B. DES RISQUES SPÉCIFIQUES AUX FEMMES INSUFFISAMMENT RECONNUS
1. Les multiples conséquences médicales des violences sexuelles : des dégâts majeurs dont le dépistage doit encore progresser
Les violences sexuelles, qui touchent trois fois plus souvent les femmes que les hommes 16 ( * ) , sont à l'origine de « dégâts médicaux majeurs » 17 ( * ) et de « nombreux maux, conscients ou inconscients, le plus souvent non ou mal traités car largement sous-diagnostiqués ».
Il peut s'agir de troubles physiques : pathologies des sphères génitale et urinaire, pathologies au cours de la grossesse (80 % des victimes de violences sexuelles présenteraient des complications pendant ou après la grossesse), pathologies douloureuses chroniques (migraine, etc.), troubles endocriniens, troubles cardiovasculaires précoces, obésité, diabète, pathologies cutanées...
Parmi les conséquences psychiatriques de la violence sexuelle, les spécialistes mentionnent dépression, anxiété, troubles du sommeil, phobies, addictions, automutilations, troubles du comportement alimentaire et tentatives de suicide...
D'après les spécialistes qui sont intervenus au cours des Deuxièmes assises nationales sur les violences sexuelles , organisées à l'Assemblée nationale par l'association Stop aux violences sexuelles , c'est le rôle des soignants (médecin, sage-femme...) d'analyser ces troubles pour poser un diagnostic et proposer le traitement nécessaire. Or il est indispensable pour le soignant, comme cela a été souligné au cours d'un atelier de ce colloque par le docteur Nathalie Regensberg de Andreis, d'« apprendre à poser la question des violences, physiques, morales ou sexuelles, de façon systématique et naturelle en consultation au moyen d'un questionnaire, au même titre que : « fumez-vous ? » 18 ( * ) .
Le rôle des professionnels de santé est déterminant non seulement pour diagnostiquer les traumatismes majeurs liés à des violences et pour repérer les victimes, mais aussi afin de mettre ces dernières en relation avec le réseau d'écoute dont elles ont besoin.
Ainsi que le relève un rapport de la délégation aux droits des femmes du Conseil économique, social et environnemental publié en novembre 2014 ( Combattre les violences faites aux femmes, des plus visibles aux plus insidieuses ), dont la rapporteure est Pascale Vion, « Les praticiens peuvent être déstabilisés par des comportements et des attitudes paradoxaux des victimes (conduites à risques, dépendance à l'agresseur, intolérance au stress et à la douleur du fait de la mémoire traumatique) qu'ils ne comprennent pas, ou pire interprètent à mauvais escient, faute de connaissances. Ils pourront avoir des réactions culpabilisantes et moralisatrices déplacées » 19 ( * ) .
Selon ce rapport, « Il importe d'informer les médecins sur l'intérêt majeur du certificat médical de coups et blessures comme support à une plainte pour violences. Un guide de rédaction de ce certificat devrait être fourni à tous les médecins, de même qu'une explication de la notion d'incapacité totale de travail (ITT), notion juridique très mal connue des médecins. » 20 ( * )
Les observateurs concluent à la nécessité d'une formation approfondie des professionnels de santé pour une prise en charge précoce et adaptée de ces troubles liés aux violences et plus particulièrement aux violences sexuelles, intégrant la connaissance des voies de signalement et l'importance des certificats médicaux de coups et blessures et de la notion d'incapacité de travail.
La délégation tirera les conséquences de ce constat en formulant une recommandation en ce sens.
2. Des menaces liées à une situation économique et sociale défavorable aux femmes
a) Les femmes touchées par les troubles musculo-squelettiques (TMS)
Les TMS 21 ( * ) (cervicalgie, lombalgie, syndrome du canal carpien...) sont, ce fait est bien connu, en hausse constante en France ; ils représentent 80 % des maladies professionnelles. L'âge moyen de survenue se situe entre 40 et 45 ans ; des cas seraient toutefois actuellement observés plus tôt, chez des trentenaires.
Un programme de surveillance mis en place dans les Pays-de-la-Loire en 2002 a mis en évidence le fait que 15 % environ des femmes au travail (11 % des hommes) présentaient des TMS diagnostiqués par leur médecin. Les travailleuses les plus touchées par le syndrome du canal carpien seraient, notamment, les agricultrices, les vendeuses, les employées de libre-service et les ouvrières de l'électronique.
La plus grande vulnérabilité des femmes que les hommes aux TMS tiendrait, entre autres causes physiologiques, à une force musculaire inférieure. D'autres origines relèvent de données sociales : les femmes sont généralement affectées à des travaux nécessitant des gestes répétitifs, moins qualifiés et moins valorisants que ceux confiés aux hommes ; les tâches domestiques s'ajoutent souvent à la journée de travail.
Des solutions peuvent être recherchées dans une organisation plus efficace du parcours de soins mais, pour la délégation, ce constat de la fragilité des femmes liée à leur situation professionnelle engage à une réflexion sur la pénibilité spécifique subie par les femmes au travail et sur l'accès des femmes à des formations améliorant leurs chances d'évolution professionnelle.
Une recommandation sera formulée en ce sens, comme la délégation l'a déjà fait dans le cadre de précédents travaux 22 ( * ) .
b) La dépression, une fragilité particulière pour les femmes
Selon les chiffres publiés par le ministère des droits des femmes en 2014 23 ( * ) , « Les femmes sont diagnostiquées comme dépressives nettement plus souvent que les hommes ».
