D. L'ÉTAT DOIT IMPÉRATIVEMENT SE DOTER DE NOUVEAUX OUTILS POUR PRÉPARER LA SÉCURITÉ SOCIALE AUX CHOCS CLIMATIQUES ET AUX RISQUES ENVIRONNEMENTAUX
1. Anticiper l'imprévisible en adaptant notre société au changement climatique
a) Les exemples étrangers d'adaptation au changement climatique
Aux États-Unis , la Social Security Administration a adopté, en août 2021, un plan d'action d'adaptation au changement climatique 75 ( * ) afin de préparer l'outil administratif de la sécurité sociale à la multiplication des événements climatiques extrêmes. Ce plan fait le point sur les évaluations de la vulnérabilité aux changements climatiques et met en évidence cinq domaines d'action prioritaires, comme le suivi des rapports nationaux d'évaluation du climat et des cartes des plaines inondables qui accroîtront la capacité à prévoir les vulnérabilités aux risques climatiques.
Plus largement, les États-Unis ont aussi adopté un plan d'action en faveur du climat qui prévoit qu'au cours des dix prochaines années, les émissions mondiales de gaz à effet de serre devront être réduites de 25 à 50 % pour que soit atteint l'objectif de l'Accord de Paris de 2015 qui consiste à limiter le réchauffement climatique à 1,5 à 2 degrés Celsius.
Les États-Unis élaborent ces deux plans au moment où ils subissent la pire année en termes de catastrophes climatiques de leur histoire. Avec leur plan d'action en faveur du climat, ils s'engagent à atteindre la neutralité carbone d'ici à 2050.
De son côté, l'Allemagne a développé, dès 2008, une stratégie pour l'adaptation au changement climatique ( Deutsche Anpassungsstrategie an den Klimawandel ), dont le plan d'action III comporte 180 mesures.
Mais depuis, force est de constater que peu d'avancées ont été réalisées. À tel point que le ministère allemand de l'environnement a remis un rapport de suivi 2019 sur la stratégie allemande d'adaptation au changement climatique dont le constat est inquiétant puisque qu'il expose que le réchauffement de la planète est déjà une réalité en Allemagne avec une température en hausse de 1,5 °C entre 1881 et 2018 mais de 0,3 °C au cours des seules cinq dernières années et des pics de chaleur qui ont provoqué la mort de 7 500 personnes en 2003, puis de 6 000 en 2006 et autant en 2015.
À l'échelle internationale, l'Association internationale des instituts nationaux de santé publique (IANPHI), un réseau de 110 instituts nationaux de santé publique (INSP) dans 95 pays, soutient le développement des capacités des INSP à l'échelle mondiale pour qu'ils soient des défenseurs et des acteurs clés de la modération climatique et de l'adaptation au climat .
Néanmoins un sondage 76 ( * ) mené par cette association en 2021 a révélé que « peu d'INSP se considèrent comme des acteurs clés du climat et que leur implication dans les politiques nationales et régionales d'adaptation au climat et de modération du climat de leur pays est plutôt limitée. »
Source : International Association of National Public Health Institutes (IANPHI).
b) En France l'adaptation au changement climatique fait l'objet d'une stratégie nationale
La France a adopté en 2006, une Stratégie nationale d'adaptation au changement climatique pour orienter les actions d'adaptation au changement climatique puis un plan national d'adaptation au changement climatique (PNACC) couvrant la période 2011-2015 et un deuxième (PNACC-2), qui couvre la période 2018-2022 .
Suite à l'adoption le 8 novembre 2019 de la loi relative à l'énergie et au climat 77 ( * ) , une loi de programmation énergie-climat devra être votée d'ici le 1 er juillet 2023 et un troisième plan national d'adaptation au changement climatique (PNACC-3) succédera ainsi au PNACC-2 et couvrira la période 2024-2029.
Parallèlement les travaux de la Stratégie française Énergie et Climat (SFEC) ont été lancés le 11 octobre 2021. La SFEC est la feuille de route de la France pour atteindre la neutralité carbone en 2050 et pour assurer l'adaptation effective de notre pays au climat futur.
Les membres de la mission d'information considèrent cependant que, au-delà du vote de la future loi de programmation, la représentation nationale devrait régulièrement être associée à l'actualisation de la Stratégie française de l'énergie et le climat et qu'elle devrait ainsi faire l'objet d'un débat annuel devant le Parlement.
Proposition n° 10 : Organiser un débat annuel au Parlement de la Stratégie française sur l'énergie et le climat (SFEC).
