III. UN SYSTÈME DE SOINS EN SURCHAUFFE ET FORTEMENT DÉPENDANT DE LA RÉUNION
A. UNE ACTIVITÉ QUI DÉPASSE LES CAPACITÉS ET SE LIMITE LE PLUS SOUVENT AUX URGENCES ET À LA MATERNITÉ
1. Une activité de gynéco-obstétrique écrasante
a) Un nombre de naissances extrêmement dynamique géré par des maternités à bout de souffle
Mayotte connaît une natalité tout à fait exceptionnelle au regard des chiffres des départements français, avec un taux de 33 %o selon l'Insee.
Le Centre hospitalier de Mayotte recensait 10 708 naissances en 2021, soit 25 par jour . Cette activité est toujours en très forte progression, puisqu'entre les seules années 2020 et 2021, l'augmentation était de 17,1 % et que plus de 11 500 naissances sont attendues en 2022.
• La maternité capte une part écrasante de l'activité du centre hospitalier : elle représente 58,9 % des 24 166 séjours en hospitalisation conventionnelle en 2021 .
Le centre hospitalier de Mayotte comprend cinq structures de maternités :
- la maternité de Mamoudzou, au sein du CHM, qui représente près de 70 % des naissances avec une unité obstétricale, une unité de néonatologie et une unité de réanimation néonatale ;
- les quatres « maternités périphériques » avec une unité obstétricale, celle de Dzaoudzi, Kahani, M'Ramadoudou, Dzoumogné.
Les cinq centres ne sont pas tous en capacité d'accueillir les grossesses pathologiques dont le ratio est pourtant plus important à Mayotte que dans le reste du pays . Aussi les grossesses à risque sont-elles principalement dirigées ou transportées en urgence vers l'hôpital de Mamoudzou.
La réalité de l'activité obstétricale est particulièrement saisissante. « Usine », « traitement industriel », voire maltraitance, les soignants rencontrés faisaient part dans des mots forts de la pression insoutenable de l'activité au regard des capacités réelles du CHM .
Alors que la maternité principale fonctionne à flux tendus et montre une sur occupation des chambres qui nuit au confort des parturientes, à leur intimité et in fine aux soins, un processus de « délestage » est organisé vers les centres périphériques, comme il a été expliqué aux sénatrices et sénateurs de la mission. Ainsi, à « H+3 », c'est-à-dire trois heures seulement après l'accouchement, la mère et l'enfant sont transférées vers une maternité périphérique dans un autre secteur de l'île.
Par ailleurs, alors que les maternités périphériques ne disposent souvent pas de gynécologues obstétriciens ni d'anesthésiste, aucune péridurale n'est possible .
Surtout, ce contexte de manques de médecins conduit dans les faits les sages-femmes à réaliser seules de nombreux accouchements, sans supervision . Si certaines sages-femmes ont pu mettre en avant les responsabilités et les compétences particulièrement développées que l'exercice à Mayotte pouvait donner , d'autres ont particulièrement insisté sur la forte pression psychologique d'accouchements simultanés sans personnels en nombre suffisant et dans des centres parfois dépourvus de recours médical immédiat en cas d'urgence.
b) Une activité sur un mode dégradé qui doit être sécurisée juridiquement en attendant une sécurisation réelle par des moyens appropriés
Les activités de soins relatives à l'obstétrique, à la néonatologie et à la réanimation néonatale sont soumises à autorisation de l'agence régionale de santé, dans des conditions d'implantation fixées par le code de santé publique.
Cependant, comme l'a indiqué l'ARS de Mayotte à la commission, depuis plus d'une vingtaine d'années, il n'a pas été engagé de démarche administrative pour autoriser les activités de soins au titre de la gynéco-obstétrique, de la néonatologie et de la réanimation néonatale à Mayotte .
Le rapport de l'Igas rendu en 2017 constatait d'ailleurs que « la maternité, de niveau 2B voire 3, n'est pas autorisée. Cette situation est connue de tous - DGOS, HAS, ARS - sans qu'aucune perspective n'ait à ce jour été tracée pour apporter une solution à une situation qui met en jeu la sécurité des patients et la responsabilité des soignants ».
