B. UNE GOUVERNANCE STRATÉGIQUE À MIEUX REPLACER SOUS AUTORITÉ POLITIQUE
1. Les grandes orientations du développement du SNDS : le comité stratégique des données de santé
Le code de la santé publique prévoit que « le ministre chargé de la santé fixe les orientations générales du développement du système national des données de santé. Il réunit, à cet effet, un comité stratégique associant la Plateforme des données de santé et la Caisse nationale de l'assurance maladie. »23(*)
Ce comité stratégique des données de santé a été créé à l'été 2021 par arrêté du ministre chargé de la santé24(*). Celui-ci prévoit qu'il est composé de vingt-cinq membres25(*) pour un mandat de cinq ans, présidé par le directeur de la Drees et vice-présidé par le directeur général de la recherche et de l'innovation. Son secrétariat est assuré par la Plateforme. Il se réunit au moins une fois par an.
Le comité stratégique des données de santé
Le comité stratégique est notamment chargé de :
- proposer des orientations sur le développement du SNDS, et ses évolutions législatives et réglementaires ;
- identifier des bases de données existantes qui ont vocation à être inscrites au catalogue, recommander leur inscription et, le cas échéant, émettre un avis sur l'ordre de priorité de leur inscription ;
- identifier les catégories de données manquantes et émettre des recommandations en matière de collecte ou de production de ces données auprès des producteurs de données ;
- émettre des recommandations afin de favoriser le partage des données relevant du SNDS, en prenant en particulier en compte ses aspects financiers et juridiques ;
- conduire et diffuser une réflexion prospective sur le cadre juridique relatif à la collecte et au partage des données relevant du système national des données de santé.
Source : Article 1er de l'arrêté du 29 juin 2001
Sa mise en place, progressive du fait de la crise covid et des délais de déclinaison des textes réglementaires, lui a permis néanmoins d'établir la première liste des bases du catalogue en 2022, associée à une procédure de qualification des bases potentielles de ce catalogue.
Le comité stratégique peut également réunir des groupes de travail thématiques et auditionner les responsables de bases de données pressentis. En 2022 a ainsi été créé un groupe de travail sur le financement des bases de données appliqué aux entrepôts de données hospitaliers. La note réalisée à cette occasion a vocation à nourrir les réflexions du ministère sur les mesures à mettre en place pour constituer un maillage territorial des entrepôts de données de santé.
Si d'autres travaux sont prévus, relatifs notamment à la tarification des données, ou au fonctionnement des conseils scientifiques et éthiques qui traitent des demandes d'accès, il semble que le comité n'ait pas immédiatement saisi toutes les compétences que lui confie l'arrêté de juin 2021.
La DGOS, compétente en matière de pratique soignante et de déontologie des professionnels de santé, a exprimé certaines réserves sur la place qu'elle y occupe, notamment s'agissant des questions de construction, de financement, de diffusion d'information et d'accompagnement des entrepôts de données de santé hospitaliers. Ne disposant que d'une voix consultative dans le comité stratégique, elle déplore n'avoir pu être entendue, notamment s'agissant de la pérennisation du financement des entrepôts.
2. L'élaboration et la mise en oeuvre d'une vision d'ensemble : la délégation ministérielle du numérique en santé (DNS)
· Un positionnement plus stratégique qu'opérationnel
Les trois grands chantiers de la loi de 2019 sont une pièce de la stratégie politique MaSanté2022, et plus précisément de sa feuille de route « Accélérer le virage numérique », endossée par la ministre Agnès Buzyn en juin 2019.
Celle-ci annonçait : « La gouvernance de la e-santé, sanitaire, médico-sociale et sociale, sera ainsi renforcée pour rassembler toutes les parties prenantes. [...] La délégation ministérielle du numérique en santé me sera directement rattachée. »26(*) Décrite par elle-même, la DNS annonçait « une méthode, alliant révolution de la gouvernance, avec un chef d'orchestre, la DNS, garant de la vision »27(*).
