N° 753
SÉNAT
2023-2024
Enregistré à la Présidence du Sénat le 10 septembre 2024
RAPPORT D'INFORMATION
FAIT
au nom de la mission d'information (1) sur le
thème de :
« L'avenir de la
santé périnatale et
son organisation territoriale »,
Présidente
Mme Annick
JACQUEMET,
Rapporteure
Mme Véronique
GUILLOTIN,
Sénatrices
Tome II - Comptes rendus
(1) Cette mission est composée de : Mme Annick Jacquemet, présidente ; Mme Véronique Guillotin, rapporteure ; M. Bruno Belin, Mme Marion Canalès, M. Olivier Bitz, Mmes Marie-Claude Lermytte, Florence Lassarade, Annie Le Houerou, Céline Brulin, Anne Souyris, vice-présidents ; Mmes Marie-Pierre Richer, Anne-Sophie Romagny, secrétaires ; Mme Annick Billon, M. Patrice Joly, Mmes Christine Lavarde, Laurence Muller-Bronn, Émilienne Poumirol, M. Laurent Somon, Mmes Jocelyne Guidez, Else Joseph, Marie Mercier, M. Saïd Omar Oili, Mme Elsa Schalck.
COMPTE RENDU DE LA RÉUNION
CONSTITUTIVE
(Mercredi 6 mars 2024)
Mme Émilienne Poumirol, présidente d'âge. - En ma qualité de présidente d'âge, il me revient d'ouvrir la première réunion de la mission d'information sur l'avenir de la santé périnatale et son organisation territoriale. Je vous rappelle que cette mission d'information a été créée sur l'initiative du groupe du Rassemblement Démocratique et Social Européen (RDSE), en application du droit de tirage reconnu aux groupes politiques par l'article 6 bis du Règlement du Sénat.
Nous devons tout d'abord procéder à la désignation de la présidente ou du président de la mission d'information. En application du deuxième alinéa de l'article 6 bis du Règlement du Sénat, « la fonction de président ou de rapporteur est attribuée au membre d'un groupe minoritaire ou d'opposition, le groupe à l'origine de la demande de création obtenant de droit, s'il le demande, que la fonction de président ou de rapporteur revienne à l'un de ses membres ».
Pour la fonction de présidente, nous avons reçu la candidature de notre collègue Annick Jacquemet, membre du groupe Union Centriste. Y a-t-il d'autres candidatures ?
La mission d'information procède à la désignation de sa présidente, Mme Annick Jacquemet.
- Présidence de Mme Annick Jacquemet, présidente -
Mme Annick Jacquemet, présidente. - Je vous remercie de m'avoir confié la présidence de cette mission d'information sur l'avenir de la santé périnatale et son organisation territoriale.
Nous poursuivons la constitution du bureau de la mission d'information. Nous procédons, dans un premier temps, à la désignation du rapporteur. J'ai reçu la candidature de Mme Véronique Guillotin, du groupe du Rassemblement Démocratique et Social Européen.
La mission commune d'information procède à la désignation de sa rapporteure, Mme Véronique Guillotin.
Mme Annick Jacquemet, présidente. - Nous procédons, dans un second temps, à la désignation des vice-présidents et des secrétaires.
Compte tenu des désignations de la présidente et de la rapporteure qui viennent d'avoir lieu, la répartition des postes de vice-président et de secrétaire est la suivante : pour le groupe Les Républicains, deux vice-présidents et un secrétaire ; pour le groupe Socialiste, Écologiste et Républicain, deux vice-présidents ; pour le groupe Rassemblement des démocrates, progressistes et indépendants, un vice-président ; pour le groupe Union Centriste, un secrétaire.
Pour les fonctions de vice-président, j'ai reçu les candidatures suivantes : pour le groupe Les Républicains, M. Bruno Belin et Mme Florence Lassarade ; pour le groupe Socialiste, Écologiste et Républicain, Mme Marion Canalès et Mme Annie Le Houerou ; pour le groupe Rassemblement des démocrates, progressistes et indépendants, M. Olivier Bitz. Par ailleurs sont désignées vice-présidentes : pour le groupe Communiste Républicain Citoyen et Écologiste - Kanaky, Mme Céline Brulin ; pour le groupe les Indépendants - République et Territoires, Mme Marie-Claude Lermytte ; pour le groupe Écologiste - Solidarité et Territoires, Mme Anne Souyris.
