II. EXAMEN EN COMMISSION
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Réunie le mardi 12 juillet 2022, sous la présidence de Mme Catherine Deroche, présidente, la commission examine le rapport d'information de M. Bernard Bonne et Mme Michelle Meunier, rapporteurs, sur la mission d'information sur le contrôle des Ehpad
Mme Catherine Deroche , présidente . - Avant que nous n'examinions le rapport de la mission d'information sur le contrôle des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad), je vous rappelle que nous suspendrons nos travaux vers 14 h 25 pour assister à l'éloge funèbre de Catherine Fournier en séance publique.
M. Bernard Bonne , rapporteur . - L'émotion légitime suscitée par la publication de l'ouvrage de Victor Castanet a conduit notre commission à mettre en place une mission d'information, dotée de pouvoirs d'une commission d'enquête, que vous nous avez confiée. Après avoir entendu 150 personnes au cours de 54 auditions en format rapporteur, auxquelles certains d'entre vous ont été très assidus, et 7 réunions de commission, nous allons aujourd'hui vous présenter nos conclusions et nos recommandations.
Au préalable, permettez-moi de dire ce que le rapport n'est pas.
Bien que notre mission tienne compte du contexte et s'en approprie certains éléments, il ne s'agit pas d'une commission d'enquête sur la gestion des Ehpad du groupe Orpea, ou sur le groupe Orpea lui-même. Sur ce sujet, le Gouvernement a diligenté une mission de l'inspection générale des affaires sociales (Igas) et de l'inspection générale des finances (IGF). Nous tenons d'ailleurs à saluer la grande qualité du travail d'investigation des responsables de cette mission, et la clarté des réponses apportées à nos questions lorsque nous les avons auditionnés.
À la suite de la remise de leurs conclusions, le Gouvernement, sur le fondement de l'article 40 du code de procédure pénale, a saisi le procureur de la République de Nanterre de faits susceptibles de caractériser les infractions d'abus de confiance, voire de détournement de fonds publics. Une enquête judiciaire a été ouverte.
Nos travaux ont été consacrés à la question du contrôle, au « contrôle du contrôle » et, plus largement, à l'analyse de la manière dont l'État et les autorités de tarification assurent le pilotage stratégique du secteur. Ils font apparaître quatre constats : les autorités de contrôle peinent à remplir leurs missions ; il existe un déficit de pilotage stratégique ; le pilotage par la qualité doit être développé pour redonner son attractivité au secteur ; les besoins pour l'avenir sont connus, et il faut désormais y répondre.
Commençons par analyser les difficultés rencontrées par les autorités de contrôle pour remplir leurs missions.
Dans l'affaire Orpea, les limites de la réglementation ont été mises en exergue dès les premières révélations. Elles ont été confirmées par l'enquête de la Cour des comptes et par le rapport de la mission IGAS-IGF. Certaines pratiques ne font l'objet d'aucun contrôle réel et sérieux, comme la gestion des flux financiers au sein des groupes multi-gestionnaires d'Ehpad ; dans d'autres cas, comme le contrôle de la section hébergement, les autorités de contrôle ont été désarmées.
Notre première recommandation sera d'étendre la campagne de contrôle annoncée par le Gouvernement à tous les groupes privés lucratifs. Le rapport IGAS-IGF montre l'importance de ces contrôles, à un niveau agrégé, sur un certain nombre de sujets : remises de fin d'année, constitution d'excédents, recrutement, imputations budgétaires. Il n'est plus suffisant de contrôler les établissements : il faut aussi contrôler les groupes. Cette mission doit être confiée à l'IGAS et à l'IGF, dans l'attente d'une évolution de la réglementation qui organiserait ce contrôle en routine.
Le contrôle des groupes doit être conçu comme un dialogue régulier avec les autorités. Nous proposons la conclusion d'une convention pluriannuelle d'objectifs entre ces groupes privés et la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA).
Pour mettre en place ces contrôles ainsi que cette nouvelle convention, nous proposons de débuter par une contractualisation avec les groupes privés lucratifs ; elle a vocation à être étendue à tous les groupes intervenant dans le secteur des Ehpad.
Ce cadre général une fois posé, nous le complétons avec plusieurs mesures concrètes visant à mieux encadrer l'activité des groupes privés.
Les flux financiers entre les établissements et le siège des groupes doivent être encadrés, notamment les frais de siège et les excédents budgétaires.
Le recours à prélèvements au titre des frais de siège constitue un mode d'organisation classique et n'est pas propre au secteur médico-social. Cette possibilité est déjà encadrée par le code de l'action sociale et des familles, qui la subordonne à l'octroi d'une autorisation. Nous proposons de plafonner les prélèvements qui peuvent être effectués au titre des frais de siège.
La seconde catégorie de flux financiers sur laquelle l'affaire Orpea attire l'attention est celle de la constitution d'excédents budgétaires. Depuis la loi relative à l'adaptation de la société au vieillissement (ASV), les éventuels excédents sont laissés à la disposition des établissements. Ces excédents sont nécessaires pour leur permettre de dégager une capacité d'autofinancement. Pourtant, la mission IGAS-IGF constate que la gestion de ces excédents est mal appréhendée par l'État. Nous proposons alors de plafonner leur montant et de définir la durée durant laquelle ils peuvent être utilisés.
