II. LES PRINCIPAUX RÉSULTATS DE L'ÉTUDE COMMANDÉE À L'ANRS MALADIES INFECTIEUSES ÉMERGENTES
C'est dans le contexte précédemment évoqué, aggravé par l'apparition récente du variant Delta dit « indien » du virus SARS-Cov-2, que la mission d'information a jugé indispensable de recourir à l'expertise extérieure d'une agence scientifique, capable de proposer plusieurs projections de l'épidémie à venir .
Dans le contexte actuel d'abandon des mesures non-pharmaceutiques de lutte contre l'épidémie (couvre-feu, confinement, fermetures d'activités), qui fait désormais reposer l'endiguement de la circulation virale sur le seul levier vaccinal, il n'était en effet plus possible de faire l'économie d'une étude prospective sur la progression des nouvelles contaminations à la covid-19 - tous variants inclus - dans plusieurs scénarios d'évolution de la cible vaccinale. Pionnière dans cette initiative, la mission d'information s'est tournée vers l' ANRS | Maladies infectieuses émergentes pour la production d'une telle étude.
L'ANRS|Maladies infectieuses émergentes
Initialement créée sous la forme d'un groupement d'intérêt public pour officialiser des groupes de travail et des actions de coordination et de financement de la recherche sur le VIH, l'agence nationale de recherche sur le sida (ANRS) s'est vue doter en 2012 de la qualité d'agence autonome de l'institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm). Refondée le 1 er janvier 2021 sous la nouvelle dénomination d'ANRS|Maladies infectieuses émergentes, son champ de compétence s'est étendu aux hépatites virales, aux infections sexuellement transmissibles, à la tuberculose et aux maladies infectieuses émergentes et ré-émergentes, dont la covid-19.
L'agence fédère et anime plusieurs réseaux nationaux et internationaux de chercheurs et de médecins employés par les principaux organismes de recherche, universités, centres hospitaliers ou associations, dont l'Inserm et l'institut Pasteur.
En commandant cette étude, la mission d'information s'est inscrite dans une approche résolument réaliste :
- la dynamique virale, toujours susceptible de sursauts imprévus, interdit à ce stade d'envisager sérieusement et à court terme l'horizon d'un monde « sans covid-19 ». La cible définie par la mission reste un scénario de circulation minimale du virus , dans lequel l'optimum n'est pas l'élimination des nouvelles contaminations, mais leur maintien à un niveau suffisamment contrôlé pour ne pas exposer notre système de soins à la surchauffe qu'il a connue en 2020 et pour que la France ne soit pas considérée comme « l'un des mauvais élèves de la classe » et, à ce titre, évitée par les visiteurs extra-européens ;
- pour y parvenir, les pouvoirs publics devront impérativement tenir compte du contexte culturel spécifique dans lequel l'outil vaccinal doit se déployer, et notamment lorsque celle-ci prend la forme d'une obligation légale.
A. L'ÉVOLUTION DE L'ÉPIDÉMIE À L'AUTOMNE 2021 DANS PLUSIEURS HYPOTHÈSES DE COUVERTURE VACCINALE
Un premier volet de l'étude, réalisé par l'institut Pasteur, recourt à un modèle mathématique pour caractériser l'épidémiologie du virus dans une population partiellement vaccinée , évaluer dans ce nouveau contexte la contribution d'individus de différents âges et statuts vaccinaux aux dynamiques de transmission et à la pression sur le système hospitalier, enfin apprécier la qualité de l'endiguement de l'outil vaccinal par rapport aux autres mesures de restriction sanitaire .
