C. LES FEMMES SOUS-REPRÉSENTÉES DANS LES ESSAIS THÉRAPEUTIQUES ?
1. Une interrogation formalisée aux États-Unis
La sous-représentation des femmes dans les essais cliniques a fait l'objet de critiques aux États-Unis, à partir des années 1980, de la part de chercheurs en sciences sociales et de scientifiques : selon un rapport récent de l'INSEM, « Les chercheurs acceptaient sans trop de questionnement l'idée selon laquelle le corps des hommes était plus facile à étudier. Le corps mâle était le « prototype » de l'être humain, alors que le corps de la femme était perçu comme « autre », voire « déviant », et donc ne pouvait qu'introduire des dysfonctionnements dans la recherche biomédicale » 39 ( * ) .
Selon ce rapport de l'INSERM, l'indignation suscitée auprès de femmes membres du Congrès américain par l'absence de prise en compte de femmes dans une étude lancée au début des années 1980 sur la prévention des crises cardiaques a conduit à une mobilisation qui a permis le vote de lois imposant aux instituts américains de la santé ( National institutes of health ) une meilleure intégration des femmes dans les essais cliniques.
Une loi américaine de 1993 oblige ainsi les responsables de projets de recherche financés par fonds publics à recruter des sujets féminins pour tous les essais cliniques .
La législation américaine a rendue obligatoire une évaluation des médicaments sur des femmes, avant toute autorisation de mise sur le marché, à condition que ces femmes aient accès à une forme de contraception. On notera que l'inclusion de femmes dans ces essais est allée de pair avec celle de personnes issues des minorités dans les sujets de recherche.
Selon une étude publiée par le journal Le Monde.fr 40 ( * ) , l'association des femmes aux essais cliniques a permis d'indéniables progrès dans le domaine des infections par le virus du sida.
Parmi les perspectives de progrès ouvertes par la recherche scientifique si l'on intègre davantage cette dimension, on peut citer l'immense champ de la génétique : selon un généticien américain cité par la même étude du journal Le Monde.fr , « les femmes ont une bien plus grand diversité génétique que les hommes ». Ce point serait confirmé par des recherches sur les souris : « 10 % des gènes de la souris ont des effets fonctionnels différents chez les mâles et chez les femelles », selon le directeur de l'Institut clinique de la souris de Strasbourg, associé à un projet de recherche international destiné à élucider les fonctions des 25 000 gènes de ce rongeur.
Même aux États-Unis, qui semblent pourtant avoir pris une certaine avance en matière de différenciation entre hommes et femmes dans le domaine de la médecine, du chemin reste à parcourir puisqu'une note publiée sur le site des National institutes of health en juin 2015 appelait, selon Le Monde.fr 41 ( * ) , à une prise de conscience de l'importance des différences sexuelles et recommandait aux scientifiques de les considérer comme un fil directeur des recherches en santé .
En France aussi, d'importantes marges de progression existent en vue d'une meilleure prise en compte des différences entre hommes et femmes pour le diagnostic et le traitement de certaines maladies. Le président-directeur-général de l'INSERM, par ailleurs médecin immunologiste et spécialiste de l'infection par le VIH, faisait observer le 10 juin 2015, lors de la Journée annuelle du comité d'éthique de l'INSERM, que « la dimension de genre » était trop souvent « négligée dans les recherches biomédicales » 42 ( * ) , particulièrement en France. Or cela peut paraître regrettable au moment où la médecine « personnalisée » devient un modèle.
Selon Philippe Kourilski, professeur au Collègue de France, cité par la même étude du journal Le Monde.fr , « La vaccination contre la rubéole, où l'on vaccine la totalité de la population pour protéger les femmes - et leur foetus - est un des rares exemples de manifestation antisexiste en santé ».
Peut-être faudrait-il regretter que la même approche n'ait pas été retenue à l'égard de certains médicaments dont les effets sur le foetus ont été particulièrement graves, comme le distilbène par le passé ou, plus récemment, comme la depakine, traitement contre l'épilepsie dont les dangers pour l'enfant à naître, plus particulièrement les effets tératogènes, paraissent aujourd'hui mieux connus puisque depuis 2007 elle est déconseillée aux femmes enceintes 43 ( * ) .
