B. UNE SITUATION TERRITORIALE CONTRASTÉE
La mission a souhaité se pencher sur les disparités qui peuvent exister entre régions et départements en matière de santé périnatale. Dans l'Hexagone, si les écarts de taux de mortinatalité et de mortalité infantile sont préoccupants, la faiblesse des effectifs de décès maternels rend, en revanche, peu exploitable toute analyse territoriale. De façon notable, la faiblesse de la quasi-totalité des indicateurs de santé dans les outre-mer appelle à des analyses spécifiques à ces territoires.
1. Dans l'Hexagone, des disparités territoriales notables
a) Une évolution préoccupante de la mortalité périnatale et infantile sur la quasi-totalité du territoire, accentuée dans certains départements
La stabilité du taux de mortinatalité depuis une dizaine d'années masque des disparités importantes entre les territoires.
En 2022, les taux moyens de mortinatalité au sein de l'Hexagone varient de 7,6 %o en Normandie et Occitanie à 9 %o dans les Hauts-de-France et 9,3 %o en Île-de-France.
Entre 2019 et 2022, seules trois régions hexagonales ont connu une baisse de leur taux de mortinatalité : Centre-Val de Loire (de 8,9 %o à 7,9 %o), la Corse (9,4 %o à 8,7 %o) et l'Occitanie (de 7,9 %o à 7,6%o). Sur la période 2019-2022, deux régions connaissent un taux de mortinatalité supérieur ou égal à la moyenne nationale : L'Île-de-France (9,2%o) et les Hauts-de-France (8,8 %o) contre 8,8 %o au niveau national (Drom inclus)21(*).
Les taux moyens de mortinatalité sur la période 2012-2022 s'échelonnent de 7,8 %o dans les Pays de la Loire à 9,4%o en Île-de-France. L'analyse de ces chiffres confirme que certaines régions comme les Hauts-de-France, le Grand-Est et l'Île-de-France connaissent historiquement des taux plus élevés de mortinatalité quand la Bretagne, les Pays de la Loire et Auvergne-Rhône-Alpes enregistrent de meilleurs résultats22(*).
Taux moyen de mortinatalité par région, France, 2012-2022
Source : Mission d'information sur la santé périnatale à partir des données de la Drees - PMSI-MCO
Entre 2005 et 2021, la mortalité néonatale précoce (décès entre 0 et 6 jours) qui représente environ 70 % de la mortalité néonatale (enfants nés vivants et décédés entre 0 et 27 jours) est passée en France de 1,6 %o à 1,9 %o.
Au niveau national, bien que les disparités soient plus faibles, certaines régions comme le Centre-Val de Loire, les Hauts-de-France, l'Île-de-France et la Nouvelle-Aquitaine montrent toutefois une tendance à la hausse entre 2012 et 2019.
Évolution
de la mortalité néonatale précoce (0-6 jours)
en
France métropolitaine et par régions entre 2001 et
2019
Source : Observatoire régional de santé Île-de-France, « Augmentation de la mortalité infantile en Île-de France » à partir des données de l'Insee - juin 2023
Selon l'Insee, en moyenne sur la période 2020-2022, si le taux de mortalité infantile23(*) est de 3,6 %o en France, il est de 8 %o dans les Drom, contre 3,4 %o en France hexagonale, avec des disparités notables entre territoires.
Au niveau régional, trois régions de l'Hexagone se distinguent par un taux de mortalité infantile supérieur à la moyenne nationale : l'Île-de-France, le Centre-Val de Loire et le Grand Est (principalement dans l'ancienne région Champagne-Ardenne dont les quatre départements ont des taux supérieurs à la moyenne nationale). A contrario, il est inférieur ou égal à 3 %o en Provence-Alpes-Côte d'Azur et dans les Pays de la Loire.