Enfin, il nous semble indispensable de procéder au contrôle de la section hébergement. Dans le prolongement des échanges que nous avons eus en février dernier avec le Premier président de la Cour des comptes, il convient d'élargir les compétences de la Cour et des chambres régionales des comptes au volet hébergement des établissements et services médico-sociaux.
Ces évolutions, qui nous semblent indispensables, doivent être complétées par des mesures d'ajustement tout aussi essentielles.
L'assouplissement du cadre réglementaire mis en place par la loi ASV a été mis à profit par certains acteurs pour optimiser leurs présentations budgétaires et leurs résultats. Ainsi, en 2016, les effectifs des agents des services hôteliers émargeaient à 70 % sur le budget hébergement et 30 % sur le budget dépendance ; les effectifs des aides-soignants émargeaient à 30 % sur le budget dépendance et à 70 % sur le budget soins. Depuis la réforme, certains établissements financent des effectifs des services hôteliers à plus de 30 % sur la section dépendance et font financer les effectifs des aides-soignants à plus de 70 % sur le budget soin. Cela leur permet de dégager une marge sur la section hébergement qui n'apparaît pas dans les documents transmis par les établissements non habilités à l'aide sociale.
Le rapport IGAS-IGF relève, d'une part, des difficultés d'interprétation des textes dont auraient pu bénéficier les acteurs pour optimiser l'affectation des dépenses, et, d'autre part, l'existence de pratiques différentes suivant les agences régionales de santé (ARS). Il nous semble donc nécessaire de demander à l'État de clarifier les règles d'imputation des dépenses de personnel entre les différentes sections tarifaires.
Enfin, comme l'ont indiqué les personnes auditionnées, le régime des sanctions à mettre en oeuvre est complexe. La mission IGAS-IGF consacrée à la gestion des établissements du groupe Orpea suggère de prononcer des sanctions financières directement à l'encontre des groupes, plutôt que d'engager une procédure à l'encontre de plusieurs de leurs établissements. Cette solution est conforme à l'organisation fortement centralisée du groupe Orpea et aux pratiques qui sont sanctionnées.
Dans ce cas précis, à savoir une utilisation des fonds publics non conforme à la réglementation, la mission IGAS-IGF considère que deux procédures s'offrent aux pouvoirs publics pour prononcer des sanctions à l'encontre du groupe : la récupération des financements publics employés à un objet différent de celui qui est prévu par les textes, ou des sanctions financières.
La mission préconise de lancer une procédure de récupération à l'échelle nationale, sous l'égide de la CNSA. Cette procédure peut être engagée par une décision du représentant légal de l'établissement qui a accordé un concours de l'État, ici la CNSA.
Si aucune de ces deux procédures n'a jamais été actionnée à l'encontre d'un groupe, il nous paraît d'ores et déjà indispensable de formuler deux recommandations.
Premièrement, définir les actions préalables au prononcé des sanctions financières. Ces dernières s'inscrivent dans une procédure de réponses graduées et ne sont prononcées qu'à la suite d'une injonction non satisfaite.
Deuxièmement, compléter la procédure de récupération des sommes utilisées à des fins autres que celles qui sont prévues par les textes : il s'agit aujourd'hui d'une disposition d'ordre général, afin de simplifier son utilisation dans le champ médico-social.
Nous considérons le plan de contrôle annoncé par le Gouvernement comme très insuffisant. Il est, en outre, mal perçu sur le terrain, vécu comme une tracasserie inutile, tant la situation et les difficultés rencontrées par la majorité des établissements sont connues de leurs autorités de tutelle.
L'État porte une responsabilité écrasante dans les orientations actuelles du contrôle, qui n'en font pas une priorité des ARS, ainsi que l'ont indiqué les représentants de médecins inspecteurs, pharmaciens inspecteurs et inspecteurs de l'action sanitaire et sociale.
Les contrôles existants sont prioritairement axés sur la maltraitance. C'est indispensable, mais cela ne suffit pas, nous l'avons vu : le contrôle des flux financiers doit être intensifié.
Un contrôle efficace nécessite également de renforcer la coordination des acteurs, encore trop hétérogène selon les départements. Concurrence et répression des fraudes, inspection du travail, ARS, finances publiques... chacun organisait ses propres contrôles. Une coordination totale est sans doute inatteignable, mais la renforcer et échanger des informations, c'est possible ! Pour cela, il est nécessaire d'imposer des contraintes d'organisation.
La CNSA pourrait se voir confier le soin de réunir un comité d'animation des contrôles au niveau national, qui réunirait les administrations centrales concernées, les caisses de sécurité sociale, le Défenseur des droits, l'Assemblée des départements de France (ADF), afin de concevoir des orientations communes, et de donner des impulsions aux réseaux déconcentrés. Ce comité d'animation doit être décliné au niveau départemental, avec un représentant du conseil départemental. Cette déclinaison territoriale doit prendre un tour plus opérationnel, avec des échanges d'informations sur les contrôles réalisés par les uns et les autres, ainsi que la définition d'actions communes.
