C. FACILITER L'ACCÈS DES FEMMES QUI DÉSIRENT INTERROMPRE UNE GROSSESSE AU SERVICE PUBLIC DE LA SANTÉ
1. L'IVG en France : un droit menacé ?
a) Le cadre juridique : des lois successives permettant une affirmation croissante du droit à l'IVG
La loi du 17 janvier 1975 dite « loi Veil » réaffirmait le « respect de tout être humain dès le commencement de la vie » mais autorisait pour une période probatoire de cinq ans l'IVG, à la condition que celle-ci ait lieu avant la fin de la dixième semaine de grossesse et que la femme enceinte soit du fait de « son état » « en situation de détresse ». Au-delà de dix semaines, seule était autorisée l'IVG dite à l'époque « thérapeutique ».
La procédure prévue par l'article 4 de la loi de 1975 prévoyait trois rendez-vous successifs conditionnant le droit de subir une IVG :
- un premier rendez-vous avec un médecin ;
- un entretien avec un organisme agréé (par exemple un centre de planification familiale) conduisant à la délivrance d'une « attestation de consultation » ;
- un second rendez-vous avec un médecin, destiné à permettre à la femme de confirmer par écrit sa demande, une semaine devant séparer le premier rendez-vous médical du second, l'IVG elle-même pouvant être pratiquée au cours d'un troisième rendez-vous médical .
La loi de 1974 ne crée aucune obligation, pour les médecins , de pratiquer une IVG, ni, pour les infirmiers et sages-femmes, de concourir à une IVG : la « clause de conscience », toujours en vigueur, est aujourd'hui formalisée par l'article L. 2212-8 du code de la santé publique.
La loi a été adoptée définitivement par le Sénat par 185 voix contre 88 , le 20 décembre 1974. L'un des amendements défendus avec détermination par la commission des affaires sociales du Sénat, dont le rapporteur était Jean Mézard, visait à assurer, dans un but de justice, le r emboursement par la Sécurité sociale des frais médicaux liés à l'IVG non thérapeutique (le remboursement était d'emblée prévu pour l'IVG dite thérapeutique).
Au cours de la séance du 13 décembre 1974 au Sénat, Jean Mézard, qui a salué par ailleurs dans le projet de loi « un texte de confiance dans la responsabilité des femmes », a déclaré que « cette lacune du projet de loi, en effet, risquerait de provoquer des discriminations entre les femmes en fonction de leur niveau de revenus, et de les rejeter, peut-être, vers l'avortement clandestin ». L'article 40 avait en effet été opposé par le Gouvernement à l'amendement de la commission des affaires sociales.
La « loi Veil » a été promulguée le 17 janvier 1975 et est parue au Journal officiel du 18 janvier 1975.
La loi du 31 décembre 1979 (dite « loi Pelletier ») a reconduit la loi de 1975 et a augmenté les peines encourues en cas d'IVG illégale.
La loi du 31 décembre 1982 (dite « loi Roudy ») relative à la couverture des frais afférents à l'interruption volontaire de grossesse non thérapeutique et aux modalités de financement de cette mesure a prévu la gratuité de l'IVG non thérapeutique , l'État remboursant aux organismes de sécurité sociale les dépenses supportées par ceux-ci au titre de l'IVG.
La loi du 27 janvier 1993 (dite « loi Neiertz ») a supprimé la pénalisation de l'autoavortement et a créé le délit d'entrave à l'IVG .
La loi du 4 juillet 2001 relative à l'IVG et à la contraception a porté le délai d'IVG à 12 semaines de grossesse , permis aux mineures d'interrompre une grossesse sans autorisation parentale, autorisé les médecins de ville à pratiquer les IVG médicamenteuses , et posé l'obligation, pour les établissements publics de santé disposant de lits et places en gynécologie obstétrique ou en chirurgie, à pratiquer des IVG (cette obligation est désormais formalisée par l'article R. 2212-4 du code de la santé publique).
La loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 a autorisé les centres de santé et les centres de planification familiale à pratiquer les IVG médicamenteuses .
Une Instruction n° DGOS/R3/DGS/2012/265 du 3 juillet 2012 relative à la prise en charge des IVG pendant la période d'été a rappelé aux ARS de s'assurer du bon fonctionnement des permanences téléphoniques régionales d'information relatives à l'IVG et à la contraception.
La loi de financement de la sécurité sociale pour 2013 a prévu le remboursement à 100 % de l'IVG par la suppression de la participation des assurées aux frais de soins sur les actes d'IVG , parallèlement à la revalorisation des forfaits de l'IVG , auparavant inférieurs aux coûts effectivement supportés par les établissements 52 ( * ) .
La loi du 4 août 2014 sur l'égalité réelle entre les hommes et les femmes a supprimé la condition de détresse concernant l'accès à l'IVG . Cette disposition, adoptée par voie d'amendement en première lecture à l'Assemblée nationale, vise à faire de l'accès à l'IVG un droit à part entière - et non une concession au respect de la vie posé par la loi Veil - en n'obligeant plus la femme à justifier son choix . Elle faisait partie des recommandations adoptées par le Haut Conseil à l'Égalité entre les femmes et les hommes (HCE|fh) dans son rapport relatif à l'accès à l'IVG publié en novembre 2013.
Ces réformes successives ont donc permis d' élargir l'accès à l'IVG .
La résolution adoptée par l'Assemblée nationale le 26 novembre 2014 s'inscrit dans cette logique en réaffirmant le droit fondamental à l'interruption volontaire de grossesse pour toutes les femmes , en France, en Europe et dans le monde, et en rappelant que « le droit universel des femmes à disposer librement de leur corps est une condition indispensable pour la construction de l'égalité réelle entre les femmes et les hommes et d'une société de progrès ».
Le projet de loi de modernisation de notre système de santé complète le dispositif juridique ci-dessus évoqué en prévoyant :
- de supprimer, par symétrie avec la loi du 4 août 2014, la situation de détresse limitant le recours à la contraception d'urgence et de permettre aux infirmières scolaires d'administrer ce type de contraception (réservée d'après les lois du 13 décembre 2000 et du 4 juillet 2001 aux médecins, sages-femmes et aux centres de planification familiale) ;
- d'étendre aux sages-femmes la possibilité de pratiquer des IVG médicamenteuses .
b) Des obstacles non négligeables fragilisant le droit à l'IVG
Comme l'a souligné le Rapport du HCE|fh relatif à l'accès à l'IVG de novembre 2013 53 ( * ) , le droit à l'avortement demeure en France un droit « à part » : non consacré en tant que tel par les textes, il se heurte aujourd'hui à un certain nombre d'obstacles qui rendent son exercice encore problématique et peu accessible.