Ces disparités régionales se confirment à l'échelle départementale. Hors Drom, les taux les plus élevés se retrouvent aussi bien en Seine-Saint-Denis, qui connaît un taux de mortalité infantile moyen entre 2020 et 2022 de 5,8 %o, que dans des départements beaucoup plus ruraux comme le Lot (6,2 %o), qui enregistre le plus haut taux de France hexagonale, mais aussi l'Indre-et-Loire, la Haute-Vienne et la Lozère qui connaissent tous les trois des taux supérieurs à 5 %o.
Les disparités territoriales identifiées ne permettent cependant pas de mettre en valeur un profil de territoire fragile : les départements aux indicateurs les plus dégradés étant aux caractéristiques très diverses (urbains et ruraux), parfois même bien dotés en établissements de santé comme l'Indre-et-Loire qui dispose d'un centre hospitalier universitaire à Tours, d'une maternité de type 2a à Chambray-lès-Tours et d'une maternité de type I à Chinon. Les interlocuteurs entendus en audition n'ont pas été en mesure de proposer une explication à ces disparités.
Taux moyen de mortalité infantile par département sur la période 2020-2022
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Source : Insee, statistiques de l'état-civil - données provisoires
L'Île-de-France, région riche mais
avec des populations fortement précarisées,
connaît des
contrastes territoriaux très importants
Des indicateurs qui connaissent une importante dégradation et dans des proportions plus défavorables que dans le reste du pays
Une étude de l'Observatoire régional de santé d'Île-de-France sur l'analyse de l'évolution de la mortalité infantile dans la région entre 2000 et 2020 montre que la hausse constatée depuis 2013 de la mortalité infantile dans la région se concentre principalement sur la mortalité néonatale précoce, soit celle survenant au cours de la première semaine de vie (+ 2,43 % par an entre 2012 et 2020), alors même que celle-ci concentre un très grand nombre d'établissements de santé et notamment de maternité de type 3. Le taux moyen de mortalité néonatale précoce est estimé à 2,01%o entre 2001 et 2019 en Île-de-France et 1,72 %o en France métropolitaine.
S'agissant de la mortalité infantile à 1 an de vie, la région regroupe des indicateurs particulièrement dégradés notamment en Seine-Saint-Denis (5,03 décès pour 1 000 naissances) et des résultats inférieurs à la moyenne nationale comme dans les Hauts-de-Seine (3,47 %o). La Seine-Saint-Denis représente près de 21 % des décès entre 0 et 1 an survenus dans la région entre 2001 et 2019, alors qu'elle ne représente que 15,6 % des naissances.
Des situations d'extrêmes précarités qui constituent un véritable enjeu de santé publique
En Île-de-France, le taux de femmes sans abri parmi les femmes ayant accouché est passé de 0,58 % en 2015 à 2,28 % en 2019. Il faut noter toutefois que cette augmentation peut être le reflet d'une augmentation de la précarité mais aussi d'une meilleure déclaration de ces situations dans le séjour de ces patientes.
À ce titre, lors de son audition par la mission d'information, Sophie Martinon, directrice adjointe de l'Agence régionale de santé, a insisté sur « les situations d'extrême précarité concentrées sur certains départements, notamment la Seine-Saint-Denis, le Val-d'Oise et le nord-est de Paris » qui participent à une concentration des difficultés et une dégradation des indicateurs. Ainsi « pour une femme précaire, il est encore plus difficile d'avoir accès à un suivi médical avant l'accouchement, ce qui rend complexe le repérage des situations à risque » qui révèle non pas tant une question de la quantité de l'offre de soins que de sa répartition et de son accessibilité sur le territoire de la région.
En 2012, l'ARS a ainsi lancé le programme Réduction de la mortalité infantile (RéMI) afin de mieux comprendre les causes de l'excès de mortalité dans certains départements et notamment la Seine-Saint-Denis. Le deuxième objectif de ce programme est de mieux suivre le parcours des femmes enceintes en situation de précarité et d'améliorer les dépistages et la prise en charge. Plus récemment, l'ARS a mis en place des unités d'accompagnement personnalisées (UAP), testées à Saint-Denis puis étendues à d'autres établissements du département permettant de développer des actions en médiation en santé.
