DEUXIÈME PARTIE : PROMOUVOIR UN PILOTAGE PAR LA QUALITÉ POUR UNE MEILLEURE PRISE EN CHARGE DES RÉSIDENTS ET UNE PLUS GRANDE ATTRACTIVITÉ POUR LES PROFESSIONNELS
A. À TOUT LE MOINS, DANS LE CADRE EXISTANT : GÉNÉRALISER LA DÉMARCHE QUALITÉ
1. Un indispensable pilotage par la qualité
a) La qualité mesurée par le regard porté sur l'activité par une tierce partie
• L'évaluation externe des établissements
L'évaluation des établissements et services médico-sociaux n'a jamais été une franche priorité . La loi du 2 janvier 2002 avait, la première, rendu obligatoire l'évaluation des établissements 25 ( * ) en prévoyant une évaluation interne, tous les cinq ans, et une évaluation externe, au cours des sept ans suivant l'autorisation et au moins deux ans avant la date de son renouvellement. La loi créait en outre, pour élaborer les référentiels et bonnes pratiques au regard desquels les évaluations seraient conduites, un conseil national de l'évaluation sociale et médico-sociale (Cnesms), qui n'a été installé effectivement que près de quarante mois plus tard, en avril 2005.
Aucune évaluation n'ayant été engagée fin 2006, le Gouvernement d'alors a tenté de relancer le processus en transformant le Cnesms en Agence nationale de l'évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux (Anesm), en 2007 26 ( * ) . Dix ans plus tard, le Gouvernement fondait l'Anesm dans la HAS en arguant que « cette agence [l'Anesm] n'a pas atteint la taille critique pour exercer ses missions et que sa gouvernance est complexe » 27 ( * ) .
Cette décision intervenait après la publication d'un rapport de l'IGAS certes muet sur l'avenir de l'Anesm, mais brossant un paysage assez sombre des organismes habilités à l'évaluation. Il relevait notamment que, parmi les 1 314 recensés en 2015, « seuls 640 (soit 49 %) sont considérés comme actifs, et, parmi ceux-ci, 55 % comptent un seul salarié. En comparant l'effectif déclaré par les organismes actifs en 2015 avec le nombre d'évaluations externes réalisées, on constate que l'activité d'évaluation externe ne peut être l'activité principale que d'une minorité d'entre eux » Les inspecteurs constataient d'une part « la diversité des [organismes habilités à l'évaluation] (du cabinet international à l'autoentrepreneur) et, d'autre part, que la grande majorité d'entre eux sont de très petites structures, ce qui montre leur fragilité et leur isolement », mais aussi que « 86 % des ARS estiment avoir rencontré des difficultés pour s'assurer de l'indépendance » des organismes habilités 28 ( * ) .
C'est dans ce contexte qu'a été élaboré le dispositif en vigueur aujourd'hui en application de la loi dite « Santé » de 2019 29 ( * ) . Celui-ci renvoie à la HAS la fixation de la procédure selon laquelle les ESSMS devaient faire procéder à l'évaluation de la qualité des prestations qu'ils délivrent et l'habilitation des organismes pouvant procéder à ladite évaluation 30 ( * ) . Prévue initialement pour entrer en vigueur le 1 er janvier 2021, cette réforme avait été retardée par la crise sanitaire due au covid-19.
La Haute Autorité de santé (HAS) a finalement publié en mars 2022 le premier référentiel d'évaluation de la qualité des établissements sociaux et médico-sociaux 31 ( * ) . Il manque encore à son entrée en vigueur la procédure d'accréditation des organismes évaluateurs : celle-ci avait été introduite par amendement du Gouvernement au PLFSS pour 2022, conjointement avec le recul d'un an de l'entrée en vigueur de la réforme, mais le Conseil constitutionnel a jugé l'article irrecevable au titre de la LOLFSS.
Un décret de novembre 2021 32 ( * ) avait fixé le rythme d'évaluation tous les cinq ans, et non plus tous les sept ans, mais il prévoyait également que les ARS et conseils départementaux devaient établir avant le 1 er juillet 2022 un calendrier des évaluations du 1 er juillet 2023 au 31 décembre 2027. L'ajournement de la réforme a conduit à repousser cette date butoir au 1 er octobre 2022 33 ( * ) .
En définitive, tous les Ehpad et services dont l'autorisation a été délivrée entre le 1 er janvier 2008 et le 31 décembre 2009 et qui devaient avoir réalisé leur évaluation en 2021 ou 2022 devront l'avoir transmise entre le 1 er janvier 2023 et le 30 juin 2023.
Le référentiel publié en mars 2022 fixe les exigences sur neuf thématiques pour chacune des trois cibles de l'évaluation :
- la personne accompagnée . La méthode dite de « l'accompagné traceur » appliquée ici consiste en un échange avec une personne accompagnée, puis avec les professionnels qui l'accompagnent afin de recueillir leurs points de vue sur les pratiques mises en oeuvre ;
- les professionnels : ce chapitre est évalué à travers la méthode du « traceur ciblé ». L'évaluateur organise des entretiens avec différents professionnels pour apprécier leur capacité à développer un questionnement éthique, à garantir l'effectivité des droits des personnes accompagnées, à favoriser l'expression et la participation de la personne, à construire et personnaliser le projet d'accompagnement avec la personne elle-même, à adapter l'accompagnement à l'autonomie et à la santé et à assurer de la continuité et de la fluidité des parcours ;
- la gouvernance de l'établissement ou du service : ce chapitre est évalué par la méthode de « l'audit système » qui consiste à s'entretenir avec la gouvernance d'une structure pour évaluer l'organisation mise en place et s'assurer de sa maitrise par les professionnels sur le terrain.