Enfin, pour les fonctions de secrétaire, j'ai reçu les candidatures suivantes : pour le groupe Les Républicains, Mme Marie-Pierre Richer ; pour le groupe Union centriste, Mme Anne-Sophie Romagny.
La mission d'information procède à la désignation des autres membres de son Bureau : M. Bruno Belin, Mme Florence Lassarade, Mme Marion Canalès, Mme Annie Le Houerou, M. Olivier Bitz, Mme Céline Brulin, Mme Marie-Claude Lermytte et Mme Anne Souyris, vice-présidents ; Mme Marie-Pierre Richer et Mme Anne-Sophie Romagny, secrétaires.
Mme Annick Jacquemet, présidente. - Avant de céder la parole à la rapporteure Véronique Guillotin, je voudrais souligner l'importance du sujet qui nous réunit.
Les enquêtes de santé montrent une dégradation de la santé périnatale dans notre pays. Certains facteurs de risque connus prennent de plus en plus d'ampleur, comme l'obésité. Plus largement, la montée de la précarité conduit à une dégradation de la prise en charge des futures mamans.
Sur l'organisation des soins, il y a un an, l'Académie de médecine a jeté un pavé dans la mare en préconisant la fermeture de toutes les petites maternités, au nom de la sécurité et de la qualité. Nous avons été nombreuses et nombreux à interpeller le Gouvernement sur les suites qu'il entendait donner à ce rapport, même s'il n'en était pas à l'origine.
Je pense que notre mission d'information doit être l'occasion de dépasser les affrontements stériles, d'autant que - nous le vivons tous dans nos territoires - de petites structures sont de plus en plus contraintes de fermer pour des périodes qui s'allongent, faute de soignants disponibles et indépendamment de toute décision en ce sens.
Au contraire, nos travaux peuvent fournir l'occasion de nouer le dialogue et de proposer des solutions concrètes pour garantir l'excellence et l'équité de la prise en charge de la santé périnatale sur tous les territoires. N'oublions pas non plus la baisse de la natalité.
Mme Véronique Guillotin, rapporteure. - Mon groupe a décidé de faire usage de son droit de tirage, cette année, pour cette mission d'information sur l'avenir de la santé périnatale et son organisation territoriale.
Le nombre de questions adressées au Gouvernement, écrites comme orales, et la récurrence de ce sujet lors des questions d'actualité au Gouvernement, montrent combien cette préoccupation est partagée par l'ensemble des groupes de notre assemblée.
La santé périnatale couvre un champ large, bien au-delà du seul accouchement. Pour l'Organisation mondiale de la santé (OMS), la santé périnatale s'étend de la vingt-huitième semaine de grossesse au septième jour du nouveau-né. De surcroît, elle ne concerne pas exclusivement l'enfant né ou à naître : elle désigne l'état de santé de la femme enceinte, du foetus et du nouveau-né au cours de la période qui va de la grossesse au post-partum.
Il s'agit donc d'un sujet global d'accès aux soins, pour la mère comme pour l'enfant.
Les indicateurs principalement retenus pour aborder la santé périnatale sont souvent ceux de la mortalité, qu'elle soit périnatale, néonatale ou maternelle. On déplore, de fait, une augmentation de la mortalité néonatale dans notre pays, et tout particulièrement dans les territoires d'outre-mer, où la situation est assez grave. En quelques années, au sein des pays de l'OCDE, la France est passée d'une situation d'excellence à un rang qui la situe parmi les derniers de la classe. Ce n'est pas acceptable, même si l'évaluation d'une politique de la santé ne peut se réduire aux seuls chiffres de la mortalité et qu'il conviendra d'examiner plus largement la qualité des soins offerts.
Nous intéresser à l'avenir de la santé périnatale nécessitera de dresser un bilan des politiques menées ces dernières années et d'examiner les perspectives offertes par les orientations actuelles du Gouvernement.