Sur la question plus spécifique de l'impact du changement climatique sur notre système de santé il est surprenant qu'actuellement la stratégie nationale de santé et la stratégie française pour l'énergie et le climat ne s'articulent pas entre elles . Historiquement, ces deux stratégies se sont en effet construites séparément, et, à titre d'illustration, le Haut Conseil pour le climat ne comporte parmi ses membres aucun expert du domaine de la santé publique. Mais il paraît aujourd'hui anachronique de ne pas placer côte à côte les enjeux de santé publique et environnementaux autrement que par un plan chapeau que représenterait le PNSE4. Il est en effet certain que cette dispersion des efforts en direction d'un objectif commun brise les synergies qui pourraient être déployées en ce domaine.
Il apparaît pourtant crucial que le lien entre changement climatique et santé fasse l'objet d'un plan et d'une gouvernance spécifique compte tenu des interactions qui existent entre les deux.
Enfin, une dernière piste de réflexion concerne les études d'impact des projets de loi , et en particulier des projets de loi de financement de la sécurité sociale. En effet, bien qu'elles soient obligatoirement fournies au Parlement depuis 2009, force est de constater que ces analyses sont souvent très limitées sur le plan des conséquences environnementales des dispositions proposées.
Les études d'impact pourraient donc être étoffées et mieux quantifiées en ce qui concerne les conséquences environnementales des dispositions sur lesquelles elles portent, comme le suggèrent Dominique Libault et Magali Reghezza-Zitt 78 ( * ) .
L'évaluation de l'impact environnemental des projets de loi
Depuis la révision constitutionnelle du 23 juillet 2008, l'article 39 de la Constitution dispose que « la présentation des projets de loi déposés devant l'Assemblée nationale ou le Sénat répond aux conditions fixées par une loi organique ». Aux termes de ladite loi organique, adoptée en 2009, « les projets de loi font l'objet d'une étude d'impact. Les documents rendant compte de cette étude d'impact sont joints aux projets de loi dès leur transmission au Conseil d'État. Ils sont déposés sur le bureau de la première assemblée saisie en même temps que les projets de loi auxquels ils se rapportent » 79 ( * ) .
L'étude d'impact doit définir les objectifs poursuivis par le projet de loi, recenser les options possibles en dehors de l'intervention de règles de droit nouvelles, exposer les motifs du recours à une nouvelle législation et fournir « avec précision » un certain nombre d'informations, parmi lesquelles figure « l'évaluation des conséquences économiques, financières, sociales et environnementales, ainsi que des coûts et bénéfices financiers attendus des dispositions envisagées pour chaque catégorie d'administrations publiques et de personnes physiques et morales intéressées, en indiquant la méthode de calcul retenue ».
En matière environnementale, le Secrétariat général du Gouvernement précise que « l'évaluation préalable du projet de loi doit faire apparaître le coût des mesures envisagées pour le climat et pour la biodiversité, y compris leur « coût carbone ». Plus précisément, les ministères doivent mesurer les incidences du projet de loi sur les territoires, la mobilité des personnes ou des marchandises et le niveau de production des entreprises. Une attention particulière doit être portée aux impacts environnementaux envers les entreprises et les consommateurs, notamment sur le point de savoir si le projet de loi : favorise les modes de production et de consommation durables ; affecte les prix relatifs entre les produits « éco-compatibles » et les autres ; favorise ou défavorise les biens et services éco-compatibles par le biais de modifications des règles d'investissement, de prêts, d'assurance ; affecte le niveau de pollution produit par les entreprises par le biais de modifications de leurs modes de production ; a des effets sur la santé, le cadre de vie » 80 ( * ) .
À cet égard, le Conseil économique, social et environnemental formule plusieurs préconisations pouvant permettre d'améliorer la prise en compte des aspects environnementaux des projets de loi par le législateur 81 ( * ) . Il est ainsi proposé, entre autres :
- de veiller à ce que les impacts environnementaux soient toujours précisément envisagés ;
- de permettre au parlementaire rapporteur d'un projet de loi de disposer de prérogatives lui permettant de commander des évaluations ex ante à des universités ou organismes publics de recherche afin de compléter l'étude d'impact ;
- de demander la réalisation d'une étude d'impact rapide des amendements modifiant de façon substantielle le projet de loi initial.
Proposition n° 11 : Intégrer la santé environnementale dans les études d'impact accompagnant les projets de loi et renforcer le recours aux évaluations d'impact sur la santé dans le cadre de l'élaboration de grands projets d'aménagements publics.