L'Igas, dans son rapport d'évaluation28(*), souligne que la DNS a, dans le contexte de la crise sanitaire, mené à bien un grand nombre des chantiers prévus, même s'« il reste difficile d'apprécier la contribution de la DNS sans évaluer les résultats du Ségur numérique ». L'analogie architecturale est fréquemment employée : la DNS bâtirait une maison dont le premier sous-sol serait fait des référentiels socles en matière d'éthique, de sécurité et d'interopérabilité, et le second sous-sol des services socles pour l'échange de données entre patients et professionnels de santé - messagerie sécurisée, e-prescription, dossier médical partagé, etc. Les murs de la maison seraient constitués par l'espace numérique de santé pour le patient et les services offerts aux professionnels. Le Health Data Hub (HDH) constituerait enfin le toit de la maison.
La DNS, toujours selon les inspecteurs, a suscité l'enthousiasme des acteurs du secteur, privés compris. Elle a notamment inventé le mécanisme du « système ouvert non sélectif », permettant notamment, afin d'encourager l'interopérabilité des systèmes d'information, de financer non plus les structures et les professionnels pour mettre à jour une nouvelle version du logiciel métier, mais l'éditeur directement pour installer la mise à jour après référencement. D'après les éditeurs, ce mécanisme, sécurisant leurs revenus, a contribué décisivement à leurs investissements.
Son positionnement et son volontarisme lui ont permis d'obtenir des arbitrages favorables et ainsi de sécuriser des moyens sans précédent. Initialement formée d'une équipe dynamique très resserrée autour du responsable et de la déléguée ministériels, la DNS s'est rapidement étoffée pour passer de 5 à 32 collaborateurs entre début 2020 et l'été 2022.
Elle a de plus été nommée autorité délégataire de gestion de financements européens et chargée du pilotage d'un programme du plan national de relance et de résilience (PNRR), au titre du Ségur du numérique, pour un montant de deux milliards d'euros.
L'Igas relève toutefois que « les modes de fonctionnement de la DNS “en mode start-up” atteignent certaines limites dans la durée, ce qui montre la nécessité d'un degré raisonnable de normalisation des processus », et fait un certain nombre de préconisations visant à :
- pérenniser la structure administrative. Le décret de décembre 2019 n'avait en effet créé que la fonction de délégué au numérique en santé (DNS)29(*), ce qui l'a desservie dans ses relations avec les administrations centrales et l'a rendue dépendante du secrétariat général des ministères sociaux pour ses fonctions support ;
- stabiliser durablement les effectifs : en 2022, seuls 10 emplois en équivalent temps plein travaillé (ETPT) pérennes avaient été formellement arbitrés, les 22 autres ayant été rendus possibles par l'embauche de CDD sur le fonds de concours et par une autorisation de dépassement sur le programme 124 en 2022 ;
- transformer la délégation en direction autonome au périmètre et aux compétences adaptés, voire lui transférer des équipes des directions métiers du ministère. L'Igas préconise ainsi de clarifier les compétences entre DNS, ANS et Cnam, relevant que « les portefeuilles de la DNS ont été conçus pour positionner des directeurs de projet en miroir de ceux de la Cnam (e-prescription, bouquet de services pro, MonEspaceSanté), ce qui risque d'alimenter un penchant au micro-management » ;
- anticiper la fin du programme Ségur numérique en élaborant une nouvelle feuille de route, en réajustant les moyens à venir hors PNRR, et en dotant le ministère d'une méthode de pilotage du PNRR dans la perspective des audits et de suivi de ses échéances.
Le décret du 15 mai 2023 a finalement, ainsi que le recommandaient les inspecteurs, assis la DNS sur une base juridique solide en donnant au délégué « rang de directeur d'administration centrale »30(*), sans attendre la réforme de l'organisation des ministères sociaux en cours d'élaboration.