Si la construction législative mise en place progressivement depuis 1974 n'a pas été remise en cause, des obstacles, d'origines diverses, contribuent toutefois désormais à fragiliser l'exercice du droit à l'IVG .
Selon les statistiques de la DREES 54 ( * ) , plus de 130 établissements de santé pratiquant des IVG ont fermé depuis dix ans (5 % des établissements publics et 48 % des établissements privés).
Or parallèlement à cette offre en baisse, la demande d'IVG reste stable . Il en résulte une forte concentration sur un nombre limité d'établissements : 5 % des établissements pratiqueraient 23 % des IVG, d'où des « effets d'étranglement » importants dans certaines régions .
Cette évolution, créatrice de disparités d'accès à l'IVG entre les territoires, contribue à accroître les délais d'attente et les distances à parcourir ; il limiterait aussi le libre choix de la méthode (chirurgicale ou médicamenteuse) 55 ( * ) et du mode d'anesthésie par les femmes.
Le manque croissant de moyens et de personnels formés (évolution de la démographie médicale, départs à la retraite des médecins fortement impliqués dans l'exercice de ce droit et faible attractivité de ces activités auprès des jeunes médecins) fait également partie des obstacles de fait restreignant l'accès à l'IVG. Le présent rapport reviendra sur ce point ci-après.
En ce qui concerne par ailleurs les IVG médicamenteuses , le HCE|fh dénonce, là encore, une forte disparité selon les territoires : dans certaines régions, les médecins libéraux pratiquent plus de 12 % des IVG (Aquitaine, PACA, Ile-de-France, La Réunion). Dans d'autres, la proportion est inférieure à 1 % (Alsace, Pays-de-la-Loire, Corse, Limousin, Martinique, Guadeloupe). Selon le rapport du HCE|fh, 75 % des médecins ayant déjà pratiqué au moins une IVG médicamenteuse en réalisent en moyenne cinq par mois.
C'est dans cette perspective d'insuffisance de l'offre de soins que s'inscrit, par ailleurs, l'extension de la compétence des sages-femmes aux IVG médicamenteuses prévue par le projet de loi .
Le rapport du HCE|fh précité mentionne également, entre autres mesures susceptibles de limiter la baisse de l'offre de soins, la revalorisation du forfait , inférieur au coût réel de l'IVG pour les établissements, ce qui ne permettait pas que l'IVG constitue une activité rentable, notamment pour les centres privés (en 2012, il était compris entre 191 et 257 € pour les IVG médicamenteuses et entre 437 et 644 € pour les interventions chirurgicales, en fonction de la nature de l'anesthésie et de la durée de l'hospitalisation) 56 ( * ) .
La revalorisation du forfait par arrêté du 26 mars 2013 57 ( * ) a porté le niveau de remboursement à 209,75 euros (pour un séjour dont la date de sortie est égale à la date d'entrée) et à 297,60 euros pour un séjour comportant une nuitée, à partir du 31 mars 2013 ; le tarif des IVG médicamenteuses n'est pas concerné par cette revalorisation.
L'IVG est par ailleurs remboursée à 100 % depuis le 31 mars 2013 par les organismes d'assurance maladie : jusqu'à cette date, seules les mineures étaient concernées.
Cependant, les actes associés à une IVG (échographie, par exemple), qui ne sont pas nécessairement inclus dans le forfait (cela dépend des centres), ne sont pas les mêmes partout. Il en résulte des disparités de coûts en fonction des pratiques et des inégalités de traitement entre les femmes, selon le HCE|fh, qui relève par ailleurs que les actes associés à une IVG, semblables pourtant à ceux pratiqués lors d'une fausse-couche spontanée, seraient mieux remboursés dans ce dernier cas que lors d'une IVG.
Une autre remarque du HCE|fh concerne l' anonymat des femmes ayant subi une IVG. Le respect de l'anonymat se heurte en effet au processus de remboursement (codification de l'IVG sur la feuille de soins, susceptible d'être décryptée ; inscription sur la feuille de soins des actes non pris en compte par le remboursement de l'IVG).
Enfin, le HCE|fh demande un meilleur accès aux entretiens psycho-sociaux pré et post IVG , par une information renforcée sur l'intérêt de ces entretiens, pour les femmes majeures qui ne sont pas obligatoirement concernées ( ces entretiens ne sont obligatoires que pour les mineures ). Le HCE|fh relève en effet que, si les textes prévoient que ces entretiens doivent systématiquement être proposés, en réalité l'accompagnement psychologique semble être une faiblesse du dispositif français .
c) Le nécessaire renforcement du service public
Comme cela a été rappelé précédemment, plus de 130 établissements de santé pratiquant des IVG ont fermé depuis dix ans.
Le docteur Philippe Faucher, gynécologue-obstétricien à la maternité des Bluets-Trousseau et secrétaire général du Réseau entre la ville et l'hôpital pour l'orthogénie (REVHO), a, lors de la table ronde du 15 janvier 2015, rappelé que la pratique de l'IVG n'était pas organisée en France de la même manière que dans les autres pays européens, où le système privé réalise la majeure partie de ces interventions. D'après lui, en France, plus de 50 % des IVG sont réalisées dans le système public ; le docteur Jean-Claude Magnier 58 ( * ) , gynécologue, a pour sa part estimé cette proportion à 75 %.
La concentration de cette pratique dans les hôpitaux publics n'a pas toujours été la règle : ainsi, dans les années 1990, les deux tiers des IVG s'effectuaient dans le secteur privé. Celui-ci s'est ensuite désengagé, jugeant la pratique peu rentable, a expliqué le docteur Jean-Claude Magnier.
Il en résulte que les unités qui prennent actuellement en charge les IVG sont essentiellement de grosses structures habituées à cette pratique et qui ont travaillé pour améliorer la qualité de la prise en charge des femmes, notamment en faisant évoluer les techniques. Cet élément positif a été souligné par le docteur Philippe Lefebvre, gynécologue, chef du service d'orthogénie et du pôle femme-mère-enfant du centre hospitalier de Roubaix.