L'une des causes de cette vulnérabilité réside dans des situations économiques et sociales plus précaires : les femmes seraient ainsi davantage exposées à la fois dans la sphère privée (mères de familles monoparentales, par exemple) et dans le milieu professionnel (emplois moins qualifiés, tâches répétitives, temps partiel subi, chômage...).
La consommation de médicaments psychotropes parmi les 15-75 ans, deux fois plus élevée en 2010 chez les femmes (22 %) que chez les hommes (12,9%), illustre cette fragilité particulière des femmes à la dépression .
Cette consommation féminine augmente avec l'âge : 11,5 % pour les 15-34 ans ; 23,5 % pour la catégorie 35-54 ans ; 32,6 % pour les 55-75 ans.
La prise de médicaments psychotropes par les femmes est considérable s'agissant des retraitées : 34,4 % des retraitées en consomment (contre 13,8 % des retraités). Elle n'épargne ni les étudiantes (8,9 % des étudiantes sont concernées contre 5,7 % des étudiants), ni les chômeuses (21,6 % en consomment ; 14 % des chômeurs), ni les femmes en emploi (20,8 % des femmes en prennent ; 12,7 % des hommes).
c) IST-VIH SIDA : une menace croissante pour les femmes
(1) Le constat
Le constat publié par le ministère des droits des femmes en 2014 est éloquent : quelle que soit la tranche d'âge, y compris pour les 45-54 ans, « Les femmes sont plus nombreuses que les hommes à déclarer avoir contracté une infection sexuellement transmissible » 24 ( * ) . L'incidence cumulée des IST déclarées dans les cinq dernières années est de 3 % pour les femmes ; elle est de 1,2 % pour les hommes.
Cette augmentation semble liée, d'après les observateurs, à un « relâchement des comportements sexuels de prévention », pour les femmes comme pour les hommes ; les cas de nouveaux diagnostics concerneraient principalement les femmes âgées de 25 à 29 ans.
Selon le rapport La santé des femmes en France 25 ( * ) commandé par Roselyne Bachelot-Narquin, alors ministre de la santé et des sports, et publié en 2009, la recrudescence de la syphilis observée depuis 2000 (2 306 cas notifiés entre 2000 et 2006) semble moins toucher les femmes que les hommes. Le nombre de femmes atteintes de syphilis augmenterait cependant chaque année ; ces femmes sont plus jeunes (31 ans) que les hommes (entre 36 et 38 ans). Ce rapport relève que les formes asymptomatiques de cette maladie sont plus fréquentes chez les femmes . Il s'interroge sur l'existence d'une sous-estimation du risque de syphilis chez la femme et sur le risque de la réémergence de la syphilis congénitale.
S'agissant de la contamination au VIH , le rapport précité La santé des femmes en France de 2009 précise que la proportion de femmes atteintes du sida en France a doublé entre 1987 et 2006. Si le nombre de cas a été divisé par deux chez les hommes entre 1996 et 2006, la tendance était à une très faible diminution pour les femmes .
Selon le Planning familial, 51 % des personnes vivant avec le VIH et le sida dans le monde sont des femmes. Les femmes courent plus de risques que les hommes d'être contaminées par le VIH et les autres IST en raison de spécificités biologiques, anatomiques et sociales qui rendent la transmission plus facile de l'homme à la femme :
- les rapports violents ou forcés peuvent accroître le risque de transmission du fait des blessures et lésions qu'ils entraînent : selon Nathalie Bajos, sociologue et démographe, directrice de recherche à l'INSERM, « si les femmes sont plus touchées par le VIH et les IST, ce n'est pas parce que ce sont des femmes au sens biologique du terme, mais parce que leur sexualité s'exerce dans un contexte marqué par de nombreuses inégalités » 26 ( * ) ; la violence dans les rapports sexuels en est l'un des aspects les plus marquants ;
- or les femmes sont d'autant moins en mesure de négocier leur protection au cours d'un rapport sexuel par le préservatif que leur situation sociale est précaire ;
- faute d'information, trop de femmes considèrent que le sida reste une maladie d'homme et méconnaissent leur vulnérabilité au virus ;
- le risque de transmission du VIH d'un homme contaminé à une femme est deux fois supérieur à celui d'une femme contaminée à un homme (plus grande surface de muqueuses, perméabilité du col de l'utérus...) ; cette transmissibilité peut être augmentée si la personne est déjà contaminée par une IST.
Par ailleurs, les risques de transmission du virus de la femme enceinte à l'enfant à naître peuvent être réduits au cours de l'accouchement ; des traitements permettent de porter à 99 % les chances que l'enfant ne naisse pas contaminé.
Enfin, le Planning familial estime que peu d'études auraient été réalisées pour connaître les particularités de l'infection des femmes au VIH et pour appréhender les spécificités de son traitement chez les femmes.
(2) Une prise de conscience indispensable : la vulnérabilité des femmes de plus de 50 ans au VIH, faute de prévention et d'information adaptées
Selon Catherine Kapusta-Palmer, membre du Conseil national du sida et responsable du programme Femmes et VIH du Mouvement français pour le Planning familial (MFPF), auditionnée par la délégation le 22 janvier 2015, on constate depuis plusieurs années une augmentation des contaminations chez les femmes de plus de 50 ans qui, après un divorce ou une rupture, retrouvent une vie sexuelle diversifiée : « Nous recevons de plus en plus de femmes, mères ou grand-mères, qui découvrent aujourd'hui leur séropositivité ». Il est possible que ces évolutions correspondent à une récente tendance des femmes à se faire dépister lorsque, après une séparation, elles débutent une nouvelle vie affective et sexuelle.