La DNS assure en outre la tutelle de l'Agence du numérique en santé (ANS), créée sous l'appellation d'Agence nationale des systèmes d'information partagés de santé (Asip) par la loi portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires de 200931(*), et renommée en décembre 201932(*). Bras armé opérationnel de la DNS, l'ANS est chargée d'élaborer les règles d'éthique, de sécurité et d'interopérabilité. Son président, le Dr Jacques Lucas, a toutefois remis en mai 2023 sa démission au ministre, estimant que la latitude d'action de l'agence était amoindrie sous la tutelle du nouveau délégué ministériel33(*).
· Un effort de dialogue avec les usagers
La DNS a accompagné la mise en oeuvre de la feuille de route du numérique en santé d'une volonté d'impliquer l'ensemble des acteurs de la santé et plus globalement le grand public, ce qui s'est traduit par deux types de formes de participation.
D'une part, un conseil du numérique en santé s'est réuni deux fois par an depuis juin 2019. Piloté par la DNS, le conseil du numérique en santé est constitué « des représentants des différentes parties prenantes de la e-santé en France, institutionnelles, publiques et privées, dans une logique de co-construction des orientations nationales du numérique en santé ». Six groupes de travail, portant sur le médico-social, la formation, les bénéfices de la e-santé, les fractures, la filière de la e-santé et l'éthique du numérique, ont été plus ou moins actifs.
D'autre part, cinq ateliers citoyens se sont tenus fin 2019 dans plusieurs villes de France, proposant aux citoyens de se prononcer sur leur vision du numérique en santé. Un comité citoyen a quant à lui été mis en place en 2021 avec 28 membres, dans la perspective du lancement de Mon espace santé. Les travaux de ces différentes instances ont été présentés à l'occasion de deux éditions des Assises citoyennes, en novembre 2020 et en janvier 2022.
Un certain nombre de professionnels sont toutefois demandeurs d'un meilleur accompagnement dans la prise en main des services déployés, dans la perspective de la prochaine vague de soutien au titre du PNRR. Interrogée par la mission, la fédération des éditeurs de logiciels médicaux Feima considère qu'« il est en l'état prématuré d'engager une nouvelle mobilisation qui nous détournerait de celle que nous avons entreprise ensemble pour réussir la vague 1 et sécuriser nos investissements, et qui serait de surcroît de nature à brouiller le message à destination des professionnels de santé ».
Pour le syndicat Numeum, « le timing du Ségur est volontariste mais trop serré. Il manque des retours d'expérience métier détaillés pour évaluer les moyens d'améliorer le service rendu aux soignants. » Si l'intention est jugée bonne, « les moyens de sa mise en oeuvre et notamment l'impact sur les éditeurs ont largement été sous-estimés ».
· Une stratégie qui déborde le domaine sanitaire
La substantivisation du terme « numérique » appelle d'abord une observation : tandis que la loi de 2016 ne parlait que de « créer les conditions d'ouverture des données de santé », que le titre III de la loi de 2019 ambitionnait de « développer l'ambition numérique en santé », et que la première feuille de route s'intitulait « accélérer le virage numérique », c'est désormais « la politique publique du numérique en santé » qu'évoque la nouvelle feuille de route 2023-2027, présentée le 17 mai 202334(*). Dans cette optique, numérique n'est pas seulement synonyme de dématérialisation, et la santé semble déjà un point d'application parmi d'autres.
Comme le relève l'Igas dans son rapport d'évaluation, et comme la DNS le revendique elle-même, sa vision stratégique « repose sur le concept d'État plateforme »35(*). En un sens minimal, l'État plateforme est une « méthode légère pour conduire des projets informatiques améliorant les relations avec les usagers »36(*). En un sens plus large, on peut y voir un programme, dont la doctrine a déjà été établie37(*), de transformation globale de l'administration et des services publics.