Maya Surduts, secrétaire générale de la Coordination des associations pour le droit à l'avortement et la contraception (CADAC), a pour sa part, le 15 janvier 2015, imputé cette évolution, s'agissant du secteur public, aux restructurations conduites dans le cadre de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, dite « loi hôpital, patients, santé et territoires » ou « HPST ». Elle a ainsi établi un lien entre les restructurations qui ont suivi l'entrée en vigueur de ce texte et la diminution du nombre de maternités sur le territoire français.
L'avortement reposant, en France, essentiellement sur le secteur public, la délégation considère que c'est au service public que doivent être attribués les moyens nécessaires et suffisants pour recruter des professionnels chargés de pratiquer des IVG.
Le 15 juin 2010, lors d'une question orale avec débat 59 ( * ) , la délégation avait déjà demandé l' arrêt des fermetures d'établissements publics pratiquant les IVG.
L'information, transmise par le docteur Philippe Faucher le 15 janvier 2015, selon laquelle certains fonds, alloués à l'IVG dans les services de gynécologie-obstétrique, auraient été affectés à d'autres domaines d'action que l'IVG, est un motif d'inquiétude pour la délégation. Cette remarque renforce la nécessité d'un meilleur contrôle des moyens attribués à la pratique de l'IVG.
Il est important à ce stade de rappeler que la loi n° 2001-588 du 4 juillet 2001 relative à l'interruption volontaire de grossesse et à la contraception prévoit qu'il existe un centre ou un lieu pratiquant des IVG dans chaque hôpital, ce qui n'est pas le cas actuellement.
Le docteur Jean-Claude Magnier, estimant que l'hôpital Necker réalisait uniquement des interruptions médicales de grossesse (IMG), confirmait que tous les hôpitaux se sentaient pas tenus de pratiquer des IVG : « Au sein de l'Assistance publique (AP), on considère qu'il suffit qu'un hôpital au sein du groupe hospitalier pratique l'IVG, ce qui ne favorise pas l'accès aux soins pour les femmes » .
La délégation s'interroge sur l'absence de contrôle , voire de sanctions, sur ces structures qui ne semblent pas respecter leurs obligations légales en matière d'IVG.
L'importance de créer des unités fonctionnelles, voire des services hospitaliers comme à Roubaix , a également été évoquée au cours de la table ronde du 15 janvier 2015 tant par le docteur Philippe Faucher que par le docteur Jean-Claude Magnier.
L'objectif est non seulement de bien identifier les moyens et les compétences, mais aussi de faire en sorte que les consultations d'orthogénie et les IVG soient pratiquées dans des lieux différents des consultations pré ou post-natales.
Comme ces spécialistes entendus le 15 janvier 2015, la délégation estime que le « mélange des genres » imposés dans certains établissements aux femmes souhaitant subir une IVG ne permet pas de les traiter correctement.
D'après nos interlocuteurs, ces unités fonctionnelles devraient, si possible, ne pas être incluses dans les services de gynécologie-obstétrique, mais être rattachées à un pôle IVG pour que les compétences en la matière soient plus clairement identifiées.
Pour la délégation, ces « unités fonctionnelles », quelles que soient leur appellation et leur mode de rattachement, doivent privilégier des équipes pluridisciplinaires formées, notamment aux aspects psychologiques de la prise en charge de l'IVG.
La nécessité d'équipes pluridisciplinaires a été relevée par les participants à la table ronde du 15 janvier 2015, notamment à propos de la qualité de l'accueil qu'elles permettent.
« J'étais responsable du centre de Bicêtre et, quand l'entretien préalable avec un médecin n'a plus été obligatoire, les entrevues avec les infirmières ont énormément augmenté », a témoigné le docteur Jean-Claude Magnier le 15 janvier 2015. « Les femmes appréhendaient l'entretien officiel, mais elles appréciaient l'idée d'un accueil par une équipe » .
Or, cet accueil pluridisciplinaire tend à disparaitre dans les services d'obstétrique, en raison notamment du manque de personnel dédié.
La délégation estime donc souhaitables, pour renforcer le service public en matière d'IVG :
- la mise en place d'unités fonctionnelles, voire de services hospitaliers dédiés au sein des hôpitaux ;
- le recrutement de professionnels investis, formés et compétents.
La délégation formulera une recommandation dans ce sens.
d) La question déterminante du statut des praticiens
Les difficultés d'accès à l'IVG sont liées à la démographie médicale , dépendante du numerus clausus . Or selon le rapport précité du HCE|fh, 37 % des gynécologues partiront à la retraite à l'échéance de 2018 (la proportion serait de 66 % en région Centre). De nombreux bassins de vie ne comptent aucun gynécologue (89 % des bassins de vie du Limousin n'ont pas de gynécologue). Il s'agit d'une véritable désertification dans cette discipline, dont le Gouvernement a pris en compte dans une certaine mesure les conséquences (45 places au DES de gynécologie médicale au lieu de 30 d'ici 2016 ; 200 places au DES d'obstétrique).
Les effets, sur l'offre de soins en matière d'IVG, de l'évolution de la démographie médicale se conjuguent à ceux de la fermeture des établissements. S'y ajoute ce que le rapport du HCE|fh qualifie d'« absence de relève militante » pour les départs en retraite des médecins qui s'étaient battus pour le droit à l'IGV et qui ne seront pas remplacés, faute - entre autres raisons - de conviction forte dans les générations accédant actuellement à la pratique médicale.
Cet aspect a été rappelé par le docteur Philippe Faucher au cours de la table ronde du 15 janvier 2015 : la pratique de l'IVG a longtemps reposé sur un militantisme hérité des luttes pionnières.
Les praticiens de la première heure arrivant en fin de carrière, la relève doit maintenant être assurée : le docteur Faucher a estimé, lors de la table ronde du 15 janvier, que faute d'une telle évolution, la situation risquait de se détériorer encore.
Pour le docteur Jean-Claude Magnier, il est exclu d'imaginer imposer cette pratique à des praticiens qui y sont opposés : « On a voulu obliger les chefs de service d'obstétrique à réaliser cette intervention, en imposant la pratique des IVG dans les services d'obstétrique en contrepartie de la disparition programmée des centres d'IVG - disparition qui répondait à la volonté des pouvoirs publics que les IVG soient réalisées dans les hôpitaux, pour des raisons de santé publique » .
Or, selon lui, les obstétriciens semblent en majorité opposés à la pratique de l'IVG, même si le docteur Philippe Faucher a rappelé qu' « un certain nombre de gynécologues-obstétriciens pratiquent des IVG » à l'heure actuelle.
Pour autant, la délégation est consciente que certaines maternités, comme celle des Lilas ou les Bluets, citées par Maya Surduts, ont des pratiques exemplaires.
