B. UN ÉTABLISSEMENT HORS-NORME MAIS PAS HORS-SOL
Si le centre des pensionnaires de l'INI représente une forte singularité au service du monde combattant, et particulièrement de celui qui a été le plus éprouvé au service de la Nation, l'établissement n'en est pas moins de plus en plus ouvert sur son environnement en dépit d'un statut « entièrement à part ».
Il entretient des relations avec son environnement socio-médical et ses usagers sont, pour ce qui est de son offre de soins, de plus en plus extérieurs au périmètre des armées.
À part, l'INI n'en est pas pour autant refermée sur elle-même.
1. Un établissement à part...
• L'INI présente des caractères qui la singularisent très fortement en faisant une organisation sui generis soustraite à l'application du régime commun des établissements de santé.
En ce qui concerne le lien avec les acteurs de la santé dépendant du ministère des affaires sociales et de la santé , il convient de rappeler que l'INI n'est pas un Établissement Public de Santé (EPS), n'est pas soumise au régime du droit des autorisations et n'est pas rattachée au schéma régional d'organisation des soins (SROS) de la région Île de France.
L'INI ne participe pas non plus à la conférence de territoire de santé de Paris ou à d'autres structures de coopération de la région.
Néanmoins, la Haute Autorité de santé (HAS) exerce une compétence de certification sur l'INI.
• En ce qui concerne ses relations avec le ministère de la défense , l'INI n'est pas intégrée au service de santé des armées (SSA) et, de ce fait, l'INI ne s'insère pas dans les projets de coopération auxquels le SSA peut prendre part.
• Enfin, l'INI représente profondément, pour une part du monde combattant, pétrie de traditions, ce que la loi énonce nettement et que l'histoire a légué symboliquement, la « maison des combattants », ce qui en fait un territoire à part dans des représentations affectives qui dépassent largement les armées, même si, en pratique, elle est aussi, dans certaines de ses composantes, ouverte au monde civil (voir infra ).
2. ...mais qui n'est pas clos sur lui-même
a) De nombreux liens
Son statut particulier n'empêche pas l'INI de collaborer techniquement avec les hôpitaux d'instruction des armées (HIA) franciliens ainsi qu'avec d'autres établissements publics de santé.
Ainsi, l'Institution est inscrite dans plusieurs réseaux et est liée par conventions avec plusieurs structures civiles ou militaires qui ont des objets et des cadres diversifiés.
Ils comprennent :
- des actions communes en faveur des pensionnaires et des militaires blessés (Cercle sportif de l'INI (CSINI), Office national des anciens combattants et victimes de guerres (ONAC-VG), Cellule d'aide aux blessés de l'armée de terre (CABAT), etc...) ;
- des conventions inter-hospitalières :
•
avec le service de santé des
armées (SSA), de nombreux partenariats existant dans le cadre d'un
accord cadre qui a donné lieu à plusieurs conventions
:
? soutien de l'activité spécifique de prise en charge médico-chirurgicale des escarres, y compris du suivi de toute la bactériologie particulièrement pointue dans ce type d'activité (nouvelle convention en cours avec deux acteurs, l'hôpital d'instruction des armées (HIA) Bégin et le centre hospitalier de Montreuil) ;
? partenariat de l'unité sensori-cognitive (USC) et du service de neurologie du Val-de-Grâce 1 ( * ) ;
? consultation d'urologie par des praticiens du Val-de-Grâce ;
? externalisation des analyses biomédicales (HIA Percy) ;
? projet commun d'éducation thérapeutique des patients et de leur entourage ;
? priorité des admissions en soins de suite des patients provenant des HIA ;
? appareillage des blessés OPEX (opérations extérieures en collaboration) avec l'HIA Percy, etc... ;
•
avec des établissements
civils (inscription dans le réseau Trajectoire)
:
? partenariat de l'unité sensori-cognitive (USC) avec la Pitié Salpêtrière ;
? Assistance Publique - Hôpitaux de Paris (APHP) : hôpitaux de Garches, Lariboisière, Saint Louis, etc... ;
? Hôpital Léopold Bellan, Centre Jeanne Garnier...
- des participations à des réseaux :
? réseau COMETE de prise en charge des problématiques sociales des patients hospitalisés ;
? réseau polio en Île-de-France ;
? réseau des blessés médullaires d'Île-de-France ;
? réseau de prise en charge des traumatisés crâniens graves en Ile-de-France.