Laura Létourneau, la première déléguée au numérique en santé, a d'ailleurs donné de l'État plateforme une description assez éloignée de l'analogie charpentière évoquée précédemment : « Dans un “Uber-État” idéal, la fonction de distribution se traduirait par [...] une logique de guichet unique [...] mais le but à terme est, évidemment, d'aller au-delà, afin de faire disparaître les multiples points de contact douloureux qui discréditent l'Administration aux yeux des usagers [...]. [L'ubérisation] dans sa fonction de production, pourrait, quant à elle, se rapprocher de ce qu'Uber fait avec ses chauffeurs [...] Au Brésil, par exemple, au lieu d'embaucher des enseignants d'anglais supplémentaires, l'Administration a noué des partenariats avec des maisons de retraite de Chicago et, une fois par semaine, les jeunes élèves brésiliens “skypent” avec les retraités américains, ce qui est bénéfique à la fois pour les finances publiques, les élèves et les retraités. [...] »
Une telle vision emporte des conséquences pour le rôle de la puissance publique qui vont bien au-delà de l'optimisation des circuits et de l'exploitation des potentialités offertes par les données de santé pour la recherche et la gestion de l'offre de soins. « Les GAFA [...] ont chacun bâti les technologies auxquelles d'autres plateformes se connectent et qui leur permettent leurs rapides succès. [...] L'État doit également devenir une métaplateforme afin d'être incontournable et vivre son ubérisation dans un cadre de valeurs jugées acceptables par chaque citoyen, plutôt que de la subir. [...] La vision que nous portons suppose de faire un double deuil : celui de la prospective exhaustive, souvent fausse et toujours paralysante tant les questions actuelles sont complexes et imbriquées, au profit d'une volonté d'apprentissage “en marchant” ; celui de l'État wébérien, tel que nous le connaissons encore, dans lequel les rôles politiques des élus, des fonctionnaires et des citoyens sont clairement distincts, au profit d'une écoute du public et d'une agilité plus grandes. »38(*)
Réduire l'État à une métaplateforme conduit à soutenir son retrait maximal pour favoriser l'émergence de l'innovation par le libre jeu, dans le « bac à sable » dont il se sera contenté de tracer les contours, de « tous les acteurs de l'écosystème ». D'où l'insistance de la DNS sur « une mise en oeuvre suivant le principe des “petits pas rapides”, de la coordination des acteurs publics [...] et de la coconstruction permanente avec les acteurs externes, y compris les citoyens de façon directe, et des leviers de déploiement inédits pour une mise en oeuvre rapide [...] ».
Outre qu'une telle description s'apparente plus à une doctrine de politique industrielle que sanitaire à proprement parler, il semble au contraire à la mission qu'une telle politique du numérique ne se défend qu'à la condition de concilier l'effort de modernisation avec le temps de l'évaluation et de donner à la représentation nationale un réel pouvoir d'appréciation des actions menées.
Répondant récemment à un intervenant formulant « l'hypothèse que vos interlocuteurs des ministères n'ont toujours pas compris, techniquement, ce que vous faisiez, mais que, constatant que tout le monde est derrière vous, ils ne peuvent pas tellement vous demander de procéder autrement », la précédente déléguée ministérielle avait répondu : « Effectivement, aujourd'hui, on nous fait davantage confiance par défaut ! »39(*).
Par parenthèse, la promotion de l'ubérisation de l'État par lui-même semble pour la DNS compatible avec le recours à des ubérisateurs extérieurs. L'Igas a en effet pointé la dépendance de la délégation au recours aux cabinets de consultants : sur un budget de 12 millions d'euros en 2021, « les dépenses dédiées aux prestations externes sur le fonds de concours s'élèvent à 7 M€ en 2021 et l'expression de besoins présentée au SGMAS en mai 2022 montre que les consultants interviennent à tous les niveaux de la conduite du programme Ségur numérique ». Questionnée sur ce point par la mission, la DNS n'a pas répondu.