Or, se pose concrètement une question de fonctionnement pour les maternités des centres périphériques, dont l'activité nécessaire et indispensable ne répond cependant pas aux exigences réglementaires .
En effet, ces quatre maternités fonctionnent aujourd'hui uniquement avec des sages-femmes , ce que ne prévoit pas le code de la santé publique, alors que ces structures ne peuvent s'apparenter à des maisons de naissance 15 ( * ) .
À court terme, la mise aux normes des conditions techniques de fonctionnement des quatre « maternités périphériques » pour les activités de soins au titre de la gynéco-obstétrique ne semble absolument pas possible . D'une part, le nombre de professionnels nécessaires - gynéco-obstétriciens, pédiatres, anesthésistes, chirurgiens - est difficilement atteignable.
D'autre part, la maternité de Mamoudzou, déjà au-delà de ses capacités de prise en charge, ne peut pas aujourd'hui être reconfigurée, notamment pour des questions d'architecture, et ne pourrait donc absorber la charge des quatre autres centres.
• Dans le cadre du développement sanitaire de Mayotte, la construction d'un second site hospitalier est envisagée pour un achèvement dans une dizaine d'années . L'activité de soins en gynéco-obstétrique serait alors répartie entre l'hôpital de Mamoudzou et ce second site . À terme donc, les « maternités périphériques » seraient alors transformées en centres périnataux de proximité assurant uniquement le suivi prénatal et postnatal.
Aussi, face à cette situation qui ne trouvera pas de solution rapide, il apparaît nécessaire de permettre une sécurisation juridique du régime d'autorisation des activités au sein de l'ensemble des sites du centre hospitalier de Mayotte et , à titre exceptionnel et transitoire, donner un cadre aux « maternités périphériques », aujourd'hui indispensables à l'accueil des femmes enceintes dans le contexte d'augmentation continue des naissances sur le territoire.
Un nécessaire dispositif d'autorisation
dérogatoire :
la proposition de l'ARS Mayotte
L'adaptation proposée vise à donner au directeur général de l'ARS Mayotte le pouvoir d'autoriser le Centre hospitalier de Mayotte à assurer la responsabilité du fonctionnement de ces « maternités périphériques ». Est ainsi envisagé un cadre juridique, adapté sur la base de conditions techniques de fonctionnement avoisinant le concept de maisons de naissances avec, en particulier :
- un accueil uniquement des femmes enceintes à bas risque de grossesse et d'accouchement ;
- un usage de la télémédecine (télésurveillance, télétransmission, ..) pour assurer le lien avec l'unité obstétricale de Mamoudzou ;
- une organisation des transferts d'urgence sous l'égide du SAMU 976 ;
- une mise en place de protocoles de coopération encadrant la réalisation par les sages-femmes, dûment formées à cet effet, de certains actes médicaux réservés aux spécialistes en obstétrique. Il s'agit là notamment pose de ventouse de Kiwi ou de pose de sondes de Bakri ;
- une formation régulière aux gestes d'urgence et à la réanimation néonatale pour les sages-femmes y exerçant.
Une dérogation de quatre ans, renouvelable une seule fois, est proposée.
Il ne s'agit pas là d'une dégradation de la qualité des soins, pas plus qu'une résignation à ne pas atteindre à terme les standards nationaux, mais bien d'une reconnaissance et d'un encadrement d'une situation de fait dont la fragilité est préjudiciable.
Recommandation : Adapter le cadre applicable aux autorisations d'activité de gynécologie et obstétrique afin de sécuriser juridiquement l'exercice des maternités périphériques et la responsabilité des sages-femmes
2. Une offre publique sous forte tension
a) Une activité qui déborde les capacités et se limite de fait aux soins urgents
« Le niveau d'activité du CHM reste sous tensions sur ses capacités d'hospitalisation avec certains secteurs plus impactés et qui connaissent des taux d'occupation très élevés bien au-delà de leur capacitaire ». Cette description de la situation est faite par le CHM lui-même dans les perspectives 2022 de son rapport financier pour 2021.
