Soins palliatifs

II. ACCOMPAGNER UN CHANGEMENT DE CULTURE À L'ÉGARD DES SOINS PALLIATIFS

A. ENTRE LE PATIENT ET SES PROCHES ET LES ÉQUIPES SOIGNANTES : FAVORISER LE COLLOQUE SINGULIER SUR LA FIN DE VIE

1. Mieux faire connaître les droits des patients en matière de soins palliatifs et de fin de vie

La loi du 2 février 2016 ^{111 ( * )} , dite loi « Claeys-Leonetti », a affirmé le droit de toute personne à « une fin de vie digne et accompagnée du meilleur apaisement possible de la souffrance » ^{112 ( * )} . Une obligation de moyens pèse sur les professionnels de santé pour garantir l'effectivité de ce droit, puisqu'il leur revient de « mett [re] en oeuvre tous les moyens à leur disposition pour que ce droit soit respecté. » Avec le souci de mieux respecter la volonté du patient, la loi « Claeys-Leonetti » a complété le cadre juridique applicable aux situations de fin de vie par deux innovations principales :

- elle reconnaît à tout patient, qui demande à éviter toute souffrance et à ne pas subir d'obstination déraisonnable, le droit de bénéficier d'une « sédation profonde et continue provoquant une altération de la conscience maintenue jusqu'au décès » ^{113 ( * )} . Nécessairement couplée avec l'arrêt de l'ensemble des traitements de maintien en vie et associée à une analgésie, elle ne peut être mise en oeuvre que dans trois hypothèses ^{114 ( * )} , à l'issue d'une procédure collégiale identique à celle prévue en cas de limitation ou d'arrêt de traitement ^{115 ( * )} . À l'initiative du Sénat, il a été précisé que cette sédation profonde et continue maintenue jusqu'au décès (SPCJD) peut, à la demande du patient, être mise en oeuvre à son domicile, dans un établissement de santé ou dans un établissement médicosocial ;

- elle renforce l' opposabilité aux médecins des directives anticipées en leur conférant un caractère contraignant . Créées par la loi du 22 avril 2005 ^{116 ( * )} , dite loi « Leonetti », les directives anticipées s'imposent, depuis 2016, au médecin « pour toute décision d'investigation, d'intervention ou de traitement » ^{117 ( * )} . Elles ne peuvent être écartées que dans deux cas de figure : « en cas d'urgence vitale pendant le temps nécessaire à une évaluation complète de la situation », et « lorsque les directives anticipées apparaissent manifestement inappropriées ou non conformes à la situation médicale. » Dans ce dernier cas, la décision du médecin de ne pas appliquer les directives anticipées ne peut intervenir qu'à l'issue d'une procédure collégiale.

a) Garantir une meilleure connaissance par le grand public des dispositifs législatifs et leur pleine appropriation par les professionnels de santé

Dans son évaluation de l'application de la loi « Claeys-Leonetti » en 2018 ^{118 ( * )} , l'inspection générale des affaires sociales fait le constat d'« une dynamique encourageante de mise en oeuvre et d'appropriation de la loi du 2 février 2016 [...] enclenchée depuis deux ans ». Elle estime qu'« en renforçant l'expression des personnes en fin de vie, la loi [...] a permis d'instaurer un climat général plus serein entre les médecins et leurs patients ». Cette dynamique s'est appuyée sur le déploiement du quatrième plan national pour le développement des soins palliatifs et l'accompagnement de la fin de vie couvrant la période 2015-2018, dont les deux premiers axes visaient à « mieux informer le patient [et] lui permettre d'être au centre des décisions qui le concernent » ainsi qu'à « former les professionnels, soutenir la recherche et diffuser les connaissances sur les soins palliatifs ».

Néanmoins, un peu plus de cinq ans après l'adoption de la loi « Claeys-Leonetti », la connaissance de ses principaux dispositifs par le grand public peine à progresser . Selon un sondage ^{119 ( * )} publié le 5 février 2021 et réalisé à partir d'un échantillon de Français âgés de 50 ans et plus, si 59 % des personnes interrogées connaissent l'existence d'une loi sur la fin de vie, 36 % seulement déclarent savoir en quoi consiste une sédation profonde et continue maintenue jusqu'au décès ^{120 ( * )} et 30 % indiquent connaître l'objet des directives anticipées ^{121 ( * )} . La personne de confiance est en revanche bien connue de 60 % des personnes interrogées ^{122 ( * )} .

Plus surprenante est la place que les médecins semblent occuper dans la diffusion de la connaissance de ces dispositifs auprès de leur patientèle. Bien que la loi ait consacré le rôle pivot du médecin traitant dans l'information des patients sur leurs droits en matière de fin de vie ^{123 ( * )} , les résultats du sondage précité révèlent que 91 % des Français de 50 ans et plus n'ont pas été informés par leur médecin traitant sur les dispositifs existants. Plus troublant encore : parmi ces personnes, 68 % ne souhaitent en réalité pas que leur médecin traitant leur apporte une telle information . Ces résultats, qui montrent que le sujet de la fin de vie reste difficile à aborder dans un cadre médical, interrogent le positionnement des médecins traitants dans le dialogue avec leurs patients sur la fin de vie.

L'information des patients sur ces dispositifs est pourtant essentielle pour leur permettre d'anticiper plus sereinement la réflexion sur la fin de vie, et notamment de mieux appréhender l'enjeu de la prévention de l'acharnement thérapeutique. Lors de son audition par la commission des affaires sociales ^{124 ( * )} , le Dr Sarah Dauchy, présidente du conseil d'orientation stratégique du centre national des soins palliatifs et de la fin de vie (CNSPFV), a en effet rappelé que « ces situations de défaut d'information conduisent souvent à ce que l'on appelle des « inconforts décisionnels » , c'est-à-dire des cas où le patient est insuffisamment sensibilisé à l'incertitude thérapeutique et davantage soumis au risque médical de « surproposition thérapeutique » . En découlent des situations d'obstination déraisonnable, question sur laquelle le centre a récemment appelé à une plus grande vigilance et à un repérage plus précoce. »

Dans son rapport précité de 2018, l'inspection générale des affaires sociales a dressé, deux ans après l'adoption de la loi du 2 février 2016, un bilan décevant de la connaissance de ses dispositifs par les soignants, en relevant que « si certains professionnels de santé, en particulier les professionnels intervenant en soins palliatifs (USP, EMSP) maîtrisent bien les dispositions introduites par la loi, une méconnaissance forte demeure », en particulier chez les médecins traitants et ce, en dépit d'une campagne d'information ^{125 ( * )} déployée par le ministère de la santé qui ciblait tout particulièrement les médecins généralistes. Un sondage de février 2018 ^{126 ( * )} semble confirmer ce constat puisque, si 85 % des médecins généralistes interrogés indiquent connaître l'existence d'une loi sur la fin de vie, seulement 36 % savent précisément ce qu'il faut entendre par directives anticipées.

Dans leurs contributions adressées à la mission d'information, bon nombre de médecins regrettent une connaissance « en surface » de la loi par les soignants , en pointant en particulier une insuffisante maîtrise des contours et des modalités de mise en oeuvre de la SPCJD - parfois assimilée à tort par certains soignants à une pratique euthanasique - et la procédure collégiale. En dépit des campagnes et actions d'information déjà menées ^{127 ( * )} , l'inspection générale des affaires sociales a appelé, dans son rapport précité de 2018, à « franchir une nouvelle étape » en matière d'information sur la loi « Claeys-Leonetti » et la fin de vie, en intensifiant la communication sur la fin de vie .

Le développement de la communication sur les dispositifs de la loi du 2 février 2016 reste, selon les rapporteures, pleinement d'actualité et doit, ainsi que le suggère l'inspection générale des affaires sociales, emprunter l'ensemble des canaux de diffusion disponibles, dont les réseaux sociaux et les outils numériques . Elles saluent, à cet égard, la mise en place en 2019 par le CNSPFV d'un cours en ligne (« MOOC » ^{128 ( * )} ) sur la fin de vie , destiné tant aux professionnels de santé qu'aux patients, aux proches, aux aidants et aux bénévoles. Une rediffusion de ce précieux outil sur la plateforme France Université numérique (FUN) serait la bienvenue, à raison d'au moins deux sessions annuelles - la dernière session s'est achevée le 31 décembre 2020 sans qu'aucune n'ait été ouverte depuis.

En complément des « soirées en région » organisées par le CNSPFV autour des problématiques de la fin de vie (directives anticipées, acharnement thérapeutique...), les rapporteures recommandent que soient organisés de façon périodique par le centre un grand colloque sur les droits des patients en matière de soins palliatifs et de fin de vie , articulé autour d'ateliers et de tables rondes animés par des représentants de l'ensemble des acteurs impliqués dans l'accompagnement de la fin de vie (professionnels de santé, experts éthiques et en sciences humaines et sociales, associations de patients et d'aidants, bénévoles...).

La diffusion de ces ateliers et tables rondes en ligne maximiserait leur audience et offrirait également la possibilité à une part non négligeable du grand public et des professionnels de santé non spécialisés en soins palliatifs de partager leur expérience et de faire part en ligne de leurs interrogations. Ce colloque pourrait utilement être organisé lors de la journée mondiale des soins palliatifs, qui a lieu chaque année le deuxième samedi d'octobre.

Les rapporteures plaident, en outre, pour le maintien d'un dialogue permanent entre les professionnels de santé, les experts en sciences humaines et sociales et le grand public autour des questions éthiques entourant la fin de vie , qui doit contribuer à une réflexion et des échanges continus sur les droits et dispositifs institués par la loi « Claeys-Leonetti » et en favoriser ainsi une meilleure appropriation. Le débat sur l'amélioration des conditions de la fin de vie, qui suppose un bilan régulier et partagé par l'ensemble des acteurs des outils règlementaires existants, ne saurait en effet se cantonner aux seuls états généraux de la bioéthique censés précéder la révision, tous les sept ans, des lois de bioéthique.

La mise en place d'un partenariat entre le CNSPFV et le comité consultatif national d'éthique pour les sciences de la vie et de la santé (CCNE) pourrait ainsi faciliter l'organisation de débats autour des droits en matière de fin de vie au sein des espaces de réflexion éthique régionaux ou interrégionaux ^{129 ( * )} . Afin de couvrir l'ensemble du territoire sur une période donnée, ces débats pourraient être organisés par « vagues » territoriales successives.

Proposition n° 23 : promouvoir, sous l'égide du CNSPFV, des débats autour des soins palliatifs et de l'accompagnement de fin de vie

b) Renforcer l'accompagnement des professionnels de santé non spécialisés en soins palliatifs dans la mise en oeuvre des SPCJD

Le décret n° 2016-1066 du 3 août 2016 ^{130 ( * )} est venu préciser les modalités de mise en oeuvre de la SPCJD dans les situations prévues à l'article L. 1110-5-2 du code de la santé publique. L'article R. 4127-37-2 du même code clarifie ainsi les conditions de recours à une SPCJD dans le cas où le patient serait hors d'état d'exprimer sa volonté . Après avoir vérifié que le patient ne s'y est pas antérieurement opposé - en consultant ses directives anticipées ou, à défaut, sa personne de confiance ou, à défaut, sa famille ou l'un de ses proches -, le médecin est tenu d'accompagner un arrêt de traitement de maintien en vie, décidé au titre du refus de l'obstination déraisonnable, du déclenchement d'une SPCJD. Il est précisé que celle-ci est mise en oeuvre « même si la souffrance [du patient] ne peut pas être évaluée du fait de son état cérébral ».