La prise en compte de cette « dimension de genre », il faut le souligner, ne vise pas seulement l'amélioration de la situation de la santé des femmes . Elle a permis de mettre en évidence, par exemple, la sensibilité des hommes à l'ostéoporose et à l'anorexie , trop longtemps méconnues et probablement encore sous-diagnostiquées.
2. Le cas des maladies cardiovasculaires
Les maladies cardiovasculaires semblent emblématiques des conséquences des stéréotypes masculins et féminins sur la médecine puisque, comme on l'a vu plus précédemment, les professionnels de santé comme femmes elles-mêmes et leur entourage semblent porter une moindre attention aux symptômes féminins de l'infarctus - il est vrai moins faciles à identifier que pour l'homme. Dans le même esprit, la conviction que les femmes seraient protégées par leurs hormones paraît conduire à un certain sous-diagnostic des maladies cardiovasculaires chez les femmes.
Selon la professeure Karine Clément, directrice de l'Institut de cardio-métabolisme et de nutrition (ICAN), entendue par la délégation le 22 janvier 2015, une différenciation entre hommes et femmes aurait toute sa place dans beaucoup de pathologies, et plus particulièrement dans son domaine de spécialité.
Elle a regretté que, en matière de recherche , il semble « plus facile de tester des souris mâles que des souris femelles soumises au rythme hormonal ».
Or comme l'a relevé le directeur de l'Institut clinique de la souris de Strasbourg dans le même article du journal en ligne Le Monde.fr 44 ( * ) , « Pour obtenir dix souris femelles au même stade du cycle, il en fallait au moins le double ! ». Les recherches scientifiques ont donc peut-être exclu les femelles pour des raisons de commodité et de coût liés au phénomène hormonal.
Le même constat d'insuffisante prise en compte des différences entre hommes et femmes s'impose, selon la directrice de l'ICAN, en matière clinique , à tel point que l'on devrait parler selon elle de male evidence-based medecine plutôt que de evidence-based medecine .
On constate de fait une sous-représentation féminine dans les études consacrées au risque d'infarctus et aux facteurs d'amélioration , tels que les changements de mode d'activités physiques ou de mode d'alimentation : sur 300 articles recensés dans un travail de 2015, trois seulement mentionnent une analyse différenciée selon le sexe, a-t-elle regretté.
La professeure Karine Clément l'a déploré devant la délégation : « les sociétés savantes constatent régulièrement des différences de réponse entre hommes et femmes, en ce qui concerne le traitement des maladies cardio-métaboliques. Malgré de récents progrès, les essais thérapeutiques se concentrent sur les hommes , et la Société européenne de cardiologie mentionne une moindre prise en charge des femmes . Cela tient essentiellement à l'idée préconçue que les femmes seraient protégées contre les maladies cardiovasculaires ».
3. Le cas du VIH
Un constat similaire a été établi s'agissant des recherches portant sur la contamination par le VIH.
Catherine Kapusta-Palmer, membre du Conseil national du sida, responsable du programme « Femmes et VIH », auditionnée le 22 janvier 2015, déplorait que les femmes soient encore sous-représentées dans les cohortes, alors qu'en France, environ 35 % des personnes contaminées sont des femmes : « leur représentation dans les études est en baisse et ne dépasse pas 15 % aujourd'hui ».
Elle a également regretté devant la délégation l'absence d'étude sur les effets des traitements distinguant les hommes et les femmes : « L'absence de données scientifiques, mais également d'études en sciences sociales sur le vécu et l'isolement des femmes séropositives nous semble extrêmement problématique ».
L'une des explications de cette sous-représentation des femmes tient, comme cela a été relevé précédemment, au fait qu'elles risqueraient de fausser les données ou de biaiser les résultats si elles devenaient enceintes pendant les essais. « Encore une fois, elles sont réduites à leur statut de mères ! » a déploré lors de son audition Catherine Kapusta-Palmer.