La difficulté de la relève doit être rapprochée de la faible attractivité de l'orthogénie , pratique jugée peu valorisante dans une carrière médicale pour des raisons diverses (rémunérations peu attractives, faible évolution de carrière, mauvaise image...). À cet égard, le rapport précité du HCE|fh relève que les IVG sont souvent effectuées par des internes et qu'elles seraient considérées dans certains cas comme une contrainte.
Par ailleurs, de jeunes généralistes - que les centres d'IVG souhaiteraient recruter pour qu'ils prennent la relève - seraient prêts à s'impliquer dans cette pratique. Ce nouvel intérêt de la part de jeunes généralistes a été souligné lors de la table ronde du 15 janvier 2015 par le docteur Philippe Lefebvre : « il ne faut pas penser que les médecins se désintéressent partout de la prise en charge des IVG, et les diplômes d'Université sur l'IVG et la planification familiale, quand ils sont mis en place, rencontrent un réel succès chez les jeunes médecins, en particulier chez les femmes » .
En tout état de cause, la délégation estime, à l'instar des praticiens entendus le 15 janvier 2015, que la clause de conscience 60 ( * ) des médecins doit être absolument respectée, dans l'intérêt des femmes : comme le disait le docteur Philippe Lefebvre, « je préfère que les praticiens qui s'engagent dans la pratique de l'IVG soient volontaires pour que les femmes soient correctement prises en charge par des médecins qui acceptent cette pratique » .
Le recrutement de praticiens formés et investis est essentiel pour garantir l'accès à l'IVG : encore faut-il qu'à professionnels soit conféré un statut convenable. Comme le rappelait le 15 janvier 2015 le docteur Philippe Faucher, « les médecins vacataires engagés ne doivent pas être payés 50 euros la matinée » .
La délégation souhaite donc que soit engagée une réflexion sur la revalorisation du statut des praticiens exerçant dans les centres d'IVG.
Une recommandation sera formulée en ce sens.
S'agissant des difficultés liées au recrutement de professionnels investis et formés, le Programme national d'action destiné à améliorer l'accès à l'IVG, présenté le 18 janvier 2015 par le ministère des affaires sociales, prévoit qu'un décret en Conseil d'État assouplisse les conditions de durée de service minimale des praticiens contractuels réalisant des IVG .
Cette mesure fait partie de l'axe 3 « Garantir une offre diversifiée sur tout le territoire ». Elle part du principe que « Les dispositions actuelles imposant un service hebdomadaire de quatre demi-journées aux praticiens hospitaliers contractuels entraînent des difficultés de recrutement dans les services qui pratiquent des IVG. La quantité de travail imposée est souvent incompatible avec l'ensemble des activités professionnelles exercées par ces médecins volontaires, tout particulièrement les médecins généralistes. Cette situation contribue à accentuer les disparités territoriales, les établissements en périphérie n'arrivant pas à attirer des praticiens contractuels ».
La délégation est favorable à cette amélioration et soutient cette initiative qui favorisera un meilleur accès à l'IVG.
e) La question cruciale des délais d'attente
La question des délais d'attente est cruciale pour assurer une intervention à un stade précoce.
La Haute Autorité de santé a préconisé en 2001 un délai de cinq jours maximum entre l'appel d'une femme et l'obtention d'un rendez-vous. Or des cas de délais d'attente de plus de quinze jours avant la première consultation sont signalés dans un rapport de l'Inspection générale des affaires sociales (IGAS) publié en 2010 61 ( * ) .
Selon le rapport précité du HCE|fh, ces délais seraient prolongés par le refus de certains médecins, invoquant la clause de conscience, de délivrer le certificat de premier rendez-vous, et par les réticences de certains centres à pratiquer des IVG entre la dixième et la douzième semaine de grossesse, obligeant les femmes à s'orienter vers une autre structure.
S'agissant des IVG pratiquées entre dix et douze semaines de grossesse , on note des inégalités selon les territoires.
En Corse, en Martinique, en Guyane et en Guadeloupe, aucun centre d'IVG ne pratique d'avortement pendant les deux dernières semaines légales . En Aquitaine, 25 % seulement des centres acceptent de pratiquer l'IVG pendant cette période pourtant légale. La proportion est de 29 % en Auvergne, de 42 % en PACA. Elle est de 32 % en Ile-de-France, de 50 % dans le Nord-Pas-de-Calais.
Les refus sont motivés par l'absence, dans certains centres, du matériel adéquat et par l'insuffisance de la formation des personnels à la pratique d'IVG tardives.
L'une des recommandations du HCE|fh concerne donc le respect par les établissements de l'article R. 2212-14 de l'obligation de pratiquer les IVG jusqu'à douze semaines de grossesse.
Les refus de prise en charge et les difficultés pour les femmes à entrer dans le parcours de soins peuvent donc entraîner un dépassement du délai légal de douze semaines et la nécessité, pour certaines femmes, de se faire avorter dans des pays où le délai légal est plus tardif . Le HCE|fh rappelle dans son rapport que la loi de 2001, qui avait porté le délai légal de dix à douze semaines, visait, entre autres objectifs, à éviter les avortements à l'étranger dont le nombre était alors évalué à 5 000 par an. La loi se fixait donc pour objectif de diminuer ce chiffre de 80 %. Aucune donnée nouvelle n'est venue actualiser ces calculs depuis.
Dans certains départements, jusqu'à 2 à 3 % de demandes d'IVG seraient non prises en charge du fait de l'importance des délais. En Bretagne, 124 femmes auraient ainsi dû en 2012 s'orienter vers d'autres structures, voire d'autres régions (notamment les Pays-de-la-Loire) pour subir une IVG.
Des remontées de terrain dont le rapport du HCE|fh fait état évoqueraient aussi des cas de femmes devant aller à l'étranger pour subir une IVG (certains centres les informeraient des possibilités ouvertes dans certains pays) en raison de dépassements de délais qui, il faut le souligner, semblent plus fréquents pendant l'été .
Parmi les obstacles juridiques pour expliquer l'importance des délais imposés aux femmes avant une IVG figure le fait que la première consultation conditionnant l'accès à l'IVG doive être réalisée par un médecin.
A l'heure actuelle, en effet, il arrive encore que le délai ne puisse débuter que lorsque le praticien a reçu la femme, même si celle-ci a déjà rencontré un médecin traitant auparavant. Le docteur Jean-Claude Magnier regrettait que les délais se trouvent, de ce fait, rallongés.