Circuit de décision pour la mise en oeuvre d'une SPCJD

Source : Commission des affaires sociales du Sénat

En février 2018, la Haute Autorité de santé (HAS) a complété ce cadre juridique par un guide pratique ^{131 ( * )} pour la mise en oeuvre de la SPCJD, qu'elle a actualisé en janvier 2020, et qui s'ajoute aux outils ^{132 ( * )} et fiches développés par la société française d'accompagnement et de soins palliatifs (SFAP). Elle y rappelle la distinction à opérer entre la sédation proportionnée à l'intensité des symptômes, réversible ^{133 ( * )} , et la SPCJD, qui a pour objet une « suspension de la conscience poursuivie jusqu'au décès ». Elle définit également la condition de l'engagement du pronostic vital à court terme - que la loi n'avait pas défini - comme la survenue du décès dans un délai de quelques heures à quelques jours . Cette précision a toutefois suscité, selon le CNSPFV ^{134 ( * )} , des contestations de la part de certains médecins qui y voient une limitation de la SPCJD aux phases agoniques , contradictoire avec l'esprit de la loi.

Dès lors que la loi n'établit aucune condition d'âge ou de capacité juridique pour le patient, le guide pratique de la HAS précise, en outre, qu'une SPCJD peut être déclenchée à la demande d'une personne mineure « douée d'une capacité de discernement jugée suffisante », avec le consentement des titulaires de l'autorité parentale, de même qu'à la demande d'un majeur protégé, le cas échéant, avec l'accord de son tuteur ^{135 ( * )} . Dans ce guide, la HAS a, par ailleurs, entendu lever toute ambiguïté entre la mise en oeuvre d'une SPCJD et l'euthanasie , en définissant six caractéristiques permettant de les différencier :

Les différences entre la sédation profonde et continue
maintenue jusqu'au décès et l'euthanasie

Source : Haute Autorité de santé, « Comment mettre en oeuvre une sédation profonde et continue maintenue jusqu'au décès ? », guide du parcours de soins publié en février 2018 et réactualisé en janvier 2020

Le guide de la HAS met en exergue l'importance du dialogue entre l'équipe soignante et le patient et ses proches , qui requiert des entretiens répétés, et le processus de délibération collective dans un cadre pluriprofessionnel. Face aux situations dans lesquelles pourrait naître un désaccord, que ce soit entre le médecin et la famille ou au sein même de l'entourage du patient lorsque celui-ci est hors d'état d'exprimer sa volonté, est mise en avant la nécessité maintenir le dialogue afin de donner un sens à la décision et de garantir son acceptabilité par tous . En cas de désaccord entre les proches et l'équipe soignante, il est ainsi rappelé que cette dernière pourra faire appel à un médiateur . Enfin, le guide de la HAS détaille la prise en charge médicamenteuse nécessaire à la mise en oeuvre d'une SPCJD, qui comprend l'administration en première intention du midazolam , conformément à sa recommandation de bonne pratique de janvier 2020 ^{136 ( * )} .

Faute d'un système de remontée d'informations et d'une procédure de déclaration des décisions d'arrêt de traitement de maintien en vie et de mise en oeuvre des SPCJD, les rapporteures regrettent l' absence totale de vision consolidée des pratiques en matière de SPCJD . L'inspection générale des affaires sociales avait déjà dénoncé, dans son rapport précité de 2018, le fait qu'« un voile d'ignorance règne toujours sur les circonstances exactes qui entourent la mort et l'application de la législation en vigueur » : « on ne sait rien des décisions médicales effectivement prises en fin de vie aujourd'hui : combien de décisions d'arrêt ou de limitations de traitement sont décidées et effectivement mises en oeuvre, combien de sédations terminales sont décidées et mises en oeuvre, combien de sédations profondes et continues maintenues jusqu'au décès sont mises en oeuvre, combien de demandes des patients sont formulées, combien de demandes des patients sont refusées, etc. » ^{137 ( * )} .

Le CNSPFV a conduit, à partir de 2018, des enquêtes qualitatives ou quantitatives destinées à évaluer l'effectivité du droit à la SPCJD, sans pour autant parvenir à objectiver pleinement les pratiques sédatives en fin de vie sur l'ensemble du territoire et à déterminer la prévalence des SPCJD. Selon une enquête réalisée sur 8 500 patients pris en charge en USP ou par des EMSP en Auvergne-Rhône-Alpes et décédés entre août 2016 et août 2017 ^{138 ( * )} , les SPCJD ne représenteraient que 0,5 % des pratiques sédatives palliatives .

Une enquête conduite pour le compte du CNSPFV et dont les résultats ont été publiés en avril 2021 ^{139 ( * )} a permis néanmoins, à partir de questionnaires transmis début 2018 à l'ensemble des hôpitaux, des Ehpad, des services d'HAD et des médecins généralistes, de donner une image plus complète des conditions de mise en oeuvre de la SPCJD.

Les résultats de l'étude d'avril 2021 de Mmes Sandrine Bretonnière
et Véronique Fournier sur la mise en oeuvre en France de la SPCJD

1. Des barrières dans la réalisation de la SPCJD en dehors de l'hôpital

• Le premier obstacle identifié est la restriction d'accès en ville au midazolam. Un médecin généraliste indique ainsi avoir été contraint d'envoyer la femme d'un patient chercher avec une ordonnance des médicaments auprès d'une pharmacie hospitalière située à 70 km de son domicile. Certains médecins généralistes et d'Ehpad ont recours à l'HAD pour remédier à ces difficultés d'accès : une partie considèrent cette collaboration comme utile, quand d'autres y voient une démarche fastidieuse pour eux et leurs patients.

• Le deuxième obstacle est le manque de personnel disponible pour surveiller et suivre la sédation une fois enclenchée . Les Ehpad disposent peu souvent d'infirmiers assurant des permanences de nuit et cette difficulté est également rapportée par les médecins généralistes.

• Le troisième obstacle réside dans la mise en oeuvre de la procédure collégiale obligatoir e une fois que la SPCJD est demandée ou proposée. Les médecins généralistes déclarent se sentir isolés et dans l'incapacité de s'entretenir avec des collègues.

Dans ces conditions, un certain nombre de médecins généralistes indiquent envoyer leurs patients à l'hôpital lorsqu'ils se trouvent confrontés à des situations pouvant justifier l'administration d'une SPCJD. Les praticiens hospitaliers n'ont, pour leur part, pas rapporté de difficultés majeures pour procéder à une SPCJD.

2. Une perception contrastée de la loi

Une grande partie des médecins généralistes ont une opinion positive de la loi : ils y voient un renforcement des droits des patients et de la liberté de choix, ainsi qu'une stabilisation du cadre juridique pour l'ensemble des acteurs. Ce sentiment n'est cependant pas unanime. Un certain nombre de médecins généralistes soulèvent la nature controversée sur le plan éthique de la SPCJD et sa proximité avec l'euthanasie, quand d'autres regrettent que la loi ne soit pas allée plus loin dans la reconnaissance de l'euthanasie et de l'aide active à mourir. Plusieurs médecins relèvent également une confusion chez les patients et les familles dans la lecture de la loi qui est interprétée par ces derniers comme légalisant l'euthanasie.

Vocabulaire utilisé par les patients pour se référer à la SPCJD

3. La difficulté à différencier la SPCJD des autres pratiques sédatives

Un certain nombre de praticiens hospitaliers ont mis en avant la difficulté à distinguer la SPCJD d'autres pratiques sédatives qui peuvent d'ailleurs impliquer l'utilisation des mêmes produits. Ils se demandent à quel moment doit être considérée comme une SPCJD une sédation qui a été débutée de façon légère et discontinue et pour laquelle le dosage a été progressivement augmenté et maintenu jusqu'à la mort.

Source : Extraits de l'article de Sandrine Bretonnière et Véronique Fournier, « Continuous Deep Sedation Until Death: First National Survey in France after the 2016 Law Promulgating It », Journal of Pain and Symptom Management , 2 avril 2021

Face à une mise en oeuvre hétérogène des pratiques sédatives terminales - qu'elle explique en partie par la difficulté pour les équipes soignantes d'appréhender les concepts de souffrance réfractaire ou insupportable ou de pronostic vital engagé à court terme, qui conditionnent la mise en oeuvre de la SPCJD -, l'inspection générale des affaires sociales a préconisé, en 2018, de « coder l'information de sédation profonde et continue jusqu'au décès dans le programme de médicalisation des systèmes d'information » (PMSI). Afin d'assurer la traçabilité des SPCJD réalisées en ville, un codage spécifique pour l'administration d'une SPCJD pourrait, selon les rapporteures, être utilement créé au sein du système national d'information interrégimes de l'assurance maladie (Sniiram).

Elles proposent, en outre, d'aller plus loin dans l'organisation de cette traçabilité, en établissant une procédure de déclaration obligatoire à l'assurance maladie des décisions d'arrêt de traitement de maintien en vie ainsi que des décisions de mise en oeuvre d'une SPCJD . La société française d'anesthésie et de réanimation (SFAR) a publié en juillet 2020 une fiche sur les décisions de limitation ou d'arrêt des traitements qui, complétée par un volet relatif à la SPCJD, pourrait constituer une base pertinente pour une telle déclaration. Les données collectées dans le cadre de cette déclaration obligatoire - notamment concernant le patient et sa pathologie mais aussi les délais de mise en oeuvre de la sédation et de survenue du décès - sont en effet indispensables afin de mieux objectiver les conditions de mise en oeuvre des SPCJD et d'ainsi mieux documenter les recherches conduites sur la fin de vie en France .

Proposition n° 24 : introduire un codage spécifique pour l'administration d'une sédation profonde et continue jusqu'au décès (SPCJD) et instituer une procédure de déclaration obligatoire à l'assurance maladie des décisions d'arrêt de traitement de maintien en vie et, le cas échéant, de mise en oeuvre d'une SPCJD

Par ailleurs, compte tenu des pratiques très variables entre établissements dans la mise en oeuvre de la procédure collégiale qui doit précéder le recours à une SPCJD - l'inspection générale des affaires sociales relevait, en 2018, qu'« en pratique [...] , la procédure collégiale existe peu en routine, en raison notamment des limites de la formation des médecins » ^{140 ( * )} -, il apparaît indispensable d'amener les établissements de santé et les Ehpad à organiser en interne le suivi des procédures collégiales afin d'en garantir la mise en oeuvre systématique. Cette démarche de suivi doit permettre de renforcer la transparence des procédures collégiales , qui constitue un élément de sécurité juridique tant pour le médecin en charge du patient, dont la responsabilité est engagée par une décision d'arrêt de traitement et de SPCJD, que pour l'établissement.

Les rapporteures préconisent ainsi d' inclure la revue des procédures collégiales dans la certification de la qualité des soins qui doit être conduite tous les quatre à six ans pour les établissements de santé et les Ehpad. Cette systématisation des procédures collégiales apparaît d'autant plus nécessaire que certains équipes soignantes peuvent être tentées de mettre en place des sédations proportionnées afin d'échapper à la procédure collégiale encadrant le recours à une SPCJD.