Au coeur de ces politiques, la situation des maternités est tout à fait centrale. Comme vous le savez, leur nombre a déjà diminué de moitié depuis 1995 et le maillage territorial est aujourd'hui très hétérogène, y compris dans l'Hexagone. C'est sans doute la question qui anime le plus, au quotidien, les sollicitations que nous recevons des élus de nos territoires. Les femmes enceintes doivent pouvoir avoir accès, dans un délai raisonnable, à un service de maternité, et aucun d'entre nous n'ignore que la proximité d'une maternité est aussi vue comme un signe d'attractivité et de dynamisme des territoires.
La seconde question concerne évidemment sa pertinence sur le plan sanitaire, que l'on ne doit jamais oublier.
La pérennité de certains services est aujourd'hui menacée et le maintien de l'activité de nombreuses maternités suppose un recours de plus en plus fréquent à l'intérim médical et paramédical, coûteux pour l'établissement et peu propice à de bonnes conditions de travail des professionnels comme à la sécurité ou à la continuité des soins.
Au-delà du seul critère de distance, l'enjeu essentiel est bien celui de la qualité des soins reçus par la femme qui accouche ou va accoucher, et par l'enfant né ou à naître. Il nous faudra donc nous intéresser à la cartographie de l'offre de soins, ce qui suppose d'aborder sans tabou les conditions de sécurité et de qualité des soins qui sont offerts dans celles que l'on désigne souvent comme les « petites » maternités, qui représentent encore 40 % des maternités, dans lesquelles on dénombre moins de 1 000 accouchements par an.
Je n'oublie pas qu'au-delà des structures hospitalières, une partie de l'offre de soins périnatals repose sur la médecine de ville, avec l'importance du maillage en gynécologues et en sages-femmes libéraux, ou sur les structures départementales que sont les services de protection maternelle et infantile (PMI).
Je souhaite que nous puissions, au cours de ces travaux, nous intéresser particulièrement à la dimension territoriale du sujet. Il me paraît indispensable d'organiser des échanges avec certains territoires particulièrement concernés par des problèmes fréquents d'accès aux maternités, qu'il s'agisse de zones rurales ou difficiles d'accès, mais aussi de la région Île-de-France, qui présente la situation la plus dégradée de l'Hexagone en matière de mortalité périnatale, alors même que toutes les maternités y réalisent plus de 500 accouchements par an. Nous devrons aussi, bien évidemment, tenir compte des enjeux particuliers des territoires ultramarins.
Comme c'est l'usage, je vous propose qu'au vu de leur importance ou de leur visibilité, nos auditions se répartissent entre les auditions « rapporteure », ouvertes à l'ensemble des membres de la mission, et les réunions plénières, en privilégiant les tables rondes, qui sont l'occasion de confronter les points de vue. Sur ce sujet, il y a souvent un affrontement entre blocs.
Je serai particulièrement attentive aux propositions que vous pourriez faire pour enrichir nos travaux.
Mme Florence Lassarade. - Il manque un élément essentiel, dont vous n'avez absolument pas parlé : l'offre de pédiatrie.
En 1995, j'ai été concernée par l'obligation d'avoir, vingt-quatre heures sur vingt-quatre, un pédiatre à moins de vingt minutes de la maternité. Cela a changé ma vie. Je suis un peu vexée que personne n'évoque la pédiatrie. L'autre jour, avec Thomas Fatôme, directeur général de la Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam), on a bien compris qu'elle était en voie de disparition. Souvent, les pédiatres ont un exercice mixte, en libéral et en maternité. S'il y a eu d'énormes progrès à partir de 1972 dans la prise en charge des nouveau-nés, c'est parce que l'on a impliqué le pédiatre - ce fut révolutionnaire.
Nous sommes passés du septième rang européen au vingtième ou vingt-cinquième rang. N'acceptons pas la disparition des pédiatres ; c'était mon métier et il me tient à coeur.
Mme Véronique Guillotin, rapporteure. - Les pédiatres ne sont absolument pas oubliés. Nous les entendrons. Je suis d'autant plus consciente de l'importance de leur rôle que certaines maternités de la Meurthe-et-Moselle ferment faute de pédiatre pour assurer l'arrivée du bébé. Aujourd'hui, certains jeunes pédiatres rencontrent des difficultés lorsqu'ils se retrouvent seuls dans les maternités, en raison de la pression du risque. Beaucoup d'entre eux se disent angoissés à l'idée d'être seuls dans de petites maternités. Cette question fait partie intégrante du sujet.