Source : Observatoire régional de santé d'Île-de-France, « Augmentation de la mortalité infantile en Île-de-France, juin 2023
b) Une analyse territoriale peu probante en matière de mortalité maternelle
Des disparités régionales sont mises en avant par l'enquête nationale confidentielle sur les morts maternelles (ENCMM) publiée en avril 2024 et portant sur la période 2016-2018. Au regard des très faibles effectifs concernés, ces disparités ne doivent néanmoins pas être surestimées.
Depuis la publication du premier rapport de l'ENCMM en 1996, les départements et régions d'outre-mer (Drom) présentent un niveau moyen de mortalité maternelle plus élevé que celui de l'Hexagone. Toutefois, cette différence, bien que persistante, s'est considérablement amoindrie par rapport à la dernière période couverte par l'ENCMM (2013-2015) passant d'un taux 4 fois supérieurs à un taux aujourd'hui 2 fois plus important. Cette diminution s'explique principalement par une baisse de la mortalité maternelle à 1 an dans les Drom qui est passée de 32,1 en 2013-2015 à 19,6 /100 000 naissances vivantes en 2016-201824(*).
Au sein de l'Hexagone, la région Île-de-France se distingue historiquement par des taux particulièrement élevés mais la dernière ENCMM montre qu'elle se situe désormais à un niveau comparable aux autres régions. Selon le rapport de l'ENCMM, « cette évolution ne s'explique pas par une diminution de la mortalité en Île-de-France, puisque le RMM pour la région est au même niveau qu'en 2013-2015 (12,7) [contre 12,9 pour la période 2016-2018], mais plutôt par une augmentation de la mortalité sur l'ensemble des autres régions »25(*). Deux régions connaissent un ratio de mortalité maternelle (RMM) à 1 an supérieur à 14 pour 100 000 : les Hauts-de-France (14,7) et Provence-Alpes-Côte d'Azur26(*) (14,4). Ces trois régions connaissent également les taux les plus élevés concernant les morts maternelles mesurées à 42 jours après la fin de la grossesse qui est l'indicateur de référence à des fins de comparaisons internationales.
Ratio de mortalité maternelle par régions - France hexagonale (2016-2018)
Lecture : le ratio de mortalité maternelle à 1 an dans les Hauts-de-France s'établit entre 12,74 et 14,7 pour 100 000 naissances vivantes.
Source : Mission d'information d'après les données de l'enquête nationale confidentielle sur les morts maternelles (2016-2018), Santé publique France
Toutefois, il doit être noté qu'en France hexagonale, l'écart de ratio de mortalité maternelle à 1 an entre la région au taux le plus élevé et celle au taux le plus faible n'est que de 0,008 point de pourcentage.
2. Une situation outre-mer encore plus préoccupante
a) Des taux de mortalité également plus élevés ainsi qu'une plus forte prévalence des naissances prématurées et des enfants à faible poids à la naissance
La quasi-totalité des indicateurs ultramarins en matière de santé périnatale sont plus défavorables que dans l'Hexagone.
Ainsi, à l'exception de La Réunion dont le taux est proche de la moyenne nationale, les taux de mortinatalité sont bien plus élevés dans les Drom. En 2022, le taux de mortinatalité s'élevait ainsi à 14,5 %o en moyenne dans les Drom contre 8,5 %o dans le reste du territoire27(*).
Le taux de mortinatalité moyen dans les Drom est 1,5 fois plus important que dans le reste de la France (respectivement 14,3 %o contre 8,5 %o).
Cette surmortinatalité est principalement imputable à la mortinatalité spontanée car le recours à l'interruption médicale de grossesse est quasiment identique à celui que l'on retrouve dans l'Hexagone.
Quant au taux de mortalité néonatale, il est multiplié par deux (5,6 %o dans les Drom contre 2,6 en France hexagonale). Surtout, le rapport de surveillance périnatale en France 2010-2019 indique que, concernant ces deux derniers taux, les chiffres sont, au mieux, stables et au pire en augmentation entre 2015 et 2019. Mayotte et la Guyane sont les départements où la situation est la plus défavorable à la santé périnatale.