Ce constat n'est pas nouveau. En 2017, le rapport de l'Igas soulignait sans détour que « doté de 411 lits et places en MCO et de 421 lits et places au total en incluant 10 lits de psychiatrie, le CHM est grossièrement sous-dimensionné, avec des taux moyen d'occupation des lits frôlant les 150 % ».
Très concrètement, cela se traduit, comme l'ont vu sur place les sénatrices et sénateurs de la délégation, par des files d'attente immenses , dès le matin, devant les centres de consultation et sites hospitaliers. Cela se manifeste aussi et surtout par une sur occupation des chambres faute de place.
Cela se constate enfin par l'incapacité du CHM à assurer une activité de chirurgie programmée, l'activité non programmée dépassant déjà les capacités de l'hôpital. De l'expression même de soignants rencontrés au sein du CHM, Mayotte pratique aujourd'hui une « médecine de catastrophe ».
Si les besoins sont évidents dans l'ensemble des services, l'attention des sénatrices et sénateurs a été notamment attirée sur la situation du service de soins critiques : ces unités, dont le rôle déterminant a été souligné durant l'épidémie de covid-19, sont essentielles alors que les éventuels transferts de patients fragiles sont particulièrement complexes.
• Alors que les capacités actuelles sont déjà dépassées et que les besoins continuent de croître, un deuxième site du centre hospitalier est actuellement en projet.
Ce « second hôpital » sera implanté à Combani. Face à l'ampleur de ce chantier et aux besoins urgents à satisfaire, une ouverture progressive de ce deuxième site, par blocs, est à l'étude.
Pour autant, au regard de la dynamique des besoins, il est déjà connu que le second site ne suffira pas .
b) Des équipements de bon niveau pour un personnel investi mais en sous-effectif
La situation observée par les sénatrices et sénateurs apparaît tout à fait paradoxale mais révélatrice des défis de Mayotte.
Les nombreuses structures visitées étaient en bon état et pour certaines très récemment ouvertes ou rénovées. Ces établissements ne sont pas des coquilles vides et disposent d'équipements disponibles et de qualité pour assurer les soins .
Surtout, à côté de ce bon niveau matériel ont pu être rencontrés des personnels soignants investis, à la tâche, soucieux de faire fonctionner l'hôpital et ses structures et d'apporter, même dans des conditions dégradées, les meilleurs soins possibles.
Cependant, malgré une impression de « résilience » face à la situation, certains soignants et responsables ont bien mentionné l'état de nombreux personnels, au bord de la rupture , et les démissions fréquentes en raison de la charge de travail exceptionnelle.
3. Des enjeux de développement et de structuration de l'offre
a) Une structuration de filières de soins à soutenir
L'une des priorités de l'ARS est aujourd'hui d'assurer le développement des prises en charges et filières de soins
L'agence entend développer et structurer des filières sanitaires pour des soins qui ne sont pas nécessairement disponibles au sein du CHM notamment. Sont ainsi visés les soins en ophtalmologie , addictologie, soins palliatifs , psychiatrie, chirurgie spécifique (pédiatrique, cardiovasculaire), mais aussi dermatologie, gynécologie endocrinologie, gériatrie, médecine d'urgence, réanimation. Est aussi concernée l'organisation des soins somatiques pour personnes précaires.
L'ARS souhaite s'appuyer sur les dispositifs de droit commun et favoriser la création d'équipes hospitalière, tout en assurant la projection de leurs actions vers les lieux de vie des patients , en partenariat avec des associations spécialisées et des dispositifs existants et en lien avec les professionnels de ville.