Mme Florence Lassarade. - La pédiatrie libérale joue aussi son rôle dans le premier mois de l'enfant.
Mme Annick Jacquemet, présidente. - Les pédiatres sont bien représentés parmi les personnes que nous avons prévu de recevoir en audition : nous recevrons la chef du pôle femme, enfant, adolescent au centre hospitalier universitaire (CHU) de Nantes - qui est aussi présidente de la Société française de pédiatrie -, le Syndicat national des pédiatres français, le Syndicat national des pédiatres en établissement hospitalier, le collectif Pédiatrie, la Société française de médecine périnatale. Les pédiatres ne sont pas oubliés.
Mme Florence Lassarade. - La formulation est un élément essentiel.
Mme Annie Le Houerou. - Je me réjouis de cette mission d'information. Un nombre important de petites maternités ferment. Je note l'approche territoriale avec laquelle vous comptez aborder la question. Actuellement, on ferme des maternités en mettant en avant la qualité des soins, mais on gère aussi une pénurie de professionnels de santé : anesthésistes, pédiatres, gynécologues... Il serait important de partir des besoins de soins, de la volonté de la population, du respect de la femme et de son souhait d'accoucher au plus proche de sa famille et de son territoire. Programmer une présence dans un hôtel à proximité d'une maternité dans les six jours précédant le terme n'est pas audible. C'est une violence faite aux femmes.
On doit prévoir le modèle de demain, sans tenir compte de la pénurie de professionnels de santé. Il y a certainement une période difficile à passer, mais on doit vraiment réfléchir aux besoins de soins de la population.
Mme Annick Jacquemet, présidente. - L'organisation territoriale est inscrite dans l'intitulé de la mission. Nous voulons travailler sur des propositions concrètes à mettre en oeuvre dans les prochaines années.
M. Patrice Joly. - Je vis dans une commune dont j'ai été maire, entourée de trois maternités à une heure et quart de route par beau temps, dans la zone de montagne du Morvan. Ce temps de trajet engendre beaucoup de stress.
Cette mission pourrait être l'occasion de casser un certain nombre de paradigmes. Par exemple, on nous dit qu'il y a en France une pénurie de médecins généralistes, en s'appuyant sur une donnée théorique selon laquelle il faut un médecin pour 800 à 1000 habitants. Ce n'est pas la réalité car si certaines zones sont sous dotées d'autres sont sur-dotées. Affranchissons-nous des données, ou questionnons-les.
Combien y a-t-il de professionnels de santé parmi les membres de cette mission ? Ce n'est pas un procès d'intention de ma part ! Cela m'intéresse. On peut compter les pharmaciens qui, dans certains territoires, offrent le premier accès à la santé.
Mme Annick Jacquemet, présidente. - Je crois qu'il y en a six sur vingt-trois, sans compter une vétérinaire !
Mme Marie-Pierre Richer. - Je suis contente de participer à cette mission.
Y a-t-il de plus en plus d'accouchements programmés ?
Les femmes sont relativement bien accompagnées le long de leur grossesse. Elles sortent de la maternité trois jours après avoir accouché et là, c'est le vide sidéral. Il est difficile de trouver un accompagnement, pour les femmes comme pour les familles.
Mme Laurence Muller-Bronn. - Je suis moi aussi ravie de participer à cette mission d'information. Je souhaite évoquer les maisons de naissance. En Alsace, à vingt kilomètres de chez moi, la maison de naissance de Sélestat a été inaugurée en 2015 dans le cadre d'une expérimentation. Les maisons de naissance répondent à la demande de jeunes femmes qui veulent que leur grossesse soit abordée de façon plus naturelle, moins médicale. Mais on n'en dénombre que neuf en France.
Les sages-femmes, dont je connais bien la fédération, prennent de plus de plus de compétences en matière de santé périnatale. Que veut-on leur confier comme responsabilités pour faire face à la carence de gynécologues et de médecins dédiés ? Elles sont enthousiastes à l'idée d'obtenir davantage de responsabilités dans ce domaine. Avez-vous prévu de les entendre ?
Mme Véronique Guillotin, rapporteure. - Nous l'avons bien intégré.