Le référentiel d'évaluation de la qualité des ESSMS de la HAS
Neuf thématiques conditionnent la qualité de l'accompagnement, présentes dans un ou plusieurs des chapitres, sont explorées dans le cadre de l'évaluation :
• la bientraitance et l'éthique ;
• les droits de la personne accompagnée ;
• l''expression et la participation de la personne ;
• la co-construction et la personnalisation de son projet d'accompagnement ;
• l'accompagnement à l'autonomie ;
• l'accompagnement à la santé ;
• la continuité et la fluidité des parcours des personnes ;
• la politique ressources humaines de l'ESSMS ;
• la démarche qualité et gestion des risques.
L'évaluation se fonde sur 139 critères dits « standards » qui correspondent aux attendus de l'évaluation et 18 critères dits « impératifs » qui correspondent à des exigences qui, si elles ne sont pas satisfaites, impliquent la mise en place d'actions spécifiques dans la continuité immédiate de la visite d'évaluation.
Chaque évaluation se traduira par un rapport rendu public, dont le format fixé par la HAS présente les résultats par chapitre et selon les critères établis par les évaluateurs. Des représentations graphiques du niveau de qualité atteint par chapitre ou thématique, sous forme de radars, sont associées à l'identification des axes forts comme des axes de progrès de la structure. Ces derniers feront l'objet d'un plan d'actions à mettre en oeuvre par l'établissement ou le service, qui devra en assurer le suivi et le déploiement dans le temps. Chaque année, l'ESSMS devra faire état dans son rapport d'activité transmis à l'autorité de tarification et de contrôle des avancées de son plan d'actions et ainsi témoigner de la dynamique mise en oeuvre en matière de qualité.
Le rapport d'évaluation a par ailleurs vocation à être diffusé largement : à l'autorité de tarification et de contrôle, à la HAS, et en interne dans les instances de la structure, y compris au conseil de la vie sociale.
• Les procédures de labellisation
L'évaluation des établissements n'épuise sans doute pas la boîte à outils du pilotage par la qualité. D'abord, comme le remarquait la Cour des comptes dans son rapport de février 2022, il ne s'agit que d'une évaluation, c'est-à-dire un rapport de conformité, et non d'une certification, qui prend la forme d'une décision, car « certains secteurs tels que la protection de l'enfance ne sont clairement pas prêts à assumer la procédure de certification. La HAS reconnaît par ailleurs qu'elle ne dispose pas des moyens humains nécessaires pour assurer la certification de l'ensemble des structures sociales et médico-sociales, dix fois plus nombreuses sur le territoire national que les établissements de santé » 34 ( * ) .
La certification par des organismes tiers ou les procédures de labellisation restent ainsi des pistes intéressantes pour améliorer la qualité de la prise en charge.
Le rapport Libault de 2019 proposait par exemple de financer des formations collectives permettant d'obtenir de labels qualité, tels que « Humanitude » ou « établissement bien traitant » homologués par la HAS. Cette homologation reposerait sur un cahier des charges défini au niveau national, pouvant être aligné sur le référentiel national de l'évaluation externe, et comprenant notamment une périodicité minimale de renouvellement du label.
Les labels de qualité en Ehpad
Le label « Humanitude »
Créé et délivré par l'association Asshumevie, le label Humanitude est délivré sur le respect de cinq principes, déclinés en 300 critères et indicateurs :
- zéro soin de force sans abandon de soins (100 % des soins en douceur) ;
- respect de l'intimité et de la singularité (autonomie, dignité, sexualité) ;
- vivre et mourir debout (éviter la grabatisation) ;
- ouverture sur l'extérieur (famille, intergénérationnel, bénévolat...) ;
- lieu de vie, lieu d'envies (projet d'accompagnement personnalisé).
D'après le site internet de l'association, en juillet 2022, 26 établissements affichent le label Humanitude et 79 sont en cours de procédure pour l'obtenir.
Le label Établissement bien traitant
Lancé en 2016 par Anne Picard, ce label s'adresse aux établissements sociaux et médico-sociaux dans les secteurs du social, du handicap et des personnes âgées.
Il se présente comme « une solution concrète au développement de la culture de la bientraitance et de la prévention du risque de la maltraitance sur le terrain ». Valable cinq ans et délivré anciennement par le bureau Veritas, désormais par l'organisme Apave, le label s'obtient en six étapes qui vont de l'adhésion aux valeurs du label, au développement des compétences opérationnelles jusqu'au maintien des acquis. Il se présente comme un outil de prévention contre les risques psychosociaux puisqu'il oblige les établissements à renouer avec des temps de réflexions pluridisciplinaires et de formation sur les questions du sens et de l'humain dans les métiers d'accompagnement de la personne.
Cinq établissements médico-sociaux ont été labellisés en France métropolitaine et en outre-mer, et 22 sont en passe de l'être.
Tous ces dispositifs sont complémentaires et participent à la démarche d'amélioration continue de la qualité dans les ESSMS. Un établissement labellisé peut par exemple valoriser lors de la visite d'évaluation les actions d'amélioration mises en oeuvre après auto-évaluation ou toute autre action spécifique engagée en lien avec l'activité de la structure et le public accueilli : certification, labellisation, recommandation de bonne pratique professionnelle, etc .