Pourtant, le ciblage des messages d'information reste essentiellement orienté sur la contamination au cours de rapports homosexuels et sur les dangers liés à l'échange de seringues, alors que ces modes de transmission ne représentent qu'une part des contaminations.
En effet, d'après les personnes auditionnées, le corps médical ne semble généralement pas penser à attirer l'attention des femmes de plus de 50 ans sur la nécessité d'une protection contre le virus et d'un dépistage, supposant probablement qu'elles n'ont plus de vie sexuelle, a fortiori lorsqu'elles vivent seules.
Pour Catherine Kapusta-Palmer, l'augmentation de la séropositivité féminine est inévitablement liée au fait que, depuis le début de l'épidémie, les femmes, et plus particulièrement les femmes d'un certain âge, n'ont pas été suffisamment prises en compte dans la gestion du risque de contamination et dans l'élaboration et le ciblage des messages de prévention.
En effet, elle a fait observer que les politiques publiques de lutte contre le VIH avaient retenu pour base la notion de prévalence : de fait, les contours de l'épidémie, dès ses débuts, ont identifié parmi les populations à forte prévalence les hommes homosexuels, les usagers de drogues et, s'agissant des femmes, les prostituées, puis les femmes originaires d'Afrique subsaharienne. « Cette photographie initiale a eu et a toujours des conséquences en termes de prévention, de prise en charge et donc d'évolution de l'épidémie. Encore aujourd'hui, elle se répercute sur la visibilité des femmes séropositives », a-t-elle relevé.
Ces constats valent aussi pour la nécessité de mieux protéger les femmes, et plus particulièrement les femmes de plus de cinquante ans, du risque de contamination par les IST .
Il est donc urgent de réorienter la politique publique de prévention de la contamination et d'information de la population en tenant compte :
- du fait que 51 % des personnes vivant avec le VIH et le sida dans le monde sont des femmes,
- et de la vulnérabilité particulière des femmes de plus de 50 ans au VIH et aux IST.
La délégation formulera une recommandation dans ce sens.
Par ailleurs, lors de leur audition par la délégation le 22 janvier 2015, Caroline Rebhi, responsable de la commission Éducation à la sexualité du MFPF, et Catherine Kapusta-Palmer, membre du Conseil national du sida et responsable du programme Femmes et VIH du Planning familial, ont beaucoup insisté sur la nécessité de prendre conscience des spécificités, non seulement physiologiques mais aussi sociales, des femmes en tant que victimes de l'épidémie.
Or, socialement, la séropositivité est moins bien acceptée lorsqu'elle touche les femmes.
Il en résulte que l'isolement, la précarité sociale - notamment des femmes originaires d'Afrique subsaharienne - ou encore la co-infection par une hépatite, constituent autant de facteurs de vulnérabilité cumulés face à la maladie : l'enquête VESPA 2 (VIH-Enquête Sur les Personnes Atteintes) de l'Agence nationale de recherche sur le sida et les hépatites virales (ANRS) réalisée en 2011 confirme que les femmes vivant avec le VIH sont plus précaires et souffrent davantage de discriminations que les hommes.
3. Les risques particuliers dus à la surcharge pondérale, au diabète et à l'hypertension
Selon la professeure Karine Clément, directrice de l'Institut de cardio-métabolisme et nutrition (ICAN), auditionnée par la délégation le 22 janvier 2015, « Les femmes sont plus vulnérables aux facteurs de risque [...] que sont la surcharge pondérale, le diabète, l'hypertension, le tabac... ».
Convaincue que « l'on ne peut traiter séparément les maladies du coeur et celles du métabolisme », elle a relevé que l'obésité avait progressé « de manière impressionnante, à l'échelle mondiale, plus particulièrement chez les femmes » et a noté que la morphologie des femmes avait évolué, « avec une prise de graisse au niveau abdominal, sous la peau et dans le ventre ». Or, a-t-elle fait observer, « la graisse viscérale favorise le diabète », ce qui explique l'attention portée aujourd'hui au « tour de taille à risque ».
La professeure Karine Clément a également insisté sur le fait que, « Contrairement à ce qu'on croit, les femmes sont tout autant victimes d'hypertension que les hommes, et cela quel que soit leur âge. »
La directrice de l'ICAN a cependant estimé que, « lorsque [les femmes] ont du cholestérol ou qu'elles souffrent de dyslipidémie, elles sont souvent moins bien dépistées et bénéficient moins souvent des traitements existants ».
Elle a plus particulièrement souligné combien l'information des femmes enceintes était insuffisante s'agissant des risques de diabète et d'hypertension : « L'information aux femmes enceintes ne prend pas assez en compte le risque de diabète et d'hypertension artérielle, dont les effets peuvent être immédiats pour la mère et l'enfant, ou postérieurs à la grossesse ».
Nos interlocuteurs ont insisté sur ce point : le diabète gestationnel doit être surveillé et traité car il comporte un risque pour la mère comme pour l'enfant.
Selon la définition de l'OMS, « Le diabète gestationnel est un trouble de la tolérance glucidique conduisant à une hyperglycémie de sévérité variable, débutant ou diagnostiqué pour la première fois pendant la grossesse . ».
