III. D'UN ACTEUR ENTIÈREMENT À PART À UN ACTEUR À PART ENTIÈRE ?
L'INI a traversé des moments difficiles illustrés par un mouvement social plutôt inhabituel survenu en 2014 ainsi que par le blocage de son cadre de gestion (le contrat d'objectifs et de performances restant en attente de renouvellement, le contrôleur budgétaire et comptable ministériel répétant des observations critiques sur les conditions d'établissement et d'exécution du budget de l'établissement) et de décisions pourtant nécessaires pour son avenir.
Pour reprendre une formule du médecin général des armées Jean-Marc Debonne, directeur du service central de santé des armées, l'INI apparaît comme un acteur entièrement à part confronté au projet (mais aussi au défi) de devenir un acteur à part entière.
À l'aube du contrôle budgétaire effectué par votre rapporteur spécial, celui-ci a pu constater que l'Institution nationale des invalides se trouvait confrontée à la question de sa pérennité. Ce constat était d'ailleurs partagé par le conseil d'administration de l'INI, ce dont témoigne assez la lecture des comptes rendus de ses réunions.
La crise latente traversée par l'INI s'ordonnait autour d'une série de fragilités internes mais aussi des évolutions de son environnement.
A. UNE SITUATION INCERTAINE, SOURCE D'ATTENTISME ET DE GASPILLAGE DE MOYENS
En réponse aux questions de votre rapporteur spécial, la tutelle de l'établissement a fait valoir que l'INI était confrontée à plusieurs risques dans sa gestion actuelle et pour son avenir :
• un risque financier : l'éventualité d'une réduction de la dotation annuelle de financement (DAF) versée par le ministère des affaires sociales et de la santé (voir infra ) conduisait à la perspective d'une fragilisation accentuée de l'équilibre financier de l'INI, alors que la situation budgétairement très tendue du ministère de la défense était peu compatible avec son engagement dans la prise en charge le comblement de l'écart entre produits et charges qui s'en serait trouvé encore accru (voir infra ) ;
• un risque social : la recherche d'économies sur les moyens de fonctionnement par une réduction des effectifs de l'INI qui aurait dû être de grande ampleur s'il avait fallu trouver dans cette voie le chemin d'un équilibre financier aurait nécessairement impliqué un plan d'accompagnement social ;
• un risque politique : toute évolution du dispositif actuel risquait d'être incomprise et refusée par le monde des anciens combattants, dès lors que des garanties suffisantes attachées à cette évolution, permettant la préservation des missions spécifiques de l'INI, n'auraient pas été réunies.
Votre rapporteur spécial a pu constater qu'il fallait ajouter à ces risques un risque fonctionnel associé, d'une part, à la nécessité de mettre à niveau les équipements généraux de l'établissement et, d'autre part, à une situation d'activité médico-chirurgicale en deçà des normes usuelles pour certaines interventions.
S'agissant de l'agencement général de l'établissement , il convient, en particulier, de mentionner l'urgence des travaux de mise de l'établissement aux normes de sécurité incendie ainsi que d'autres aménagements visant à mieux garantir les conditions d'hygiène.
Sur le premier point, il faut rappeler que les aides à l'investissement versées à l'INI avaient dans le passé permis de financer une première phase des travaux nécessaires de sécurité incendie d'un bâtiment où elle est particulièrement nécessaire mais que la situation financière de l'INI n'avait pas permis d'achever les mises à niveau indispensables.
Par ailleurs, en ce qui concerne les activités médico-chirurgicales , les problèmes rencontrés concernaient particulièrement le bloc opératoire dont le taux d'utilisation avait chuté à un niveau anormalement bas. Cet état de fait, en plus de poser des problèmes fonctionnels, représentait une forme de gaspillage des moyens techniques et des investissements réalisés dans le passé pour conforter le centre médico-chirurgical de l'établissement. Ceux-ci n'avaient toutefois pas été jusqu'au bout d'une logique pleinement satisfaisante puisque, alors que les patients accueillis pouvaient être considérés comme particulièrement fragiles, les équipements de réanimation y étaient sommaires.
Au total, ces incertitudes fonctionnelles peuvent être résumées dans les inquiétudes que suscitait la perspective d'un nouvel examen de certification par la Haute Autorité de santé (HAS).
Celle-ci était intervenue en 2008 puis en avril 2011 dans le cadre d'une démarche volontaire alors engagée par la direction puisque l'INI n'étant pas un établissement de santé ne se trouvait pas couvert par une obligation de cet ordre. La dernière certification délivrée par la HAS s'était accompagnée de réserves, notamment sur le point de la gestion des médicaments par l'établissement. Mais, la perspective d'un nouvel examen semblait s'accompagner de celle d'un retrait de la certification pour des motifs plus profonds, notamment ceux liés au fonctionnement du bloc opératoire.
Cet exercice devait se dérouler au cours de l'année 2015 conformément au calendrier quadriennal suivi par la HAS. Selon le ministère de la défense, la HAS a pris du retard sur son programme si bien que la date de visite de l'INI a dû être reportée d'un an. Fixée au mois de mars 2016, elle a été à nouveau ajournée d'un commun accord entre les partenaires pour des raisons plus acceptables que celles invoquées lors de la précédente déprogrammation. Il s'agit en effet de tirer les conséquences du nouveau projet d'établissement de l'INI (voir infra ) qui va bouleverser les activités médicales de l'établissement.
En toute hypothèse, il était amplement temps que l'INI sorte de la situation aveugle qui était la sienne quant à son avenir.