Proposition n° 25 : inclure la revue des procédures collégiales dans la certification de la qualité des soins des établissements de santé et des Ehpad afin de garantir la systématisation de leur mise en oeuvre et de leur suivi

Les difficultés de mise en oeuvre des SPCJD sont, en outre, aggravées en ville ^{141 ( * )} par les restrictions d'accès au midazolam , dont l'usage est réservé à l'hôpital et qui ne peut être délivré en ville que par rétrocession ^{142 ( * )} par les pharmacies à usage intérieur (PUI). Le manque de ressources des EMSP, dont le maillage territorial reste inégal en particulier dans les territoires ruraux éloignés des soins palliatifs hospitaliers, pénalise également l'accompagnement des médecins et professionnels de santé libéraux dans les prises en charge palliatives en ville qui requièrent l'administration de produits peu usuels dans leur pratique courante.

Le recours au midazolam pour la réalisation de SPCJD en ville est ainsi resté rare, d'autant que son administration exige une surveillance rigoureuse de la sédation afin d'ajuster la dose en fonction de l'état du patient. Les médecins de ville ne disposent pas toujours d'une expérience poussée des pratiques sédatives, a fortiori d'une procédure aussi complexe que celle de la SPCJD, et l'accès aux équipes de soutien ou expertes en soins palliatifs reste difficile, si bien que peu d'entre eux sont prêts à prescrire une SPCJD.

Par ailleurs, le recours à l'HAD ^{143 ( * )} - qui, du fait de son statut d'établissement de santé, devrait permettre un accès facilité au midazolam - a pu poser des difficultés à des médecins généralistes prenant en charge des patients en fin de vie : l'enquête menée par le CNSPFV en 2018 révèle que certains d'entre eux hésitent à réitérer l'expérience de l'HAD en raison de son caractère trop invasif pour les familles.

Dans sa recommandation de bonne pratique précitée de janvier 2020, la HAS s'est prononcée pour le recours au midazolam - spécialité injectable - en première intention dans le cadre d'une SPCJD réalisée à domicile. Immédiatement après la publication de cette recommandation le 10 février 2020, la ministre des solidarités et de la santé de l'époque, Mme Agnès Buzyn, s'était alors engagé à ce que le midazolam soit disponible en ville dans un délai de quatre mois, soit à la fin du premier semestre 2020. L'épidémie de covid-19 étant intervenue dans l'intervalle, cet engagement du Gouvernement ne s'est jamais matérialisé.

Le 11 mars 2021, à l'occasion de l'examen au Sénat d'une proposition de loi visant à établir le droit à mourir dans la dignité, M. Olivier Véran, ministre des solidarités et de la santé, s'est engagé à ce que le midazolam soit mis à disposition en ville dès la fin de l'année 2021. Dans ses réponses au questionnaire de la mission d'information, le CNSPFV a fait état de réticences de la part d'un certain nombre de professionnels de santé à appliquer et faciliter cette mise à disposition ^{144 ( * )} , certains de ces professionnels y voyant « une extension de la loi » et craignant des mésusages et dérives.

Les rapporteures rappellent que l'accès en ambulatoire au midazolam ne s'écarte nullement de la loi du 2 février 2016 . Il vise, au contraire, à en garantir la pleine application dès lors qu'aux termes de l'article L. 1110-5-2 du code de la santé publique, la SPCJD doit pouvoir être mise en oeuvre à la demande du patient à son domicile ou en établissement médicosocial. La recommandation de bonne pratique de la HAS s'inscrit précisément dans cette logique. La prescription et l'utilisation du midazolam en ville feront l'objet de protocoles d'autant plus rigoureux qu'un arrêté en date du 14 juin 2021 ^{145 ( * )} a étendu l'application d'une partie de la règlementation des stupéfiants au midazolam, afin de prévenir les risques de pharmacodépendance, d'abus et d'usage détourné.

Les perspectives d'évolution de l'accès au midazolam en ville

Comme le rappelle l'Inspection générale des affaires sociales dans son rapport précité de 2018, la perspective de l'attribution d'une recommandation temporaire d'utilisation (RTU) par l'agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) est rendue fragile par l'absence de volonté exprimée par les entreprises ^{146 ( * )} qui commercialisent le midazolam de solliciter une extension de l'autorisation de mise sur le marché (AMM) à l'indication en SPCJD.

Toutefois, selon des éléments transmis par la direction générale de l'offre de soins (DGOS), l'ANSM a engagé avec quatre laboratoires, l'an dernier, des travaux de modification de l'AMM afin d'y inclure les soins palliatifs à domicile. Ces négociations ont néanmoins été interrompues en raison de la pandémie. L'ANSM devrait tenir compte des craintes exprimées par les professionnels sur les risques de mésusage afin d'intégrer ces éléments dans la modification d'AMM. Une fois la nouvelle AMM notifiée, il appartiendra aux laboratoires de solliciter l'avis de la commission de la transparence de la HAS et d'engager, dès la publication de son avis, les négociations de prix avec le comité économique des produits de santé (CEPS), ces étapes conditionnant le remboursement de la dispensation en ville du midazolam.

Source : Réponses de la DGOS au questionnaire de la mission d'information

Bien entendu, la dispensation du midazolam par les pharmacies d'officine ne saurait résoudre à elle seule les difficultés de mise en oeuvre de la SPCJD en ville. C'est pourquoi les rapporteures plaident pour que cette facilitation de l'accès au midazolam en ville s'accompagne de la mise à disposition des médecins de ville, tout particulièrement des médecins traitants, d'outils d'accompagnement et d'aide à la décision ainsi que de modèles de protocoles d'administration et de modules de formation
- notamment en ligne - destinés aux médecins et infirmiers participant à la mise en oeuvre d'une SPCJD, l'ensemble de ces outils, protocoles et modules de formation pouvant être développés en concertation avec les sociétés savantes concernées. En complément, le renforcement des moyens des EMSP et la mise en place d'un mécanisme d'accès permanent à des ressources expertes en soins palliatifs , par exemple via une permanence palliative téléphonique , doit permettre aux professionnels de santé de ville chargés de mettre en oeuvre une SPCJD de bénéficier d'un soutien expert tout au long de la procédure.

Proposition n° 26 : accompagner la dispensation du midazolam par les pharmacies d'officine avant la fin de l'année 2021 par la mise à disposition des professionnels de santé de ville d'outils d'aide à la décision, de modèles de protocoles d'administration et de modules de formation

c) Faire des directives anticipées un outil d'aide à la réflexion sur la fin de vie

Les textes nécessaires à l'application des nouvelles dispositions relatives aux directives anticipées issues de la loi du 2 février 2016 ont été pris dans un délai relativement rapide. Le décret n° 2016-1067 du 3 août 2016 ^{147 ( * )} a précisé le contenu des directives anticipées et les modalités de leur conservation.

Les modalités d'établissement et de conservation des directives anticipées

Les directives partagées peuvent ainsi être déposées et conservées dans un espace dédié au sein du dossier médical partagé (DMP) du patient, ou être conservées dans son dossier médical auprès d'un médecin de ville, d'un établissement de santé ou d'un établissement médicosocial. Elles peuvent également être conservées par leur auteur ou confiées à sa personne de confiance : dans ce cas, le patient a la possibilité de mentionner dans son DMP le lieu de conservation et, le cas échéant, l'identité de la personne détentrice des directives anticipées.

Si toute personne reste libre de rédiger ses directives anticipées sur papier libre, un modèle pour la rédaction des directives anticipées a été fixé par un arrêté du 3 août 2016 ^{148 ( * )} . Ce modèle a été décliné en deux versions, selon que la personne qui rédige ses directives anticipées est atteinte d'une maladie grave et « pense être proche de la fin de [sa] vie » ou qu'elle « pense être en bonne santé » et n'est pas atteinte d'une maladie grave. Ce modèle prévoit la possibilité de saisir, dans ses directives anticipées, les coordonnées de la personne de confiance si l'auteur souhaite en désigner une. En outre, la HAS a publié en octobre 2016 un guide destiné au grand public pour la rédaction des directives anticipées.

(1) Un outil encore peu mobilisé

Plus de seize ans après leur création par la loi « Leonetti » du 22 avril 2005, le bilan du déploiement des directives anticipées est pour le moins décevant . Selon le sondage BVA ^{149 ( * )} précité, publié le 5 février 2021, si 48 % des Français de plus de 50 ans ont connaissance du dispositif, seulement 18 % indiquent avoir rédigé des directives anticipées , bien que cette proportion soit en progression de cinq points par rapport à 2019. Plus de la moitié (54 %) des personnes qui n'ont pas rédigé de directives anticipées déclarent, par ailleurs, ne pas souhaiter le faire. 91 % des personnes interrogées indiquent que leur médecin traitant ne les a pas informées sur leurs droits et sur les dispositifs existants et 68 % ne le souhaitent pas.

Ces résultats confirment que la fin de vie reste un sujet difficile à aborder avec un médecin , quand bien même il s'agit de son médecin traitant. Une majorité de personnes privilégient ainsi les discussions avec les proches pour transmettre leurs volontés (57 %) ^{150 ( * )} . Du reste, la personne de confiance reste le dispositif plébiscité pour témoigner de ses volontés : 81 % des personnes interrogées ont connaissance de la possibilité de désigner une personne de confiance et, parmi elles, 73 % en ont désigné une ou envisagent de le faire.

À titre de comparaisons internationales, selon une étude de juillet 2017 ^{151 ( * )} , près de 37 % de personnes adultes aux États-Unis ont rempli un formulaire d'instructions médicales préalables (« advance directives ») , dont un peu plus de 29 % l'ont fait sous la forme de directives anticipées en vue de leur prise en charge en cas de phase terminale (« living will ») ^{152 ( * )} . Il est intéressant de noter que les personnes atteintes de maladies chroniques et celles en bonne santé ont rédigé des instructions médicales préalables dans des proportions similaires, respectivement de 38,2 % et 32,7 %. 33,4 % ont établi une procuration pour soins de santé (« health care power of attorney »), équivalent du dispositif de personne de confiance. Au Royaume-Uni - où les directives anticipées sont légalement contraignantes en Angleterre et au Pays-de-Galles mais pas en Écosse et en Irlande du Nord -, seulement 13 % d'adultes semblent avoir rédigé des directives anticipées en 2020 ^{153 ( * )} . Néanmoins, l'association « Compassion in Dying » a enregistré une augmentation de 160 % du nombre de directives anticipées (« living wills ») entre le 20 mars 2020 et le 20 avril 2020, au moment de la première vague de l'épidémie de covid-19 ^{154 ( * )} .

Si elles représentent une véritable avancée en faveur du renforcement de l'autonomie et de la place du patient dans les décisions qui concernent sa santé, les directives anticipées restent un outil difficile à s'approprier , leur rédaction pouvant apparaître particulièrement complexe aux personnes non averties. La complexité de l'exercice est d'ailleurs perceptible dès l'intitulé du dispositif. Comme l'a relevé lors de son audition le Dr Virginie Verliac ^{155 ( * )} , cheffe du service de soins palliatifs et responsable de l'espace EMSP du centre hospitalier de Saintonge, on attend des « directives » une vision précise de la marche à suivre pour des situations qui sont pourtant hypothétiques, le terme d'« anticipées » renvoyant à des circonstances imaginées, dont on ne saisit pas toujours les contours et qui impliquent nécessairement une part de doute.