Il conviendra toutefois de veiller à bien organiser la complémentarité de ces différents modes de contrôle qualité externe , afin que la diversité d'initiatives privées ne fragilise pas la démarche nationale, au détriment de la lisibilité pour le grand public. Le quatrième alinéa de l'article L. 312-8 du code de l'action sociale et des familles prévoit en effet que la certification par un organisme accrédité « peut être prise en compte dans le cadre de l'évaluation » dans des conditions déterminées par décret.
Le décret du 12 novembre 2021 précité a précisé que les certifications, qui ne dispensent pas d'évaluation externe, sont prises en compte « dans les limites de la correspondance définie, pour chaque référentiel de certification, par arrêté du ministre chargé des affaires sociales pris après avis de la Haute Autorité de santé sur la base d'un tableau de correspondance » entre le référentiel de certification et celui de la HAS. L'arrêté définissant la compatibilité des deux procédures n'a pas encore été pris.
b) La qualité encouragée par le suivi d'indicateurs publics
Le pilotage des établissements par la qualité peut encore prendre la forme d'un suivi d'indicateurs de l'activité rendus publics, ce que promeut par exemple la Cour des comptes, en s'appuyant sur des comparaisons internationales.
Comparaisons internationales pour la prise en charge des soins en Ehpad
(extraits de l'annexe n° 7 du rapport de la Cour des comptes de février 2022)
« La principale différence inspirante qui peut être mise en avant réside dans l'observation de modalités nationales de contrôle externe des bonnes pratiques professionnelles de soins en Ehpad, avec des données accessibles au grand public. Une publication sur internet des résultats d'indicateurs qualité pour chaque établissement est organisée en Allemagne, au Canada (Ontario), au Danemark et en Suède. La proportion de médicaments psychotropes, le nombre de chutes ou encore la satisfaction ressentie dans les relations avec le personnel et pour les repas sont ainsi inclus dans une dynamique à la fois d'inspection in situ et de transparence publique.
Comme l'indique la présidente de la juridiction financière de l'Ontario, la première vertu d'un indicateur est de désigner avec netteté ce qui est important, au-delà de sa seule valeur numérique : mesurer la satisfaction des résidents peut être interrogé au titre de la subjectivité potentielle de la méthode, mais ne pas le faire est sans doute bien plus critiquable, au regard de la représentation désobligeante des résidents qui en découle. Tel est le cas aussi de la satisfaction des personnels. L'important réside dans la répétition de la mesure et l'analyse de son évolution, et non son constat à une date donnée. »
Le plan d'action gouvernemental présenté en mars 2022 prévoit justement que chaque fiche signalétique d'établissement s'enrichisse de dix indicateurs clés publiés annuellement et ayant vocation à figurer sur le portail internet géré par la CNSA, quel que soit le statut de l'Ehpad. Ces dix indicateurs sont ainsi :
1° le taux d'encadrement ;
2° le taux de rotation des personnels ;
3° le taux d'absentéisme ;
4° la date de la dernière évaluation de la qualité de l'établissement ;
5° le plateau technique : présence d'une salle de stimulation sensorielle, balnéothérapie, etc . ;
6° le profil des chambres (doubles/simples) ;
7° le budget quotidien pour les repas par personne ;
8° le nombre de places habilitées à l'aide sociale à l'hébergement ;
9° la présence d'une infirmière de nuit et d'un médecin coordonnateur dans l'Ehpad ;
10° le partenariat avec un réseau de santé (gériatrique, de soins palliatifs, etc .).
Le décret 28 avril 2022 précité 35 ( * ) prévoit la transmission par les Ehpad de cinq premiers indicateurs, qui reprennent le contenu des indicateurs numérotés 5, 6, 8, et 9 ci-dessus, ainsi qu'un cinquième critère relatif au « partenariat avec un dispositif d'appui à la coordination des parcours de santé ».
Le décret précise en complément qu'un arrêté du ministre chargé des affaires sociales doit définir le contenu et les modalités de calcul de ces indicateurs. Cet arrêté est en cours de rédaction. L'ensemble de ces indicateurs sera importé à partir des données du tableau de bord de la performance du secteur médico-social déjà rempli par les Ehpad, lesquels n'auront donc pas de formalité nouvelle à accomplir, sauf pour indiquer la présence d'un infirmier de nuit - des travaux sont en cours afin d'intégrer cette nouvelle donnée dans le tableau de bord à partir de 2023.
Il est vraiment regrettable qu'il ait fallu attendre la déflagration de l'affaire Orpea pour mettre en oeuvre une mesure apparemment si peu coûteuse que celle proposée sous les numéros 59 et 60 dans le rapport de Dominique Libault de 2019, consistant à « établir rapidement une liste d'indicateurs disponibles dans le tableau de bord des établissements médico-sociaux ou rapidement mobilisables constituant un socle « "qualité" ». Les structures auraient l'obligation de compléter le tableau de bord, en particulier pour ces indicateurs » et « publier les évaluations et les indicateurs clés sur le site www.pour-les-personnes-agees.gouv.fr » 36 ( * ) .
On observera toutefois que la politique de publication d'indicateurs n'est pas sans limites . D'une part, la concurrence qu'elle encourage ainsi développe un sentiment de consommateur chez les personnes dépendantes et leurs familles, et contribue à normaliser les pratiques du personnel en fonction du résultat attendu des indicateurs, et d'eux seuls. D'où l'importance de bien définir les indicateurs à prendre en compte, dont il conviendrait de débattre plus ouvertement. La Défenseure des droits propose par exemple pour sa part que parmi les indicateurs portés à la connaissance du grand public figurent également :
- le niveau de certification qualité HAS de l'établissement ;
- le taux d'évaluation gériatrique effectuée par le médecin coordonnateur ;
- le taux de projets personnalisés élaborés et réévalués ;
- le taux de passage aux urgences ;
- le taux de formation du personnel à la bientraitance.