La Fédération française des diabétiques 27 ( * ) confirme qu'il existe un risque accru de diabète pendant la grossesse, « par nature diabétogène car il existe physiologiquement pendant cette période un état d'insulino-résistance qui peut s'aggraver progressivement avec le déroulement de la grossesse ». Le terme de diabète gestationnel concerne des femmes « qui ont un diabète méconnu et que la grossesse va révéler, et des femmes qui développent un diabète uniquement à l'occasion de la grossesse , trouble qui disparaît le plus souvent après » . Or, comme pour le diabète, le diabète gestationnel peut passer inaperçu, être asymptomatique.
Les risques et complications imputables au diabète gestationnel, pour la mère comme pour l'enfant , se situent essentiellement dans la période périnatale .
Parmi les risques constatés pour l'enfant, on peut citer poids excessif à la naissance (supérieur à quatre kilos), qui peut entraîner un accouchement difficile ou compliqué, détresse respiratoire et risque de développer un diabète de type 2.
Pour la mère, la complication la plus grave est la survenue d'une prééclampsie pouvant associer prise de poids, oedèmes, hypertension artérielle, risque de développer un diabète de type 2 après la grossesse et complications rénales.
Selon la Fédération française des diabétiques, le diabète gestationnel a tendance à augmenter en France ; sa prévalence est comprise entre 2 et 6 % des femmes enceintes ; elle pourrait atteindre 12 à 13 % des femmes enceintes en fonction du test retenu.
Dans la majorité des cas, le diabète gestationnel disparaît après la grossesse mais il peut aussi installer un diabète de type 2 quelques années plus tard.
La délégation formulera donc une recommandation pour accroître l'information des femmes enceintes et de leur entourage sur les risques liés au diabète gestationnel et à l'hypertension.
4. Les risques environnementaux : la nécessité d'une meilleure information des femmes enceintes et de leur entourage
L'article premier du projet de loi, dans la version initiale déposée à l'Assemblée nationale, intègre à la politique de santé la « réduction des risques pour la santé liés à des facteurs d'environnement » ; les articles 10 et 11 concernent l'information du public sur la qualité de l'air et la lutte contre les risques dangers de l'amiante. Les risques sanitaires liés à l'environnement 28 ( * ) font donc partie des dimensions de la santé prises en compte par ce texte.
Lors d'une réunion conjointe des commissions des affaires sociales et du développement durable, le 13 avril 2015, Chantal Jouanno, présidente de la délégation aux droits des femmes, et Aline Archimbauld, ont présenté les constats auxquelles elles sont parvenues au terme d'une série d'auditions sur le thème de la santé et de l'environnement. Ce travail leur a permis d'entendre le point de vue de structures officielles telles que L'INCa, l'INSERM, l'Académie de médecine, le Haut conseil de la santé publique et l'Agence nationale de sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail (ANSES).
Certaines de ces conclusions concernent en effet la santé des femmes à travers les conséquences particulières de l'exposition des femmes enceintes à des substances dangereuses .
Le constat auquel sont parvenues nos collègues est le suivant :
- on note une véritable prise de conscience des risques environnementaux et une évolution rapide des connaissances dans ce domaine : « ces notions se sont précisées, documentées » et sont admises aujourd'hui par l'ensemble de la communauté scientifique ;
- « Les pathologies chroniques qui représentent la majorité de nos dépenses ont des origines multifactorielles » ; elles résultent notamment de l'« impact à long terme de faibles doses, de l'exposition à des pollutions à des périodes précises de la vie » : l'ensemble des spécialistes reconnaissent le danger particulier d'expositions pendant les périodes prénatales et périnatales ainsi qu'au cours de l'adolescence , car ces expositions ont des conséquences tout au long de la vie ;
- dans cette logique, « la notion d'exposome, qui s'est imposée en matière d'évaluation des risques, tend à donner une vision globale et complète de l'ensemble des expositions aux agents chimiques, physiques et infectieux auxquels un individu est soumis » et a pour objet d'améliorer la prévention ;
- la « logique encore profondément curative de système de santé » s'oppose toutefois à une véritable politique de prévention , indispensable pour tirer les conséquences sur la santé de l'exposition à des substances nocives : allergies, diabète, maladies cardiovasculaires, maladie de Parkinson et cancers, maladies chroniques qui représenteraient 83 % des dépenses d'assurance maladie ;
- outre la question de l'exposition à l'amiante ou au radon, nos collègues ont mentionné, entre autres risques, celui qui résulte du « glyphosate, molécule à la base du Roundup , l'herbicide le plus utilisé au monde », récemment classé par le Centre international de recherche sur le cancer comme « cancérogène probable ».
L'enjeu central en matière de santé environnementale est donc le soutien de la recherche dans un esprit multidisciplinaire, afin de faire progresser les connaissances dans le domaine des risques dits émergents pour lesquels il n'existe pas, à ce stade, de certitude scientifique. La difficulté majeure est, dans le domaine de la santé environnementale, que la preuve épidémiologique, comme le soulignait Chantal Jouanno, « arrive bien souvent trop tard ».