Taux de mortinatalité en France hexagonale et dans les Drom en 2022
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Taux de mortinatalité totale |
Taux de mortinatalité spontanée |
Taux d'IMG |
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naissance unique |
naissance multiple |
naissance unique |
naissance multiple |
naissance unique |
naissance multiple |
|
|
France hexagonale |
7,9 % |
25,0 % |
4,6 % |
17,9 % |
3,3 % |
7,0 % |
|
Drom |
14,0 % |
25,3 % |
11,0 % |
20,2 % |
2,9 % |
5,1 % |
|
France entière |
8,3 % |
25,0 % |
5,0 % |
18,1 % |
3,3 % |
6,9 % |
Source : Drees, taux de mortinalité en 2022
Concernant la mortalité infantile, les taux sont également plus élevés dans les départements d'outre-mer. Entre 2020 et 2022, ils s'élevaient ainsi de 6,6 %o à La Réunion à 9,5 %o à Mayotte en passant par 7,5 %o en Guadeloupe et 8,2 %o en Martinique et Guyane contre 3,4 %o dans l'Hexagone28(*).
Les chiffres relatifs aux naissances vivantes laissent également apparaître de fortes disparités entre les régions d'outre-mer et le reste du territoire. En 2022, les taux de prématurité sont de 13,1 % en Guyane, 11,6 % en Guadeloupe, 11 % à Mayotte, contre 7,3 % dans l'Hexagone. Il faut noter cependant une amélioration des taux de prématurité notamment en Martinique et à La Réunion. Ces taux sont ainsi passés de 12 % à 8,7 % dans ces deux régions entre 2016 et 2021. Il en est de même pour le pourcentage d'enfant à faible poids à la naissance (inférieur à 2 500 g) qui s'établit à 12,4 % en Guadeloupe comme à La Réunion contre 7,1 % en France hexagonale29(*).
Au regard de leurs spécificités, les Drom ont d'ailleurs fait l'objet pour la première fois en 2021 d'une analyse spécifique au sein de l'enquête périnatale conduite par Santé publique France30(*). La mission d'information a également souhaité s'intéresser aux spécificités des territoires ultramarins et a organisé deux tables rondes consacrées à la santé périnatale respectivement en Guadeloupe et à Mayotte.
Elle a pu identifier la mise en place de procédés permettant de répondre aux enjeux spécifiques de ces territoires.
Ainsi, les parturientes des îles de Guadeloupe (La Désirade, Marie-Galante et les Saintes) qui présentent des grossesses à bas risque viennent s'installer en Basse-Terre et Grande-Terre à l'approche du terme à proximité d'un établissement de santé en attendant le début du travail (le CHU ou le centre hospitalier de Basse-Terre). En outre, l'offre de soins est appréhendée à une échelle zonale pour les Antilles et une coordination renforcée est mise en place avec le CHU de Martinique pour les pathologies non prises en charge en Guadeloupe.
M. Olivier Brahic, directeur général de l'ARS de Mayotte, a pu évoquer plusieurs dispositifs mis en oeuvre comme la mise en place de protocoles de délégations de tâches pour la prise en charge de l'hémorragie de la délivrance par les sages-femmes, l'intégration des sages-femmes au niveau de la régulation du Samu ou encore la participation des « infirmières au sein des services de suite de couche ». Il a insisté sur le fait que ces « innovations n'étaient là que pour compenser les difficultés » que connait le territoire et que ce dernier « disposait de trop peu de ressources pour innover davantage et trouver de nouvelles organisations » dans un système au bord de la rupture.