D'autre part, une telle politique d'encouragement du libre choix éclairé, ou supposé tel, des usagers ne s'entend, précisément, que si une forme de choix leur est ouverte. Cela suppose, à tout le moins, de revoir le pilotage quantitatif de l'offre, et donc sans doute d'élaborer une autre politique d'autorisation de nouveaux établissements que celle menée ces dernières années.
2. Un besoin absolu de gestion de proximité
a) Dans la vie quotidienne des établissements
L'association des usagers au fonctionnement des établissements médico-sociaux a longtemps été balbutiante et, aujourd'hui encore, reste hétérogène.
Le principal organe est à cet égard le conseil de vie sociale , créé par la loi de 2002 en remplacement du « conseil d'établissement » issu de la loi de 1985. L'article L. 311-6 du code de l'action sociale dispose alors, et jusqu'à ce jour, qu' « afin d'associer les personnes bénéficiaires des prestations au fonctionnement de l'établissement ou du service, il est institué soit un conseil de la vie sociale, soit d'autres formes de participation », les textes réglementaires précisant depuis 2004 que ces dernières peuvent être « un groupe d'expression ou toute autre forme de participation » 37 ( * ) .
Depuis 2004 encore, le conseil de la vie sociale « donne son avis et peut faire des propositions sur toute question intéressant le fonctionnement de l'établissement ». Il se réunit au moins trois fois par an sur convocation du président. Il comprend au moins cinq membres mais, dans tous les cas, le nombre des représentants des usagers et des familles doit être supérieur à la moitié du nombre total des membres. Il est présidé par un représentant des personnes accueillies, élu à la majorité des votants. Le directeur de l'établissement et un représentant de la commune d'implantation assistent de droit aux réunions, peuvent être consultés, mais ne participent pas aux délibérations. Enfin, le conseil peut appeler « toute personne » à participer à ses réunions à titre consultatif en fonction de l'ordre du jour, le code précisant qu'un élu communal ou intercommunal peut être invité à assister aux débats.
Un certain nombre d'associations, par exemple celles réunies au sein de la plateforme « Pour des Résidents toujours citoyens en Ehpad », estime qu'un CVS sur cinquante seulement est opérationnel, et qu'« une très grande proportion des résidents, des familles et des personnels ne connaît pas son existence et son rôle ».
La Cour des comptes relevait pour sa part dans le rapport commandé par la commission des affaires sociales en février dernier qu'« une part significative des Ehpad contrôlés ne réunit pas assez régulièrement » le CVS - dix sur les 57 de son échantillon - et que « le niveau de concertation est variable, avec des réunions qui peuvent rester formelles, sans véritable engagement de la direction à répondre, dans la mesure du possible, aux demandes, souhaits et réclamations des résidents et des familles » 38 ( * ) .
Il faut constater à tout le moins que les textes qui régissent le CVS ont très peu évolué depuis 2004, et qu'ils ont été rédigés pour plusieurs types de structures.
Le décret du 25 avril 2022 39 ( * ) a procédé à d'opportunes précisions relatives à la composition et aux attributions des CVS. Il ouvre d'abord la composition du conseil, notamment aux élus et aux médecins coordonnateurs. La règle est maintenue selon laquelle le nombre des représentants des personnes accueillies, d'une part, et de leur famille ou de leurs représentants légaux, d'autre part, doit être supérieur à la moitié du nombre total des membres du conseil. L'ensemble des modifications est ramassé dans le tableau ci-après.
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Composition actuelle du CVS |
Nouvelle composition du CVS |
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Article D. 311-5 CASF |
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Le CVS comprend au moins : - 2 représentants des personnes accueillies ; - S'il y a lieu, 1 représentant des familles ou des représentants légaux ; - 1 représentant du personnel ; - 1 représentant de l'organisme gestionnaire. |
Le CVS comprend au moins : - 2 représentants des « personnes accompagnées » ; - 1 représentant des professionnels employés par l'établissement ou le service, élu ; - 1 représentant de l'organisme gestionnaire. Si la nature de l'établissement ou service le justifie, il comprend également : - 1 représentant de groupement des personnes accompagnées de la catégorie concernée ; - 1 représentant des familles ou des proches aidants des personnes accompagnées ; - 1 représentant des représentants légaux des personnes accompagnées ; - 1 représentant des bénévoles accompagnant les personnes s'ils interviennent dans l'établissement - Le médecin coordonnateur - 1 représentant des membres de l'équipe médico-soignante . |
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Le nombre des représentants des personnes accueillies, d'une part, et de leur famille ou de leurs représentants légaux, d'autre part, doit être supérieur à la moitié du nombre total des membres du conseil |
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Article D. 311-18 CASF |
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Le conseil peut appeler toute personne à participer à ses réunions à titre consultatif en fonction de l'ordre du jour. Un représentant élu de la commune d'implantation de l'activité ou un représentant élu d'un groupement de coopération intercommunal peut être invité par le conseil de la vie sociale à assister aux débats. |
Le conseil peut appeler toute personne à participer à ses réunions à titre consultatif en fonction de l'ordre du jour. Peuvent demander à assister aux débats du CVS : - un représentant élu de la commune d'implantation de l'activité ou un représentant élu d'un groupement de coopération intercommunal ; - un représentant du conseil départemental ; - un représentant de l'autorité compétente pour délivrer l'autorisation ; - un représentant du conseil départemental de la citoyenneté et de l'autonomie ; - une personne qualifiée mentionnée à l'article L. 311-5 ; - le représentant du défenseur des droits. |
Le décret modifie également les attributions des conseils de la vie sociale.