À cet égard, la délégation estime nécessaire de permettre que la première demande d'IVG ne soit pas obligatoirement recueillie par un médecin, mais que cette faculté puisse être étendue à d'autres professionnels.
Une recommandation sera formulée en ce sens.
Ce professionnel devrait, bien entendu, être formé pour qu'il soit en mesure d'orienter les femmes et de les informer des méthodes envisageables pour interrompre leur grossesse.
Faut-il envisager d'aller plus loin en instaurant un système d'auto-déclaration par les femmes concernées ? C'est ce que soutient le HCE|fh dans le rapport précité : les femmes pourraient remplir en ligne un formulaire valant attestation de premier rendez-vous.
C'est également ce qu'ont défendu certains de nos interlocuteurs : le docteur Jean-Claude Magnier est allé encore plus loin, en défendant l'idée que le délai puisse commencer à courir au moment où la femme sait qu'elle est enceinte.
Pour la délégation, il est indispensable, en tout état de cause, de faciliter l'obtention du premier certificat pour soutenir le parcours des femmes souhaitant mettre un terme à leur grossesse.
f) La situation des mineures
Le cas spécifique des mineures a été évoqué par le docteur Philippe Lefebvre lors de la table ronde du 15 janvier 2015 à l'occasion d'une réflexion sur les difficultés à l'origine du dépassement du délai légal.
En effet, les grossesses de mineures sont parfois révélées tardivement : elles consultent souvent trop tard pour bénéficier d'une interruption de grossesse en France.
S'agissant par ailleurs de la question, cruciale, de la confidentialité et de l'accessibilité à l'IVG des mineures, même si le remboursement à 100 % de l'IVG a considérablement amélioré la situation, l'absence de prise en charge à 100 % des examens hors forfait entourant la pratique des IVG demeure un problème, comme l'a souligné le docteur Philippe Lefebvre : « La prise en charge de l'interruption volontaire de grossesse à 100 % a certes simplifié la situation mais la prise en charge des examens complémentaires connexes à l'interruption de grossesse continue à se poser. La mutuelle peut intervenir et la retenue de participation forfaitaire peut alerter les parents. Il faudrait prévoir l'exonération de cette part forfaitaire et la prise en charge des examens réalisés autour de l'interruption de grossesse . »
L'anonymat est toutefois régi par des garanties spécifiques pour les mineures non émancipées sans consentement parental (prise en charge à 100 % avec dispense totale d'avance de frais). Pour ce public particulier, le respect de l'anonymat semble néanmoins, dans une certaine mesure, fragile car il est subordonné notamment à la non-communication de l'absence de l'élève aux parents, qui relève dans certains établissements d'une procédure automatique, ce qui peut parfois donner lieu à de grandes difficultés.
En revanche, le cas des élèves majeures au regard de l'anonymat est plus complexe car les frais directement liés à l'IVG ne leur sont pas avancés : elles reçoivent donc un relevé de remboursement, le plus souvent au nom des parents . La délivrance d'une carte Vitale autonome ne saurait constituer une solution satisfaisante car le respect de l'anonymat supposerait, en vue du remboursement, l'existence d'un compte bancaire propre .
À bien des égards, la situation des jeunes majeures est comparable en ce qui concerne l'exigence de discrétion et l'accès au remboursement des examens réalisés autour de l'IVG.
Rappelons que la prise en charge dans le cadre de l'IVG ne dépend pas du conseil général mais d'un agrément de l'ARS et des caisses primaires d'assurance-maladie (CPAM). Selon le docteur Philippe Lefebvre, la procédure diffère suivant les caisses ; assez complexe, elle est de nature à décourager plus d'un professionnel.
La délégation souhaite une amélioration de la prise en charge de tous les actes liés à l'IVG pour les mineures et formulera une recommandation en ce sens.
2. Les avancées permises par le projet de loi
a) Le droit pour toute personne d'être informée sur les méthodes abortives et d'en choisir une librement
L'Assemblée nationale a, en première lecture, dans la même logique que la mesure symétrique adoptée en matière de contraception, intégré dans la future loi le principe du droit, pour toute personne, d'être informée sur les méthodes abortives et d'en choisir une librement . Cette modification de l'article L. 2212-1 du code de la santé publique a été apportée à l'article 31 du projet de loi.
La délégation soutient cette disposition et souhaite qu'elle soit maintenue par le Sénat.
b) La possibilité pour les centres de santé de réaliser des IVG instrumentales : une mesure à soutenir
L'extension aux centres de santé de la possibilité de pratiquer des IVG instrumentales, adoptée en première lecture à l'Assemblée nationale dans la logique du Programme national d'action présenté le 16 janvier 2015 par le ministère des affaires sociales pour améliorer l'accès à l'IVG, peut être analysée comme une mesure de plus pour offrir un égal accès à l'IVG.
Dans sa rédaction actuelle, l'article L. 6323-1 du code de la santé publique dispose que les centres de santé peuvent pratiquer des IVG par voie médicamenteuse.
L'article 16 bis inséré dans le projet de loi par l'assemblée nationale vise à leur permettre de pratiquer également des IVG instrumentales, ce qui contribuera à améliorer l'accès à l'IVG 62 ( * ) .
Cette mesure est entourée de garanties, puisque la Haute Autorité de santé établira un cahier des charges et que cette pratique interviendra dans le cadre d'une convention spécifique avec le centre de santé.
Rappelons que les centres de santé, proches de la tradition des dispensaires et de la médecine sociale, rassemblent des médecins généralistes, des spécialistes, des dentistes, des infirmiers, des kinésithérapeutes et des assistants sociaux.
Comme l'a rappelé la présidente de la délégation aux droits des femmes de l'Assemblée nationale lors de la discussion de ce projet de loi en séance publique le mercredi 8 avril 2015, l'appellation « centre de santé » date de 1999 ; elle a été confirmée dans la loi portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, dite loi HPST.
Selon le rapport que l'IGAS a consacré en 2013 à cet exercice collectif et pluridisciplinaire de la santé, les centres de santé ont une « réelle utilité sanitaire et sociale [...]. Ils assurent une offre de soins précieuse dans des quartiers à faible densité de professionnels libéraux et répondent aux préoccupations financières d'accès aux soins ».
La délégation soutient cette extension de la pratique de l'IVG instrumentale aux centres de santé et souhaite que le Sénat adopte cette disposition dans cette rédaction.
Elle formulera une recommandation dans ce sens.