L'Igas préconise ainsi de « clarifier les modes d'intervention vis-à-vis de l'extérieur », d'autant que « les directeurs de projet de la DNS, nombreux à être issus du secteur privé ou à y repartir, n'ont pas été soumis à déclaration d'intérêts au titre du L. 122-2 du code général de la fonction publique [...] Par ailleurs, la pratique de la déclaration publique d'intérêt selon l'article L. 1451-1 du code de la santé publique est très aléatoire. »
En conclusion, il semble que la politique sanitaire gagnerait à ce que la DNS soit replacée au bon endroit dans l'écosystème administratif, à savoir en appui aux directions métiers, telle la direction générale de l'offre de soins, et le ministre lui-même plus clairement redevable devant le Parlement des résultats obtenus en matière sanitaire par le volet numérique de sa politique.
Recommandation n° 1 : Améliorer le pilotage politique transversal en matière de données de santé et veiller à la cohérence des missions entre les directions d'administrations centrales
* 23 Article R. 1461-10 du code de la santé publique.
* 24 Arrêté du 29 juin 2021 portant création du comité stratégique des données de santé.
* 25 Le directeur de la Drees ou son représentant, les directeurs généraux de la santé, de la cohésion sociale, et de la recherche et de l'innovation ou leurs représentants, les directeurs de l'offre de soins, de la sécurité sociale ou leurs représentants, le délégué ministériel du numérique en santé ou son représentant, le secrétaire général des ministères sociaux ou son représentant, le directeur de la Plateforme des données de santé ou son représentant, les directeurs généraux de la Cnam, de la CNSA de la Haute Autorité de santé de l'Agence de santé publique, de l'ANSM, de l'ATIH, de l'Inserm, du CNRS, de l'Institut national du cancer, de l'Inria ou leurs représentants, quatre représentants des établissements de santé désignés par le président du comité, et deux représentants d'associations d'usagers du système de santé.
* 26 Feuille de route « Accélérer le virage numérique », mai 2019.
* 27 Bilan de la première feuille de route, p. 8.
* 28 Igas, La délégation du numérique en santé : bilan d'étape et perspectives d'évolution, septembre 2022.
* 29 Décret n° 2019-1412 du 20 décembre 2019 portant diverses dispositions relatives à l'administration centrale des ministères chargés des affaires sociales.
* 30 Décret n° 2023-373 du 15 mai 2023 portant diverses dispositions relatives à l'administration centrale des ministères chargés des affaires sociales et portant création d'une délégation au numérique en santé.
* 31 Loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires.
* 32 Arrêté du 19 décembre 2019 portant approbation d'un avenant modifiant la convention constitutive du groupement d'intérêt public « Agence nationale des systèmes d'information partagés de santé ».
* 33 Voir « Je trouvais que j'étais sous-occupé », explique le Dr Jacques Lucas, démissionnaire de la présidence de l'Agence du numérique en santé, sur le site du Quotidien du médecin, le 26 mai 2023.
* 34 Feuille de route du numérique en santé 2023-2027 : mettre le numérique au service de la santé, mai 2023.
* 35 Voir aussi Clément Bertholet et Laura Létourneau, Ubérisons l'État, avant que d'autres ne s'en chargent, Paris, Armand Colin, 2017.
* 36 Gilles Jeannot, « Vie et mort de l'État plateforme», dans Revue française d'administration publique, 2020/1 (N° 173), p. 165-179.
* 37 Voir par exemple Nicolas Colin et Henri Verdier, L'âge de la multitude, Paris, Armand Colin, 2012.
* 38 Laura Létourneau, « L'improbable transformation numérique de la santé », dans Le journal de l'école de Paris du management, 2022/3 (N° 155), p. 23-30.
* 39 Laura Létourneau, article précité.