2. Établir une stratégie publique de décarbonation de la santé
Dans le rapport « Décarboner la Santé pour soigner durablement », publié le 25 novembre 2021, le Shift Project a évalué l'impact du système de santé sur le changement climatique.
Lors de son audition, Laurie Marrauld, enseignante chercheuse à l'École des hautes études en santé publique (EHESP) et cheffe de projet Santé au Shift Project ouvre sa présentation en expliquant que « le secteur de la santé est doublement exposé au changement climatique : on connaît les effets de celui-ci sur la santé des individus, mais le fonctionnement de ces activités emporte également des conséquences sur le climat et sur l'environnement 82 ( * ) . »
En effet, le système de santé actuel, qui emploie 2,5 millions de personnes, soit plus de 9 % de la population active, est très carboné , ses émissions de gaz à effet de serre représentent plus de 46 millions de tonnes de CO², soit entre 6 et 8 % du total national.
Le schéma ci-dessous représente les causes et les conséquences du fonctionnement actuel de notre système de santé.
Système de santé très carboné
Source : The Shift Project.
L'objectif est que ce secteur prenne sa part dans la baisse des émissions de CO² de 5 % par jusqu'en 2050, permettant ainsi de rester sous l'augmentation de + 2° Celsius. Pour cela, le système de santé doit accélérer la transition bas-carbone, déjà engagée mais de manière insuffisante, afin de parvenir à une réduction de 80 % de ses émissions, et atteindre ainsi les 9 MtCO².
Le schéma ci-dessous représente les bénéfices attendus d'un système décarboné.
Système de santé décarboné
Source : The Shift Project.
Pour réussir cette transition, le Shift Project présente deux grandes catégories de recommandations :
- celles portant sur les postes d'émissions qui concernent l'alimentation, les bâtiments, les déplacements, les gaz médicaux, les déchets, les médicaments et les dispositifs médicaux ;
- celles portant sur le système de santé dans sa globalité telles que des mesures transverses en matière de formation ou de recherche, mais surtout le renforcement du système préventif déjà évoqué précédemment.
En effet, comme l'explique le rapport, décarboner l'existant ne sera pas suffisant puisqu'il manquerait encore, d'après les calculs du Shift Project, environ 30 % de diminution d'émissions . C'est la raison pour laquelle il est nécessaire d'aller vers un modèle encore plus soutenable et encore plus sobre.
D'après Laurie Marrauld, « ce modèle doit être plus préventif, appuyé sur des politiques transsectorielles favorables à la santé et à l'environnement. Nous disposons aujourd'hui d'exemples de cobénéfices très forts entre santé et climat, nous sommes donc capables de développer ce type de politiques. [...] Ensuite, le système actuel est polluant, dépendant en matière d'énergie avec des possibilités de pénurie, il emporte des risques pour la santé et est sans doute trop focalisé sur le curatif 83 ( * ) . »
Mais ce changement de modèle ne pourra pas se faire sans changement dans la réglementation et la gouvernance, « le système de réglementation n'est pas assez efficace et les contrôles à ce sujet sont insuffisants. Il manque, pour tout cela, une gouvernance ministérielle identifiée de cette question de la décarbonation de la santé 84 ( * ) . »
Source : The Shift Project.
La mission ne peut que souscrire à ces recommandations qui rejoignent en grande partie les constats faits au cours des auditions menées et certaines des recommandations du présent rapport, et invite l'État à initier dans les meilleurs délais une stratégie publique de décarbonation de la santé.
Proposition n° 12 : Élaborer une stratégie publique de décarbonation des acteurs publics et privés de la santé permettant le respect des accords de Paris.
Décarboner la Santé pour soigner durablement
Avec près de 8 % des émissions de gaz à effet de serre de la France, le secteur de la santé fait face à une double contrainte carbone : il doit réduire ses émissions de gaz à effet de serre, et chercher des substituts aux ressources énergétiques fossiles dont la disponibilité s'amenuise. De plus, il doit en même temps gérer les conséquences de la dégradation des écosystèmes et des crises climatiques sur la santé des populations.
Sur le sujet environnement et santé, il nous vient spontanément à l'esprit les impacts du changement climatique sur la santé des individus, dont les conséquences, déjà visibles, vont croître.
Dans le cadre de ce travail, l'équipe santé du Shift a plutôt regardé l'impact du système de santé sur le changement climatique . Or, ce secteur qui compte 2,5 millions d'actifs apporte des services, consomme des biens et des aliments, produit des déchets, mobilise des transports, construit, chauffe et refroidit des locaux. Il joue donc un rôle dans la dégradation du climat et de la biodiversité.