1. Des impacts variables selon l'âge de la population vaccinée
Pour évaluer le niveau des nouvelles contaminations d'ici l'automne prochain, l'étude se place dans un scénario caractérisé par les trois hypothèses suivantes :
- le recours au vaccin se montre globalement efficace , et peut se mesurer à la triple réduction du risque d'hospitalisation (de 95 %), du risque d'infection (de 80 %) et du risque de transmission du virus (de 50 %) ;
- l'introduction du nouveau variant Delta, plus de deux fois plus contaminant que le virus historique, fait coexister plusieurs formes de virus aux profils de contagiosité distincts et porte le R0 à un niveau moyen estimé à 4 10 ( * ) ;
- enfin, la stratégie vaccinale française ayant ciblé en priorité les publics vulnérables, le modèle suppose que sera atteinte, à l'automne prochain, une couverture vaccinale de 90 % des personnes âgées de 60 ans et plus , de 70 % des personnes âgées de 18 à 59 ans et de 30 % des personnes âgées de 12 à 17 ans .
Partant de ces trois hypothèses, l'étude modélise l'évolution de la circulation virale sous la forme des six tableaux suivants :
Source : institut Pasteur
Note de lecture : les six graphiques sont distribués selon deux axes :
- les tableaux de la colonne gauche retiennent une approche en population générale alors que les tableaux de la colonne droite distinguent ces mêmes publics selon leur statut vaccinal ;
- chaque ligne de tableaux isole un critère spécifique d'analyse (proportion d'individus infectés, proportion de R0 dans la classe d'âge considérée, proportion d'hospitalisation). Les points noirs correspondent, pour leur part, à la proportion de la catégorie considérée par rapport à la population globale.
Trois grandes conclusions s'en dégagent :
- une stratégie vaccinale consistant à maintenir la cible prioritaire sur les publics vulnérables (âgés de plus de 60 ans) ne se concentrerait plus sur le vivier d'infection le plus important. En population générale, et sous l'hypothèse d'une vaccination désormais importante des publics les plus âgés, l'immense majorité (plus de 90 %) des personnes infectées par une forme de la covid-19 seront désormais des personnes âgées de moins de 60 ans (tableau A) ;
- l'efficacité du vaccin sera meilleure chez les personnes jeune s 11 ( * ) : seuls 5 % des personnes vaccinées de moins de 18 ans contracteront le virus, contre près de 20 % des personnes âgées entre 18 et 59 ans et 10 % des personnes de 60 ans et plus (tableau B). Par ailleurs, près d'un tiers des personnes âgées de 60 ans et au-delà hospitalisées auront déjà été vaccinées (tableau F) ;
- enfin, l'étude confirme que la dynamique infectieuse, très majoritairement imputable aux personnes de moins de 60 ans, sera efficacement endiguée par une large diffusion du vaccin : ce constat vient, d'une part, de ce que près de 60 % des infections à la covid-19 seront dues à un individu de moins de 18 ans contre près de 40 % à un individu âgé entre 18 et 59 ans (tableau C) et, d'autre part, de ce que les agents infecteurs seront, dans leur immense majorité, des individus non vaccinés (tableau D).
2. Une efficacité limitée des autres mesures d'endiguement par rapport au vaccin
Le premier volet de cette étude apporte également un éclaircissement sur l'efficacité comparée d'une diffusion élargie du vaccin par rapport à d'autres mesures d'endiguement de l'épidémie , notamment le dépistage par autotests ou tests antigéniques.
Les conclusions du graphique ci-dessous sont d'un intérêt particulier dans un contexte où notre stratégie sanitaire est tenue de s'accommoder d'une limitation de la circulation du virus et non de son élimination (stratégie « zéro-covid »). Dans une stratégie de circulation contenue du virus, la solution vaccinale peut être, d'après plusieurs options scientifiques ou politiques soucieuses d'assurer son acceptabilité, panachée avec d'autres instruments de contention de l'épidémie , notamment les tests de dépistage .
Source : institut Pasteur
Note de lecture : toujours dans l'hypothèse d'une couverture vaccinale de 30 %, 70 % et 90 % selon les tranches d'âge, le graphique isole plusieurs scénarios, dont les conséquences sanitaires sont mesurées par l'évolution des admissions hospitalières. Cette couverture vaccinale sans autre intervention aboutirait à un niveau d'admission matérialisé par le rectangle vert ; la couverture vaccinale associée à une politique de diffusion d'autotests aboutirait à un niveau d'admission matérialisé par le premier rectangle orange, si ces tests visaient 50 % des publics non vaccinés, et par le premier rectangle bleu, si ces tests étaient dispensés de façon aléatoire.