Par ailleurs, les moyens consacrés au contrôle doivent être renforcés, afin que les missions d'inspection et de contrôle ne soient pas seulement mutualisées, mais bien accrues.
Mme Michelle Meunier , rapporteure . - Le renforcement et la structuration des contrôles doivent aller de pair avec un renouvellement des pratiques en matière de pilotage stratégique.
Le déficit que nous avons constaté dans ce domaine est en partie imputable aux gouvernements successifs qui ont évoqué - et même, pour certains d'entre eux, préparé - un projet de loi Grand Âge, avant d'y renoncer. Dans ce contexte, les évolutions législatives et réglementaires n'ont été qu'incrémentales, et n'ont pas favorisé une approche globale ni une vision stratégique des sujets. La volonté de développer le maintien à domicile s'est imposée comme la priorité stratégique du secteur, et ce à juste titre. Or, cet objectif prioritaire ne dispensait pas les autorités d'assurer le pilotage stratégique du secteur des Ehpad, afin de garantir son adéquation avec l'évolution des besoins et le développement du virage domiciliaire.
Le renforcement du pilotage stratégique doit passer par une meilleure gestion du régime d'autorisation.
En attendant, et à défaut de refondre tout le régime d'autorisation, comme cela est développé dans les conclusions de ce rapport, nous vous proposons trois évolutions.
Tout d'abord, la question des transferts d'autorisation et du pilotage de l'offre privée a retenu notre attention. La réglementation en vigueur ne laisse qu'une marge de décision limitée aux autorités compétentes pour s'opposer à un transfert d'autorisation. Dans la pratique, le rejet du transfert ne peut se fonder que sur l'incapacité du cessionnaire à remplir les conditions de gestion de l'établissement. Comme la plupart des organismes cessionnaires gèrent déjà des établissements, démontrer une telle incapacité est complexe. Un droit d'opposition à ces transferts doit ainsi être accordé aux autorités de tarification, afin qu'elles soient en capacité de piloter l'offre dans le temps et de choisir les opérateurs.
Ensuite, nous observons qu'une autorisation donne droit à la perception de dotations publiques, finançant principalement les salaires des soignants, sans lesquels l'établissement n'accueille personne et ne réalise donc pas de profits. L'autorisation d'exploiter un Ehpad est, par conséquent, un actif public dont bénéficie un opérateur privé, et doit être considéré de la même façon que les licences de téléphonie, les autorisations d'occupation du domaine public ou les concessions d'autoroutes. La délivrance de l'autorisation pourrait, dès lors, être soumise au versement d'une redevance.
Enfin, la procédure d'appels à projets renforce la concurrence non seulement entre établissements publics et privés commerciaux, mais encore entre ces derniers et les établissements de l'économie sociale et solidaire (ESS). Nous proposons alors des mesures d'encadrement de l'offre à but lucratif, qui dépasse déjà 50 % de l'offre dans certains territoires.
Ces remarques sur le pilotage de l'offre nous conduisent naturellement à évoquer des questions de gouvernance.
A contrario de la pratique constatée dans le groupe Orpea, la gouvernance des établissements a un grand besoin de gestion de proximité, laquelle passe par une meilleure association des résidents ou de leurs familles.
L'association des usagers au fonctionnement des établissements médico-sociaux a longtemps été balbutiante. Le principal organe est, à cet égard, le conseil de la vie sociale (CVS), créé par la loi de 2002, en remplacement du conseil d'établissement. Les associations d'usagers estiment que seul un CVS sur cinquante est opérationnel, et qu'une très grande proportion des résidents, des familles et des personnels ne connaît pas son existence et son rôle.
Avec le décret du 25 avril 2022, le Gouvernement a apporté d'opportunes précisions. La composition du conseil a d'abord été élargie et les attributions des CVS précisées. Le décret rend également obligatoire l'élaboration d'un règlement intérieur et d'un rapport d'activité.
Ces clarifications sont bienvenues, mais elles ne lèvent pas tous les obstacles à la bonne marche de ces organes. La présence d'associations agréées, par exemple, devrait être envisagée, sur le modèle des associations d'usagers dans le secteur sanitaire.
Nous rejoignons nos collègues de l'Assemblée nationale sur la nécessité de créer un conseil national consultatif des personnes âgées, sur le modèle du Conseil national consultatif des personnes handicapées (CNCPH). Ce dernier, créé par la loi de 1975, peut être consulté par les ministres compétents et peut se saisir de toute question relative à la politique concernant les personnes handicapées, dont il évalue la situation matérielle, financière et morale.
Un tel organe pourrait, par ailleurs, être relié par convention au comité d'animation des contrôles, en lien avec notre recommandation n° 5, convention qui aurait pour objet de favoriser la concertation et les échanges d'informations.
Avec la place des usagers, la question de la gouvernance est dominée par une autre problématique : celle de la simplification du pilotage territorial.