Des résultats d'une étude publiée en 2018 ^{156 ( * )} , le Dr Jean-Philippe Rigaud, médecin réanimateur au centre hospitalier de Dieppe, tire les enseignements suivants sur les difficultés rencontrées par les patients dans l'écriture de leurs directives anticipées : « les principaux obstacles à la rédaction de directives anticipées identifiés lors de l'analyse des entretiens sont le manque d'information relative aux directives anticipées , à leur utilité, aux modalités de leur rédaction (par qui, comment, quel contenu, à quel moment, etc. ) et à leur conservation. Mais le sentiment des patients et des proches de ne pas être suffisamment éclairés par les soignants quant aux projets thérapeutiques et aux soins palliatifs était également important. Dès lors, les patients ne s'estimaient pas assez « compétents » pour rédiger leurs propres directives anticipées . » ^{157 ( * )}

Par ailleurs, selon le Pr Julien Nizard ^{158 ( * )} , chef du service interdisciplinaire « douleur, soins palliatifs et de support, éthique et médecine intégrative » du CHU de Nantes, certains médecins peuvent hésiter à aborder un sujet aussi complexe et potentiellement anxiogène que les directives anticipées. Le meilleur moment pour soulever cette question reste donc délicat à identifier, pour une personne malade comme pour une personne en bonne santé.

(2) Des directives qui peuvent être le point de départ ou le prétexte d'une réflexion plus globale

Le principal intérêt des directives anticipées est de permettre d'engager des discussions entre la personne et les membres de son équipe soignante ou avec ses proches. À titre d'exemple, le Dr Jean-Philippe Rigaud a rappelé, dans des éléments publiés par le CNSPFV en octobre 2018, qu'un passage en réanimation conduit généralement chez les patients concernés à une prise de conscience plus aiguë de la « notion de fragilité de la vie ». Il insiste ainsi sur la nécessité d'accompagner ces patients dans une réflexion sur l'épisode qu'ils ont vécu et de les amener à s'interroger sur l'intérêt de rédiger des directives anticipées. À cet effet, il suggère la création de « consultations post-réanimation [...] . L'écriture des directives anticipées, souvent ressentie comme difficile, contraignante ou anxiogène, deviendrait secondaire, du moins temporairement, au profit d'une réflexion partagée et construite entre le patient, ses proches et les professionnels. » ^{159 ( * )}

Suivant la même logique, les rapporteures proposent de créer une consultation ad hoc dédiée à la réflexion sur les droits du patient en matière de soins palliatifs et de fin de vie qui pourrait être assurée notamment par un médecin - qu'il s'agisse du médecin traitant, d'un médecin spécialiste comme un oncologue ou un psychiatre, ou encore d'un médecin coordonnateur en Ehpad -, ou un infirmier libéral. Cette consultation serait l'occasion d'échanger avec le patient sur ses droits et d'évoquer l'intérêt des directives anticipées. Il est bien entendu indispensable pour ces professionnels de santé de pouvoir accompagner efficacement la personne dans sa réflexion autour des directives anticipées en étant formés à ce type d'échanges et en prenant le temps nécessaire afin de garantir la qualité de l'exercice.

L'inspection générale des affaires sociales avait déjà mis en avant, dans son rapport précité de 2018, l'intérêt de revaloriser le rôle des infirmiers dans la discussion sur les directives anticipées en proposant notamment de « prévoir, dans le cadre conventionnel, une adaptation de la majoration pour coordination infirmière ou l'instauration d'un forfait spécifique « fin de vie » afin que les infirmiers libéraux aident à la rédaction des directives anticipées et à la tenue des discussions anticipées ».

Outre le médecin et l'infirmier, le pharmacien pourrait utilement trouver sa place dans le champ des professionnels de santé appelés à accompagner les patients dans la réflexion sur leurs droits en matière de soins palliatifs et de fin de vie, en tant que professionnel de santé de proximité que le patient est fréquemment amené à rencontrer et constitue, à ce titre, une des principales sources d'informations du patient. C'est tout particulièrement le cas des patients atteints d'une maladie chronique qui peuvent bénéficier d'un entretien personnalisé d'accompagnement par leur pharmacien.

Cette consultation doit permettre d'engager un dialogue entre le professionnel de santé et la personne, le cas échéant en lien avec ses proches, en abordant l'ensemble des droits de la personne en matière de prise en charge palliative et de fin de vie. Elle ne saurait se limiter au seul dispositif des directives anticipées qui ne seront pas toujours l'outil d'anticipation le plus pertinent selon les situations.

Dans des éléments publiés par le CNSPFV en juin 2019 ^{160 ( * )} , le Dr Nicolas Foureur, responsable du centre d'éthique clinique de l'AP-HP, a ainsi relevé que les directives anticipées ne sont pas toujours l'outil le plus approprié pour aborder le sujet de la fin de vie avec les résidents d'Ehpad. Non seulement le déclin cognitif de certains d'entre eux affecte leur capacité à rédiger leurs directives anticipées, mais ces dernières peuvent être perçues comme un outil trop médicalisé, focalisé sur la prévention de l'obstination déraisonnable. Pour ces personnes, l'inclusion de la personne de confiance dans la réflexion sur les problématiques de fin de vie est de loin la voie la plus adéquate.

Proposition n° 27 : créer une consultation ad hoc dédiée à la réflexion avec le patient sur ses droits en matière de soins palliatifs et de fin de vie, pouvant être assurée notamment par un médecin ou un infirmier libéral

(3) Garantir l'accessibilité des directives anticipées aux professionnels de santé

La conservation des directives anticipées et leur consultation par les professionnels de santé prenant en charge une personne hors d'état d'exprimer sa volonté demeurent problématiques. La loi « Claeys-Leonetti » a posé le principe d'une conservation dématérialisée des directives anticipées sur un registre national , sans pour autant que cette voie de conservation soit exclusive ^{161 ( * )} . L'article R. 1111-19 du code de la santé publique prévoit que le dépôt des directives anticipées sur le DMP vaut inscription à ce registre national.

Le déploiement pour le moins laborieux du DMP ne permet néanmoins pas d'espérer une information des professionnels de santé dans les meilleurs délais sur l'existence ou non de directives anticipées établies par leur patient : début novembre 2020, l'assurance maladie faisait état de seulement 9,7 millions de DMP créés , et les services mobiles d'urgence et de réanimation (SMUR) n'ont toujours pas accès aux DMP. Toutefois, à l'initiative du Sénat, le principe d'une ouverture automatique du DMP pour tous les assurés - sauf opposition de l'intéressé - a été inscrit dans la loi « Santé » du 24 juillet 2019 ^{162 ( * )} et celle-ci doit intervenir au plus tard le 1 ^er janvier 2022 ^{163 ( * )} .

Les rapporteures forment le voeu que l'ouverture automatique du DMP pour chaque assuré, qui sera intégré à son espace numérique de santé (ENS), favorisera la numérisation des directives anticipées ou, à tout le moins, permettra à tout professionnel de santé de prendre connaissance de l'existence ou non de directives anticipées. En effet, tout assuré peut se contenter d'indiquer dans son DMP s'il a rédigé ses directives anticipées et de préciser le lieu où elles sont conservées ou, le cas échéant, l'identité de la personne à laquelle elles ont été confiées.

Les rapporteures relèvent la multiplicité des documents susceptibles de servir de support aux directives anticipées. Le document de liaison d'urgence domicile (DLU-Dom) ^{164 ( * )} , censé fluidifier la prise en charge aux urgences des personnes âgées ou en situation de handicap vivant à domicile, doit mentionner la personne de confiance, l'existence de directives anticipées et leur localisation : ce document a logiquement vocation à être intégré au DMP. Ces informations sont également consignées dans la fiche « Urgence pallia » précitée, élaborée par la SFAP. Afin d'éviter une redondance de ces outils, il conviendra de veiller à les faire converger pour favoriser une saisie harmonisée, au sein du DMP, des informations participant du dialogue entre les professionnels de la prise en charge à domicile et les professionnels des urgences.

En outre, comme l'a suggéré l'inspection générale des affaires sociales dans son rapport précité de 2018, il est essentiel que le DMP comporte « une fonctionnalité permettant de rappeler périodiquement au patient l'existence de ses directives et la possibilité de les actualiser. » Afin de garantir un accès facilité des professionnels de santé aux informations relatives aux directives anticipées - à tout le moins, leur existence, leur lieu de conservation (DMP, dossier médical auprès d'un médecin, d'un établissement de santé ou d'un Ehpad...) et, le cas échéant, l'identité de la personne à laquelle elles ont été confiées -, les rapporteures préconisent l' inscription de ces informations sur la carte Vitale de l'assuré , sauf opposition de sa part.

Proposition n° 28 : préciser sur la carte Vitale, sauf opposition de l'assuré, l'existence des directives anticipées et encourager la numérisation et la réactualisation périodique des directives anticipées par leur saisie dans le dossier médical partagé intégré à l'espace numérique de santé

2. Généraliser la démarche du projet de soins anticipé (ou « advance care planning »)

a) Assurer le repérage précoce des patients

La notion de « projet de soins anticipé » (« advance care planning ») a été définie, en 2017, par un panel international pluridisciplinaire dans ces termes : il s'agit d'« un processus consistant à accompagner les personnes adultes, quel que soit leur âge ou état de santé, dans la compréhension et la communication de leurs valeurs personnelles, de leurs objectifs de vie et de leurs préférences concernant une prise en charge médicale future. Le but du projet de soins anticipé est de permettre de garantir que toute personne reçoive des soins médicaux conformes à leurs valeurs, objectifs et préférences en cas de maladie grave et chronique. » ^{165 ( * )}

Cette démarche est sensiblement plus développée dans les pays anglo-saxons, notamment aux États-Unis et au Royaume-Uni. À titre d'exemple, les consultations d'« advance care planning » sont remboursées, depuis le 1 ^er janvier 2016, par le programme public fédéral américain d'assurance-santé « Medicare » qui bénéficie aux personnes âgées de plus de 65 ans ainsi qu'à certaines personnes handicapées, dont celles atteintes de maladie rénale en phase terminale ou de sclérose latérale amyotrophique.

Encore peu répandue en France, la planification des choix et besoins en soins palliatifs repose sur un dialogue entre le patient et les différents acteurs de sa prise en charge, ainsi que, avec son accord, ses proches. Plus respectueuses de la temporalité du patient et mieux adaptées au profil évolutif de sa maladie, cette planification, qui débute généralement par des « discussions anticipées » sur les valeurs personnelles et les objectifs de vie, est alors perçue comme un exercice moins brutal ou complexe que les directives anticipées, en privilégiant le cheminement dans le temps et le maintien d'une part d'incertitude.

Au fil de ces discussions, la planification doit permettre un repérage précoce du patient et de ses besoins , en s'appuyant notamment sur des réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP) mobilisant, le cas échéant, les différentes spécialités concernées par la prise en charge (oncologie, gériatrie, neurologie, réanimation...). Elle doit également impliquer l'ensemble des acteurs susceptibles d'intervenir dans le continuum de la prise en charge (à domicile - médecin traitant, infirmier libéral, Ssiad, HAD... -, à l'hôpital - USP, EMSP... - ou en Ehpad - médecin coordonnateur, psychologue...).