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Questions-réponses sur les centres de santé, d'après le blog de l'Union syndicale des médecins de centres de santé (http://www.lescentresdesante.com/article132.html) « Qu'est-ce qu'un centre de santé ? Un lieu de santé de proximité où se soignent tous ceux qui le souhaitent. Combien y a-t-il de centres de santé en France ? 1 454 selon la Sécurité Sociale en juillet 1996, dont 357 sont des centres de santé polyvalents. Les autres sont mono-disciplinaires. Quels soins peut-on recevoir dans un centre de santé ? Tous les soins courants : médecine générale, médecine spécialisée, radiographie, échographie, analyses médicales, kinésithérapie, soins infirmiers sur place ou à domicile, soins et prothèses dentaires. Il existe aussi des centres exclusivement dentaires ou infirmiers. Les centres de santé sont-ils plus spécialement réservés aux pauvres ? Non. Les centres de santé sont ouverts à tous, combattent la médecine à deux vitesses et contribuent à la lutte contre les inégalités sociales de santé. Ils défendent une médecine de qualité pour tous. Ils proposent systématiquement le tiers-payant. Pourquoi ne trouve-t-on pas des centres de santé partout ? Parce que leur histoire explique leur implantation : ils existent là où des municipalités ou mutuelles à forte motivation sociale ont décidé de les créer et de les développer. Pourquoi les délais sont-ils parfois si longs pour obtenir un rendez-vous ? La plupart des centres de santé ne sont pas en mesure de satisfaire la demande autant que les besoins de la population le nécessiteraient. Ce type d'établissement rencontre un succès durable. Le problème est particulièrement difficile dans le secteur dentaire où les tarifs sont trop peu normalisés, souvent excessifs et mal remboursés. Quelle est la différence avec un cabinet médical privé classique ? La pluri-professionnalité : généralistes et spécialistes, dentistes, kinés et infirmières, un dossier médical partagé, des praticiens généralement payés à la fonction, garantie d'indépendance, et non pas à l'acte, la possibilité pour les professionnels de consacrer du temps à la prévention, à l'éducation pour la santé, un gestionnaire public (communal) ou à vocation sociale (mutualiste), la pratique systématique du tiers-payant, l'absence de dépassements tarifaires. Les réseaux de médecins vont-ils remplacer les centres de santé ? Centres de santé et réseaux répondent à la même préoccupation : répondre à la complexité croissante de la décision médicale en faisant appel à des compétences médicales diverses et complémentaires au service du patient. Tous les médecins vont avoir tendance à se regrouper, et au minimum à développer les échanges informatisés (messageries, banques de données médicales). Les centres de santé offrent la particularité d'avoir déjà réalisé des regroupements de médecins et d'autres professionnels de santé dans des lieux facilement accessibles au public. » |
c) Généraliser le contrôle de la pratique des IVG à toutes les agences régionales de santé
Le docteur Philippe Faucher a insisté sur l'absence de véritable contrôle de la pratique des IVG lors de la table ronde du 15 janvier 2015. De ce fait, le nombre d'IVG réalisées dépend souvent des orientations définies par le chef de service.
La délégation considère que la pratique de l'IVG doit pouvoir faire l'objet d'un contrôle et que cette fonction devrait être dévolue aux agences régionales de santé (ARS). La pratique de l'IVG devrait être inscrite dans les contrats d'objectifs et de moyens qui lient les ARS aux établissements de santé.
L'Assemblée nationale a modifié l'article 38 du projet de loi en insérant dans le code de la santé publique un nouvel article L. 1434-6-1 prévoyant que « Dans chaque région, un plan d'action pour l'accès à l'interruption volontaire de grossesse est élaboré par l'agence régionale de santé, en prenant en compte les orientations nationales définies par le ministre chargé de la santé ».
Cette initiative, que soutient la délégation, se situe dans la logique du Programme national d'action pour améliorer l'accès à l'IVG défini par le ministère des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes le 16 janvier 2015 et, plus particulièrement, de son axe 3 visant à « garantir une offre diversifiée sur tout le territoire ». Selon le Programme national d'action, les orientations nationales seront élaborées avec l'appui de l'ARS d'Ile-de-France.
La délégation est favorable à cette mesure et soutient son adoption par le Sénat ; elle formulera une recommandation en ce sens.
d) L'extension des compétences des sages-femmes en matière d'IVG médicamenteuse
Comme l'a rappelé Marisol Touraine, ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes lors de la première lecture du projet de loi à l'Assemblée nationale, l'article 31 autorisant les sages-femmes à pratiquer l'IVG par voie médicamenteuse vise à élargir l'accès à l'IVG.
(1) Une reconnaissance opportune pour les sages-femmes
Comme l'ensemble des professionnels présents lors de la table-ronde du 15 janvier 2015 l'ont unanimement fait, la délégation tient à saluer l'élargissement des compétences des sages-femmes . Leur permettre de jouer un rôle plus important en matière d'IVG nous semble constituer une avancée, puisque cela permettra aux femmes d'accéder plus facilement à l'IVG par voie médicamenteuse.
Marie-Josée Keller, présidente du Conseil national de l'Ordre des sages-femmes (CNOSF), a souligné que cette innovation satisfaisait le CNOSF et convergeait avec une volonté de l'Ordre de promouvoir une meilleure reconnaissance du rôle de ces professionnels, en lien avec le médecin traitant, dans le suivi de la contraception et dans la réalisation des IVG. Elle a par ailleurs fait valoir que l'ensemble des instances ordinales avait été consulté sur ce point : 85 % des élus se sont prononcés pour que les sages-femmes puissent pratiquer cette IVG médicamenteuse.
Pour la délégation, permettre aux sages-femmes de pratiquer les IGV médicamenteuses est une reconnaissance de leurs compétences et du fait qu'elles sont des partenaires importants de la santé maternelle et infantile.
Les sages-femmes sont d'ailleurs prêtes à intervenir dans la prescription et le suivi des IVG médicamenteuses, puisque, en pratique, nombre d'entre elles travaillent déjà dans les centres d'IVG.
Le docteur Philippe Faucher a fait valoir, lors de la table ronde du 15 janvier 2015, que des études comparatives réalisées notamment en Suède sur la pratique de l'IVG médicamenteuse par un médecin, par une sage-femme, voire par une infirmière formée montraient que le résultat était le même, en termes de succès, d'efficacité ou de taux de complication.