Enfin, en Guyane, où 95 % du territoire est couvert par la forêt amazonienne, des centres délocalisés de prévention et de soins (CDPS) sont chargés du suivi de la grossesse et de la réalisation des échographies et les femmes ne sont orientées vers les maternités (centre hospitalier de Cayenne par exemple) qu'en cas de besoin et à l'approche de l'accouchement.
b) Des indicateurs de santé publique plus dégradés que la moyenne nationale
La prévalence de l'obésité chez les mères au début de la grossesse est également beaucoup plus élevée : entre 22,1 % et 29,4 % dans les Drom, contre 14,4 % en France hexagonale. À La Réunion, en 2021, 46,2 % des femmes étaient en surcharge pondérale avant la grossesse dont plus de 22 % en situation d'obésité31(*). En 2003, le taux des femmes en surcharge pondérale s'élevait à 27,7 %. Cette forte progression est particulièrement inquiétante car l'obésité augmente le risque de maladie chronique pour la mère mais également de complications obstétricales ou néonatales lors de l'accouchement. Cette évolution est également à mettre en regard de la prévalence élevée de la prééclampsie32(*) pour laquelle l'obésité est un facteur de risque supplémentaire.
Taux d'obésité avant la grossesse - Enquête nationale périnatale 2021
Source : Résultats de l'enquête nationale périnatale 2021 dans les Drom (ENP-Drom 2021)
c) Une plus forte précarité socio-économique que dans l'Hexagone
Aux Antilles et à La Réunion, la part des ménages déclarant un revenu mensuel inférieur à 1 000 euros net est comprise entre 25 % et 34 % contre 7,5 % dans l'Hexagone. Cette proportion monte à 48 % en Guyane et 60 % à Mayotte.
Selon le rapport de surveillance de la santé périnatale en France (2010-2019), la proportion des femmes bénéficiant de l'aide médicale d'État parmi les femmes ayant accouché dans un établissement public est de 2 % en France hexagonale contre 11 % dans l'ensemble des Drom33(*) avec un maximum de 27,7 % en Guyane. Lors de la table ronde consacrée à la santé périnatale à Mayotte, les acteurs de la périnatalité ont en outre pu alerter la mission d'information sur la situation particulièrement préoccupante dans ce territoire : près de 60 % des femmes y accouchent sans couverture médicale et l'indice de précarité s'y élève à 71,3 % des mères, contre 15,5 % dans l'Hexagone34(*). Jean-Mathieu Defour, directeur général du centre hospitalier de Mayotte, a ainsi pu évoquer les cas, de plus en plus fréquents, de femmes sur le point d'accoucher ou en cours d'accouchement qui ne se déplacent pas « par peur de la police aux frontières et qui appellent le 15 au tout dernier moment »35(*), ce qui complique considérablement la prise en charge des accouchements par la suite.
Cette précarité se traduit aussi dans ces territoires par une part des grossesses « survenues trop tôt » ou « non désirées » plus forte que dans l'Hexagone. Celle-ci s'élève notamment à 27,5 % à Mayotte et 32,8 % en Martinique contre 16,6 % sur le reste du territoire hexagonal. Cette part importante de grossesse « non désirées » peut avoir une influence importante sur l'état psychologique de la mère après l'accouchement.
Par ailleurs, ce taux de précarité important « lorsqu'il s'additionne à un faible niveau d'enseignement et à une situation irrégulière tend à augmenter le défaut de suivi durant la grossesse »36(*) mais aussi avant la conception. Cela est particulièrement préjudiciable pour la mise en place des mesures de prévention visant à réduire les risques pour la mère et le bébé comme la prise d'acide folique. Ainsi, en Guadeloupe, seulement 8,2 % des femmes commencent l'acide folique avant la grossesse (28,3 % dans l'Hexagone). De plus, des situations à risque sont découvertes trop tardivement sans que la réponse apportée par le système de santé puisse être correctement adaptée à la situation de la parturiente et du bébé.
d) L'existence de certains indicateurs plus favorables à la santé périnatale comme le taux d'allaitement et des comportements à risque pendant la grossesse moindres
L'enquête nationale périnatale permet d'étudier également la consommation de substances addictives (tabac, cannabis, alcool) pendant la grossesse, ainsi que la diffusion des pratiques d'allaitement après l'accouchement. Elle met en valeur certains indicateurs pour lesquels les taux semblent meilleurs en outre-mer que dans l'Hexagone.