Dans le cas des personnes atteintes d'une maladie grave, l'objectif de cette planification est de définir un parcours de gradation des soins palliatifs en fonction de l'évolution de l'état de santé . De nombreuses personnes auditionnées par la mission d'information ont en effet insisté sur la nécessité de permettre, au sein de ce parcours, des allers-retours tant entre les différents lieux de prise en charge (domicile, hôpital, Ehpad...) qu'entre les soins prodigués de différente intensité, qui doivent pouvoir être réajustés en fonction des besoins et préférences du patient, ces préférences pouvant elles-mêmes évoluer au fil de la prise en charge et du vécu du patient.

La démarche de planification des soins palliatifs

Source : Commission des affaires sociales du Sénat, à partir des lignes directrices du programme néozélandais « our voice-to tatou reo » en matière de planification de l'accompagnement de la fin de vie ( http://www.hqsc.govt.nz/assets/ACP/PR/Clinical-ACP-101-presentation.pptx )

La démarche de l'« advance care planning » doit contribuer à prévenir les situations d'obstination déraisonnable dont l'identification reste délicate et dépasse le champ strictement médical. Les progrès de la médecine contemporaine ont en effet contribué à repousser la fin de vie pour nombre de malades, tout particulièrement en oncologie. Pour autant, si la guérison peut être espérée dans près de la moitié des cancers, ces progrès peuvent conduire à maintenir des personnes en vie dans un état de souffrance et d'inconfort peu compatible avec la préservation de la dignité de la personne malade et le maintien de sa qualité de vie ^{166 ( * )} .

Plusieurs auditions conduites par la mission d'information ont ainsi mis en lumière la nécessité d'une meilleure appréhension par les médecins des tensions éthiques qui peuvent émerger dans l'exercice d'une médecine de pointe . Comme l'a rappelé le Pr Régis Aubry ^{167 ( * )} , il appartient en effet aux soignants de « savoir faire » mais aussi de « savoir ne pas faire », quand bien même la science et la technique offre de nouvelles possibilités de prolonger la vie. Cette nécessaire adaptation de la technique médicale à la singularité du patient et de sa situation n'est pas sans suggérer l'application à l'éthique médicale du concept de « sagesse pratique » ^{168 ( * )} de Paul Ricoeur.

Le Pr Aubry recommande en particulier de renforcer les moyens et la territorialisation des EMSP afin d'en faire un partenaire central des médecins dans l'analyse des situations d'obstination déraisonnable et la validation des indications de SPCJD ^{169 ( * )} . Pour sa part, l'institut national du cancer (INCa) met en avant le nécessaire développement de la recherche interventionnelle dans le champ de la prévention quaternaire ^{170 ( * )} définie comme « l'ensemble des activités de santé pour atténuer ou éviter les conséquences d'interventions inutiles ou excessives et l'accompagnement dans les soins palliatifs du patient et de son entourage » ^{171 ( * )} .

Le Pr Régis Aubry a également regretté que les soins palliatifs soient trop souvent sollicités en toute fin de vie - en phase avancée ou terminale d'une maladie -, en y voyant « probablement [...] une forme de dénégation collective des questions qui sont relatives aux limites de la médecine, aux limites du savoir et à la question de la mort. » ^{172 ( * )} Certains travaux de recherche, notamment ceux de la cancérologue américaine Dr Jennifer Temel, ont en effet déjà démontré le bénéfice de soins palliatifs précoces et intégrés dans la prise en charge thérapeutique, en termes de qualité de vie, voire en termes de survie .

L'intérêt d'une intégration précoce des soins palliatifs
dans la prise en charge de maladies graves

Une étude de 2010 ^{173 ( * )} du Dr Jennifer Temel a montré que les patients atteints de cancer métastatique des poumons non à petites cellules ayant bénéficié d'une prise en charge palliative précoce ont vu leur qualité de vie significativement augmentée, de même que leur durée moyenne de survie, tout en faisant l'objet de traitements moins agressifs en phase terminale que ceux n'ayant pas bénéficié de cette prise en charge palliative précoce.

Une revue des données cliniques disponibles réalisée par une équipe allemande en 2017 ^{174 ( * )} a également conclu aux effets potentiellement bénéfiques d'une intégration précoce des soins palliatifs dans la prise en charge de patients atteints de cancer avancé en termes de qualité de vie et d'intensité des symptômes.

Bien souvent, les soins palliatifs sont perçus par les patients et les proches - tout particulièrement en oncopédiatrie - comme l'étape intervenant après le curatif : ils sont alors interprétés comme un refus de continuer à traiter ou l'aveu d'un décès inéluctable. La prise en charge palliative n'a pourtant pas vocation à forcément succéder au curatif.

Les soins palliatifs doivent également s'envisager comme des soins de support susceptibles d'alléger les souffrances et les situations d'inconfort, en offrant - par exemple entre deux traitements aux effets indésirables parfois douloureux - une voie de répit aux patients. Plutôt que d'évoquer les soins palliatifs, la notion d'« accompagnement » pourrait rendre plus recevable par les patients et leurs proches l'idée d'une réflexion précoce sur l'allègement des situations d'inconfort.

Schéma de la continuité des soins en palliatif en oncologie selon le Pr Ivan Krakowski

Source : Ivan Krakowski, « Pour une coordination des soins de support pour les personnes atteintes de maladies graves: proposition d'organisation dans les établissements de soins publics et privés », Douleur et analgésie, mars 2004, 17(1) (DOI: 10.1007/BF03014537)

La planification des besoins en soins palliatifs doit ainsi s'imposer suffisamment tôt dans la définition des parcours de prise en charge complexe pour des pathologies à évolution longue et pour lesquelles le décès constitue un horizon lointain. Une équipe de recherche suisse a, par exemple, mis en place au centre hospitalier universitaire de Lausanne un projet pilote de planification anticipée des soins chez des patients atteints de démence : « a dementia-specific intervention of advance care planning » (ADIA) ^{175 ( * )} .

Cette démarche pourrait être déclinée pour la prise en charge d'autres affections complexes entraînant une perte d'autonomie du patient. Lors de son audition par la commission des affaires sociales du Sénat le 7 avril 2021, le Dr Sarah Dauchy a insisté sur la nécessité de « marteler le message que l'autonomie décisionnelle en matière de fin de vie passe par l'anticipation . Plus celle-ci sera précoce, mieux on pourra structurer une réponse tenant compte de la complexité médicale et des positions des proches ».

Ces discussions, qui constituent l'essence de l'« advance care planning », seront alors l'occasion d'examiner la possibilité de formaliser les préférences du patient via la rédaction de directives anticipées. Le Dr Dauchy recommande alors « un peu d'innovation organisationnelle, pour contourner d'éventuels freins psychologiques », et de retracer dans le parcours de soins du patient l'acte de soin relatif à l'« advance care planning » afin d'en tenir compte plus tard dans sa prise en charge, cette démarche pouvant contribuer à davantage d'autonomie pour le patient.

La nécessité de consigner une trace écrite de ces échanges dans le dossier du patient est partagée par le Pr Régis Aubry qui y voit un support indispensable pour « aider des personnes à cheminer, à s'investir dans l'exercice de leur autonomie pour des décisions les concernant en fin de vie , et peut-être d'aboutir à beaucoup plus de directives anticipées effectives » ^{176 ( * )} .

Les évaluations anticipées menées par l'hospitalisation à domicile
en matière de soins palliatifs

La démarche du projet de soins anticipé n'est pas totalement nouvelle dans la prise en charge palliative puisque l'HAD - dont 30 % à 50 % de l'activité est liée à une prise en charge palliative - a expérimenté un mécanisme d'évaluations anticipées pendant la crise sanitaire, qui a vocation à se prolonger en 2021 avec l'attribution d'une enveloppe dédiée par le ministère de la santé.

Selon la fédération nationale des établissements d'hospitalisation à domicile, l'évaluation anticipée évite des prises en charge trop tardives notamment en soins palliatifs, et évite les transferts en service d'urgence. L'évaluation anticipée d'un patient consiste à :

- identifier l'état du résident/patient, prendre connaissance de son traitement habituel, évaluer la charge en soins (soins de confort ou soins actifs), connaître ses éventuelles pathologies associées (cancer, syndrome de glissement...), détecter d'éventuelles allergies (morphine, antibiotique...), pré-constituer le dossier d'admission (accord du patient, personne de confiance...) ;

- échanger avec le médecin traitant/médecin coordinateur de l'Ehpad sur la proportionnalité de traitement, complétude du dossier médical, lien avec la famille/personne de confiance, prise en compte d'éventuelles directives anticipées, rédaction de prescriptions anticipées et du projet de soins personnalisé (en s'assurant du statut « non réanimatoire » et « non-hospitalisable » en cas de fin de vie terminale, garantir la collégialité de la décision médicale de soins palliatifs en conformité avec la réglementation en vigueur et les protocoles médicaux).

Source : Réponses de la Fnehad au questionnaire de la mission d'information

Dans cette logique, les rapporteures proposent de confier à la HAS le soin de définir, dans le cadre de recommandations de bonne pratique, le cadre d'une démarche d'anticipation par les équipes soignantes des besoins et préférences des patients en soins palliatifs pour les prises en charge complexes. En concertation avec les sociétés savantes, il conviendra de décliner cette démarche selon les spécificités des pathologies concernées, en veillant à intégrer la notion d'« advance care planning » dans la formation initiale et continue des spécialistes confrontés à ces situations, notamment en oncologie, en gériatrie, en neurologie, en néphrologie ou encore en cardiologie.

Proposition n° 29 : confier à la HAS le soin de définir, dans le cadre de recommandations de bonne pratique, le cadre d'une démarche d'anticipation par les équipes soignantes des besoins et préférences des patients en soins palliatifs afin de les intégrer plus précocement dans les prises en charges complexes

La mise en oeuvre de la planification des besoins en soins palliatifs pourrait utilement s'appuyer sur la téléconsultation qui, au cours de la crise sanitaire, a pu permettre la mise en réseau de plusieurs professionnels pour accompagner le patient dans sa réflexion sur ses besoins en soins palliatifs, en particulier lorsque celui-ci se trouve éloigné des soins palliatifs hospitaliers.

Deux études néerlandaises ^{177 ( * )} avaient déjà confirmé, en 2015 et 2016, l'intérêt de la téléconsultation dans le dialogue entre professionnels de santé et patients pour assurer une prise en charge palliative de qualité à domicile. Au début de la crise sanitaire liée à l'épidémie de covid-19 en 2020, une expérimentation de recours à la téléconsultation a été mise en oeuvre à New York en partenariat avec cinq hôpitaux. 67 volontaires en télémédecine palliative ont ainsi été recrutés pour mener des téléconsultations recouvrant de multiples aspects de l'organisation de la prise en charge palliative : analyse des besoins et définition des objectifs, information régulière de la famille, accompagnement psychologique, conseils d'orientation, placement en établissement d'hébergement pour personnes âgées et deuil ^{178 ( * )} .

Afin d'encourager les équipes soignantes à s'inscrire dans une démarche de planification des besoins et préférences en soins palliatifs, les rapporteures plaident également pour la mise en place d'une labellisation de la qualité des soins palliatifs à l'intention non seulement des établissements de santé et des Ehpad mais également des cabinets médicaux et infirmiers libéraux, sur le modèle des « Daffodil Standards » ^{179 ( * )} au Royaume-Uni définis par le collège royal britannique des médecins généralistes.

Les « Daffodil Standards » au Royaume-Uni

Selon les informations disponibles sur le site du « Royal College of General Practicioners », les « Daffodil Standards » sont les standards d'activité en médecine générale pour les maladies graves avancées et la fin de vie. Ils comprennent une charte de qualité, des outils fondés sur des données probantes, des exercices de réflexion sur la pratique et des étapes d'amélioration de la qualité de l'accompagnement.