Les co-rapporteures ont, dans cet esprit, entendu, le 3 mars 2015, André Cicolella, chercheur en santé environnementale, président du Réseau environnement santé (RES), qui a confirmé les dangers spécifiques liés à l'exposition des jeunes enfants, y compris pendant la période foetale, et des adolescents, aux risques environnementaux . Ce risque est illustré par l'exemple du bisphénol A , susceptible, en cas d'exposition de l'enfant pendant la grossesse, d'être à l'origine de troubles tels que cancers du sein et de la prostate, pathologies liées au diabète de type 2, obésité, troubles de la reproduction et maladies cardiovasculaires.
Ainsi que Chantal Jouanno l'a fait observer, le cas des perturbateurs endocriniens comme le bisphénol A illustre la gravité des conséquences d'une prise de conscience tardive de certains dangers .
Ainsi, en France, 200 000 femmes auraient été exposées au bisphénol A : selon M. Cicolella, cette exposition a conduit à la prévalence du cancer du vagin et a entraîné le doublement de la prévalence du cancer du sein. Il a noté que des malformations génitales chez les garçons s'observaient jusqu'à la deuxième génération, pointant ainsi l'effet transgénérationnel induit par l'exposition au bisphénol A.
Ce constat a été confirmé, a-t-il poursuivi, par des observations chez des rates gestantes : l'administration d'une dose de 1,2 microgramme de bisphénol A entraînerait une baisse de la qualité du sperme sur deux générations de leurs descendants mâles. Cette alerte, transposée à l'être humain, souligne la pertinence d'une véritable protection des femmes enceintes .
Françoise Laborde, co-rapporteure, a rappelé qu'une proposition de loi visant à suspendre la commercialisation de biberons produits à base de bisphénol A (BPA) 29 ( * ) avait été adoptée le 10 juin 2010 à son initiative et à celle de membres du groupe RDSE. En France, cette substance est interdite depuis janvier 2015 dans tous les matériaux de substances alimentaires. Or, comme l'a fait observer Chantal Jouanno le 13 avril 2015, la législation européenne risque « de placer notre pays sous le coup d'un contentieux communautaire ».
La présidente de la structure française de l'ONG Women in Europe for a common future (WECF) , entendue par Chantal Jouanno le 3 juin 2015, a exposé les actions entreprises par cette association pour améliorer la sensibilisation du public :
- aux dangers imputables à une exposition à des substances toxiques pendant les périodes-clés pour le développement de l'organisme que sont la période foetale, périnatale et l'adolescence ;
- et à la nécessité d'une véritable protection de la femme enceinte contre les risques environnementaux .
Parmi ces actions, WECF organise des ateliers destinés plus particulièrement aux sages-femmes dans les maternités pour accompagner la prise de conscience des jeunes parents à cet enjeu majeur de la santé publique.
Les brochures de sensibilisation et d'information publiées par WECF sur le problème de l'exposition des jeunes enfants et des femmes enceintes aux substances toxiques alertent sur l'ampleur du danger en France.
Ainsi, des substances suspectées d'être des perturbateurs endocriniens et des hydrocarbures aromatiques polycycliques, dont la toxicité est établie, ainsi que des substances contenant des métaux (notamment dans les pigments de peinture) sont présents dans de très nombreux produits de consommation courante en France : textile, habillement, chaussures, cosmétiques, articles de puériculture, jeux et jouets.
Les parabènes, soupçonnés d'être des perturbateurs endocriniens, sont interdits au Danemark dans les produits de toilette destinés aux moins de trois ans ; on en trouve couramment dans ces produits pour enfants en France.
Des composés d'isothiazolisone, substance allergène, se retrouvent dans de nombreux produits de toilette en France, notamment pour jeunes enfants, par exemple dans des laits de toilette et certaines lingettes jetables.
Le passage des contaminants de la mère à l'enfant étant aujourd'hui reconnu par la communauté scientifique, il est important de tirer les conséquences de la vulnérabilité particulière de la femme enceinte et de l'enfant à naître en matière d'exposition aux substances toxiques pour améliorer l'information des parents sur les dangers liés à ce type d'exposition.
De manière plus générale, la présidente de WECF France a jugé insuffisante la formation à la santé environnementale des professions médicales et de tous les professionnels en contact avec les jeunes enfants et leurs parents . Elle a à cet égard cité l'exemple de la Suède dont la France pourrait, semble-t-il, s'inspirer et a par ailleurs déploré une prise de conscience inégale des enjeux de la santé environnementale par les agences régionales de santé, considérant que leur sensibilisation devait constituer une priorité .
La délégation formulera une recommandation en ce sens.
5. Le dispositif introduit par l'Assemblée nationale en première lecture pour lutter contre la maigreur excessive : une initiative importante à soutenir
« Les jeunes filles sont très tôt soumises au diktat médiatique de la minceur », alertait la professeure Karine Clément, directeur de l'Institut de cardio-métabolisme et nutrition (ICAN), le 22 janvier 2015, lors de son audition par la délégation.