Ceux-ci pourront donner leur avis sur l'ensemble des questions relatives au fonctionnement de l'établissement. Il pourra être informé des résultats des évaluations et sera associé à la mise ne place des mesures correctrices. L'ensemble des précisions apportées aux compétences des CVS est indiqué dans le tableau ci-après.
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Missions actuelles du CVS |
Nouvelles missions du CVS |
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Article L. 311-15 |
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Le CVS : « donne son avis et peut faire des propositions sur toute question intéressant le fonctionnement de l'établissement ou du service notamment sur » : - l'organisation intérieure et la vie quotidienne - les activités, l'animation socio-culturelle et les services thérapeutiques, - les projets de travaux et d'équipements, - la nature et le prix des services rendus, - l'affectation des locaux collectifs, l'entretien des locaux, - les relogements prévus en cas de travaux ou de fermeture, - l'animation de la vie institutionnelle et les mesures prises pour favoriser les relations entre ces participants ainsi que les modifications substantielles touchant aux conditions de prises en charge. |
I.- Le conseil exerce les attributions suivantes : 1° Il donne son avis et peut faire des propositions sur toute question intéressant le fonctionnement de l'établissement ou du service notamment sur : - les droits et libertés des personnes accompagnées , - l'organisation intérieure et la vie quotidienne, les activités, l'animation socio-culturelle et les prestations proposées par l'établissement ou services , - les projets de travaux et d'équipements, - la nature et le prix des services rendus, - l'affectation des locaux collectifs, l'entretien des locaux, - les relogements prévus en cas de travaux ou de fermeture, - l'animation de la vie institutionnelle et les mesures prises pour favoriser les relations entre ces participants ainsi que les modifications substantielles touchant aux conditions de prises en charge ; 2° Il est associé à l'élaboration ou à la révision du projet d'établissement ou du service, en particulier son volet portant sur la politique de prévention et de lutte contre la maltraitance ; 3° Il est entendu lors de la procédure d'évaluation, est informé des résultats et associé aux mesures correctrices à mettre en place ; 4° Il est consulté sur le plan d'organisation des transports des personnes adultes handicapées bénéficiant d'un accueil de jour ; II.- Dans le cas où il est saisi de demandes d'information ou de réclamations concernant les dysfonctionnements et événements indésirables graves, le président oriente les demandeurs vers les personnes qualifiées, le dispositif de médiation ou le délégué territorial du défenseur des droits . III.- Les établissements réalisent chaque année une enquête de satisfaction sur la base de la méthodologie et des outils élaborés par la Haute Autorité de santé. Les résultats de ces enquêtes sont affichés dans l'espace d'accueil de ces établissements et sont examinés tous les ans par le conseil. |
Le décret introduit enfin des précisions d'organisation et de transparence . Il rend obligatoire l'élaboration d'un règlement intérieur du CVS, qui fixera également la durée du mandat de ses membres, qui étaient jusqu'à présent élus pour une durée, renouvelable, comprise entre un et trois ans. Son président est chargé d'assurer « l'expression libre de tous les membres », ainsi que de présenter le rapport d'activité que rédigera chaque année le CVS à l'instance compétente de l'organisme gestionnaire de l'établissement.
Les clarifications apportées par le décret d'avril 2022 sont bienvenues mais elles ne lèvent pas tous les obstacles à la bonne marche de ces organes.
D'abord, il est regrettable que, près de vingt ans après sa création, il n'existe toujours aucun site national d'information sur le fonctionnement du CVS, permettant aux usagers et à leurs familles de mieux s'approprier cet outil essentiel de dialogue et de bonne gestion des établissements. Le site pour-les-personnes-âgées lui consacre une page depuis deux ans seulement. La CNSA pourrait s'engager plus avant dans l'accompagnement à la bonne marche des conseils en diffusant ne serait-ce qu'un guide destiné à ses membres.
Ensuite, il conviendrait de soutenir la formation des usagers et des directions d'établissement au bon fonctionnement des CVS, afin que les représentants d'usagers se saisissent pleinement de leur rôle, et que les directions n'y voient pas une forme de menace pesant sur leur capacité d'action au quotidien.
Enfin, il serait utile que la culture de la participation aux CVS soit plus franchement soutenue à l'échelle nationale. Luc Broussy suggère ainsi la création d'une fédération nationale des CVS 40 ( * ) . L'association inter-CVS de l'Essonne peut fournir un autre exemple inspirant : ce réseau constitué avec l'appui du conseil départemental réunissait cinq CVS à ses débuts, en 2012, puis 83 sur les 113 Ehpad du département en 2014. Chaque séance d'échange et d'auto-formation donne lieu à bulletin reprenant des situations, expériences et recommandations ; des fiches pratiques évolutives de conseils sont réalisées au fur et à mesure des enseignements ; un site internet relaie ses activités. Plus de 200 élus de CVS ont ainsi reçu l'information ainsi que des comités départementaux des retraités et personnes âgées (Coderpa) d'autres départements. De nombreux problèmes individuels sont ainsi mieux résolus par l'approche préventive et collective, et les directeurs d'établissement accueillent plus favorablement le CVS dans le fonctionnement de l'établissement.