Les structures suivantes figurent comme objectifs de l'agence pour la structuration de ces filières :
- équipe mobile de soins palliatifs (ESP) qui maillerait le terrain avec l'appui des professionnels libéraux ;
- permanence d'accès aux soins de santé (PASS), avec un possible relais depuis les centres médicaux de références et associations sociales ;
- équipe mobile psychiatrie précarité (EMPP), en liaison avec les dispositifs existants du social, de Médecins du monde, et assurant des consultations dans les milieux de vie ;
- équipe de liaison et de soins en addictologie (ELSA), afin d'assurer la coordination du sanitaire avec les structures de prises en charge quand elles seront existantes ;
- hôpital de jour adolescents et jeunes adultes, afin de permettre une prise en charge en relais aux CAMPS et CMPP ;
- plateforme de soins gériatriques.
b) Une répartition plus claire des niveaux de recours au CHM ?
Le développement de l'offre de soins et particulièrement celui de la médecine de ville prendra des années.
Le centre hospitalier de Mayotte va nécessairement conserver son rôle de pilier de l'offre de soins, mais son développement doit être correctement piloté et accompagné d'une réflexion sur l'organisation du CHM.
D'une part, l'articulation entre le site principal et les centres de référence devra probablement être ajustée avec la modernisation de certains centres, comme l'ouverture du site Martial Henry, ou l'arrivée dans les années à venir du « deuxième » hôpital. Il conviendra de veiller à une bonne répartition des missions entre les établissements autant qu'à une hiérarchisation des recours, en positionnant les deux principaux sites, à terme, comme hôpitaux de recours .
À ce titre, le modèle des hôpitaux de proximité , et leur rôle de pivot entre une offre locale de ville ou de consultations et un recours vers d'autres hôpitaux mieux équipés en cas de besoin, pourrait être transposé sur les centres périphériques. La présence de lits de soins de suite et de réadaptation sur le site Martial Henry confirme cette approche de montée en puissance et la capacité à transformer les CMR.
D'autre part, les missions même du CHM doivent être interrogées. L'hôpital et ses structures périphériques et de consultations absorbent toutes les demandes et pallient les lacunes existantes. Mais, comme dans l'Hexagone, force est de constater que l'hôpital ne peut et sans doute ne doit pas tout assumer.
Sur ce point, l'offre de soins primaires doit pouvoir être renforcée autour des centres de consultations périphériques , mais les autres structures comme les PMI doivent assumer les missions qui sont les leurs, notamment en matière de vaccinations obligatoires. Là encore, il s'agit de renforcer l'offre de premier niveau de recours pour permettre notamment davantage de rendez-vous et non des files d'attente et, en permettant davantage de soins programmés, soulager aussi, dans la mesure du possible, les centres de référence et l'hôpital principal.
Recommandation : Assurer rapidement une capacité de recours programmés aux soins primaires et garantir dans les prochaines années une capacité de soins programmés en chirurgie .
c) L'aller-vers, encore insuffisant
Dans un contexte de précarité particulièrement grave, force est de constater que de nombreux habitants de Mayotte ne se déplacent que peu et, sauf urgence avérée, ne se rendent pas dans des lieux de soins .
Cela peut tenir à la situation de la personne qui, irrégulière, peut craindre des contrôles de police . Cela peut aussi et surtout tenir aux difficultés de transports, quand le réseau routier de l'île est saturé et que les transports en commun n'existent pas .
Les sénatrices et sénateurs ont pu accompagner les équipes de l'ARS chargées de la lutte anti-vectorielle ainsi que des réservistes sur des missions de dépistage de la gale. Lors de ce déplacement sur le terrain, notamment dans les bidonvilles, la mission a constaté que les équipes de l'ARS et de Santé publique France, missionnées dans le cadre de la lutte contre des épidémies, n'étaient pas en capacité d'apporter, même quand le besoin était là, des premiers soins pour des pathologies identifiées . Seule peut être faite une recommandation aux personnes de se rendre dans un centre de consultations, sans certitude que celles-ci le fassent par la suite.
Aussi, sans renoncer aux missions de lutte anti-vectorielle, il apparaît indispensable de renforcer la capacité à « aller vers » et d'adapter cette action au contexte local, avec notamment un besoin d'interprètes . La constitution d' équipes de soins primaires itinérantes, qui seraient régulièrement missionnées et pourraient réaliser certains soins et délivrer des médicaments de base, semble nécessaire.
