B. UNE DÉPENDANCE FORTE AUX ÉTABLISSEMENTS DE LA RÉUNION ET AUX RENFORTS HEXAGONAUX
1. Une prise en charge des patients de Mayotte assurée pour une part importante par évacuations sanitaires
a) Un nombre important d'évacuations sanitaires vers La Réunion
L'accès aux soins à Mayotte ne peut pas reposer sur la seule offre de soins disponible dans le département.
Le territoire ne disposant pas d'une offre suffisante dans l'ensemble des spécialités et ayant des besoins largement supérieurs aux capacités, les transferts et évacuations sanitaires sont particulièrement déterminants pour permettre aux patients qui en ont besoin d'accéder dans de bonnes conditions aux soins qu'ils requièrent.
Le nombre d'évacuations sanitaires est particulièrement dynamique : de 500 en 2010, les transferts ont atteint 1 452 en 2021 .
En 2021, 449 de ces évacuations concernaient des enfants . Les transferts de mineurs ont augmenté de près de 36 % en 2020 ; près d'un mineur concerné sur deux était « mineur non accompagné ».
Pour une proportion de 1 200 évacuations, le CHU de La Réunion estimait que 1 000 étaient prises en charge à La Réunion quand 200 étaient envoyées vers l'Hexagone.
La proportion de non assurés dans les évacuations sanitaires demeure stable sur les trois dernières années, représentant 35 % des transferts.
Des évacuations sanitaires simplifiées par l'acquisition d'un avion sanitaire
Depuis mai 2020, le CHM dispose d'un avion sanitaire dédié pour les EVASAN vers la Réunion (emport de 2 civières, pouvant aller jusqu'à trois, et de 12 à 28 passagers assis), d'abord mis à disposition dans le cadre de l'urgence impérieuse liée à la crise COVID, puis pérennisé dans le cadre d'un marché public passé après appel d'offres.
Cet avion fait une rotation quotidienne 6 jours sur 7.
L'activité pour la période de mai 2020 à mai 2021 représente 696 vols effectués, 5117 passagers ( 2273 malades , 2104 personnels médicaux et 386 accompagnants familiaux).
Évacuations sanitaires depuis Mayotte
Source : Commission des affaires sociales du Sénat, d'après les données du CHU de La Réunion
Le nombre d'évacuations, dynamique sur les dernières années, est amené à croître : l'amélioration de l'accès aux soins à Mayotte explique une partie de la progression des transferts , avec une progression par exemple du dépistage du cancer du sein.
• Les transferts sont décidés par une commission médicale , selon les pathologies ou d'autres critères comme la gestion de la file active. Selon la caisse de La Réunion, les transferts font l'objet de peu de refus.
L'analyse des transferts se fait exclusivement au regard de la situation médicale de la personne, sans préjudice de ses droits ouverts ou non à l'assurance maladie. Comme souligné par la CSSM, la commission se prononce a priori pour les soins programmés mais examine les urgences a posteriori .
Une difficulté identifiée dans le fonctionnement de la commission de régulation
Les évacuations sanitaires de Mayotte sont organisées dans un cadre fixé par décret, depuis 2004, année où la sécurité sociale a été instaurée dans le département.
Il est ainsi prévu qu'une commission statue sur les demandes d'Evasan des affiliés sociaux , dans la même logique qu'une commission d'entente préalable de la sécurité sociale.
Dans la pratique, cette commission traite aussi des demandes d'évacuation des non affiliés sociaux , l'accord valant prise en charge du transport par le centre hospitalier de Mayotte. Le séjour hospitalier étant, lui, pris en charge dans le cadre de l'AME du département receveur
Les textes applicables ne correspondent aujourd'hui plus aux missions de ce comité de décision globale sur les évacuations sanitaires. En outre, sa composition doit également être actualisée.
• Pour plus de la moitié, ces transferts n'étaient pas médicalisés. La majeure partie des évacuations, programmées, ne nécessitent pas d'autres formes d'accompagnement que des personnes de la famille ou de l'aide sociale et, pour près d'un tiers, le patient voyage seul .