Il pourrait également être envisagé, dans la même optique, de garnir les CVS de membres d'associations d'usagers agréées au niveau national, en s'inspirant du système existant dans le secteur sanitaire , où les associations d'usagers agréées ont leur place, notamment, dans les conseils de surveillance des établissements hospitaliers.
Proposition n° 18 : Ouvrir les CVS à des personnes extérieures à l'établissement, telles des associations d'usagers agréées sur le modèle du secteur sanitaire.
b) Dans la gestion des événements exceptionnels
L'amélioration de la qualité de la prise en charge en établissement impose en outre de revoir les modes de détection et de traitement des événements exceptionnels, lesquels sont loin d'être satisfaisants .
En 2004 est créé le système Prisme, pour « Prévention des risques, inspections, signalements des maltraitances en établissement », « base de données nationale relative aux contrôles des établissements sociaux et médico-sociaux dans le cadre de la prévention et de la lutte contre la maltraitance », et « outil d'observation et d'analyse des violences et maltraitances dans les établissements sociaux et médico-sociaux » destiné au ministère de l'action sociale, « à des fins statistiques et de pilotage » 41 ( * ) .
En mars 2006, un rapport de l'IGAS pointait un certain nombre de dysfonctionnements dans sa mise en oeuvre 42 ( * ) . Le système devait en principe se composer d'un volet de signalement, d'un volet relatif aux inspections/contrôles à compter de 2006, et ultérieurement d'un volet relatif aux plaintes. Les inspecteurs relevaient que le mode d'emploi avait été fourni tardivement aux services et qu'un an après la mise en service de son premier volet, les directions régionales de l'action sociale n'y avaient toujours pas accès.
Quatre circulaires ministérielles de 2008, 2010, 2011 et 2014 43 ( * ) ont ensuite veillé à ce que les services déconcentrés en fassent une utilisation plus scrupuleuse. La circulaire de 2010 est la première à préciser aux ARS que « toute situation de maltraitance signalée dans le secteur médico-social et toute inspection réalisée (diligentée par vous-même ou demandée par les préfets de département de votre région y compris pour des structures sociales) doivent être saisies » dans Prisme. Le système Prisme a été complété par le système « Réclamations et plaintes », d'utilisation obligatoire pour les services à compter de 2011, pour la gestion opérationnelle des plaintes.
Depuis la loi ASV de 2015, l'article L. 331-8-1 du code de l'action sociale et des familles fait obligation aux établissements eux-mêmes d'informer sans délai leurs tutelles « de tout dysfonctionnement grave dans leur gestion ou leur organisation susceptible d'affecter la prise en charge des usagers, leur accompagnement ou le respect de leurs droits et de tout évènement ayant pour effet de menacer ou de compromettre la santé, la sécurité ou le bien-être physique ou moral des personnes prises en charge ou accompagnées » 44 ( * ) .
L'arrêté du 28 décembre 2016 45 ( * ) a précisé le dispositif en dressant la liste des EIG mentionnés à l'article L. 331-8-1 du code de l'action sociale et des familles, ainsi que le résume l'encadré ci-dessous.
Les événements indésirables graves en Ehpad prévus à l'article L. 331-8-1 CASF
1° Les sinistres et événements météorologiques exceptionnels ;
2° Les accidents ou incidents liés à des défaillances d'équipement techniques de la structure et les événements en santé environnement ;
3° Les perturbations dans l'organisation du travail et la gestion des ressources humaines ;
4° Les accidents ou incidents liés à une erreur ou à un défaut de soin ou de surveillance ;
5° Les situations de perturbation de l'organisation ou du fonctionnement de la structure liées à des difficultés relationnelles récurrentes avec la famille ou les proches d'une personne prise en charge, ou du fait d'autres personnes extérieures à la structure ;
6° Les décès accidentels ou consécutifs à un défaut de surveillance ou de prise en charge d'une personne ;
7° Les suicides et tentatives de suicide, au sein des structures, de personnes prises en charge ou de personnels ;
8° Les situations de maltraitance à l'égard de personnes accueillies ou prises en charge ;
9° Les disparitions de personnes accueillies en structure d'hébergement ou d'accueil, dès lors que les services de police ou de gendarmerie sont alertés ;
10° Les comportements violents de la part d'usagers, à l'égard d'autres usagers ou à l'égard de professionnels, au sein de la structure, ainsi que les manquements graves au règlement du lieu d'hébergement ou d'accueil qui compromettent la prise en charge de ces personnes ou celle d'autres usagers ;
11° Les actes de malveillance au sein de la structure.
L'arrêté précise encore que l'information transmise aux autorités de tutelle comprend : les coordonnées de la structure concernée et celles du déclarant, les dates de survenue et de constatation de l'EIG signalé, la nature des faits, les circonstances dans lesquelles les faits se sont produits, le nombre de personnes victimes ou exposées au moment de l'information des autorités administratives, les conséquences de l'EIG, les demandes d'intervention des secours, les mesures immédiates prises par la structure, l'information apportée à la personne concernée, qui est signalé aux familles, aux proches, et, le cas échéant, au représentant légal et à la personne de confiance des personnes concernées, les dispositions prises ou envisagées par la structure pour remédier aux dysfonctionnements, éviter leur reproduction et, le cas échéant, faire cesser le danger, les suites administratives ou judiciaires, les évolutions prévisibles ou difficultés attendues, et les répercussions médiatiques, le cas échéant.