La crise sanitaire que nous traversons depuis près de deux ans a révélé des failles abyssales dans notre système de santé, et nous a donné une idée des coûts exorbitants qu'entraîne le manque de préparation . Dans ce rapport, le Shift Project montre qu'il est non seulement urgent, mais surtout possible de réduire la dépendance du secteur de la santé aux énergies fossiles. Décarboner, c'est accroître la résilience du système de santé et le préparer aux crises futures.
Pour agir sur le prochain quinquennat mais aussi à long terme, le rapport propose de manière pragmatique d'agir sur tous les fronts. Sept principes d'action doivent guider la transformation du secteur de la santé. Parmi les 37 grandes mesures proposées, 24 ciblent les postes les plus émissifs de gaz à effets de serre (alimentation, bâtiments, déplacements, médicaments, dispositifs médicaux), cinq les gaz médicaux et les déchets. Les 8 mesures restantes sont transverses.
Les mesures visant la seule décarbonation du secteur de la santé ne suffiront pas : elles devront être complétées par une transformation plus profonde du système vers un système de santé préventif . Un tel système cherche à préserver les conditions communes d'une bonne santé individuelle et collective par la mise en avant des liens de cause à effet entre la préservation de l'environnement et notre santé.
Soutenir une transition vers un système préventif plutôt que curatif, c'est aussi opérer une transition vers un système de santé plus sobre dans les pratiques de soins (sur-prescription régulée par modification des incitations financières, nouveaux conditionnements des médicaments adaptés aux prescriptions) et plus efficace dans la préservation du capital-santé par la prévention, qui évite les maladies ou permet de prendre les patients en charge plus tôt. Cette approche valorise les co-bénéfices en termes de santé, de climat et de réduction des inégalités qui existent entre la transformation de l'économie française et l'évolution vers un système de santé plus résilient.
Source : The Shift Project.
3. Sortir de la myopie : intégrer le long terme, prendre en compte l'incertitude, mesurer les risques
a) Mieux anticiper les crises
Les experts climatiques s'accordent sur l'augmentation de la survenance et de la gravité des crises environnementales.
Mais il est particulièrement difficile de les prévenir , la crise du Covid en est une illustration récente. Pourtant, comme l'énonce Dominique Libault : « il y a aujourd'hui un enjeu d'anticipation des crises 85 ( * ) »
Sur cette question de l'évolution rapide de notre environnement, William Dab, rappelle l'impératif de gérer l'incertitude : « La question de la gestion scientifique et démocratique de l'incertitude est cruciale dans le monde actuel, car ce dernier fabrique des incertitudes comme jamais auparavant. Regardez les nanotechnologies, les smartphones que peu d'entre nous utilisaient il y a dix ans. On n'a pas achevé d'évaluer le niveau d'ondes radiotéléphonique auquel nous sommes exposés, d'évaluer la 2G, on évalue la 3G, les études sur la 4G commencent juste et on passe déjà à la 5G ! Entre les capacités technologiques et notre capacité d'évaluer les risques, il existe un écart abyssal. C'est une grande difficulté. Si on rajoute la complexité du concept de « One Health », il faut se demander si l'on dispose des capacités scientifiques pour mesurer ces enjeux. Elles existent mais ne sont pas encore organisées pour évaluer de tels enjeux 86 ( * ) . »
Sur cette question de l'anticipation, Jean-Louis Lambeau, conseiller technique au sein du département de la protection sociale à l'Organisation internationale du travail (OIT) constate que « le changement climatique, processus évolutif, a des répercussions croissantes que nous ne pouvons pas toutes anticiper 87 ( * ) . » De plus, « la protection sociale fonctionne selon la fréquence des événements : on observe peut-être une évolution de paradigme dans le sens où anticiper sur la base du passé ne suffit plus ».
Pour ces raisons, il considère qu'il est nécessaire de « passer à la planification et à la prévention. La protection sociale et les politiques sociales et environnementales doivent donc aller dans le sens de la planification à long terme, sur la base d'une collaboration avec les milieux académique et de la recherche . »
La mission d'information considère qu'une telle réflexion doit impérativement se situer à un niveau interministériel et pourrait être confiée à un organisme rattaché au Premier ministre tel que France Stratégie qui serait alors chargé de la coordination d'un plan quinquennal d'adaptation de notre système de protection sociale.