Les « Daffodil Standards » couvrent huit objectifs : une équipe professionnelle et compétente ; l'identification précoce ; le soutien de la famille et des aidants ; des soins continus, planifiés et coordonnés ; l'évaluation des besoins particuliers du patient ; la qualité des soins pendant les derniers jours de la vie ; l'accompagnement après le décès ; la médecine générale comme noyau de l'empathie au sein de la communauté.

La démarche des « Daffodil Standards » repose en grande partie par l'autoévaluation par le professionnel de santé de sa démarche d'accompagnement de ses patients en soins palliatifs notamment à partir de l'examen des dix à vingt derniers décès intervenus au sein de sa patientèle, l'identification des marges de progression et l'élaboration d'un plan d'amélioration. Elle se conclut par l'accord du médecin généraliste pour faire l'objet d'une surveillance régulière.

Source : Royal College of General Practicioners ( http://www.rcgp.org.uk/clinical-and-research/resources/a-to-z-clinical-resources/daffodil-standards/introduction.aspx )

En signant les « Daffodil Standards », les cabinets de médecins généralistes britanniques s'engagent dans une démarche d'amélioration de la prise en charge palliative et de l'accompagnement de la fin de vie, et reçoivent à cet effet une charte de qualité et ainsi qu'un ensemble d'outils d'audit et de formation afin de les accompagner dans l'amélioration de leurs pratiques en matière d'« advance care planning ».

Une démarche similaire pourrait être entreprise en France par les sociétés savantes les plus directement concernées - à savoir les sociétés savantes spécialisées dans les soins palliatifs et celles spécialisées dans la prise en charge de pathologies chroniques graves, notamment en oncologie, gériatrie, neurologie, réanimation... -, en concertation avec les associations de patients et de proches, afin d'établir une charte de qualité de l'accompagnement en soins palliatifs et en fin de vie à destination des établissements de santé et médicosociaux ainsi que des cabinets médicaux et infirmiers libéraux.

Proposition n° 30 : établir, sous l'égide des sociétés savantes et en concertation avec les associations de patients et de proches, une charte de qualité de l'accompagnement en soins palliatifs et en fin de vie

b) Mieux anticiper les conditions de prise en charge palliative dans les Ehpad

(1) Harmoniser les dispositions relatives à la « personne de confiance »

• Dans les établissements médico-sociaux, le dispositif de la « personne de confiance » manque en partie sa cible.

La grande majorité des personnes âgées accueillies en Ehpad disposent certes d'une personne de confiance, quel que soit leur état. Certains établissements en font même une condition d'admission. Dans les faits toutefois, cette désignation est souvent une autodésignation, dans les formulaires à remplir, par l'aidant principal du futur résident, et il est douteux que les médecins coordonnateurs eux-mêmes fassent la différence entre les différents rôles. À leur décharge, l'encadrement juridique de l'aide apportée aux personnes en perte d'autonomie entretient un certain nombre d'ambiguïtés.

La personne de confiance doit d'une part être distinguée du tuteur ou curateur pour les 28 % des résidents d'établissements médico-sociaux placés sous protection juridique ^{180 ( * )} , mais aussi du référent familial, notion dépourvue de définition juridique mais dont la désignation est encouragée par les textes ^{181 ( * )} pour servir d'intermédiaire entre la personne et l'administration de l'établissement, de l'aidant aussi bien, qui n'est pas forcément la même personne, ainsi que de la personne à prévenir en cas d'urgence qui, dans la pratique, peut aussi différer des précédentes.

Cette ambiguïté s'élève au carré du fait que la notion de « personne de confiance » elle-même désigne en réalité deux choses distinctes dans le droit positif. La notion a été introduite dans le code de la santé publique par la loi du 4 mars 2002 sur le droit des malades ^{182 ( * )} , modifiée par la loi Santé de 2016 ^{183 ( * )} . Toute personne majeure est par ce texte autorisée à désigner une « personne de confiance, qui peut être un parent, un proche ou le médecin traitant, et qui sera consultée au cas où elle-même serait hors d'état d'exprimer sa volonté et de recevoir l'information nécessaire à cette fin » ^{184 ( * )} .

Or la loi d'adaptation de la société au vieillissement de 2015 ^{185 ( * )} a par la suite créé dans le code de l'action sociale et des familles un nouveau dispositif, ouvertement inspiré du précédent, afin de permettre à toute personne majeure accueillie en établissement de se faire aider dans ses démarches. Les différences avec le premier sont retracées dans le tableau ci-après.

	Article L. 1111-6 du code de la santé publique	Article L. 311-5-1 du code de l'action sociale et des familles
Désignation de la personne de confiance	- Par écrit, cosignée par la personne désignée ; révisable et révocable à tout moment. La personne de confiance peut être un parent, un proche ou le médecin traitant	- Idem ;
	- Désignation soumise toutefois, lorsque la personne est sous tutelle , à l'autorisation ( ex ante ou ex post selon le cas) du conseil de famille s'il est constitué ou, à défaut, du juge.	- Désignation soumise toutefois, lorsqu'une mesure de protection judiciaire est ordonnée, à l'autorisation ( ex ante ou ex post selon le cas) du conseil de famille s'il est constitué ou, à défaut, du juge.
Information sur le dispositif et invitation à y recourir	- Information par le médecin traitant, dans le cadre du suivi de son patient, et invitation, le cas échéant, à désigner une personne de confiance ;	- Lors de toute prise en charge dans un établissement ou un service social ou médico-social.
	- Proposition, lors de toute hospitalisation dans un établissement de santé, ou dans un hôpital des armées ou à l'Institution nationale des invalides, de désigner une personne de confiance.
Rôle de la personne de confiance	- Accompagner la personne intéressée, si elle le souhaite, dans ses démarches et assister aux entretiens médicaux afin de l'aider dans ses décisions.	- Accompagner la personne intéressée, si elle le souhaite, dans ses démarches et assister aux entretiens médicaux afin de l'aider dans ses décisions ;
	- Être consultée dans le cas où la personne intéressée serait hors d'état d'exprimer sa volonté et de recevoir l'information nécessaire à cette fin ;	- Être consultée lorsque la personne intéressée rencontre des difficultés dans la connaissance et la compréhension de ses droits ;
	- Rendre compte de la volonté de la personne ;	- Sur mention expresse de la personne intéressée, autres missions conférées à la personne de confiance par l'article L. 1111-6 du CSP.

En dupliquant le dispositif de la personne de confiance pour les personnes accueillies en établissement médico-social, le législateur a entretenu deux ambiguïtés. Dans la procédure de désignation d'abord, le code de l'action sociale et des familles prévoit de solliciter l'autorisation du conseil de famille ou du juge dans le cas des majeurs protégés, tous régimes confondus, quand le code de la santé publique ne visait, lui, que les personnes placées sous tutelle.

Plus important, le code de l'action sociale et des familles envisageait l'appui de la personne de confiance essentiellement dans le cas où « la personne intéressée rencontre des difficultés dans la connaissance et la compréhension de ses droits », et renvoyait à l'autre dispositif sur mention expresse de la personne intéressée. Autrement dit, la personne de confiance désignée par la personne entrant en établissement médico-social ne peut être consultée en cas d'incapacité du résident d'exprimer une volonté, afin de rendre compte de celle-ci - en situation de fin de vie par exemple - qu'à la condition que le document écrit qui la désigne cite l'article L. 1111-6... Comme l'ont relevé les inspecteurs de l'Igas à plusieurs reprises ^{186 ( * )} , « c 'est tout à fait illisible pour des personnes qui présentent souvent des troubles cognitifs et qui sont en situation de fragilité médicale, et parfois sociale, ainsi que pour leurs familles et leurs proches » : on ne saurait en effet exiger des personnes en perte d'autonomie en cours de déménagement de leur domicile vers un Ehpad, qu'ils sachent la différence entre l'article L. 1111-6 du code de la santé publique et l'article L. 311-5-1 du code de l'action sociale et des familles...

Curieusement, le document d'information publié par la Haute Autorité de santé en avril 2016 ^{187 ( * )} passe sous silence cette subtilité, de même que les fiches du guide destiné aux usagers publié sur le site du ministère de la santé ^{188 ( * )} .

Aussi conviendrait-il, pour éviter toute confusion et faciliter l'accompagnement des personnes en fin de vie par leurs proches, d'harmoniser et rationaliser les deux dispositifs, par exemple en les regroupant dans le code de la santé publique, dont l'article L. 1111-6 pourrait être réécrit de la manière suivante :

« Toute personne majeure peut désigner une personne de confiance qui peut être un parent, un proche ou le médecin traitant et qui sera consultée au cas où elle-même serait hors d'état d'exprimer sa volonté et de recevoir l'information nécessaire à cette fin. Elle rend compte de la volonté de la personne. Son témoignage prévaut sur tout autre témoignage. Cette désignation est faite par écrit et cosignée par la personne désignée. Elle est révisable et révocable à tout moment.

Si le patient le souhaite, la personne de confiance l'accompagne dans ses démarches et assiste aux entretiens médicaux afin de l'aider dans ses décisions.

Lors de toute hospitalisation dans un établissement de santé, ou dans un hôpital des armées ou à l'Institution nationale des invalides, ou lors de toute prise en charge dans un établissement ou un service médico-social, il est proposé à la personne majeure de désigner une personne de confiance dans les conditions prévues au présent article. Cette désignation est valable pour la durée de l'hospitalisation ou de l'accueil en établissement, à moins que le patient n'en dispose autrement.

Dans le cadre du suivi de son patient, le médecin traitant s'assure que celui-ci est informé de la possibilité de désigner une personne de confiance et, le cas échéant, l'invite à procéder à une telle désignation.

Lorsqu'une mesure de protection judiciaire est ordonnée et que le juge ou le conseil de famille, s'il a été constitué, autorise la personne chargée de la protection à représenter ou à assister le majeur pour les actes relatifs à sa personne en application du deuxième alinéa de l'article 459 du code civil, la désignation de la personne de confiance est soumise à l'autorisation du conseil de famille, s'il est constitué, ou à défaut du juge des tutelles. Lorsque la personne de confiance est désignée antérieurement au prononcé d'une telle mesure de protection judiciaire, le conseil de famille, le cas échéant, ou le juge peut soit confirmer sa mission, soit la révoquer. »

Proposition n° 31 : rationaliser les dispositifs de personnes de confiance

(2) Institutionnaliser des discussions anticipées en Ehpad

• Le dispositif des directives anticipées est par ailleurs encore trop peu opérant en établissement médico-social.

Si les données ne sont pas faciles à obtenir, il semble que les directives anticipées ne soient pas significativement plus répandues en Ehpad que dans la population générale. L'enquête administrée par l'équipe du plan maladies neurodégénératives pour le compte de l'Igas dans le cadre de son rapport de 2018 sur l'application de la loi Claeys-Leonetti indique que seules 10 % des personnes reçues dans les Ehpad interrogés ont rédigées des directives anticipées. D'après celle réalisée par la fondation Korian pour le bien vieillir auprès de 144 Ehpad et services de soins de suite et de réadaptation du groupe, pour plus de 83 % des répondants, au mieux un quart des résidents avait rédigé des directives anticipées ^{189 ( * )} .