De ce point de vue, la création en 2020 d'une nouvelle branche de sécurité sociale chargée de la gestion du risque de perte d'autonomie n'a pas changé grand-chose. Pour un certain nombre d'acteurs, la médicalisation souhaitable des Ehpad emporte ou emportera à terme une compétence élargie des ARS dans les territoires, ne laissant éventuellement aux départements que la compétence d'aide à domicile. Un tel recul de la place des départements dans la politique médico-sociale ne nous semble pas opportun.
La mission de Dominique Libault de mars 2022 nous semble s'inscrire dans une démarche plus intéressante. Elle précise que l'objectif ne doit pas être de remettre en cause les choix de gestion des acteurs dans leur périmètre de compétences, mais de viser, « compte tenu de la forte imbrication des politiques de l'autonomie, à les amener à traiter ensemble, sur la base d'une contractualisation, les sujets à la frontière des prises en charge sanitaires, sociales et médico-sociales, dans l'intérêt général d'un meilleur service rendu ».
D'après ce rapport, la gouvernance territoriale de la politique de l'autonomie pourrait être refondée au sein d'une conférence territoriale de la santé et de l'autonomie (Cotea). Celle-ci s'appuierait sur le réseau des ARS et sur les conseils départementaux, mais associerait également d'autres acteurs intervenants dans les politiques de soutien à l'autonomie, tels les préfets, les acteurs des politiques publiques d'insertion professionnelle, d'emploi et de cohésion des territoires, mais aussi les directeurs des services départementaux de l'éducation.
Le périmètre des missions de la Cotea concernera les quatre blocs d'actions du service public territorial de l'autonomie (SPTA) proposé par le rapport : réaliser et mettre à jour un diagnostic partagé des besoins, sur le plan quantitatif et qualitatif ; définir une stratégie départementale d'organisation du SPTA répondant aux besoins, sur la base d'un cahier des charges national ; animer les dynamiques partenariales locales, par exemple en matière de prévention, ou pour organiser des sorties d'hospitalisation ; établir à cette fin une programmation des projets et des financements associés.
Avec la gouvernance, le pilotage par la qualité est présenté par de nombreux acteurs, qu'il s'agisse de la Cour des comptes ou de Dominique Libault, comme un levier à actionner pour améliorer la prise en charge des résidents et l'attractivité du secteur.
Selon vos rapporteurs, cela doit commencer par une prise en charge renforcée des questions de maltraitance.
Selon Jean-Luc Gleyze, président du conseil départemental de la Gironde, « les outils de détection des maltraitances sont trop éclatés, avec trois canaux : l'ARS, le département et le 3977. Ainsi les saisines sont-elles assez rares ».
Par conséquent, il faut redoubler d'efforts pour faciliter la détection des situations problématiques graves dans les établissements. Cela impose de fiabiliser au plus vite la connaissance du problème par la finalisation des outils informatiques nécessaires. Il conviendrait d'aller plus loin, en imposant, par exemple, une obligation de réponse sur la suite donnée aux signalements de maltraitance adressés par les familles aux autorités de tarification et de contrôle.
L'autre volet de la politique de qualité repose sur le déploiement d'un référentiel élaboré par la Haute Autorité de santé (HAS).
La HAS a finalement publié, en mars 2022, le premier référentiel d'évaluation de la qualité des établissements sociaux et médico-sociaux. Comme elle n'a pas les moyens nécessaires pour assurer la certification de l'ensemble des structures, celle-ci sera réalisée par des organismes tiers ; les procédures de labellisation seront accréditées par le Comité français d'accréditation (Cofrac). Les premières évaluations fondées sur ce référentiel devraient débuter en septembre.
Le pilotage des établissements par la qualité peut aussi prendre la forme d'un suivi d'indicateurs de l'activité rendus publics.
Le décret du 28 avril 2022 précité prévoit la transmission par les Ehpad de cinq indicateurs : la composition du plateau technique ; le profil des chambres (simples ou doubles) ; le nombre de places habilitées à l'aide sociale à l'hébergement ; la présence d'un infirmier de nuit et d'un médecin coordonnateur dans l'établissement ; le partenariat avec un dispositif d'appui à la coordination des parcours de santé.
La liste d'indicateurs annoncée par la ministre en mars dernier était deux fois plus longue, la Défenseure des droits en proposait d'autres : les indicateurs ne font pas tout. Quoi qu'il en soit, il conviendra de suivre de près la mise en oeuvre de ces mesures.
Le pilotage par la qualité doit également favoriser une meilleure organisation du secteur et renforcer son attractivité.
Sur les besoins en personnel du secteur des personnes âgées dépendantes, que ce soit du côté du nombre ou de la qualification, tout a déjà été dit. Par exemple, le rapport de 2020 réalisé par Myriam El Khomri présente les métiers du grand âge comme peu attractifs, car le turnover y est important ; le nombre de candidats aux concours d'aide-soignant a baissé de 25 % en cinq ans, la sinistralité de l'emploi atteint des niveaux records, les rémunérations du secteur sont durablement faibles, les formations restent cloisonnées et l'organisation du secteur est encore insuffisamment structurée.