Recommandation : Renforcer les offres de consultations de médecine et soutenir des actions d' « aller vers » à destination des populations précaires.
4. Des défis structurels qui grèvent une amélioration de l'offre de soins
a) Une pression migratoire déstabilisatrice
Le système de soins mahorais, bien qu'en expansion, en modernisation et en montée en capacité rapides, est dépassé au regard de la dynamique démographique de l'île.
Surtout, au-delà de la natalité des Mahorais, la pression sur les maternités et le système de soins en général est bien une conséquence directe de la pression migratoire venue des Comores .
Ce phénomène est massif et a un impact durable sur les besoins de santé. La proportion de naissances de parents étrangers dans les maternités de Mayotte explique une partie de la surcharge, quand l'Insee soulignait en outre en 2020 qu'« une baisse de l'immigration limiterait l'augmentation des naissances, avec moins de femmes et une moindre fécondité ».
Les perspectives de maîtrise de l'immigration vers Mayotte sont déterminantes pour appréhender l'avenir du territoire et adapter ses structures . Alors que l'Insee projette une population entre 440 000 et 760 000 personnes à l'horizon 2050, les naissances pourraient, dans l'hypothèse haute, atteindre 28 000, soit près de trois fois le nombre actuel . Au-delà de l'enjeu des maternités, c'est bien l'ensemble du système de soins qui est sous pression.
Cette vague migratoire relève notamment d'un contexte politique durablement sous tension , où l'immigration clandestine à destination de Mayotte est utilisée comme un outil de pression diplomatique sur la France.
Mais ces relations historiquement complexes avec les Comores ne doivent pas écarter une autre raison plus classique des mouvements migratoires, à savoir l'écart de richesse criant entre les Comores et Mayotte.
Ainsi, si Mayotte est le département le plus pauvre de France, loin derrière les autres départements ultramarins et très loin de l'Hexagone, Mayotte apparaît comme un territoire bien plus riche que les Comores . Les écarts de PIB comme de revenus par habitant sont à ce titre très parlants.
Comparaison du PIB par habitant
entre Mayotte, la
France hexagonale, les départements d'outre-mer et les
Comores
en euros, en 2018
Source : Commission des affaires sociales du Sénat d'après les données Insee (2021) et Banque mondiale
Enfin, au-delà de l'immigration clandestine pour fuir la misère ou parfois encouragée par les autorités comoriennes, une partie des flux vers Mayotte est aussi bien motivée par les possibilités d'accès aux soins . Certains bateaux, surnommés « kwassas sanitaires » partent ainsi vers Mayotte avec des femmes enceintes ou des personnes malades nécessitant des soins, en vue d'accéder aux structures de santé mahoraises.
b) Une fracture du système de soins ?
Ainsi, a été évoquée à différentes reprises la question d'une « concurrence » entre affiliés et non affiliés dans l'accès aux soins . Certains intervenants rencontrés ont même estimé auprès des sénatrices et sénateurs avoir « l'impression que l'assuré normal ne correspond pas à une priorité », avec un accès aux soins insuffisant pour les assurés et une prévention trop absente .
L'arrivée d'une offre privée renforcée peut apparaître comme une chance notamment pour les assurés, qui pourraient se diriger plus facilement vers une offre qui leur serait plus indiquée et « réservée » par la barrière de la prise en charge.
Cependant, la redirection des patients couverts vers l'offre privée n'est pas un sujet anodin et n'est pas exempte de défis pour le système de soins mahorais : le renforcement de l'offre de soins ne doit pas conduire à une médecine à deux vitesses avec des établissements publics à terme destinés aux moins favorisés . En outre, la présence d'une clinique et d'une offre de ville renforcée ne doit pas produire un effet d'éviction, ne laissant au secteur public que les patients complexes ou à la couverture maladie fragile. En d'autres termes : le CHM ne doit pas devenir l'établissement de soins des seules personnes précaires ou en situation irrégulière .
* 15 Ces structures ne sont en effet pas elles-mêmes contigües d'un établissement de santé avec une activité de gynécologie-obstétrique autorisée.