Deux conclusions semblent pouvoir être tirées de ce graphique :
- sous l'hypothèse de la couverture vaccinale retenue initialement par l'étude, la vaccination de la population non-vaccinée a, sur la diminution des admissions hospitalières par rapport aux deux premières vagues, des effets significativement plus élevés que le dépistage de la population par autotest ou test antigénique ;
- par ailleurs, contrairement à ce que l'on aurait pu attendre, les effets d'une stratégie de dépistage visant exclusivement des personnes non-vaccinées ne seraient pas substantiellement différents de ceux d'une stratégie de dépistage visant la population de façon aléatoire.
3. Les implications en matière de mobilisation du système de soins
Sous l'hypothèse d'un R0 égal à 4 , le graphique ci-dessous isole différents scénarios de mobilisation du système de soins en fonction du taux de vaccination des trois tranches d'âge considérées. S'y ajoute un paramètre supplémentaire, dénommé « réduction », qui désigne les mesures non-pharmaceutiques parallèlement prises et dont l'impact sur la reproduction virale peut être compris entre 0 % et - 40 % (en l'occurrence des mesures de couvre-feu et de fermeture de commerces, l'impact des mesures de confinement strict étant évalué à près de 80 %).
Source : institut Pasteur
Note de lecture : l'axe des abscisses porte plusieurs cas de taux de couverture vaccinale selon la tranche d'âge. Pour chacune de ces couvertures, la série de points de couleur décrit les différents pics d'admissions journalières à l'hôpital lorsque la vaccination s'accompagne de mesures de restriction sanitaire plus ou moins contraignantes. Logiquement, dans l'hypothèse d'un variant plus contagieux, le cumul d'une couverture vaccinale élevée et de mesures de restriction sanitaire contribue à maintenir la sollicitation du système hospitalier en-deçà de ses niveaux de la première et de la deuxième vague.
Dans le cas d'une couverture vaccinale respectivement de 30 %, 70 % et 90 % pour les trois classes d'âge, la mobilisation des ressources sanitaires serait finalement similaire à celle de la deuxième vague si aucune mesure non-pharmaceutique n'accompagnait la politique vaccinale ainsi définie . Cette forte tension traduit l'extrême sensibilité du système de soins aux contaminations des personnes vulnérables , plus exposées qu'elles ne l'étaient en raison de l'apparition des variants .
Ainsi, maintenir les admissions à l'hôpital à un niveau substantiellement inférieur à celui de la deuxième vague sans prendre de mesures de restriction de liberté supposerait de parvenir à des taux de vaccination élevés aussi bien chez les 12 à 17 ans que chez les 18 à 59 ans (soit 70 % et 70 %, soit 30 % et 90 %, soit davantage) .
Dans tous les cas de figure, un taux de vaccination inférieur à 50 % des 12-17 ans obligerait à recourir aux mesures non-pharmaceutiques pour éviter de renouer avec les taux d'occupation hospitalière des deux premières vagues. En effet, la sollicitation du système hospitalier semble plus sensible à la couverture vaccinale de cette tranche d'âge en particulier qu'aux autres .
* 10 Le R0, en épidémiologie, peut être défini comme le nombre moyen de personnes qu'une personne contagieuse peut infecter. Le niveau du R0 du virus historique est estimé à 3, celui du variant Alpha à environ 4,5 et celui du variant Delta à environ 6,6. Compte tenu de la progression de la couverture vaccinale, le scénario de référence ici retenu a choisi de se fonder sur une valeur moyenne fixée à 4.
* 11 Cette hypothèse a par ailleurs été évoquée par le professeur Alain Fischer lors de son audition du 10 mars 2021, lorsque ce dernier s'est montré sensible à « l'argument de l'immunosénescence, [selon lequel] les personnes âgées ont un système immunitaire moins efficace que les personnes plus jeunes, ce qui pourrait rendre le vaccin moins protecteur ».