Elle faisait état d'une étude britannique montrant que des fillettes de huit ans avaient de leur silhouette une perception faussée par rapport à celle des garçons : elles se voient toujours plus fortes qu'elles ne sont en réalité, ce qui contribue à expliquer la fragilité plus importante des jeunes filles dans ce domaine.
a) Des enfants anorexiques de plus en plus nombreux et de plus en plus jeunes accueillis dans les services spécialisés
La réalité à laquelle sont confrontés les médecins confirme ces propos : de plus en plus d'enfants anorexiques, et de plus en plus jeunes, sont accueillis dans les services spécialisés. Marie-France Le Heuzey, psychiatre au service de psychopathologie de l'enfant de l'hôpital Robert Debré, membre de l'association Anorexie Boulimie et auteure de L'enfant anorexique - Comprendre et agir 30 ( * ) , confirme l'augmentation des cas d'anorexie précoce : « L'âge des troubles alimentaires, et notamment de l'anorexie, rajeunit de plus en plus. Il y a une vingtaine d'années, l'anorexie précoce était exceptionnelle. Aujourd'hui, le service accueille des enfants de 7-8 ans tous les mois ». 31 ( * )
Dans son rapport de 2012 sur l'hyper-sexualisation des petites filles 32 ( * ) , la présidente de la délégation aux droits des femmes, Chantal Jouanno, constatait que : « Cette survalorisation de l'apparence et de la séduction véhiculée par cette hyper-sexualisation comme mode de rapport à l'autre comporte des risques pour la santé physique des jeunes filles dont les troubles alimentaires, l'utilisation récurrente de régimes amaigrissants dès le plus jeune âge, la consommation de drogue et d'alcool, le tabagisme, le recours aux chirurgies esthétiques, les relations sexuelles précoces à risque, les troubles d'ordre sexuel incluant la perte du désir, ainsi que le cortège de problèmes liés à la contraception, aux infections transmises sexuellement et aux interruptions de grossesse ».
Elle considérait par conséquent qu'en misant sur le paraître, les jeunes filles deviennent dépendantes de l'appréciation des autres et, par le fait même, fort vulnérables.
b) Un dispositif complet qu'il serait opportun de maintenir
Les dispositions insérées dans le projet de loi par les députés en première lecture sont en cohérence avec les constats établis par le rapport précité de Chantal Jouanno sur l'hyper-sexualisation des petites filles.
Le nouvel article 5 quater 33 ( * ) qui insère, dans le livre II bis (troisième partie du code de la santé publique) consacré à la lutte contre les troubles du comportement alimentaire, un nouvel article L. 3232-9 prévoyant que « la politique de santé contribue à la prévention et au diagnostic précoce de l'anorexie mentale et des troubles des conduites alimentaires », nous semble donc plus qu'utile.
Le dispositif adopté par les députés en première lecture visant à lutter contre la maigreur excessive vise par ailleurs à :
- punir d'un an d'emprisonnement et de 10 000 € d'amende le fait de provoquer une personne à rechercher une maigreur excessive en encourageant des restrictions alimentaires prolongées ayant pour effet de l'exposer à un danger de mort ou de compromettre directement sa santé (article 5 quinquies A) ;
- rendre obligatoire la mention « photographie retouchée » sur toutes les photographies à usage commercial de mannequins, définis à l'article L. 7123-2 du code du travail, dont l'apparence corporelle a été modifiée par un logiciel de traitement d'image afin d'affiner ou d'épaissir la silhouette du mannequin (article 5 quinquies B) ;
- interdire l'exercice d'une activité de mannequin à toute personne dont l'indice de masse corporelle, établi en divisant son poids par sa taille élevée au carré, est inférieur à des niveaux définis, sur proposition de la Haute Autorité de santé, par arrêté des ministres chargés de la santé et du travail (article L. 7123-2-1 du code du travail inséré par l'article 5 quinquies D) ;
- punir d'un emprisonnement de six mois et d'une amende de 75 000 € le fait pour toute personne qui exploite une agence de mannequins ou qui s'assure, moyennant rémunération, le concours d'un mannequin de ne pas veiller au respect de cette interdiction (article L. 7123-27 du code du travail rétabli par l'article 5 quinquies D).
« L'imposition de standards irréalistes par les industries de la beauté, de la publicité et des médias risque d'entraîner pour beaucoup d'entre elles une insatisfaction face à leur apparence ainsi qu'une baisse de leur estime de soi. De telles conséquences peuvent être à l'origine d'autres effets négatifs dont la hausse du sentiment de honte et de l'anxiété, la diminution de l'acuité mentale, la dépression. Cette perte d'estime de soi a parfois des effets dévastateurs ».
Cette citation du rapport précité de Chantal Jouanno sur l'hyper-sexualisation des petites filles montre une continuité entre ce rapport et le dispositif adopté.
Les professionnels auditionnés ont confirmé les effets dévastateurs de ces troubles.
Si, chez les hommes, les troubles alimentaires vont souvent de pair avec des maladies psychiques plus sévères que chez les femmes, a indiqué la professeure Karine Clément lors de son audition, le 22 janvier 2015, dans tous les cas, ils perturbent les signaux biologiques et le dialogue entre les organes : « Des perturbations des signaux biologiques peuvent avoir des conséquences sur le long terme. L'expérience clinique nous enseigne que de grandes variations pondérales répétées induisent une altération des signaux biologiques et des organes qui diminue la réponse à une perte de poids », générant ainsi un cercle vicieux dévastateur.
Rappelons que l'anorexie mentale est un réel problème de santé publique. En France, cette maladie grave et invalidante touche entre 30 000 et 40 000 personnes. Neuf fois sur dix, la personne diagnostiquée est une femme 34 ( * ) .
Il est possible cependant qu'une meilleure connaissance de cette maladie mette en évidence un nombre plus élevé de victimes de sexe masculin, l'anorexie masculine semblant actuellement encore sous-diagnostiquée, ce qui atteste l'importance de la lutte contre les stéréotypes masculins et féminins aussi dans le domaine de la médecine.