Les transferts accompagnés d'une assistance médicalisée, avec dans la quasi-totalité des cas la présence au moins d'un infirmier, peuvent pour près d'un quart des évacuations se faire en civière avec un médecin et un infirmier accompagnant .
Répartition des modes d'accompagnement des
patients
transférés depuis Mayotte vers La Réunion en
2021
Source : Commission des affaires sociales du Sénat, d'après les données du CHU de La Réunion
• Différents dispositifs ont été mis en place également, afin de renforcer l'accompagnement des patients mahorais et d'éviter des journées d'hospitalisation non nécessaires.
En amont du dispositif d'hôtels hospitaliers, La Réunion avait ainsi engagé une réflexion dès 2016 permettant une expérimentation d'un hébergement temporaire non médicalisé (HTNM) dès 2017. Ce dispositif s'adresse aux adultes, mineurs non accompagnés, affiliés ou non, issus de l'évacuation sanitaire et étant autonomes dans les actes de la vie courante.
À destination des mineurs isolés, le CHU a également mis en place un service d'accueil familial thérapeutique (SAFT) . Entre 2016 et 2021, le CHU estime à 7 637 le nombre de journées d'hospitalisation évitées pour 72 patients.
b) Une prise en charge assurée essentiellement par le CHU de La Réunion
Les évacuations en provenance de Mayotte se font principalement à destination de La Réunion et de son centre hospitalier universitaire (CHU).
Pour la caisse de sécurité sociale 16 ( * ) de La Réunion, 90 % de l'activité d'évacuations vers La Réunion de patients provenant de Mayotte est une activité prévue, relevant du transfert et non d'une « évacuation sanitaire » d'urgence.
Selon la caisse, 75 % des transferts vers La Réunion sont réalisés à l'initiative du centre hospitalier de Mayotte , le quart restant étant indiqué par des médecins. 93 % des évacuations réalisées restent à La Réunion.
Ils concernent principalement :
- les tumeurs, faute de chirurgie disponible à Mayotte et de plateau carcinologique approprié ;
- les pathologies de l'appareil cardio-respiratoire ;
- dans une moindre mesure, les pathologies de l'appareil génito-urinaire, principalement les fistules de dialysés qui ne peuvent être prises en charge à Mayotte ;
- enfin, la natalité et la périnatalité, pour des grosses pathologiques ou avec une analyse chromosomique nécessaire.
La pédiatrie fait l'objet de transferts relativement limités, essentiellement en onco-pédiatrie.
Ces transferts demeurent cependant complexes à anticiper et l'un des enjeux est l'identification précoce des besoins selon les pathologies.
70 % des transferts réalisés depuis Mayotte sont pris en charge par le centre hospitalier universitaire de La Réunion , 30 % par l'offre privée disponible dans le département.
La commission s'est rendue au sein du site Nord du CHU de La Réunion mais a également pu visiter la clinique Saint-Clothilde 17 ( * ) , et notamment son centre de radiothérapie qui prend en charge des patients de Mayotte, le département ne disposant pas d'un tel équipement.
Répartition par établissement de la prise
en charge des évacuations sanitaires
en provenance de Mayotte et
à destination de La Réunion en 2021
Nota : GHER : groupe hospitalier Est Réunion - CHGM : centre hospitalier Gabriel Martin (devenu centre hospitalier Ouest Réunion)
Source : Commission des affaires sociales du Sénat, d'après les données du CHU de La Réunion
• Les patients provenant de Mayotte représentent aujourd'hui 1 % des patients du CHU pour 5 % des durées de séjour.
Les équipements hospitaliers de La Réunion, pensés à l'échelle du bassin, ont à ce jour la capacité pour absorber les flux de transferts en provenance de Mayotte. Des difficultés ont cependant été soulignées, comme la question du livret de séjour ou celle de la prise en charge des patients isolés .
La suite de la prise en charge des patients transférés peut cependant être délicate . En effet, l'offre très limitée en soins de suite et de réadaptation disponible sur Mayotte ne permet pas toujours de renvoyer les patients sur l'île, notamment en neuro-chirurgie, et ce alors même que La Réunion dispose d'une offre de SSR d'une capacité très en deçà du niveau national.