M. Bernard Bonne , rapporteur . - Les besoins pour l'avenir sont connus, il faut désormais y répondre.
Nous concédons que, malgré tous les moyens engagés pour réussir le virage domiciliaire, et les succès déjà engrangés en la matière, le besoin de places en Ehpad va continuer à s'accroître dans les années à venir. La population de personnes âgées dépendantes, estimée à 2,5 millions de personnes en 2015, pourrait atteindre 4 millions en 2050. Si la dépendance évolue de façon plus optimiste, il faudrait tout de même ouvrir 56 000 places en Ehpad d'ici à 2030.
Pour accompagner la politique immobilière du secteur, les pouvoirs publics s'appuient sur deux mécanismes : des plans d'aide à l'investissement placés sous l'égide de la CNSA, des mécanismes d'incitation fiscale pour favoriser l'investissement immobilier.
Ces instruments doivent être examinés au regard des pratiques en cours et des besoins à venir. Il devient fondamental d'investir massivement dans la modernisation du bâti des Ehpad, surtout ceux relevant du public dont le bâti est plus ancien ; il faut entamer une réflexion sur les moyens à leur donner pour faciliter le portage de leur immobilier, en donnant par exemple la possibilité de s'appuyer sur des professionnels, tels des offices publics de HLM ou des foncières solidaires, pour les accompagner dans la gestion de ce patrimoine.
En outre, une réflexion doit être ouverte sur la pertinence des dispositifs fiscaux visant à favoriser l'investissement privé dans le secteur.
La démographie ne permettra sans doute pas de se passer des acteurs du secteur privé commercial, mais il semble possible de freiner l'emballement de la rentabilité, notamment dans la dimension immobilière, cruciale dans le modèle économique des acteurs privés lucratifs.
L'immobilier d'une grande partie des Ehpad commerciaux s'appuie sur la vente en lots sous statut de loueur en meublé non professionnel ouvert à l'investissement défiscalisé : ce statut s'adresse notamment aux particuliers, promettant en contrepartie des taux de rendement importants. Or, ces montages pèsent lourd, avant même la mise en fonctionnement de l'établissement, sur le niveau du tarif hébergement, réduisant de fait l'accessibilité financière de ces structures, pourtant d'intérêt général ; ne parlons pas de la pression exercée sur la rentabilité de l'exploitation.
Aussi nous interrogeon-nous sur l'opportunité de restreindre très sérieusement les mécanismes de défiscalisation de l'investissement locatif en Ehpad.
Notre dernière proposition ne surprendra guère, car elle reprend ce qui précède, et, surtout, elle s'appuie sur la promesse faite, au moins sous cette forme, depuis le milieu du quinquennat précédent : examiner une loi consacrée au grand âge et à l'autonomie, afin de répondre aux besoins de la population.
Cette recommandation est incontournable, le secteur a besoin de réformes structurelles de grande ampleur. Ne pas le faire, c'est manquer de considération pour nos aînés.
Nous voudrions conclure la présentation de ce rapport en saluant le professionnalisme, le dévouement et le travail considérable qui est accompli chaque jour dans les Ehpad, et que la crise sanitaire rend encore plus difficile.
Mme Catherine Deroche , présidente . - Je salue moi aussi le travail de nos deux rapporteurs.
Je rappelle que le dépôt de ce rapport ouvre un délai de vingt-quatre heures au cours duquel il peut être demandé que le Sénat se réunisse en comité secret.
Je vous demande donc la plus stricte confidentialité sur nos débats jusqu'à la conférence de presse.
La réunion, suspendue à 14 h 20
La réunion est reprise à 15 h 15.
Mme Catherine Deroche , présidente . - Nous reprenons nos travaux sur le rapport de la mission d'information sur le contrôle des Ehpad.
M. Philippe Mouiller . - Je salue le travail des rapporteurs. Les conclusions de leurs travaux sont très attendues sur le terrain.
Le rapport montre qu'il est difficile de contrôler les crédits du volet hébergement des établissements et services médico-sociaux à but lucratif. Un amendement datant de 2009 avait exclu ces établissements de tout contrôle : pourrions-nous revenir sur cette disposition à l'occasion de l'examen d'un prochain projet de loi de financement de la sécurité sociale ?
Pour être efficaces, les contrôles supposent des sanctions : les outils à la disposition des autorités sont-ils adaptés ? Doivent-ils être améliorés ?
Cette mission d'information trouve son origine dans une crise : nous avons tous été choqués par le traitement réservé aux résidents par certains groupes privés. Pourtant, dans certains territoires, les difficultés seraient considérables sans leur concours. Je souscris à l'équilibre prôné par les rapporteurs : il faut restreindre les profits, et des moyens plus importants doivent être consacrés aux personnes âgées. Toutefois, ne multiplions pas les normes qui décourageraient le secteur privé d'investir.
Chacun est conscient du vieillissement de la population. Néanmoins, l'augmentation du nombre de places disponibles constitue-t-elle la seule réponse ? Ne faut-il pas envisager une transformation du modèle des Ehpad ?
Mme Monique Lubin . - Ce rapport est très intéressant. J'espère que nous pourrons nous en servir à l'occasion de l'examen d'une future loi consacrée à la dépendance.