Les directeurs d'établissement sont pourtant correctement informés des modalités du dispositif. D'après une enquête menée par BVA à la demande du CNSPFV en mai 2019 ^{190 ( * )} , tous ou presque tous les directeurs d'établissements répondants savent qu'il existe une loi sur la fin de vie prévoyant des directives anticipées, et 86 % déclarent savoir précisément de quoi il s'agit. Ils sont même 80 % d'entre eux à considérer les directives anticipées comme un « sujet prioritaire » de l'établissement. Les trois quarts des responsables d'Ehpad déclarent encore que le dispositif des directives anticipées est présenté aux résidents de façon systématique. Cette présentation se fait lors d'un entretien à l'entrée dans l'établissement pour 44 % des répondants, quelques semaines après l'arrivée selon 49 % d'entre eux, et pour 40 % encore avant l'entrée dans l'établissement ^{191 ( * )} . Les entretiens sur le sujet impliquent à parts égales - dans 35 % des cas - le directeur, le psychologue ou le médecin coordonnateur, un infirmier dans 27 % des cas, et le médecin traitant du résident dans 9 % des cas seulement.

L'analyse qualitative du CNSPFV éclaire en partie les chiffres. D'après un directeur d'établissement, « une première discussion anticipée est proposée lors de l'entretien d'entrée. Beaucoup de résidents ont de tels troubles cognitifs qu'il leur est impossible d'écrire des directives anticipées. Seulement 5 % des résidents en rédigent. Face à cette réalité, les équipes privilégient des discussions répétées avec les résidents ainsi que le recueil de leur parole et de leurs souhaits de manière continue. Ils écrivent ce qu'ils récoltent au cours de ce travail en continu dans un document qui est inséré dans le dossier du résident » ^{192 ( * )} . Dans l'Ehpad Lumières d'automne de Saint-Ouen par exemple, où la mission s'est rendue, un recueil de l'histoire d'une vie, alimenté progressivement par le personnel dans son travail d'accompagnement des résidents, sert à consigner les souhaits des personnes.

• Les marges de manoeuvre pour diffuser plus largement le dispositif en Ehpad sont malaisées à identifier . Certes, trop peu nombreux sans doute sont les directeurs d'établissements qui suivent attentivement la part de leurs résidents qui a rédigé des directives anticipées : 30 % seulement des responsables interrogés disent savoir précisément quelle est cette proportion, 57 % ne le savent pas précisément et 14 % ne se prononcent pas. Sans doute les directives qui leur sont adressées par le ministère de la santé en matière de gestion de l'information pourraient-elles être plus précises
- d'autant que la même étude révèle que les responsables d'établissement puisent leur connaissance de la législation plus massivement dans les médias - à 57 % - qu'aux canaux officiels de la rue de Ségur - 42 %, contre 38 % par les instances professionnelles.

Plus difficile à interpréter est la statistique révélant que 46 % des responsables d'Ehpad déclarent que la conversation sur ce sujet mène « systématiquement » ou « régulièrement » à la rédaction de directives anticipées pour près de 43 % des répondants - mais « rarement » pour 46 % d'entre eux. Dès lors que la rédaction de directives anticipées n'est pas obligatoire, on ne saurait en faire un indicateur pertinent de quoi que ce soit car, comme tous les interlocuteurs de la mission l'ont dit, il n'y a pour personne de bon moment pour réfléchir à la mort : le sentiment qu'on s'en fait se cristallise imprévisiblement, et peut même évoluer. Les professionnels du secteur médico-social s'honorent d'ailleurs « d'accompagner les personnes, de marcher avec elles jusqu'au bout », et de pratiquer par conséquent une « clinique du temps long, chaque jour, plusieurs fois par jour » auprès du résident ^{193 ( * )} .

En la matière, il semble préférable de miser sur une acculturation générale. La vitesse de la transformation culturelle que la mission appelle de ses voeux ne saurait être décrétée par le législateur ni vendue par quelque communicant car, comme le souligne Olivier de Margerie, président de l'association « Jusqu'à la mort accompagner la vie » (Jalmalv), « avant d'être des dispositions pratiques voire des outils, les directives anticipées sont des innovations culturelles et sociales dont l'usage exige que s'écoule le temps d'être confronté personnellement à la question » ^{194 ( * )} .

Laisser le temps aux directives anticipées de s'implanter dans le secteur médico-social s'impose d'autant plus que le dispositif n'est pas sans risques , que relève d'ailleurs le CNSPFV dans son enquête de 2019. Encourager à leur rédaction risque d'abord de culpabiliser ceux qui ne souhaitent pas en écrire, pour des raisons qui leur appartiennent. Le CNSPFV évoque ensuite le risque « d'utilisation des directives anticipées à de mauvaises fins financières ». Il est enfin à craindre que le pourcentage de directives anticipées rédigées ne devienne un indicateur aux effets néfastes : comme l'ont relevé certains professionnels entendus par le CNSPFV, « certains Ehpad imposaient comme condition d'accueil qu'un formulaire dit de directives anticipées soit rempli, y compris par les familles lorsque la personne âgée présente des troubles cognitifs trop importants pour le remplir elle-même. Il semble que ce soit un usage qui devienne assez répandu » ^{195 ( * )} , le Centre y voyant le risque que les directives anticipées « ne devienne une forme d'indicateur de qualité des établissements sanitaires et sociaux ».

Compte tenu de la proportion de résidents incapables, en raison de leur état cognitif, de rédiger leurs directives anticipées et du risque, en pratique déjà souvent réalisé, que lesdites directives soient rédigées par l'aidant principal, les rapporteures croient davantage dans l'institutionnalisation d'une discussion anticipée . L'implication des résidents doit être recherchée par des temps d'échanges avec chacun, si possible avant l'apparition des troubles cognitifs mais non nécessairement corrélés à l'entrée en établissement, afin de faire la promotion du projet de soins anticipés mais, surtout, de laisser la place à l'expression libre des préférences. Une telle exigence renvoie certes de nouveau à l'augmentation du taux d'encadrement en établissement, qui ne permet pour l'heure guère d'accorder à chacun le temps l'expression de ses souhaits les plus intimes.

Le travail des bénévoles de terrain est, sous ce rapport, également déterminant. L'association Jalmalv a témoigné devant la mission de l'efficacité de l'approche ludique et interindividuelle pour aider les personnes à se poser les questions difficiles au moment opportun. Le jeu de cartes « À vos souhaits » par elle conçu comprend ainsi 40 cartes à jouer listant une grande variété de priorités - « mourir chez moi », « ne pas être branché à des machines », « ne pas mourir seul », « garder mon sens de l'humour », « être en paix avec Dieu », « être conscient jusqu'au bout », etc. - invitant la personne accompagnée à les classer par ordre d'importance, sans dramatiser sa propre situation ni affoler ses proches.

Proposition n° 32 : institutionnaliser les temps d'échange entre le résident, sa personne de confiance et le médecin coordonnateur de l'Ehpad pour anticiper les conditions de sa prise en charge palliative, et encourager les établissements à consigner plus systématiquement les souhaits des résidents

---

* ¹¹¹ Loi n° 2016-87 du 2 février 2016 créant de nouveaux droits en faveur des malades et des personnes en fin de vie.

* ¹¹² Article L. 1110-5 du code de la santé publique.

* ¹¹³ Article L. 1110-5-2 du code de la santé publique.

* ¹¹⁴ Dans le cas d'un patient conscient, la sédation profonde et continue maintenue jusqu'au décès peut, aux termes de l'article L. 1110-5-2 du code de la santé publique, être envisagée soit « lorsque le patient atteint d'une affection grave et incurable et dont le pronostic vital est engagé à court terme présente une souffrance réfractaire aux traitements », soit « lorsque la décision du patient atteint d'une maladie grave et incurable d'arrêter un traitement engage son pronostic vital à court terme et est susceptible d'entraîner une souffrance insupportable ». Dans le cas d'un patient incapable d'exprimer sa volonté, la sédation profonde et continue maintenue jusqu'au décès est appliquée lorsque le médecin décide d'arrêter un traitement de maintien en vie au titre du refus de l'obstination déraisonnable.

* ¹¹⁵ Article R. 4127-37-2 du code de la santé publique.

* ¹¹⁶ Loi n° 2005-370 du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie.

* ¹¹⁷ Article L. 1111-11 du code de la santé publique. Jusqu'à l'adoption de la loi « Claeys-Leonetti » en 2016, le médecin n'était tenu que de tenir compte des directives anticipées et à la condition que celles-ci aient été établies au moins trois ans avant la survenue de l'incapacité de la personne de s'exprimer.

* ¹¹⁸ Luc Barret, Stéphanie Fillion et Louis-Charles Viossat, Évaluation de l'application de la loi du 2 février 2016 sur la fin de vie , rapport n° 2017-161R de l'inspection générale des affaires sociales, avril 2018.

* ¹¹⁹ Fin de vie : le regard des Français sur la loi du 2 février 2016, 5 ans aprè s, sondage BVA publié le 5 février 2021, commandé par le centre national des soins palliatifs et de la fin de vie.

* ¹²⁰ 17 % disent connaître le dispositif mais ne pas savoir ce dont il s'agit.

* ¹²¹ 18 % disent connaître le dispositif mais ne pas savoir ce dont il s'agit.

* ¹²² 12 % admettant connaître ce dispositif sans pour autant savoir précisément ce dont il s'agit.

* ¹²³ Aux termes de l'article L. 1111-11 du code de la santé publique, « le médecin traitant informe ses patients de la possibilité et des conditions de rédaction de directives anticipées », et, aux termes de l'article L. 1111-6 du même code, « dans le cadre du suivi de son patient, le médecin traitant s'assure que celui-ci est informé de la possibilité de désigner une personne de confiance et, le cas échéant, l'invite à procéder à une telle désignation. »

* ¹²⁴ Audition du 7 avril 2021.

* ¹²⁵ Intitulée « Parlons-en avant ».

* ¹²⁶ Les directives anticipées, le regard des Français et des médecins généralistes , sondage BVA publié le 6 février 2018.

* ¹²⁷ Notamment celles pilotées par le CNSPFV et destinées au grand public en 2017 et 2018, intitulées La fin de vie, et si on en parlait ? , les actions d'information et de sensibilisation déployées par le conseil national de l'ordre des médecins ou encore les outils et documents diffusés par les sociétés savantes - dont, en particulier, la société française d'accompagnement et de soins palliatifs - et les associations.

* ¹²⁸ Le MOOC (« Massive Open Online Course ») s'intitule « La fin de vie : s'informer pour en parler ».

* ¹²⁹ Prévus à l'article L. 1412-6 du code de la santé publique.

* ¹³⁰ Décret n° 2016-1066 du 3 août 2016 modifiant le code de déontologie médicale et relatif aux procédures collégiales et au recours à la sédation profonde et continue jusqu'au décès prévus par la loi n° 2016-87 du 2 février 2016 créant de nouveaux droits en faveur des malades et des personnes en fin de vie.

* ¹³¹ Haute Autorité de santé, Comment mettre en oeuvre une sédation profonde et continue maintenue jusqu'au décès ? , guide du parcours de soins publié en février 2018 et réactualisé en janvier 2020.

* ¹³² Dont l'outil SEDAPALL de typologie des pratiques sédatives à visée palliative en fin de vie.

* ¹³³ Elle doit être proposée à tout patient en phase avancée ou terminale faisant l'objet d'une souffrance réfractaire et qui est censée lui permettre de conserver une vie relationnelle.