D'un point de vue financier , la tarification à l'activité (T2A) est appliquée depuis 2016 pour les patients de Mayotte pris en charge au CHU, quand une tarification au séjour s'appliquait auparavant.
Pour le CHU, le coût des patients non affiliés représenterait 700 000 euros . Depuis l'an dernier, une prise en charge est possible par l'aide médicale d'État. Si la demande tend à être faite avant le départ, elle ne peut cependant pas aboutir si la condition des trois mois n'est pas remplie. En dehors des soins urgents, les cas sans couverture représentent une complexité supplémentaire car sans droit au transport sanitaire ou aux soins infirmiers, l'ensemble des soins étant à la charge de l'hôpital .
Enfin, une autre difficulté a été largement soulignée à La Réunion, celle du retour des non affiliés. Seize fugues ont ainsi été constatées en 2021 de patients, avec ou sans enfants, à l'approche de la fin des soins à l'hôpital. Se pose alors la question de la continuité des soins.
c) Une nécessité de documents stratégiques en partie communs
Le schéma régional de l'offre de soins comme le projet régional de santé doivent désormais être conçus à l'échelle de chacun des deux départements par les agences régionales respectives.
Cependant, les documents stratégiques relatifs à La Réunion ne peuvent se concevoir comme réponse aux seuls besoins de la population réunionnaise et les documents propres à Mayotte ne peuvent projeter une offre adaptée sans un recours calibré et organisé avec La Réunion.
Si cette répartition et vision à l'échelle du bassin océanique pour deux territoires distants de plus de 1 400 kilomètres n'a rien d'aisé, elle est une nécessité. Mayotte n'a pas la capacité actuellement de prendre en charge l'ensemble des pathologies et n'a sans doute pas la taille critique suffisante pour le faire à terme ; La Réunion doit donc continuer d'assumer une responsabilité de référence et de recours pour l'ensemble des habitants des deux départements de l'océan Indien.
À l'aune de la refonte des projets régionaux, une bonne coordination des deux agences et des principaux responsables de l'offre de soins que sont les deux centres hospitaliers, doit garantir la complémentarité des besoins et des ressources disponibles.
Cette prise en compte dans les différents documents stratégiques, qui ne doit pas prendre la forme d'un document supplémentair e, ne nécessite pas de modifier le code de la santé publique mais relève de la pratique. Elle pourrait par ailleurs utilement se décliner dans le bassin Atlantique entre les territoires des Antilles et de la Guyane.
Recommandation : En amont de la conclusion des projets régionaux de santé de La Réunion et de Mayotte, formaliser par lettre de cadrage ministérielle les responsabilités et complémentarités de chacun des territoires en matière d'offre de soins .
d) Hors champ, un recours de fait à La Réunion pour des patients qui le peuvent
Plus préoccupant et révélateur de l'état de l'accès aux soins sur Mayotte, il a été souligné que les patients assurés se dirigeaient parfois spontanément vers La Réunion , ne passant pas par la programmation d'un transfert, pour recourir plus rapidement aux soins.
Ces soins réalisés à La Réunion ne sont pas tous sollicités par défaut d'offre existante à Mayotte mais bien pour partie par une indisponibilité de l'offre ou d'un délai excessif pour y accéder. Là encore, le risque est réel et en réalité déjà présent d'une médecine à plusieurs vitesses , avec un recours aux soins réalisé à La Réunion, sans passer par une orientation par l'offre mahoraise, pour des patients aisés.
2. Des coopérations efficaces établies entre les établissements des deux départements de l'océan Indien
a) Un partenariat permettant d'organiser une offre de soins complémentaire entre établissements
Le centre hospitalier universitaire de La Réunion, créé en 2012, a très vite organisé des coopérations, avec une convention signée avec le CHM dès 2013 . Cette convention a été reconduite en 2018 puis étendue en 2019 à l'échelle du groupement hospitalier de territoire (GHT) de La Réunion .