Or l'argument même selon lequel l'inclusion de femmes dans les essais risquerait d'en fausser les résultats souligne bien que le virus et les traitements ne produisent pas les mêmes effets chez les hommes et chez les femmes.
Les traitements du VIH perturbent le système hormonal, ils induisent des problèmes cardiovasculaires et osseux, ainsi qu'une dystrophie, c'est-à-dire une transformation du corps. « Il ne s'agit pas d'affirmer que les effets secondaires seraient plus difficiles pour les femmes que pour les hommes, mais simplement de reconnaître qu'ils sont différents », a souligné Catherine Kapusta-Palmer.
4. Le cas du cancer
Selon la présidente de l'INCa, la question de la sous-représentation des femmes dans la recherche médicale et les essais cliniques en matière de cancer ne se pose pas en France.
Là encore, les femmes ont pu être exclues des recherches pharmaceutiques par souci de protection en cas d'éventuelle grossesse.
La sous-représentation des femmes dans les recherches sur le cancer aurait été démontrée, s'agissant des États-Unis , par des chercheurs de l'Université du Michigan, selon le rapport de 2010 du Conseil économique, social et environnemental (CESE) : La santé des femmes en France 45 ( * ) . Selon les spécialistes auxquels se réfère ce rapport, on ne constate pas de discrimination de ce type en France dans le domaine de la cancérologie. La présidente de l'INCa a estimé lors de son audition que, s'agissant des essais cliniques en matière de cancer, « 10 % des patients y participent, sans différenciation de genre pour les recrutements des personnes qui y participent ».
Elle s'est réjoui que la cohorte E2N , constituée d'une centaine de milliers de femmes et dont l'objectif est d'identifier et d'analyser le rôle de certains facteurs dans la survenue des cancers de la femme , ait été prolongée par la cohorte E3N 46 ( * ) , composée des filles de ces femmes : « L'étude de ces deux cohortes devrait être très fructueuse en termes de connaissances scientifiques, notamment sur les questions liées aux facteurs environnementaux et nutritionnels », a-t-elle indiqué.
Les co-rapporteures se réjouissent de la constitution à grande échelle d'une telle étude, qui doit servir de préfiguration à d'autres cohortes à constituer dans d'autres domaines de recherche.
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La délégation souhaite que les études et recherches en biologie et en médecine prenant en considération les différences entre femmes et hommes soient encouragées.
Elle considère qu'il est urgent de sensibiliser les chercheurs et les soignants à l'importance de la prise en compte des spécificités que présentent les femmes s'agissant de certaines pathologies.
Considérant que les priorités en matière de recherche et d'orientation de la santé publique peuvent être influencées par la présence d'un nombre plus important de femmes investies de responsabilités dans ce domaine, la délégation soutient le principe d'égal accès des femmes et des hommes aux conseils d'administration et aux conseils de surveillance des agences régionales de santé et des agences sanitaires nationales (Office national d'indemnisation des accidents médicaux, Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé, Établissement français du sang et Agence de la biomédecine), introduit dans le projet de loi par l'Assemblée nationale à l'article 42 bis A.
Dans cet esprit, la délégation recommande aussi de continuer à encourager l'orientation des jeunes filles vers les filières scientifiques et de favoriser les carrières des chercheures scientifiques.
* 39 Genre et recherche en santé , Note du comité d'éthique, INSERM, juin 2014.
* 40 « Sexiste, la médecine ? » Le Monde.fr, 15 juin 2015.
* 41 Idem.
* 42 Idem.
* 43 Un antiépileptique dans la tourmente , Anne Jouan, Lefigaro.fr, 20 mai 2015.
* 44 Sexiste, la médecine ? Le Monde.fr, 15 juin 2015.
* 45 Page 54.
* 46 Voir l'annexe consacrée à cette étude, qui a attiré l'attention des deux co-rapporteures et qui est prolongée par une cohorte E4N.