La délégation souhaite le maintien, par le Sénat, des dispositions introduits dans le projet de loi par l'Assemblée nationale pour prévenir l'anorexie et lutter contre la maigreur excessive. Elle formulera une recommandation à cet effet.
6. La précarité, une dimension particulière et insuffisamment prise en compte de la santé des femmes
a) Une fragilité particulière des femmes en situation de précarité
Selon le ministère des droits des femmes, « Les femmes ont un taux de renoncement aux soins pour des raisons financières plus important » 35 ( * ) que les hommes.
Le docteur Bernard Guillon, gynécologue-obstétricien, président fondateur de l'Association pour le développement de la santé des femmes (ADSF), entendu le 12 mars 2015 par la délégation, a confirmé que la question de la précarité était une dimension particulière et insuffisamment prise en compte de la santé des femmes . Le docteur Guillon a souligné le lien entre rupture du lien social, la précarité et dégradation de la santé .
Il a estimé que l'accès aux soins des hommes en situation de précarité était de cinq fois inférieures à celui de la moyenne de la population, l'écart étant de neuf fois inférieur s'agissant des femmes. Ces chiffres traduisent selon lui une « discrimination supplémentaire » à l'encontre des femmes dans la précarité en matière de santé.
Or l'idée d'une prise en charge spécifique des femmes en situation de grande précarité ne semble pas aller de soi pour tous les soignants : « Lorsque j'ai commencé à défendre l'idée, auprès de mes confrères de Médecins sans Frontières ou de représentants d'autres organisations non gouvernementales, d'une prise en charge spécifique des femmes en situation de grande précarité, je me suis souvent entendu dire que dans la précarité, les femmes étaient « des hommes comme les autres », a fait observer le docteur Guillon le 12 mars 2015.
Dans le même esprit, il a rappelé que pour certains de ses confrères, le suivi gynécologique des femmes dans la précarité, mis en place au Samu social en 2002, pouvait pourtant être considéré comme des soins « de luxe ».
Pourtant, citant une étude collective menée dans le cadre du Samu social de Paris en 2005 36 ( * ) , fondée sur des entretiens avec des femmes rencontrées lors de consultations et dans les centres d'hébergement du Samu social, Bernard Guillon a mis en évidence un éloignement progressif des soins en fonction de la désocialisation :
- les femmes qui sont dans la rue depuis peu de temps gardent un lien avec leur santé et conservent des attitudes préventives ;
- au fur et à mesure de l'aggravation de la rupture du lien social, elles n'ont plus qu'un recours curatif aux soins, uniquement en cas de pathologie ;
- enfin, les femmes ayant vécu de nombreuses années dans la rue finissent par ne même plus réagir à leurs propres pathologies : « Lorsque nous allons à la rencontre de ces femmes, il nous faut longuement discuter avec elles pour les amener progressivement à reprendre conscience de leur corps et de leur valeur avant même d'envisager une consultation ».
Selon le docteur Guillon, la nécessité d'une prise en charge spécifique tient pourtant, entre autres raisons :
- aux conséquences des grossesses qui affectent de multiples manières la santé, qu'il s'agisse de leur suivi, de l'accouchement ou du post-partum ;
- à la vulnérabilité particulière des femmes dans la précarité, beaucoup plus exposées que les hommes aux violences ;
- au fait qu'elles sont souvent seules à prendre soin de leurs enfants . À cet égard, le docteur Guillon a relevé que les femmes renoncent à leurs propres soins avant de renoncer aux soins pour leurs enfants.
Les statistiques publiées en 2014 par le ministère des droits des femmes 37 ( * ) confirment que de fortes disparités sociales ont des conséquences importantes notamment sur le suivi des grossesses : parmi les femmes qui n'ont pas déclaré leur grossesse au premier trimestre, 20 % bénéficient de la CMU ou de l'Aide médicale de l'État (AME) et 39 % n'ont pas de couverture sociale. « De même, parmi les femmes ayant eu moins de sept visites prénatales, 15 % n'ont pas de couverture sociale et 12 % bénéficient de la CMU/AME ».
À cet égard, une enquête réalisée en 2003 38 ( * ) sur les maternités en région parisienne soulignait qu'environ 1 500 femmes accouchaient alors chaque année sans jamais avoir bénéficié de suivi durant leur grossesse. Le docteur Guillon a pour sa part rappelé que, chaque année, 80 à 90 femmes accouchaient dans la rue.
En matière de santé reproductive, la précarité se manifeste, selon le docteur Guillon, par des grossesses plus compliquées, par un nombre plus important d'IVG et d'accouchements sous X, mais également par un risque majoré de pathologies hypertensives, de prématurité ou encore de retard de croissance.
b) La nécessité de soutenir les associations qui assurent le suivi médical des populations en situation de précarité
Selon le docteur Guillon, l'offre de soins institutionnalisée n'est pas adaptée aux besoins particuliers des populations en situation de précarité.
L'obstacle financier de l'accès aux soins est selon lui partiellement levé par la CMU, pour les allocataires bénéficiaires des minima sociaux. Pour ces personnes, que l'on rencontre par exemple dans les centres d'hébergement, les obstacles tiennent plutôt aux aspects administratifs de l'obtention de la CMU, qui devrait nécessiter, d'après le docteur Guillon, « un accompagnement de travailleurs sociaux aussi souple que celui que nous proposons dans la cadre de nos consultations ». En effet, « les femmes n'ont pas les moyens de rencontrer les assistants sociaux pendant la journée, aux horaires de travail ».