(2) La nécessité de garantir le libre choix de la méthode d'IVG
L'obligation faite aux établissements publics comportant un service de gynécologie obstétrique d'organiser les IVG conduit certains chefs de service n'ayant pas les ressources médicales suffisantes - ou peu favorables à la pratique des IVG - à se décharger de cette activité sur les sages-femmes. Cela revient à ne proposer, de fait, que des IVG médicamenteuses.
La délégation adhère au principe, défendu par le docteur Philippe Lefebvre lors de la table ronde du 15 janvier 2015, selon lequel l'intégration des sages-femmes dans le dispositif de prise en charge des IVG ne devrait se faire que dans des unités où la pratique des IVG instrumentales est garantie, de manière à garantir aux femmes le choix de la méthode : médicamenteuse ou chirurgicale.
Le risque que le recours à la sage-femme devienne une sorte de « palliatif » à la difficulté d'accéder à un centre pluridisciplinaire mieux outillé, contraignant de facto les femmes à recourir à cette méthode « par défaut » a été soulevé lors de la table-ronde du 15 janvier 2015.
Le docteur Philippe Lefebvre s'est également inquiété que le développement de l'IVG médicamenteuse en ville puisse déstabiliser, dans certaines régions, des unités ou services d'orthogénie. Or ces unités sont pourtant les mieux placées pour une prise en charge de qualité, grâce à leurs équipes pluridisciplinaires et parce que l'ensemble des méthodes peut être pratiqué, y compris les IVG médicamenteuses sans hospitalisation.
La délégation est sensible à ces remarques et ne sous-estime pas les conséquences de l'extension des compétences des sages-femmes, tout en en reconnaissant la nécessité.
C'est pourquoi elle considère que, comme l'a justement suggéré le docteur Philippe Lefebvre, la pratique par les sages-femmes des IVG médicamenteuses doit être assortie d'une convention avec des centres référents qui pratiquent les IVG, dans un souci de qualité, de sécurité et de respect des femmes qui demandent une interruption de grossesse et pour leur garantir le libre choix de la méthode d'IVG. Elle formulera une recommandation en ce sens.
(3) La nécessaire formation des sages-femmes
Si les sages-femmes ont les compétences médicales pour pratiquer les IVG médicamenteuses, puisqu'elles accompagnent aussi les interruptions de grossesse pour motif médical au-delà des quatorze semaines d'aménorrhée, le docteur Philippe Lefebvre a estimé souhaitable qu'elles suivent une formation complémentaire parallèlement à la mise en oeuvre de la future loi .
Actuellement en effet, la réforme des études ne leur impose pas de passer dans un service d'orthogénie (c'est un module optionnel). Or, « l'IVG, même si elle n'est que médicamenteuse, a un avant et un après, parfois complexe sinon compliqué qu'il faut apprendre à gérer » , a précisé le docteur Philippe Lefebvre.
La délégation adhère à l'idée selon laquelle une formation spécifique est nécessaire à la prise en charge médicale et psychologique de l'IVG.
En première lecture, les députés ont adopté la rédaction proposée par la commission des affaires sociales, prévoyant qu'un décret en Conseil d'État détermine le contenu de la formation requise pour pratiquer les IVG par voie médicamenteuse.
(4) Aller plus loin dans l'élargissement des compétences des sages-femmes ?
Lors de la table ronde du 15 janvier 2015 a été exprimé le souhait que les nouvelles compétences des sages-femmes ne soient pas limitées aux seules IVG médicamenteuses.
« Le choix entre IVG médicamenteuse et par aspiration doit être ouvert aux médecins comme aux sages-femmes » , a estimé Maya Surduts, secrétaire générale de la Coordination des associations pour le droit à l'avortement et la contraception (CADAC). « Il serait , selon moi, regrettable de limiter l'accès, pour les sages-femmes, à la seule IVG médicamenteuse ».
Véronique Séhier, co-présidente du MFPF a soutenu cette affirmation en précisant qu' « en Belgique, l'IVG médicamenteuse et l'IVG par aspiration se font dans des centres de proximité, avec des médecins et des sages-femmes formés, en lien avec l'hôpital, ce qui facilite l'accès à l'IVG pour les femmes éloignées des structures ».
Selon elle, dans certains territoires, des centres de planification, ainsi que des hôpitaux de premier recours, pourraient tout à fait permettre cet accès à l'IVG dans la proximité.
La délégation reconnait que le choix de la méthode fait partie intégrante de la liberté qui doit être reconnue aux femmes qui décident d'interrompre leur grossesse. Néanmoins, elle estime, à l'instar de notre collègue Françoise Laborde le 15 janvier 2015, que « les sages-femmes doivent s'approprier sereinement leur nouvelle compétence en matière d'IVG médicamenteuse » avant que l'on envisage d'étendre une nouvelle fois leurs compétences aux IVG chirurgicales.
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Une réserve exprimée le 15 janvier 2015 s'agissant des IVG médicamenteuses tient au risque de recours multiple à l'IVG : améliorer l'accès aux IVG médicamenteuses en ville n'est-il pas un facteur de déresponsabilisation, qui expliquerait en partie l'accroissement du recours multiple à l'IVG ?
Le docteur Jean-Claude Magnier, gynécologue, membre du conseil d'administration de l'ANCIC a ainsi mentionné l'étude de Laurent Toulemon, chercheur de l'Institut national d'études démographiques (INED) qui met en lumière une augmentation du recours multiple à l'IVG . Selon lui, « la multiplication des possibilités d'IVG médicamenteuses en ville semble constituer une explication » .
Or, « Si les femmes sont libres de faire ce que bon leur semble, répéter les IVG n'est, selon moi, pas recommandé pour la santé » .
Il ne faudrait pas non plus que l'IVG puisse être envisagée comme une contraception.
La délégation est d'accord avec lui sur ce point.
Le docteur Philippe Lefebvre a, pour sa part, expliqué que l'IVG médicamenteuse en ville était une nécessité en Ile-de-France dans les années 2000, car les établissements de santé étaient incapables de donner des rendez-vous dans des délais raisonnables.
Il a ainsi corroboré les propos de Marie-Josée Keller, présidente du CNOSF, qui a expliqué que la méthode médicamenteuse en ville s'était diffusée à partir des années 1990 et avait connu un développement extrêmement important puisqu'en 2009, elle représentait plus d'une IVG sur deux.
e) Maintenir la suppression du délai de réflexion de sept jours prévue par l'Assemblée nationale
Le délai de sept jours après la première consultation médicale exigé par la législation française est le plus long d'Europe.