Quel avenir, aussi, pour l'accouchement à domicile ? Je n'ai pas d'idée préconçue. Il est intéressant d'entendre tous les professionnels qui agissent pour la sécurité de la femme et du bébé. Les maisons de naissance sont situées à proximité immédiate d'un hôpital, en cas d'accident lors de l'accouchement. Cela fait clairement partie du champ de la mission d'information.
Mme Marion Canalès. - Ma collègue a parlé des services hospitaliers. Pourra-t-on aussi regarder les solutions innovantes déployées, faute de mieux, dans les territoires ruraux ? Dans le Puy-de-Dôme, nous avons mis en place un dispositif d'« aller vers », avec un camion dans le cadre du dispositif « Opti'soins », dans les territoires très ruraux, où les femmes n'avaient plus de suivi gynécologique ou de grossesse, ne pouvant pas nécessairement se rendre au CHU, à une heure et demie ou deux heures de route. Ce dispositif concerne les quatre départements de l'ancienne région Auvergne et est abondé par des fonds européens. Nous pourrions recenser les différentes bonnes pratiques telles que celle-ci. On accompagne aussi la parentalité : le père, ou l'autre mère. Cela fait partie de la périnatalité.
Mme Annick Jacquemet, présidente. - Nous ferons un tour d'horizon de tout ce qui existe. Nous sommes preneurs de tout ce que vous pouvez connaître dans vos territoires respectifs.
Mme Véronique Guillotin, rapporteure. - Vous pouvez nous faire parvenir des précisions sur les expériences innovantes ou particulières réalisées dans vos territoires.
Mme Elsa Schalck. - Est-il envisagé de dresser un état des lieux européen ? Ce serait aussi intéressant, en termes de bonnes pratiques.
Mme Annick Jacquemet, présidente. - C'est prévu. Les pays nordiques sont très en avance. Leurs chiffres sont bien meilleurs que les nôtres.
En ce qui concerne le calendrier de notre mission d'information, il faudrait achever nos travaux et présenter le rapport avant la fin de la session, idéalement mi-juillet.
En outre, le Sénat interrompra ses travaux en séance publique du 14 au 28 avril. Je vous propose de ne pas nous réunir pendant ces deux semaines. En revanche, nous pourrions en profiter pour nous rendre en mission d'observation en Europe du Nord.
Par ailleurs, les 1er et 8 mai tombent des mercredis et le jeudi 9 est le jeudi de l'Ascension, ce qui rend les deux semaines concernées particulièrement acrobatiques.
S'agissant de la périodicité des réunions, sont exclus : le mardi matin pour cause de réunion des groupes, le mercredi matin en raison des réunions des commissions permanentes, et le jeudi matin avant 10 h 30 à cause des réunions de la commission des affaires européennes et des différentes délégations. Il nous reste le mardi et le mercredi en tout début d'après-midi, hors vote solennel, et après les questions au Gouvernement, et le jeudi matin à partir de 10 h 30.
Compte tenu du grand nombre d'auditions à prévoir, nous pourrions répartir les auditions entre plénières et auditions de la rapporteure, qui auraient lieu en priorité le lundi après-midi.
Nos auditions pourraient démarrer la semaine du 18 mars, les mardi 19 après-midi et mercredi 20 avant les questions au Gouvernement, en commençant par dresser un tableau de la situation.
La rapporteure et moi sommes très attentives à toutes les remontées du terrain et propositions et idées que vous voudrez partager.
Mme Annick Billon. - En une phrase, quel serait l'objectif de cette mission ?
Mme Véronique Guillotin, rapporteure. - Je dirais, comme mots : santé de la femme, santé de l'enfant et confort dans une meilleure organisation territoriale.
Mme Annick Jacquemet, présidente. - Les thèmes principaux sont la prise en charge mère-enfant et l'organisation territoriale, qui est fondamentale. Beaucoup de difficultés viennent du maillage. Être suivie dans une petite maternité qui ne dispose pas de tout le personnel soignant nécessaire, c'est compliqué ; mais être trop loin d'une grande maternité, c'est compliqué aussi.
Mme Véronique Guillotin, rapporteure. - J'ajoute : sortir du dogme du chiffre.