Le livre a soulevé la question des financements normalement destinés aux soins et à la dépendance, qui, dans les faits, sont détournés pour améliorer l'attractivité des groupes aux yeux des investisseurs. Ce phénomène était-il connu ? Si c'est le cas, était-il toléré ?
Mme Cathy Apourceau-Poly . - Je remercie les deux rapporteurs pour la qualité de leur travail.
Avec ma collègue Laurence Cohen, nous regrettons l'absence de loi sur le grand âge, pourtant promise par le précédent gouvernement. La cinquième branche de la sécurité sociale créée récemment est une coquille vide, du point de vue tant de son financement que de sa gouvernance : c'est une fausse bonne idée. Notre groupe déposera une contribution à ce sujet. Nous demandons des moyens pour les Ehpad : cela passe par des recrutements, des revalorisations salariales et des plans de formation de qualité.
Nous plaidons pour un grand service public du troisième âge. Nous ne devons pas faire de profits sur le dos de nos anciens. Le rôle des conseils départementaux au sein de la gouvernance des établissements doit être renforcé, de même que les contrôles inopinés au sein des grands groupes privés.
J'ai été profondément choquée par le niveau de salaire des directeurs d'Orpea : le chiffre de 1,2 million d'euros a été cité. Pendant ce temps, faute de moyens, les personnes âgées sont maltraitées dans les Ehpad privés. Étant donné que ces groupes bénéficient de fonds publics, est-il possible d'encadrer ces salaires exorbitants ?
Mme Raymonde Poncet Monge . - Je remercie les deux rapporteurs pour leur travail. Les auditions ont été remarquablement dirigées par nos deux collègues. Je regrette toutefois que le rapport n'ait pas adopté la même tonalité.
Aujourd'hui, le constat est clair : les groupes à but lucratif tels qu'Orpea et Korian puisent dans la section hébergement au détriment des soins apportés aux personnes. Plus le niveau de dépendance est élevé, moins les résidents sont en capacité de réclamer une qualité de service minimale. La vulnérabilité est exploitée. Il en va de même pour les cliniques psychiatriques gérées par ces groupes. Pis encore, les personnes sans famille ne peuvent pas se défendre. Les indicateurs de qualité ne pourront pas résoudre tous les problèmes.
Ces groupes privés saisissent l'occasion des modifications législatives et réglementaires pour augmenter leur profit. Dans son livre, Victor Castanet a cité un exemple édifiant : lorsque l'assurance maladie passe de la solvabilisation individuelle des dispositifs au forfait afin de limiter la dépense devenue trop dynamique, ils parviennent encore à maximiser le profit. Le même scénario s'est répété lors de l'adoption de la loi ASV. Ces sociétés, qui disposent d'une grande puissance de feu, sont très lucratives et sont mieux gérées que certaines entreprises du CAC 40. D'aucuns soutiennent qu'elles se retireraient du marché sans ces profits : qu'elles le fassent !
Notre réaction est bien tardive. Ces groupes ne se contentent plus de puiser dans les sections soins et hébergement : ils ne sont plus un acteur du secteur médico-social - ne l'ont-ils jamais été ? - ou de l'immobilier de santé. D'ici à 2025, Orpea aura vendu un quart de son patrimoine immobilier, engendrant ainsi des profits spéculatifs via des filiales présentes au Luxembourg et dans les paradis fiscaux. La croissance externe d'Orpea s'est fondée sur l'endettement financier.
Au fil du temps, Orpea donne de moins en moins d'informations sur ses filiales à l'étranger : leur structure financière est inconnue, contrairement à la situation prévalant en Allemagne. Il est nécessaire que l'Autorité des marchés financiers (AMF) joue pleinement son rôle.
Nous examinerons prochainement le projet de loi du Gouvernement relatif au pouvoir d'achat. Orpea rassure actuellement ses actionnaires en leur rappelant que ses crédits-bails sont capés à 1 %. Ceux-ci peuvent se réjouir : les tarifs des contrats des usagers sont, quant à eux, bien indexés sur l'inflation, soit une augmentation vraisemblable de 7 à 8 %. Une volonté politique est indispensable pour réduire la place qu'occupent ces grands groupes privés dans le secteur médico-social. Les transferts d'autorisation doivent être mieux encadrés. Par ailleurs, les autorisations ne doivent plus être renouvelées tacitement tous les quinze ans.
Le taux d'encadrement doit être rendu obligatoire, comme dans les crèches. Sans personnel en nombre suffisant, il faut fermer les établissements.
Mme Catherine Deroche , présidente . - Les enfants rentrent chez eux le soir, à l'inverse des résidents des Ehpad.
Mme Frédérique Puissat . - Madame Poncet Monge, si l'on appliquait ce que vous proposez, tous les établissements devraient fermer.
Mme Raymonde Poncet Monge . - En moyenne, les résidents restent deux ans dans les Ehpad. Si des problèmes d'embauche apparaissent, il faut refuser les nouveaux résidents. N'étalons pas la misère, comme Orpea le fait aujourd'hui. Le taux d'occupation des établissements est leur levier d'action : sans personnel, ils seraient contraints de fermer.
M. Olivier Henno . - Je tiens à féliciter les deux rapporteurs, qui n'ont ménagé ni leur temps ni leur peine. Je rends hommage à leur pugnacité.