Par ailleurs, l'accès aux soins reste très incertain, malgré toute la bonne volonté des responsables des institutions, notamment pour des raisons pratiques .
De fait, « la désocialisation et le chômage s'accompagnent souvent d'une déstructuration du rapport au temps » : les patientes se présentent rarement à l'heure aux rendez-vous, indique Bernard Guillon.
Ainsi, dans les zones de grande précarité, certains services de la Protection maternelle et infantile (PMI) proposent-ils des soins entre 9 heures et 12 heures, puis entre 14 heures et 17 heures. Or, le docteur Guillon a insisté sur l'inadaptation de ces créneaux horaires aux horaires des patientes et à leurs difficultés de déplacement : en revanche, la consultation qu'organise son association entre 17 heures et 22 heures lui permet d'aller à la rencontre de ces patientes, qui se trouvent alors sur leurs lieux d'hébergement.
Il faut aussi tenir compte des obstacles psychologiques qui limitent l'accès aux soins des femmes en situation de précarité : la faible estime de soi, d'une part et, d'autre part, la crainte pour certaines, en particulier pour les femmes migrantes en situation irrégulière, d'être repérées à l'occasion d'une consultation.
On constate que l'accès aux soins des populations précaires dépend essentiellement de l'action des associations .
La délégation souligne la nécessité d'attribuer des financements adéquats aux associations qui contribuent au suivi médical des populations précaires, et plus particulièrement au suivi gynécologique des femmes en situation de précarité.
Elle formulera une recommandation dans ce sens.
* 16 INSEE Première, n° 1473, novembre 2013. Selon une étude du Fonds des Nations unies pour la population de 2005, une femme sur cinq dans le monde, si rien ne change, sera au cours de sa vie victime de viol ou de tentative de viol (María José Alcalá, L'état de la population mondiale 2005. La promesse d'égalité : égalité des sexes, santé en matière de procréation et objectifs du Millénaire pour le développement , UNFPA, 2005, p. 65).
* 17 EGORA-Panorama du médecin , n° 48, « Dossier Santé des femmes », pp. 21-22.
* 18 Propos reproduits par EGORA-Panorama du médecin , n° 48, p. 21.
* 19 Rapport du CESE, Page 77.
* 20 Idem, Page 78.
* 21 Les développements relatifs aux TMS sont tirées d'un entretien publié par la revue EGORA-Panorama du médecin avec le professeur Yves Roquelaure, médecin du travail au CHU d'Angers, qui coordonne avec l'Institut de veille sanitaire la surveillance des TMS en France (n° 48, p. 20).
* 22 Voir les rapports d'information de Brigitte Gonthier-Maurin, Femmes et travail : agir pour un nouvel âge de l'émancipation (n° 279, 2012-2013) et de Laurence Rossignol, Retraites des femmes : tout se joue avant soixante ans (n° 90, 2013-2014).
* 23 Vers l'égalité réelle entre les femmes et les hommes - chiffres-clés - Edition 2014.
* 24 Vers l'égalité réelle entre les femmes et les hommes - chiffres-clés - Edition 2014.
* 25 La santé des femmes en France, Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (DREES), collection études et statistiques, Documentation française, 2009.
* 26 Les femmes et le sida en France : plus isolées, en situation plus précaire que les hommes, mars 2008, www.vivapresse.fr
* 27 http://www.afd.asso.fr/diabete/gestationnel
* 28 Le Sénat a d'ores-et-déjà accompli un travail important en matière de santé environnementale, qu'il s'agisse des réflexions de l'Office d'évaluation des choix scientifiques et technologiques sur les pesticides, les nanotechnologies, les lignes à haute tension, les ondes électromagnétiques et les perturbateurs endocriniens, des missions d'information sur les pesticides et l'amiante ou de la commission d'enquête sur le coût économique et financier de la pollution de l'air.
* 29 Loi n° 2010-729 du 30 juin 2010 tendant à suspendre la commercialisation de tout conditionnement comportant du bisphénol A et destiné à recevoir des produits alimentaires.
* 30 Paris, éd. Odile Jacob, 2003.
* 31 Interview publié sur le site Magicmaman.com
* 32 Contre l'hypersexualisation : un nouveau combat pour l'égalité , http://www.social-sante.gouv.fr/IMG/pdf/rapport_hypersexualisation2012.pdf
* 33 Introduit par un amendement du rapporteur de la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale, M. Olivier Véran, et de Mmes Catherine Coutelle, Maud Olivier et Sandrine Doucet.
* 34 Ces chiffres sont issus notamment de la charte d'engagement volontaire sur l'image du corps et contre l'anorexie, produite en 2008 et reproduite sur le site du ministère de la santé : http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/Dossier_de_presse_anorexie.pdf
* 35 Vers l'égalité réelle entre les femmes et les hommes - chiffres-clés, édition 2014 (Ministère des droits des femmes).
* 36 Féminité, accès aux soins, Maternité et risques vécus par les femmes en grande précarité. Une contribution à l'amélioration de leur santé gynécologique , publiée par l'Observatoire du Samu social de Paris, 2005.
* 37 Ministère des droits des femmes, op. cit.
* 38 Enquête nationale périnatale 2003, rapport remis en février 2005 au ministère des solidarités, de la santé et de la famille et à l'INSERM.