Objectifs stratégiques de la convention
entre
le CHU de La Réunion et le centre hospitalier de Mayotte
- Diversifier et renforcer l'offre de soins à Mayotte ;
- Améliorer l'organisation des évacuations sanitaires ;
- Organiser l'accès aux avis spécialisés et examens complémentaires ;
- Soutenir la formation des personnels du CHM ;
- Prioriser des filières médicales communes notamment les filières médicales et soignantes inscrites au PMSP, incluant pour chacune les priorités du territoire de Mayotte.
Source : CHU de La Réunion
Aujourd'hui, la coopération avec Mayotte est l'un des axes stratégiques du projet médical d'établissement.
Paradoxalement, les représentants du CHU de La Réunion ont fait état d'un progrès en termes de coopérations avec Mayotte depuis la sortie du CHM du groupement hospitalier de territoire (GHT) commun avec La Réunion.
Les deux centres ont également formalisé certaines prises en charge, comme sur la filière AVC , ou avec un recours à la téléexpertise qui rend possible certains traitements à Mayotte. Des développements sont également envisagés concernant les postes d'infirmiers en pratique avancée.
La télémédecine permet en outre, selon le CHU, de réduire la durée de séjour nécessaire.
• Si le CHU a mis en avant une coopération dont l'organisation efficace, les représentants ont déploré des dysfonctionnements techniques réguliers .
Visite du CHU de La Réunion sur la chirurgie infantile
La commission a souhaité rencontrer les médecins et personnels non médicaux du service de pédiatrie du CHU pour échanger sur la prise en charge des enfants mahorais nécessitant des soins à La Réunion.
40 % des patients pris en charge dans ce service à La Réunion proviennent de Mayotte où aucune chirurgie infantile n'est pratiquée . Une partie des soins cependant apportés à La Réunion pourraient cependant être pratiqués à Mayotte , selon les responsables.
La prise en charge se fait essentiellement sur la cancérologie et la néonatalogie, même si sont en réalité représentées « toutes les pathologies d'un bassin très infantile ». Si aucune chirurgie cardiaque infantile n'est pratiquée à La Réunion, cette spécialité est en cours de développement.
La prise en charge des enfants ne se fait cependant pas sans difficultés. Un fort besoin d'interprétariat est constaté et le suivi des patients est rendu complexe pour ce qui est du dossier médical . Les petits carnets de santé en papier , souvent conservés aussi pour les périodes de séjour dont ils attestent, sont déterminants.
Enfin, toujours dans le domaine de la prise en charge infantile, des coopérations sont faites avec le CHM : la télémédecine fait l'objet d'expérimentations avec un développement qui semble encore balbutiant et le CHU de La Réunion forme des infirmiers en pratique avancée à destination des maternités de Mayotte.
Les responsables du CHU rencontrés ont insisté sur le renforcement du partenariat avec Mayotte, notamment concernant l'amélioration du parcours patients , mais aussi sur la structuration du plan de réponse aux situations de crises.
Enfin, une coopération se fait également, même après la dissociation des agences de santé, concernant l'internat de médecine , avec un cinquième des internes réalisant un stage à Mayotte .
b) Un appui au moyen notamment de missions médicales
Autre forme d'aide directe au renforcement des capacités d'offre de soins à Mayotte mais aussi à l'amélioration durable des prises en charge, le CHU assure des missions médicales à Mayotte , dans le cadre de la convention entre les établissements.
Une mission médicale se définit, au sens de la convention, comme la venue d'un médecin du CHU/GHT détenant une compétence non disponible ou insuffisamment disponible au CHM pour la prise en charge de patients ou pour l'étude de faisabilité d'une coopération et accessoirement pour l'animation d'actions de formation, appui à l'élaboration de protocoles.
Les missions médicales couvrent un champ très large de spécialités .
Ainsi, en 2021, les 24 missions ont concerné :
- les surspécialités pédiatriques (cardiologie, oncologie, néphrologie) ;
- les urgences ;
- la chirurgie infantile ;
- les maladies infectieuses et la dermatologie ;
- l'hyperbarie ;
- la pédiatrie ;
- la psychiatrie ;
- l'hématologie ;
- la gynécologie-obstétrique ;
- la diabétologie-endocrinologie.