Toutefois, je m'interroge sur l'efficacité de l'action publique : un livre d'un journaliste aura été nécessaire pour approfondir un sujet aussi important. Quel a été le rôle de l'État, des ARS et des conseils départementaux ? J'ai moi-même consacré du temps aux conseils d'administration de plusieurs Ehpad publics.
Les rapporteurs soutiennent qu'une réflexion doit être ouverte sur la pertinence des dispositifs fiscaux visant à favoriser l'investissement privé dans le secteur. Ils s'interrogent sur l'opportunité de restreindre largement les mécanismes de défiscalisation de l'investissement locatif dans les Ehpad. J'y suis plutôt favorable, mais avez-vous mesuré les conséquences de cette décision ? Le modèle global ne serait-il pas remis en cause ? Cette préconisation des rapporteurs est importante et structurelle. Je me réjouis que vous ayez ouvert ce débat.
M. Bernard Bonne , rapporteur . - Je rappelle que les travaux de notre commission avaient pour objet non pas le groupe Orpea ou la loi Grand Âge, mais le contrôle du contrôle. Nous avons naturellement débordé du cadre - nous souhaitions même le faire davantage - et nous n'avons pas été bienveillants, il est vrai, tant ce que nous avons appris au cours des différentes auditions nous a paru scandaleux. Dans la mesure où nous devions répondre à la mission qui nous a été confiée, nous n'avons pas inclus dans le rapport l'ensemble de nos observations et recommandations. Lorsque le projet de loi Grand Âge sera examiné, nous pourrons nous exprimer plus largement.
Des décrets ont été pris en urgence par le Gouvernement, entre la publication du livre de Victor Castanet, le rapport IGAS-IGF et la remise de notre rapport : ils prévoient un contrôle approfondi de la section hébergement notamment. Des modifications législatives seront néanmoins nécessaires pour imposer, dans l'intérêt des résidents, des contrôles plus stricts à ces groupes, qui, chaque fois, leur opposent le secret des affaires.
Nous avons en outre constaté un mélange dans les tarifications, entre les soins et la dépendance d'une part, qui relèvent de l'État et des départements, et l'hébergement d'autre part. Or, quand on fait glisser du personnel de l'un à l'autre, en particulier de l'État vers l'hébergement, il s'ensuit une modification de l'orientation de l'argent public. C'est ce à quoi s'est livré Orpea, et ce n'est pas normal. Nous devons donc modifier la loi pour contrôler plus efficacement le volet hébergement dans l'ensemble du secteur médico-social.
En ce qui concerne la place du privé, Michelle Meunier et moi-même avions tendance à remettre en cause, au début de nos travaux, l'existence même du secteur privé, commercial et social ne faisant pas bon ménage. Je vous assure aujourd'hui que la suppression du secteur privé est impossible. Mme la présidente l'a fait remarquer, que ferait-on des résidents de ces établissements ? Qui est en mesure aujourd'hui de racheter l'ensemble des biens immobiliers des groupes privés ?
Un encadrement beaucoup plus important est en revanche nécessaire. Nous devons aussi doter le secteur public de moyens supplémentaires pour lui permettre d'acquérir de l'immobilier. La simple gestion des établissements est à la portée de tous et le secteur public a démontré qu'il en était parfaitement capable. Finalement, tous les établissements se heurtent à la même difficulté : un manque de moyens - les directeurs réclament au plus vite en moyenne deux personnes supplémentaires par établissement - auquel - je l'espère ! - la loi Grand Âge pourra remédier.
L'évolution du secteur privé lucratif doit être contenue. Dans certains départements, la proportion d'établissements relevant de cette catégorie atteint quasiment 50 % quand, dans d'autres, elle n'est que de 8 à 9 %. Nous n'avons pas fixé de limite chiffrée, mais la loi Grand Âge pourrait en instaurer une.
Il convient également de mieux contrôler les autorisations. Auparavant, quand un groupe rachetait un établissement privé, on se contentait de signer. L'absence de contrôle explique en partie les niveaux de rémunération exceptionnels des directeurs de groupe. Si les directeurs et les personnels des établissements font leur travail avec les moyens dont ils disposent et les contraintes qui sont les leurs, il faut contrôler les rémunérations au niveau du groupe. Dans les groupes privés, on n'attribue de rémunérations qu'en fonction des résultats. Si demain les résultats sont moins bons - ils le seront, l'action Orpea ayant déjà perdu 80 % en l'espace de six mois - les rémunérations le seront également.
M. Mouiller évoquait l'augmentation du nombre de places dans trente ans. Dans un rapport que nous avons remis récemment avec Michelle Meunier, nous avions fait un pari : ne plus créer de places en établissement, mais privilégier le maintien à domicile et les structures intermédiaires. Force est de reconnaître que nous allons devoir créer des places supplémentaires. Une annonce du gouvernement passée relativement inaperçue prévoit de supprimer l'ensemble des unités de soins de longue durée (USLD) et de placer 80 % de leurs résidents - soit près de 20 000 personnes - en maison de retraite. Des unités de soins prolongés complexes (USPC) seront créées pour accueillir les 20 % restants. En un mot, il faut maintenir la place du privé, mais le contrôler beaucoup plus.