C'est une innovation législative bienvenue, mais la notion de dysfonctionnement, ou de tout événement, indésirable grave, souvent abrégée en EIG, s'est ajoutée à celle d' « événement indésirable grave associé à des soins » (EIGS) qui existait déjà dans le secteur sanitaire en vertu de l'article L. 1413-14 du code de la santé publique. Adapté à la loi ASV par la loi Santé de 2016, cet article dispose désormais que « tout professionnel de santé ou établissement de santé ou établissement et service médico-social qui constate un événement indésirable grave associé à des soins réalisés lors d'investigations, de traitements, d'actes médicaux à visée esthétique ou d'actions de prévention doit en faire la déclaration » au directeur général de l'ARS.
Un EIGS, précise la partie réglementaire du code, « est un événement inattendu au regard de l'état de santé et de la pathologie de la personne et dont les conséquences sont le décès, la mise en jeu du pronostic vital, la survenue probable d'un déficit fonctionnel permanent, y compris une anomalie ou une malformation congénitale » 46 ( * ) .
Ces signalements alimentent, en vertu d'un autre dispositif 47 ( * ) , une base nationale à partir de laquelle la HAS doit établir un bilan annuel assorti en tant que de besoin de recommandations sur les modalités d'organisation et les pratiques professionnelles à l'origine des faits qui lui sont rapportés.
Depuis un décret de 2016, c'est par le portail des signalements des évènements sanitaires indésirables que la procédure de déclaration des EIGS à l'ARS, par les professionnels et les établissements, est désormais réalisée de façon identique dans les secteurs sanitaire et médico-social 48 ( * ) , la coordination des deux dispositifs étant assurée par la précision que la déclaration d'un EIGS à l'ARS vaut information au titre de l'obligation de signalement prévue par la loi ASV 49 ( * ) .
Restent deux problèmes. D'une part, la coexistence de deux catégories non clairement séparées. Parmi les EIG, les « accidents ou incidents liés à une erreur ou à un défaut de soin ou de surveillance », les « suicides et tentatives de suicide, au sein des structures, de personnes prises en charge ou de personnels » et dans une moindre mesure « les disparitions de personnes accueillies en structure d'hébergement ou d'accueil » peuvent très bien entrer dans la catégorie des EIGS.
La question n'est pas sans importance car, d'autre part, aucun système d'information spécifique n'a été développé pour centraliser les signalements d'EIG. Alors que les EIGS peuvent être renseignés par l'intermédiaire du système d'information sanitaire des alertes et crises (Sisac) mis à disposition des ARS 50 ( * ) , rien, en dépit d'un audit de l'IGAS et du lancement d'une étude de faisabilité, ne permet pour l'heure aux établissements médico-sociaux de faire remonter les EIG aux échelons départemental, régional et national. En conséquence, les seules données dont la DGCS dispose sont très partielles, ce qui nuit à la précision de la surveillance et donc, le cas échéant, au déclenchement de contrôles.
Il faut en outre avoir à l'esprit, comme le fait observer Alice Casagrande, présidente de la Commission pour la lutte contre la maltraitance et la promotion de la bientraitance du Haut Conseil de la famille et de l'enfance et de l'âge, la probable « sous-déclaration massive des situations de maltraitance en Ehpad comme à domicile, notamment par peur de représailles ou par lassitude de ne pas obtenir des réponses en proximité qui conduit à renoncer à se faire entendre plutôt qu'à changer d'interlocuteur ».
Les usagers peuvent, pour leur part, appeler le 3977, géré par « La Fédération 3977 contre la maltraitance », qui a pour objectif d'animer et de coordonner un dispositif d'alerte sur les risques de maltraitance envers les personnes âgées et les adultes handicapés. Or tous les acteurs s'accordent pour dénoncer sa sous-utilisation. D'après Georges Siffredi, président du conseil départemental des Hauts-de-Seine, cette plateforme est méconnue et « sous-utilisée par les familles » - encore que les appels aient « considérablement augmenté » dans ce département depuis la sortie du livre de Victor Castanet 51 ( * ) . La ministre Brigitte Bourguignon a également concédé en mars que la plateforme n'était « pas suffisamment outillée pour effectuer la remontée des signalements dans les meilleures conditions » et annoncé le renforcement des moyens qui lui sont consacrés.
Selon Jean-Luc Gleyze, président du conseil départemental de la Gironde, « les outils de détection des maltraitances sont trop éclatés, avec trois canaux : l'ARS, le département et le 3977. Ainsi les saisines sont-elles assez rares, même si elles sont aujourd'hui en augmentation. Nous observons une grande difficulté à recouper les informations pour analyser correctement les signaux faibles ; »
Il convient par conséquent de redoubler d'efforts pour faciliter la détection des situations problématiques graves en établissement . Cela impose de fiabiliser au plus vite la connaissance du problème par la finalisation des outils informatiques nécessaires, mais aussi de développer la culture du signalement en Ehpad. Comme le suggère l'ARS Île-de-France, cela pourrait faire l'objet d'une rubrique plus précise au sein des CPOM.
Développer la culture de la prise en compte des EIG peut également passer par le dialogue au sein des CVS. Pour l'heure, les CVS « sont avisés » des seuls EIG « qui affectent l'organisation ou le fonctionnement de la structure ». Son directeur ou son responsable « communique » au CVS la nature de l'EIG et les dispositions prises pour y remédier et en éviter la reproduction 52 ( * ) . Les dysfonctionnements portés à sa connaissance pourraient être définis plus largement.