La proportion des femmes déclarant une consommation de tabac au 3e trimestre de grossesse, varie ainsi de 3,9 % en Guadeloupe et 5,4 % en Martinique à 8,7 % à La Réunion contre 12,2 % dans l'Hexagone. Ce taux est seulement de 1,3 % à Mayotte. En Guyane, moins de 10 % des femmes sont fumeuses un an avant la grossesse (contre 27,3 % en métropole). Toutefois ces chiffres, basés sur les réponses des femmes interrogées, peuvent souffrir d'une relative sous-déclaration et doivent être pris avec précaution.
Par ailleurs, les mères allaitent plus souvent dans les Drom que dans l'Hexagone. En Martinique, près de 94 % des femmes allaitent à la maternité et, à deux mois, plus de 75 % des enfants sont encore allaités (exclusivement ou mixte)37(*) contre respectivement 70 et 55 % en France hexagonale.
Ces quelques indicateurs favorables ne sauraient occulter le caractère préoccupant de la santé périnatale dans les outre-mer.
Les disparités territoriales, en outre-mer comme dans l'Hexagone, en matière de santé périnatale, invitent à se pencher sur les facteurs de risque individuels comme environnementaux, ainsi que sur les différences dans l'organisation et l'accès aux soins qui pourraient permettre de les expliquer.
* 21 Drees - Indicateurs de santé périnatale - MSI-MCO
* 22 Mouquet MC, Rey S. Les disparités régionales de mortinatalité en France en 2012-2013. Bull Epidémiol Hebd. 2015 ; (6-7) : 92-101.
* 23 Le taux de mortalité infantile d'une année est le rapport entre le nombre d'enfants décédés dans leur première année et l'ensemble des enfants nés vivants de cette même année (Insee).
* 24 Les morts maternelles en France : mieux comprendre pour mieux prévenir, 7e rapport de l'Enquête nationale confidentielle sur les morts maternelles (ENCMM), 2016-2018. Saint-Maurice : Santé publique France, 2024.
* 25 Ibid.
* 26 En raison des faibles effectifs, l'ENCMM intègre les chiffres concernant la Corse dans ceux de la région Provence-Alpes-Côte d'Azur.
* 27 PMSI-MCO, ATIH, bases corrigées Drees.
* 28 Insee, statistiques de l'état civil - données provisoires.
* 29 Caliez F, Dr Nguyen A-D, Ali Oicheih L, Demiguel V, Lebreton E, Regnault N. Santé périnatale à La Réunion - Résultats de l'Enquête Nationale Périnatale 2021 dans les Drom (ENP-Drom-2021). Saint-Denis (La Réunion) : Agence Régionale de Santé, Juin 2023.
* 30 L'enquête nationale périnatale est réalisée sous la responsabilité de l'Inserm. L'enquête nationale périnatale - Drom est réalisée sous la responsabilité de Santé publique France et des ARS concernées.
* 31 Rapport « Santé périnatale à La Réunion. Résultats de l'enquête nationale périnatale 2021 dans les Drom (ENP-Drom 2021).
* 32 La prééclampsie est une maladie de la grossesse qui associe une hypertension artérielle et la présence de protéines dans les urines. Elle résulte d'un dysfonctionnement du placenta (définition du site ameli.fr).
* 33 Hors Mayotte où l'AME n'est pas applicable.
* 34 L'indice de précarité est défini par le cumul des 4 critères suivants : ne pas vivre en couple, percevoir le RSA, être assurée par l'AME ou ne pas avoir d'assurance sociale, ne pas avoir de logement personnel.
* 35 Table ronde sur la situation à Mayotte - 6 mai 2024.
* 36 Réponse écrite du Centre hospitalier universitaire de la Guadeloupe au questionnaire transmis par la rapporteure.
* 37 Rosine J, Lebreton E, Daudens-Vaysse E, Ruster L, Demiguel V, Regnault N. Santé périnatale à la Martinique. Résultats de l'enquête nationale périnatale 2021 dans les Drom (ENP-Drom 2021). Saint-Maurice : Santé publique France, 2023.