* ¹³⁴ Réponses au questionnaire de la mission d'information.

* ¹³⁵ En cas de désaccord entre le majeur protégé et son tuteur, il revient au juge d'autoriser l'un ou l'autre de prendre la décision (article R. 4127-42 du code de la santé publique).

* ¹³⁶ Haute Autorité de santé, Antalgie des douleurs rebelles et pratiques sédatives chez l'adulte : prise en charge médicamenteuse en situations palliatives jusqu'en fin de vie , recommandation de bonne pratique de janvier 2020.

* ¹³⁷ Luc Barret, Stéphanie Fillion et Louis-Charles Viossat, Évaluation de l'application de la loi du 2 février 2016 sur la fin de vie , rapport n° 2017-161R de l'inspection générale des affaires sociales, avril 2018.

* ¹³⁸ Serey A, Tricou C, Phan-Hoang N, et al. , « Deep continuous patient-requested sedation until death: a multicentric study », BMJ Supportive & Palliative Care , 20 avril 2019 (DOI: 10.1136/bmjspcare-2018-001712).

* ¹³⁹ Sandrine Bretonnière et Véronique Fournier, « Continuous Deep Sedation Until Death: First National Survey in France after the 2016 Law Promulgating It », Journal of Pain and Symptom Management , 2 avril 2021 (DOI : http://doi.org/10.1016/j.jpainsymman.2021.03.009).

* ¹⁴⁰ Luc Barret, Stéphanie Fillion et Louis-Charles Viossat, Évaluation de l'application de la loi du 2 février 2016 sur la fin de vie , rapport n° 2017-161R de l'inspection générale des affaires sociales, avril 2018.

* ¹⁴¹ Non seulement à domicile mais aussi dans les Ehpad, les maisons d'accueil spécialisées (MAS) et les foyers d'accueil médicalisés (FAM).

* ¹⁴² Décision du 20 décembre 2004 relative à la vente au public de certaines spécialités pharmaceutiques et certains aliments diététiques destinés à des fins médicales spéciales par les pharmacies à usage intérieur des établissements de santé et à leur prise en charge par l'assurance maladie.

* ¹⁴³ Faute de codage spécifique, il n'est pas possible de déterminer le nombre de SPCJD mises en oeuvre dans le cadre d'une HAD. La seule donnée disponible concerne l'activité « soins palliatifs » qui est évaluée à 26 % de l'activité en HAD.

* ¹⁴⁴ Réticences qui se seraient manifestées lors de la réunion du 30 mars 2021 organisée par les deux copilotes du plan de développement des soins palliatifs.

* ¹⁴⁵ Arrêté du 14 juin 2021 portant application d'une partie de la réglementation des stupéfiants aux médicaments à usage humain composés de midazolam, administrés par voie injectable.

* ¹⁴⁶ Les laboratoires Accord, Aguettant, Medipha, Mylan et Panpharma.

* ¹⁴⁷ Décret n° 2016-1067 du 3 août 2016 relatif aux directives anticipées prévues par la loi n° 2016-87 du 2 février 2016 créant de nouveaux droits en faveur des malades et des personnes en fin de vie.

* ¹⁴⁸ Arrêté du 3 août 2016 relatif au modèle de directives anticipées prévu à l'article L. 1111-11 du code de la santé publique.

* ¹⁴⁹ Fin de vie : le regard des Français sur la loi du 2 février 2016, 5 ans après , sondage BVA publié le 5 février 2021, commandé par le centre national des soins palliatifs et de la fin de vie.

* ¹⁵⁰ Pour ce faire, la rédaction de directives anticipées n'apparaît comme un outil que pour 8 % des personnes interrogées, soit une proportion même inférieure à ceux qui préféreraient un autre document écrit tel qu'un testament (26 %).

* ¹⁵¹ Kuldeep N. Yadav et al. , « Approximately One In Three US Adults Completes Any Type Of Advance Directive For End-Of-Life Care », Health Affairs , vol. 36, n° 7 : « Advanced illness and end-of-life care », juillet 2017 ( http://doi.org/10.1377/hlthaff.2017.0175 ).

* ¹⁵² Les « living wills » sont ainsi une catégorie d'« advance directives ».

* ¹⁵³ Étude de Canada Life, publiée in Thirty one million UK adults don't have a will in place, says new research , 28 septembre 2020 ( http://www.wealthadviser.co/2020/09/28/290151/thirty-one-million-uk-adults-dont-have-will-place-says-new-research ).

* ¹⁵⁴ « Living wills skyrocket in light of coronavirus », 24 avril 2020 ( http://compassionindying.org.uk/living-wills-skyrocket-in-light-of-coronavirus/ ).

* ¹⁵⁵ Auditionnée par la mission d'information le 20 mai 2021.

* ¹⁵⁶ Étude prospective monocentrique conduite entre mai et juillet 2016 auprès d'un échantillon de patients ayant survécu à un séjour en réanimation et de leurs proches (Pascal Andreu et al. , « Impact of a stay in the intensive care unit on the preparation of Advance Directives : Descriptive, exploratory, qualitative study », Anaesthesia Critical Care & Pain Medicine , avril 2018, 37 (2)).

* ¹⁵⁷ In Centre national des soins palliatifs et de la fin de vie, La lettre du CNSPFV , octobre 2018, n° 1.

* ¹⁵⁸ Auditionné par la mission d'information le 20 mai 2021.

* ¹⁵⁹ In Centre national des soins palliatifs et de la fin de vie, La lettre du CNSPFV , octobre 2018, n° 1.

* ¹⁶⁰ In Centre national des soins palliatifs et de la fin de vie, La lettre du CNSPFV , juin 2019, n° 3.

* ¹⁶¹ Aux termes de l'article L. 1111-11 du code de la santé publique, « les directives anticipées sont notamment conservées sur un registre national faisant l'objet d'un traitement automatisé ».

* ¹⁶² Loi n° 2019-774 du 24 juillet 2019 relative à l'organisation et à la transformation du système de santé.

* ¹⁶³ Article 98 de la loi n° 2020-1525 du 7 décembre 2020 d'accélération et de simplification de l'action publique.

* ¹⁶⁴ Dont les contours ont été définis par la Haute Autorité de santé dans un guide publié le 22 mars 2021.

* ¹⁶⁵ Rebecca L. Sudore, « Defining Advance Care Planning for Adults: A Consensus Definition From a Multidisciplinary Delphi Panel », Journal of Pain and Symptom Management , mai 2017, 53(5) (DOI: 10.1016/j.jpainsymman.2016.12.331).

* ¹⁶⁶ Aux termes du dernier alinéa de l'article L. 1110-5-1 du code de la santé publique, « lorsque les actes [...] sont suspendus ou ne sont pas entrepris, le médecin sauvegarde la dignité du mourant et assure la qualité de sa vie en dispensant les soins palliatifs [...]. »

* ¹⁶⁷ Auditionné par la mission d'information le 4 mai 2021.

* ¹⁶⁸ Définie comme « la sagesse pratique consiste à inventer les conduites qui satisferont le plus à l'exception que demande la sollicitude en trahissant le moins possible la règle » (Paul Ricoeur, Soi-même comme un autre , Seuil, Paris, 1990).

* ¹⁶⁹ Réponses au questionnaire de la mission d'information.

* ¹⁷⁰ L'« orientation précoce des patients vers des soins de support, notamment des soins palliatifs », est inscrite parmi les actions envisagées contre les cancers de mauvais pronostic par la stratégie décennale de lutte contre le cancer pour la période 2021-2030.

* ¹⁷¹ Réponses au questionnaire de la mission d'information.

* ¹⁷² Réponses au questionnaire de la mission d'information.

* ¹⁷³ Jennifer S. Temel et al., « Early Palliative Care for Patients with Metastatic Non-Small-Cell Lung Cancer », The New England Journal of Medicine , 19 août 2010, 363.

* ¹⁷⁴ Markus W. Haun et al. , « Early palliative care for adults with advanced cancer », Cochrane Database of Systematic Reviews , 12 juin 2017, 6(6):CD011129, (DOI: 10.1002/14651858.CD011129.pub2).

* ¹⁷⁵ Francesca Bosisio et al., « Planning ahead with dementia: what role can advance care planning play? A review on opportunities and challenges », Swiss medical weekly , 30 décembre 2018, 148(5152) (doi: 10.4414/smw.2018.14706).

* ¹⁷⁶ Réponses au questionnaire de la mission d'information.

* ¹⁷⁷ Jelle van Gurp et al. , « How outpatient palliative care teleconsultation facilitates empathic patient-professional relationships: a qualitative study », PLoS One , 22 avril 2015, 10(4):e0124387 (DOI: 10.1371/journal.pone.0124387) ; Jelle van Gurp, « Teleconsultation for integrated palliative care at home: A qualitative study », Palliative Medicine , 30 mars 2016, 30(3):257-69 (DOI: 10.1177/0269216315598068).

* ¹⁷⁸ Sigal Israilov et al. , « National Outreach of Telepalliative Medicine Volunteers for a New York City Safety Net System covid-19 Pandemic Response », Journal of Pain and Symptom Management , août 2020, 60(2) (DOI: 10.1016/j.jpainsymman.2020.05.026).

* ¹⁷⁹ « UK General Practice Standards for Advanced Serious Illness and End of Life Care ».

* ¹⁸⁰ Anesm, Recommandations de bonnes pratiques professionnelles relatives à la qualité de vie en Ehpad, volet 3 : la vie sociale des résidents en Ehpad.

* ¹⁸¹ Arrêté du 26 avril 1999 fixant le contenu du cahier des charges de la convention pluriannuelle.

* ¹⁸² Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé.

* ¹⁸³ Loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé.

* ¹⁸⁴ Article L. 1111-6 du code de la santé publique.

* ¹⁸⁵ Loi n° 2015-1776 du 28 décembre 2015 relative à l'adaptation de la société au vieillissement.

* ¹⁸⁶ Voir Igas, Évaluation de l'application de la loi du 2 février 2016 sur la fin de vie , avril 2018 ; ou encore Igas, Évaluation du plan national 2015-2018 pour le développement des soins palliatifs et l'accompagnement de la fin de vie , juillet 2019.

* ¹⁸⁷ HAS, La personne de confiance , document d'information et formulaire de désignation, avril 2016.

* ¹⁸⁸ Guide Usagers, votre santé et vos droits, fiche 9 : la personne de confiance, sur https://solidarites-sante.gouv.fr/systeme-de-sante-et-medico-social/parcours-de-sante-vos-droits/modeles-et-documents/guide-usagers-votre-sante-vos-droits/article/fiche-9-la-personne-de-confiance-215415

* ¹⁸⁹ Données citées dans Igas, Évaluation de l'application de la loi du 2 février 2016 sur la fin de vie , avril 2018.

* ¹⁹⁰ BVA opinion, Les directives anticipées en mai 2019 : situation générale et dans les EHPAD en particulier , 10 mai 2019.

* ¹⁹¹ Les réponses étant cumulables.

* ¹⁹² CNSPFV, Ehpad : Les directives anticipées, partage d'expériences , dossier de presse, 20 mai 2019.

* ¹⁹³ Alexandra Lelias, psychologue à l'Ehpad Lumières d'automne, visité par la mission le 21 septembre 2021.

* ¹⁹⁴ Audition du 1 ^er juin 2021.

* ¹⁹⁵ Ibid.