Et quant au CVS, depuis le décret d'avril dernier, « dans le cas où il est saisi de demandes d'information ou de réclamations concernant les dysfonctionnements et événements indésirables graves, le président oriente les demandeurs vers les personnes qualifiées, le dispositif de médiation ou le délégué territorial du défenseur des droits » . Il conviendrait d'aller plus loin, en imposant par exemple une obligation de réponse sur la suite donnée aux signalements de maltraitance adressée par les familles aux autorités tarificatrices et de contrôle.
Proposition n°22 : Se doter rapidement d'outils fonctionnels de signalement des événements indésirables graves en Ehpad.
Proposition n°23 : Imposer une obligation de réponse sur la suite donnée aux signalements de maltraitance adressés par les familles aux autorités tarificatrices et de contrôle.
* 25 Article 22 de la loi n° 2002-2 du 2 janvier 2002 rénovant l'action sociale et médico-sociale.
* 26 Article 85 de la loi n° 2006-1640 du 21 décembre 2006 de financement de la sécurité sociale pour 2007.
* 27 Article 72 de la loi n° 2017-1836 du 30 décembre 2017 de financement de la sécurité sociale pour 2018. Voir le commentaire de l'article 51 du projet de loi initial dans le rapport n° 77 (2017-2018) de notre collègue Jean-Marie Vanlerenberghe fait au nom de la commission des affaires sociales, déposé le 8 novembre 2017.
* 28 IGAS, « Le dispositif d'évaluation interne et externe des établissements et services sociaux et médico-sociaux », juin 2017.
* 29 Article 75 de la loi n° 2019-774 du 24 juillet 2019 relative à l'organisation et à la transformation du système de santé.
* 30 Article L. 312-8 du code de l'action sociale et des familles.
* 31 HAS, Référentiel d'évaluation de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux , mars 2022.
* 32 Décret n° 2021-1476 du 12 novembre 2021 relatif au rythme des évaluations de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux.
* 33 Décret n° 2022-695 du 26 avril 2022 modifiant le décret précédent.
* 34 Cour des comptes, rapport sur la prise en charge médicale en Ehpad, février 2022.
* 35 Décret n° 2022-734 du 28 avril 2022 portant diverses mesures d'amélioration de la transparence financière dans la gestion des établissements et services sociaux et médico-sociaux mentionnés au I de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles.
* 36 Rapport de la concertation Grand âge et autonomie, 2019.
* 37 Article D. 311-3 du code de l'action sociale et des familles, dans la rédaction issue du décret n° 2004-287 du 25 mars 2004 relatif au conseil de la vie sociale et aux autres formes de participation institués à l'article L. 311-6 du code de l'action sociale et des familles.
* 38 Cour des comptes, rapport sur la prise en charge médicale en Ehpad, février 2022.
* 39 Décret n° 2022-688 du 25 avril 2022 portant modification du conseil de la vie sociale et autres formes de participation.
* 40 Voir le Mensuel des maisons de retraite n° 248, février 2022.
* 41 Arrêté du 10 mai 2004 portant création du système d'information « prévention des risques, inspections, signalements des maltraitances en établissement (PRISME) ».
* 42 IGAS, « Évaluation du dispositif de lutte contre la maltraitance des personnes âgées et des personnes handicapées mis en oeuvre par les services de l'État dans les établissements sociaux et médico-sociaux », mars 2006.
* 43 Circulaire DGAS/2A n° 2008-316 du 15 octobre 2008 relative au renforcement des missions d'inspection et de contrôle au titre de la lutte contre la maltraitance des personnes âgées et des personnes handicapées ; Circulaire DGCS/2A n° 2010-254 du 23 juillet 2010 relative au renforcement de la lutte contre la maltraitance des personnes âgées et des personnes handicapées et au développement de la bientraitance dans les établissements et services médico-sociaux relevant de la compétence de l'ARS ; Circulaire DGCS/SD2A n° 2011-282 du 12 juillet 2011 relative au renforcement de la lutte contre la maltraitance, au développement de la bientraitance dans les établissements et services sociaux relevant de la compétence des services déconcentrés de la cohésion sociale et à la compétence du représentant de l'État dans le département au titre de la protection des personnes ; Circulaire DGCS/SD2A n° 2014-58 du 20 février 2014 relative au renforcement de la lutte contre la maltraitance et au développement de la bientraitance des personnes âgées et des personnes handicapées dans les établissements et services médico-sociaux relevant de la compétence
des ARS.
* 44 Article L. 331-8-1 du code de l'action sociale et des familles, dans sa rédaction issue de l'article 30 de la loi n° 2015-1776 du 28 décembre 2015 relative à l'adaptation de la société au vieillissement.
* 45 Arrêté du 28 décembre 2016 relatif à l'obligation de signalement des structures sociales et médico-sociales.
* 46 Article R. 1413-67 du code de la santé publique.
* 47 Article L. 161-40 du code de la sécurité sociale.
* 48 Décret n° 2016-1151 du 24 août 2016 relatif au portail de signalement des événements sanitaires indésirables et arrêté du 27 février 2017 fixant la liste des catégories d'événements sanitaires indésirables pour lesquels la déclaration ou le signalement peut s'effectuer au moyen du portail de signalement des événements sanitaires indésirables.
* 49 Article R. 331-9 du code de l'action sociale et des familles et article R. 1413-68 du code de la santé publique.
* 50 Instruction DGS/CORRUSS n o 2012-432 du 21 décembre 2012 relative au signalement par les ARS d'événements sanitaires au niveau national dans le cadre du déploiement du système d'information sanitaire des alertes et crises dénommé SISAC.
* 51 Audition du 10 mai 2022.
* 52 Article R. 331-10 du code de l'action sociale et des familles.