Ce délai serait parfois utilisé de manière abusive pour refuser une IVG alors que, comme l'a expliqué le docteur Philippe Lefebvre le 15 janvier 2015, il peut être réduit à 48 heures en cas d'urgence.
Selon le docteur Philippe Lefebvre, il est superflu, car dans la plupart des cas, la constatation de la grossesse a été faite bien en amont de la consultation médicale et, a-t-il souligné, les femmes ne prennent pas la décision d'avorter sans réfléchir.
En première lecture, l'Assemblée nationale, sur la proposition 63 ( * ) de la présidente de la délégation aux droits des femmes et à l'égalité des chances entre les hommes et les femmes, a supprimé le délai de réflexion entre la première et la seconde consultation pour une interruption volontaire de grossesse.
Cette mesure faisait partie des 34 recommandations du HCE|fh sur l'accès à l'IVG, comme l'a rappelé le docteur Philippe Faucher le 15 janvier 2015.
Le Docteur Philippe Lefebvre a pour sa part qualifié ce délai d' « insulte faite aux femmes et aux professionnels de santé » : « C'est bien infantiliser les femmes que de penser qu'elles doivent consulter un médecin pour prendre leur décision. C'est aussi une insulte pour les professionnels qui prennent en charge les femmes en demande d'IVG ».
Pourtant, les débats suscités à l'Assemblée nationale par l'examen de l'article le 8 avril 2015 ont montré que le droit des femmes à interrompre leur grossesse non désirée faisait encore l'objet de vives controverses.
Ainsi de cette remarque du député de l'Ain Xavier Breton : « Loin de la protection de la vie à naître, nous ne sommes plus que dans la reconnaissance, unilatérale et illimitée, de la liberté de la femme. Ce faisant, nous nous dirigeons vers une banalisation de l'avortement. » 64 ( * )
D'autres députés se sont prononcés en faveur de cette mesure, comme Gérard Sebaou : « Ce n'est pas seulement la lutte des femmes, c'est aussi celle des hommes, pour obtenir ce droit, dans la douleur. (...) Ce droit nous rappelle que ce fut un combat, que nous devons respecter avec des mots simples, quelles que soient nos convictions. (...) Le délai de réflexion est aujourd'hui, non pas combattu, mais mis en question par les associations qui s'occupent de ce sujet. Les femmes, quand elles décident dans la souffrance de recourir à l'interruption volontaire de grossesse, y ont déjà pensé, souvent douloureusement ».
La suppression du délai de réflexion de sept jours n'a donc pas fait l'unanimité à l'Assemblée nationale.
La délégation rappelle les conséquences dramatiques que peut entraîner l'utilisation parfois inappropriée de ce délai de réflexion, quand elle conduit au dépassement du terme légal. « Pour cette raison, deux femmes se sont récemment trouvées dans des situations délicates : la première a dû faire pratiquer une IVG en Espagne tandis que la seconde a accouché sous X » , a témoigné le docteur Philippe Lefebvre.
La délégation souhaite donc le maintien de cette suppression et formulera une recommandation dans ce sens.
* 52 Depuis le 31 mars 2013, l'Assurance Maladie prend en charge à 100 % sur le risque maladie, les frais de soins, de surveillance et d'hospitalisation liés à une interruption volontaire de grossesse, par voie médicamenteuse réalisée en ville ou en établissement de santé ou par voie instrumentale réalisée en établissement de santé public ou privé (l'article 50 de la LFSS 2013 supprimant la participation de l'assuré pour les frais liés aux IVG).
* 53 www.haut-conseil-egalite.gouv.fr/IMG/pdf/rapport_ivg_volet2_v10-2.pdf
* 54 La Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (DREES) est une direction de l'administration centrale des ministères sanitaires et sociaux.
* 55 On distingue deux méthodes d'IVG :
- l'IVG médicamenteuse , qui peut être réalisée en établissement de santé ou en cabinet, par les médecins et gynécologues libéraux et qui est autorisée jusqu'à la cinquième semaine de grossesse. Elle comprend deux prises de médicaments : la première consiste à interrompre la grossesse ; la seconde à provoquer des contractions et l'éjection de l'embryon. Cette méthode aurait concerné, en 2012, 55 % des IVG pratiquées en France. Dans les centres agréés, elle peut être réalisée jusqu'à la septième semaine de grossesse ;
- l'IVG chirurgicale ou par aspiration, qui peut être pratiquée jusqu'à la douzième semaine de grossesse, sous anesthésie locale (11 % des IVG) ou générale (34 % des IVG) et qui ne peut être réalisée qu'en établissement de santé. La durée de l'hospitalisation est en général inférieure à douze heures.
* 56 La sous-tarification de la pratique de l'IVG en France avait été relevée par un rapport du Conseil supérieur de l'information sexuelle, de la régulation des naissances et de l'éducation familiale (CSIS) de janvier 2011 portant sur l'organisation du système de soins en matière d'IVG.
* 57 Modifiant l'arrêté du 23 juillet 2004 modifié relatif aux forfaits afférents à l'interruption volontaire de grossesse.
* 58 Membre du conseil d'administration de l'Association nationale des centres d'interruption de grossesse et de contraception (ANCIC).
* 59 videos.senat.fr/video/videos/2010/video5302.html
* 60 Introduite par la loi Veil , cette clause prévoit qu'un médecin n'est jamais tenu de pratiquer une interruption volontaire de grossesse mais qu'il doit informer sans délai l'intéressée de son refus et lui communiquer immédiatement le nom de praticiens susceptibles de réaliser cette intervention selon les modalités prévues à l'article L. 2212-2 du code de la santé.
* 61 http://www.ladocumentationfrancaise.fr/var/storage/rapports-publics/104000051.pdf ( La prise en charge de l'interruption volontaire de grossesse , février 2010, page 32).
* 62 Le rapport du HCE|fh demandait l'extension de la compétence en matière d'IVG par aspiration aux centres de planification ou d'éducation familiale , limitée aujourd'hui aux IVG médicamenteuses ainsi qu'aux centres de santé et aux maisons médicales pluridisciplinaires, en convention avec les agences régionales de santé, les IVG y étant pratiquées par des médecins. L'exemple de la Belgique a inspiré cette suggestion.
* 63 Adoptée en commission des affaires Sociales.
* 64 Voir le compte-rendu des débats de l'AN en date du 8 avril 2015, http://www.assemblee-nationale.fr/14/cri/2014-2015/20150205.asp#P503363