3. Des exigences en matière d'investigation clinique limitées
La notion de « données cliniques » est entendue par les directives européennes de façon suffisamment large pour recouvrir aussi bien des bancs d'essais comparatifs que des essais cliniques conduits sur des sujets humains.
Depuis la directive 2007/47/CE du 5 septembre 2007, l'annexe X de la directive de 1993, relative à l' évaluation clinique, précise que « la confirmation du respect des exigences concernant les caractéristiques et performances [...] dans des conditions normales d'utilisation d'un dispositif ainsi que l' évaluation des effets indésirables et du caractère acceptable du rapport bénéfices-risques [...] doivent être fondées sur des données cliniques ».
La directive précise que, « dans le cas de dispositifs implantables et de dispositifs faisant partie de la classe III, les investigations cliniques doivent être réalisées , sauf si le recours aux données cliniques existantes peut être dûment justifié » .
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Un fabricant a trois possibilités de satisfaire à l'obligation d'évaluer cliniquement les dispositifs médicaux implantables : - soit une évaluation critique de la littérature scientifique pertinente actuellement disponible concernant la sécurité, les performances, les caractéristiques de conception et de la destination du dispositif démontrant l'équivalence du dispositif avec le dispositif auquel se rapportent les données et le respect des exigences essentielles concernées ; - soit une évaluation critique des résultats de toutes les investigations cliniques réalisées ;
- soit une évaluation critique de la combinaison
des données cliniques visées aux deux points
précédents.
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La très grande majorité des fabricants de dispositifs médicaux ont recours à la procédure d'équivalence, fondée sur l'analyse de la littérature scientifique disponible . A l'heure actuelle, l'équivalence d'un nouveau dispositif par rapport à un dispositif existant peut être prouvée selon trois modalités :
- l'équivalence de matière : elle est, à l'évidence, la plus facile à établir, en démontrant l'analogie de composition et de conception des produits comparés ;
- l'équivalence de biocompatibilité ;
- l'équivalence de procédé de fabrication : elle est, par définition, plus difficile à justifier dès lors que le secret industriel empêche logiquement la divulgation de l'intégralité des processus de fabrication par les producteurs.
Il n'existe aucune méthodologie précise et harmonisée, acceptée et mise en oeuvre par l'ensemble des organismes notifiés, pour déterminer la pertinence du critère de démonstration de l'équivalence choisi par le fabricant. Seules des lignes directrices ( « guidelines » ) a minima ont été élaborées au niveau européen concernant le respect des critères d'équivalence mais leur caractère non contraignant ne permet pas de garantir une application uniforme de ces critères par les organismes notifiés des différents Etats membres.
Team NB, l'Association européenne des organismes notifiés pour les dispositifs médicaux, a, dès 1998, rappelé les principes à respecter en matière d'investigations cliniques, en soulignant notamment que « le besoin d'effectuer une enquête clinique est le résultat des considérations suivantes :
« - des données cliniques doivent être obtenues dans tous les cas ;
« - les données cliniques peuvent s'appuyer sur l'évaluation de la littérature pertinente, de données pertinentes, de résultats d'investigations cliniques ou toute combinaison de ces informations ;
« - à moins que la sécurité et l'efficacité d'un dispositif puissent être démontrées par d'autres moyens (expérience convaincante résultant d'un usage précédent), l'investigation clinique d'un dispositif médical devrait s'avérer nécessaire en particulier dans les circonstances suivantes :
« 1. lorsqu'un dispositif médical entièrement nouveau est proposé à l'entrée sur le marché, dont les composants, les caractéristiques ou les principes d'action sont inconnus jusqu'ici ;
« ou
« 2. lorsqu'un dispositif existant est modifié et que cette modification est susceptible d'affecter de façon significative la sécurité et l'efficacité cliniques ;
« ou
« 3. lorsqu'un dispositif déjà commercialisé est proposé pour une nouvelle indication ;
« ou
« 4. lorsqu'un dispositif incorpore de nouveaux matériaux, jusqu'ici inconnus, entrant en contact avec le corps humain ou des matériaux existants appliqués sur une zone jusqu'ici non exposée à de tels matériaux, et pour lequel il n'existe pas d'expérience clinique, ou dans le cas où ce dispositif sera utilisé sur une période significativement plus longue. » 25 ( * )
Ces recommandations ne contiennent aucune indication quant aux principes méthodologiques devant être appliqués par le fabricant pour procéder à une investigation clinique convaincante sur le plan statistique et scientifique. C'est à lui seul de déterminer le nombre de sujets, le type de plan d'étude, les paramètres d'évaluation principaux et secondaires, le type et le calendrier des évaluations, ou encore la période minimum de suivi du patient. S'il peut toutefois consulter l'organisme notifié pour obtenir des éclaircissements sur ces différents points, le fabricant dispose donc d'une très grande liberté pour mener à bien les investigations cliniques.
* 25 Recommendation NB-Med/2.7/Rec1, Co-ordination of Notified Bodies Medical Devices (NB-Med) on Council Directives 90/385/EEC, 93/42/EEC and 98/79/EC, «Guidance on clinicals».