Nombre et jours de missions expertises
réalisées à Mayotte par le CHU de La Réunion
Source : Commission des affaires sociales du Sénat, d'après les données du CHU de La Réunion
• Le CHU de La Réunion poursuit également, dans le cadre de la convention établie en 2013, un dispositif de postes médicaux partagés .
Concernant les assistants régionaux partagés , en 2021, cela représentait 6 ETP, répartis pour 1 en néphro-pédiatrie, pour 1,17 en réanimation polyvalente et pour 3,83 en gynéco-obstétrique. Ils devraient être 3,80 ETP en 2022 et 1,66 en 2023.
Des postes de faisant fonction d'interne sont également concernés, représentant 4,09 ETP en 2021 : pour 2,25 en réanimation néonatale pédiatrique, pour 1,42 en gynéco-obstétrique et 0,42 en dermatologie. 1,83 ETP est prévu pour 2022.
Différentes coopérations ont été portées à la connaissance de la commission, dans des spécialités diverses. À titre d'exemple, un projet d'appui en endocrino-diabétologie figure au rang des priorités 2022, avec un projet de 12 missions par an et un développement de la téléexpertise .
Le CHU de La Réunion a souligné son intention de poursuivre le développement de postes d'assistants et de praticiens partagés mais aussi d'étudier les possibilités de déploiement d'infirmiers en pratique avancée partagés.
3. Des missions sanitaires dépêchées régulièrement de l'Hexagone
Au-delà des renforts issus des partenariats avec La Réunion, d'autres missions d'appui sont envoyées à Mayotte depuis l'Hexagone, par des recours à la réserve sanitaire de l'agence nationale de santé publique, Santé publique France.
• Depuis deux ans, les renforts sont notamment venus en appui à la gestion de l'épidémie de covid-19 sur le territoire.
Durant la première vague de la pandémie , à la mi-avril 2020, entre 20 et 40 réservistes , IDE, médecins et infirmiers réanimation, biologistes, techniciens de laboratoire, ont été dépêchés au service du CHM et, pour des IDE soins généraux, en renfort de l'ARS et ses équipes mobiles de dépistage.
Durant la deuxième vague , à la fin du mois de janvier et jusqu'en avril 2021, en moyenne une quarantaine de réservistes ont été en appui du CHM, en réanimation, soins généraux et renforts laboratoire. Les renforts de la réserve de Santé publique et de la plateforme ministérielle ont atteint des pics d'effectifs s'élevant jusqu'à 100 soignants . Durant cette vague, le service de santé des armées (SSA) a également été mobilisé, apportant un module militaire de réanimation d'une capacité de 10 lits de réanimation armés .
Enfin, dans la phase de vaccination, 40 réservistes en moyenne ont été mobilisés pour renforcer les capacités des centres de vaccination portés par l'ARS.
En dehors de l'épidémie de covid-19, les renforts de Santé publique France sont envoyés pour faire face à des besoins temporaires liés à des pics d'activité ou la gestion d'épidémies.
Ils ont ainsi notamment appuyé le CHM :
- lors d'une épidémie de bronchiolite , de janvier à mi-février 2022, avec 4 IDE par rotation ;
- la périnatalité-néonatologie lors du pic des naissances de 2021 , de mi-mai 2021 à début août 2021, en moyenne 15 réservistes par rotation, IDE et IPDE et sages-femmes. Ce renfort s'est reproduit lors du pic des naissances de 2022 : depuis mars et jusqu'à fin août 2022, en moyenne 16 IPDE et 15 sages-femmes sont présents.
- le service psychiatrie , de juin 2021 à mi-février 2022 avec en moyenne 3 renforts par rotation, psychiatres et IDE psy.
L'ARS fait également appelle à la réserve sanitaire pour appuyer ses missions de lutte anti-vectorielle (LAV). Un renfort a ainsi été envoyé pour gérer une épidémie de gale identifiée sur le territoire : depuis mi-novembre, 3 médecins généralistes et 3 IDE par rotation d'un mois sont présents, cette mission étant prolongée au moins jusqu'à fin 2022.
* 16 Caisse générale de sécurité sociale (CGSS) de La Réunion, exerçant les compétences notamment de la CPAM.
* 17 Groupe Clinifutur.