J'en viens aux interrogations soulevées par Mme Lubin : les dysfonctionnements constatés dans les groupes privés étaient-ils connus, avérés et tolérés par les autorités de contrôle ? La réponse est non, et c'est précisément ce qui nous semble scandaleux. Personne ne s'est posé la question. Un ancien membre du corps préfectoral, ancien directeur d'ARH, est même parti travailler quelque temps comme conseiller du groupe Orpea. Personne n'imaginait à quel point tout y était fait pour gagner de l'argent. Les consultants de McKinsey ou autres étaient beaucoup plus forts qu'imaginé. Ils ont trouvé toutes les failles du système qui permettaient d'engranger des dividendes et ils ne s'en sont pas privés.
Madame Apourceau-Poly, nous ne pouvions aller beaucoup plus loin dans le cadre de ce rapport, mais la question que vous avez soulevée pourrait être abordée dans le cadre de la loi Grand Âge.
Je remercie Mme Poncet-Monge pour sa présence à l'ensemble des auditions. Il était nécessaire que le Sénat fasse preuve de fermeté. Je rappelle également que le groupe Orpea n'est pas le seul concerné.
Mme Émilienne Poumirol . - Tout à fait !
M. Bernard Bonne , rapporteur . - Il me semblait important d'inscrire dans le rapport l'extension du contrôle à tous les groupes privés dans les deux ans. Orpea a été montré du doigt, mais je vous assure que des exagérations ont eu lieu dans beaucoup d'autres groupes privés commerciaux. Ce n'est pas mentir que de dire que les profits y ont été extraordinairement élevés.
Mme Raymonde Poncet Monge . - Cela aurait dû susciter des interrogations !
M. Bernard Bonne , rapporteur . - Peut-être...
Alors que nous avons contrôlé les établissements - parfois même les départements -, personne, pas même les directeurs d'ARS - c'est anormal -, ne s'est soucié de contrôler les groupes. Or le système Orpea, copié par beaucoup d'autres, l'a bien montré : tout remontait au niveau du groupe, où les flux financiers notamment bénéficiaient d'une opacité complète. Les grands groupes ont pu profiter allègrement de cette absence de contrôle.
Concernant la proposition visant à supprimer les dispositifs de défiscalisation, nous devons réfléchir, dans le cadre de la loi Grand Âge, aux moyens d'aider au maximum les établissements publics, afin que l'immobilier ne soit pas une difficulté financière majeure, comme c'est aujourd'hui le cas. Si les groupes privés ont prospéré, c'est parce que le secteur public n'avait pas les moyens de rivaliser en la matière.
La gestion, tout le monde sait faire. Le personnel est identique dans le public et dans le privé. Nous devons supprimer cette défiscalisation, jusqu'ici trop profitable aux groupes sans que les investisseurs en bénéficient réellement. Nombre de particuliers se sont fait berner après avoir investi dans de l'immobilier pour ces grands groupes. Au bout d'un certain temps, lorsque l'établissement n'était plus conforme, ils se sont retrouvés propriétaires d'un établissement vide, quand d'autres obtenaient des autorisations de poursuite d'activité en tant qu'Ehpad. La recommandation n° 16 vise effectivement à modifier cette possibilité de défiscalisation afin de priver les grands groupes de cet avantage comparatif.
Nous avons également fait le constat que les capacités financières des grands groupes leur permettaient de répondre très rapidement aux appels à projets et, bien souvent, de les remporter. Dans ce contexte, il faudra revoir l'ensemble des autorisations de transfert, de rachat et d'implantation.
La loi Grand Âge permettra d'améliorer considérablement la situation - il le faut. Le nouveau ministre des solidarités souhaite nous rencontrer à ce sujet, preuve qu'il s'y intéresse. J'espère qu'il aura la force de persuasion suffisante pour convaincre le Gouvernement de soumettre un projet de loi au Parlement. Quels seront les moyens associés ? C'est tout le problème. Si nous pouvons empêcher des dérives, il est certain que nous ne pourrons continuer à travailler sans moyens supplémentaires.
Je remercie M. Castanet pour son livre. Il nous a permis de dévoiler ces anomalies et de dénoncer le système. Je note que l'audit interne mis en place par le groupe Orpea est arrivé aux mêmes constatations que la mission IGF-IGAS. J'ai le sentiment que M. Philippe Charrier, jusqu'ici président-directeur général par intérim d'Orpea, avait vraiment la volonté de remettre les choses en place.
Mme Catherine Deroche , présidente . - Je précise que, par rapport à la version du rapport soumise à consultation, la recommandation n° 12 a fait l'objet d'une modification rédactionnelle. Elle est désormais la suivante : « Décliner le comité d'animation des contrôles au niveau départemental avec un représentant du conseil départemental afin de coordonner les actions ».
Les recommandations sont adoptées.
La mission d'information adopte, à l'unanimité, le rapport d'information et en autorise la publication.
Il est décidé d'insérer le compte rendu de cette réunion dans le rapport.