Proposition n° 13 : Confier à France Stratégie la coordination d'un plan quinquennal de préparation à l'adaptation de notre système de protection sociale.
b) Cartographier les risques
Si l'on souhaite que la sécurité sociale intègre et anticipe les questions environnementales et le changement climatique, il faut au préalable qu'elle connaisse les risques auxquels elle devra répondre.
Mais le principal outil à mettre en oeuvre serait une véritable cartographie des risques écologiques auxquels la sécurité sociale sera exposée dans les prochaines années.
Comme l'explique William Dab, « le problème dont vous traitez ne peut avancer que si l'État et les autres administrations se donnent une cartographie des risques. Celle-ci n'existe pas. J'ai travaillé avec de grandes entreprises, dont EDF, et j'ai participé à ce processus, pour son volet sanitaire. Pas une grande entreprise aujourd'hui n'imagine sa survie sans cartographie des risques. EDF la mettait à jour tous les 6 mois, et le comité exécutif en discutait. Il n'y a pas d'équivalent pour l'État. Et pour parler de sécurité sociale écologique, il faut parler de cartographie des risques. Le risque, la probabilisation de ce qui pourrait survenir, n'est donc pas un objet de politique publique. Une telle cartographie devrait relever de l'ensemble des ministères, pas seulement de celui de la santé. Il devrait être placé au niveau du Premier ministre, pour bénéficier de l'autorité nécessaire. Votre projet, qui répond à un constat que je partage, ne peut pas avancer s'il ne s'appuie pas sur cet outil 88 ( * ) . »
L'assurance maladie a certes développé une cartographie des pathologies et des dépenses fondée sur les données issues du système national des données de santé (SNDS) et qui concerne environ 66 millions de bénéficiaires de l'ensemble des régimes d'assurance maladie ayant eu recours à des soins remboursés une année donnée.
Mais il n'existe pas de cartographie qui recense l'impact des risques écologiques sur les dépenses couvertes par la sécurité sociale . D'après les auditions menées, la difficulté à mettre en place un tel outil n'est pas d'ordre technique mais relève d'une prise de conscience et d'une volonté politique d'agir en prenant en compte les facteurs environnementaux.
Proposition n° 14 : Créer une cartographie des risques, en lien avec la direction générale de la santé et l'assurance maladie.
Enfin, lors des auditions, il est apparu que les outils numériques pourraient constituer une piste intéressante pour mesurer et améliorer notre connaissance des facteurs environnementaux.
Ainsi, Philippe Bodenez a mis en avant plusieurs outils développés récemment par l'État 89 ( * ) :
- L'application recosanté 90 ( * ) qui donne des informations sur la qualité de l'air. Le titulaire de cette application indique son adresse et obtient des informations grâce à la géolocalisation. C'est une application publique en cours de développement qui permettra à terme d'ajouter d'autres types d'expositions comme les ultraviolets ou des informations sur la qualité de l'eau potable.
- Le Green data for health est un outil qui s'adresse à des chercheurs et permet d'aller rechercher des liens entre des informations qui sont dans des bases de données environnementales et de constater s'il y a des effets sur la santé. Il s'agit d'un outil codéveloppé par la direction générale de la santé et le Commissariat général au développement durable. Ce n'est pas une base de données mais un outil qui va chercher dans ces bases et peut être utilisé par les chercheurs pour faire leurs recherches.
* 75 Social Security Administration, Climate Action Plan, 25 août 2021.
* 76 https://ianphi.org/_includes/documents/sections/tools-resources/climate-change/2021-survey.pdf
* 77 LOI n° 2019-1147 du 8 novembre 2019 relative à l'énergie et au climat.
* 78 Audition rapporteur du 24 février 2022.
* 79 Loi organique n° 2009-403 du 15 avril 2009 relative à l'application des articles 34-1, 39 et 44 de la Constitution, article 8.
* 80 Secrétariat général du Gouvernement, « Mode d'emploi : comment renseigner l'étude d'impact d'un projet de loi ? », novembre 2017.
* 81 Conseil économique, social et environnemental, « Études d'impact : mieux évaluer pour mieux légiférer », septembre 2019.
* 82 Audition plénière du 15 mars 2022.
* 83 Audition plénière du 15 mars 2022.
* 84 Audition plénière du 15 mars 2022
* 85 Audition plénière du 9 février 2022.
* 86 Audition plénière du 26 janvier 2022.
* 87 Audition plénière du 17 février 2022.
* 88 Audition plénière du 26 janvier 2022.
* 89 Audition rapporteur du 7 mars 2022.
* 90 https://www.data.gouv.fr/fr/organizations/recosante/.