II. LES MODALITÉS CONCRÈTES D'ORGANISATION DE L'INI
A. TROIS CENTRES D'ACTIVITÉ
Pour remplir ses missions, l'Institution est organisée en trois centres qui exercent des missions séparées mais en interrelations évidentes.
Le centre des pensionnaires est la raison d'être de l'INI selon les termes du ministère. Il suppose un accompagnement médical particulièrement conséquent dont votre rapporteur a été le témoin impressionné lors de sa visite de l'établissement.
Le centre médico-chirurgical est doté d'un plateau technique complet et assure quelques spécialités médicales particulières en lien avec la nature des blessures dont peuvent souffrir les combattants mais aussi avec les affections dont sont frappés les pensionnaires.
Enfin, le centre d'appareillage réalise des recherches, contribue à l'innovation et façonne les instruments pour répondre aux situations de handicap.
1. Le centre des pensionnaires
Le centre des pensionnaires accueille de grands invalides bénéficiaires du code des pensions militaires d'invalidité et des victimes de la guerre (CPMIVG) satisfaisant aux conditions fixées par le décret en Conseil d'État visé à l'article L. 537 dudit code.
Plus précisément, le centre des pensionnaires est destiné aux grands invalides titulaires d'une pension militaire d'invalidité et bénéficiant :
- soit d'un taux de pension au moins égal à 100 % et des dispositions de l'article L. 18 du code des pensions militaires d'invalidité et des victimes de guerre ;
- soit d'un taux de pension au moins égal à 85 % au titre des articles L. 36 - blessure de guerre ou L. 37 - blessure en service.
Selon les réponses fournies par le responsable de programme au questionnaire de votre rapporteur spécial, les prestations offertes par le centre s'inscrivent dans le contexte suivant.
D'une capacité maximale de 91 lits, mais dont le format a été réduit pour être ramené à 83 lits, le centre accueillait en 2013 des pensionnaires issus principalement des combats de la deuxième Guerre mondiale et des conflits d'Indochine et d'Algérie pour une moyenne d'âge de 85 ans.
Les admissions prononcées depuis, en lien avec des blessés en opérations extérieures (OPEX) - il s'agit de deux soldats âgés de 38 ans -, ont fait baissé cet âge moyen à 82 ans. Au total, environ la moitié des pensionnaires se situe dans la tranche d'âge « 90 ans et plus », dont trois centenaires, un quart des pensionnaires est dans la tranche d'âge « 80-89 ans », un huitième des patients se situe dans la tranche d'âge « 20-59 ans ».
Les pensionnaires de l'INI souffrent de pathologies généralement très lourdes en lien avec leur passé combattant et (ou) avec leur situation d'âge. Leur taux de dépendance, apprécié sur la base du référentiel AGGIR (grille d'autonomie gérontologique groupe iso-ressources) est élevé avec un niveau moyen de 870.
Par exemple, les blessures corporelles touchent 60 % des pensionnaires. Elles font suite à des plaies par éclats d'obus, de grenades ou mortier ou sont la conséquence de faits accidentels en service.
Elles imposent au personnel soignant de maîtriser une prise en charge spécialisée dans la continuité de la rééducation fonctionnelle afin de répondre à une problématique spécifique :
- gestion des douleurs neuropathiques type « membre fantôme » ;
- troubles vésicosphinctériens et du transit intestinal ;
- complications cutanées de la station allongée ou assise prolongée ;
- troubles locomoteurs liés à la paralysie ;
- crises d'épilepsies chez le traumatisé crânien ;
- crises d'hypertension artérielle chez le blessé médullaire ;
- appareillage des patients amputés.
En outre, on peut mentionner la fréquence élevée de certains troubles. Ainsi, les troubles cognitifs touchent 50 % des pensionnaires et ne concernent pas seulement les personnes âgées. Ils sont aussi présents chez les jeunes victimes de traumatismes crâniens graves. De même, les troubles sensoriels sont très répandus (55 % des patients), tandis que les psycho-traumatismes affectent 60 % des patients du centre des pensionnaires. Ils font suite à des actes de déportation ou de tortures, à des internements ou encore à des traumatismes crâniens et engendrent un syndrome anxio-dépressif et, pour certains, des troubles graves du comportement.
Le centre des pensionnaires se singularise ainsi par une typologie médicale exigeant une charge en soins très importante tant du point de vue numérique que technique.
Selon le ministère, il ne peut être comparé à un service d'EHPAD qui compte en moyenne seulement 2 % de patients en situation de handicap préalable aux effets du vieillissement.
Outre la prise en charge médicale, le service des pensionnaires assure un accompagnement paramédical quotidien, un projet de vie personnalisé, des animations, ainsi que le lien avec les familles et le monde militaire.
Le statut des pensionnaires demeure marqué par des obligations de discipline, au vrai surveillées avec bienveillance, et il comporte également des obligations de contribution financière aux frais de pensionnat (voir infra ).
2. Le centre médico-chirurgical (CMC)
Le centre assure en priorité les soins médicaux et chirurgicaux des pensionnaires et des anciens combattants, mais, comme précédemment indiqué, il est également ouvert à une patientèle de droit commun qui paraît être devenue très majoritaire.
Orienté vers la prise en charge des patients blessés médullaires, amputés ou cérébrolésés, il dispose d'un plateau technique de rééducation fonctionnelle, d'une piscine thérapeutique et d'un laboratoire spécialisé dans l'adaptation personnalisée de prothèses.
Selon le ministère, sa capacité d'accueil est de 74 lits auxquels s'ajoutent 14 places en hôpital de jour (en réalité, 10 apparemment, pour une capacité de 20 patients par jour).
Plus précisément, le centre dispose de 48 lits de médecine physique et de réadaptation (MPR), de 24 lits de chirurgie, de deux lits de soins de suite post opératoire et de ses capacités d'hôpital de jour.
Le service de MPR, qui comprend une unité sensori-cognitive, est axé sur la prise en charge des atteintes neurologiques centrales et périphériques, les séquelles neuro-orthopédiques de traumatisme, de pathologies orthopédiques et de l'appareillage. Il dispose d'une consultation de mémoire labellisée et d'une expertise dans le domaine de la basse vision.
Le service de chirurgie est spécialisé dans la chirurgie des escarres majeures, qui, au fil du temps, est devenue son activité exclusive.
Les activités transversales du centre médico-chirurgical mobilisent des personnels de rééducation (36 postes paramédicaux dans le cadre du plateau technique), de gestion et d'animation socio-thérapeutique.
La durée moyenne d'hospitalisation est relativement longue avec une période de 20 à 25 jours d'alitement, qui mobilise tout particulièrement les personnels.
3. Le centre d'études et de recherche sur l'appareillage des handicapés (CERAH)
Le CERAH réalise des appareillages, des aides techniques et dispense des formations à l'utilisation de ces matériels. Il conduit également des recherches et publie des études dans le domaine de l'appareillage et des aides techniques. Cette mission de participation aux études et à la recherche sur l'appareillage des handicapés attribuée au ministre chargé des anciens combattants est mentionnée à l'article L. 529 du code des pensions militaires d'invalidité et des victimes de guerre.
Le centre est localisé sur plusieurs sites : à Woippy dans la banlieue de Metz se situe un centre de recherche et de certification tandis qu'un site de production et de recherche est installé à Créteil.