À travers ces relations, l'INI, au-delà de sa spécificité, a incontestablement développé ses capacités, et sa participation active, à une offre de soins à laquelle l'établissement contribue sur des bases, qui, pour être contractuelles et volontaires, n'en sont pas moins actives et solides.
b) Une patientèle diversifiée et une contribution précieuse à la résilience de la Nation
La population bénéficiaire de l'article L. 115 du code des pensions militaires d'invalidité et des victimes de la guerre bénéficie d'une priorité d'admission au centre médico-chirurgical de l'INI.
L'article L. 115 dispose que les titulaires d'une pension militaire d'invalidité attribuée au titre du code se voient garantir par l'État le droit à des soins médicaux, paramédicaux, chirurgicaux et pharmaceutiques gratuits pour les infirmités qui ont causé cette attribution.
Mais les patients accueillis par l'INI débordent largement cette priorité.
De fait, l'INI accueille également des ressortissants de régimes d'assurance maladie obligatoire, avec ou sans liens, avec le monde combattant.
La patientèle s'étend, en premier lieu, aux personnels du monde ancien combattant ou combattant ainsi qu'aux patients des hôpitaux militaires couverts par la Caisse nationale militaire de sécurité sociale.
Celui-ci peut relever de différents régimes de couverture maladie 2 ( * ) .
Mais l'INI offre également ses soins à des patients sans lien aucun avec les armées.
De fait, malgré la priorité qui leur est réservée, la très grande majorité des patients reçus en hospitalisation par l'INI ne relèvent pas de la catégorie des ayants droit statutaires de l'article L. 115 .
Au contraire, ceux-ci sont très minoritaires, ne représentant plus que 11 % du total des journées d'hospitalisation en 2008 contre 86 % pour les assurés sociaux .
Parmi ceux-ci, la patientèle couverte par la Caisse nationale militaire de sécurité sociale représentait 20 % des volumes en 2008, en progression assez nette.
Mais, finalement, ce sont près des trois quarts des journées d'hospitalisation qui sont le fait d'assurés sociaux civils.
De la même manière , l'activité du centre d'appareillage est majoritairement liée à des patients relevant du régime général d'assurance maladie.
Au total, force est de constater que les activités médicales de l'INI sont principalement destinées à des patients ne relevant pas du monde combattant, ni, de ce fait, des financements qu'il justifie .
Incidemment, on relèvera que les patients accueillis sont souvent des patients « de proximité », près de la moitié des patients venant de Paris intra-muros (80 % de la région Île-de-France), dont 56,5 % d'arrondissements limitrophes de l'Ouest parisien (7 e , 15 e et 16 e arrondissements).
Si l'ouverture des services médicaux à des patients ne relevant pas du monde combattant doit être saluée, le tropisme géographique de la clientèle appelle sans doute quelques évolutions.
Cependant, cette dimension territoriale de l'INI n'épuise pas sa nature.
L'INI démontre dans des conditions, hélas, toujours tragiques savoir remplir des missions médicales essentielles au service de la Nation en accueillant des blessés atteints de graves traumatismes, médullaires notamment.
Très récemment, à l'occasion des odieuses attaques perpétrées contre notre pays, l'INI a pu accueillir plus de vingt-deux des blessés des attentats de novembre , dont seize étaient encore suivis en rééducation à la date de rédaction du présent rapport.
De la même manière, plusieurs victimes de l'attentat perpétré à Nice ont été pris en charge dans ses murs.
En ces occasions, l'INI a pleinement démontré sa capacité à contribuer à l'une des missions fondamentales du service de santé des armées (SSA), la résilience de la Nation , malgré sa non-intégration formelle au SSA.
* 1 Désormais sans objet, du fait de la fermeture du Val-de-Grâce.
* 2 La couverture santé des militaires est assurée par différents régimes. Il s'agit schématiquement de l'affiliation des personnes concernées, et de certains ayants droit, au régime spécial géré par la Caisse nationale militaire de sécurité sociale (CNMSS) ou, pour les grands invalides, s'ils ne sont pas assurés sociaux et ne bénéficient pas de la gratuité des soins, de leur rattachement à la section « Invalides de guerre » du régime général de la sécurité sociale - un montant de 85,2 millions d'euros de crédits est inscrit à ce titre dans le projet de loi de finances pour 2017.