Audition du docteur Philippe Batel, psychiatre, alcoologue, chef du service de traitement ambulatoire des maladies addictives du groupement hospitalier universitaire Beaujon à Clichy
M. Serge Blisko, coprésident pour l'Assemblée nationale . - Mes chers collègues, nous accueillons M. Philippe Batel, psychiatre et alcoologue, qui dirige l'unité fonctionnelle de traitement ambulatoire des maladies addictives à l'hôpital Beaujon.
Si notre mission se focalise sur les drogues illicites, nous avons pu nous rendre compte du rôle préoccupant de la consommation d'alcool comme consommation associée. Nous serions donc intéressés, docteur Batel, par ce que vous nous direz sur le sujet, mais nous aimerions également avoir votre avis sur la politique de prévention et de soins aux toxicomanes, ainsi que sur les améliorations qui pourraient y être apportées.
M. Philippe Batel, psychiatre, alcoologue, chef du service de traitement ambulatoire des maladies addictives du groupement hospitalier universitaire Beaujon à Clichy . - Sur cent patients qui viennent consulter dans mon service, soixante viennent sous « l'étendard » de l'alcool. Cela dit, 90 % des sujets en difficulté avec l'alcool le sont aussi avec le tabac et 40 % de ceux qui sont en difficulté avec la cocaïne le sont aussi avec l'alcool.
Quinze pour cent des sujets viennent nous voir pour des dépendances à des psychostimulants et à des drogues de synthèse. En ce qui concerne ces dernières, il s'en crée de plus en plus : selon l'Observatoire européen des drogues et des toxicomanies, treize nouvelles drogues sont apparues en 2008, vingt-quatre en 2009, et plus de cinquante en 2010, soit un doublement chaque année. Il est très difficile de les identifier et de les classer. De plus, l'organisation du marché est telle que, pendant que nous effectuons ce classement, les chimistes qui les ont créées en modifient le profil pour les y faire échapper.
Aujourd'hui, nous devons faire face à une véritable distorsion entre la gamme des produits servant de supports aux addictions et la représentation que s'en font non seulement les usagers, mais aussi la population dans son ensemble, et même les politiques et les soignants.
Les mésusages sont des maladies vivantes. Ils peuvent naître de modes. Ils peuvent disparaître. Le mode d'utilisation des produits ne cesse de se transformer. Les soignants doivent en permanence anticiper ces changements, repérer en quoi ils vont modifier la dangerosité des produits et proposer pour les politiques publiques les adaptations qui s'imposent. Le dispositif doit être aussi souple et capable d'anticipation que possible.
Les drogues profitent aussi de la mondialisation. Aujourd'hui, les cathinones, dérivées des amphétamines et dont fait partie la méphédrone, s'achètent sur internet. Une quinzaine de ces drogues donnent lieu à des situations de dépendance un peu inquiétantes, les sujets sous leur emprise développant des troubles du comportement et se livrant à des prises de risques majeurs. Pour autant, ces drogues ne vont engendrer qu'un taux de dépendance relativement faible, le problème étant qu'on ignore le nombre de consommateurs.
Les gestionnaires des politiques publiques ont décidé de faire classer les drogues, licites ou illicites, selon leur niveau de dangerosité. L'idée de départ était que les plus utilisées n'étaient pas forcément dangereuses, et que les plus dangereuses étaient les drogues rares. L'équipe du professeur Bernard Roques, sollicitée par M. Bernard Kouchner, ministre chargé de la santé, en 1997, et plus récemment celle du neurobiologiste David Nutt au Royaume-Uni ont été chargées d'un tel travail. Quelle n'a pas été la surprise, non pas des biologistes, de addictologues et des cliniciens, mais de tout un chacun devant les résultats !
En quoi une drogue est-elle dangereuse, et pour qui : pour l'usager, pour la société ? Selon quels critères classer sa dangerosité pour l'usager : les dommages somatiques, psychiques, relationnels, éventuellement juridiques ? Le coût social du produit ? La prise en compte de l'ensemble de ces critères et leur classement entre zéro et cent par David Nutt a fait apparaître que le produit le plus dangereux, avec un score de 72 sur 100, était l'alcool, devant l'héroïne - dont le score est de 55 - et la cocaïne sous la forme du crack. Le score du cannabis n'est que de 20, et ceux de l'ecstasy ou du LSD de 7 à 9 seulement.
Pendant très longtemps, - et c'était aussi mon cas -, nous avons été convaincus qu'une drogue était dangereuse lorsqu'elle entraînait une dépendance, ce qui nous avait conduits à élaborer un « indice addictogène » mesurant la capacité du produit à engendrer cette dépendance. Or, l'élaboration de cet indice présente deux difficultés. La première est culturelle : dans les mines d'Amérique du Nord, des patrons ont longtemps distribué chaque matin à chacun de leurs ouvriers 200 milligrammes de cocaïne pour leur donner la force et l'énergie de faire leur travail. Des études poussées ont montré que très peu de ces sujets sont devenus dépendants à la cocaïne, alors que les mêmes doses consommées par des utilisateurs réguliers peuvent engendrer une poursuite de l'usage, voire une dépendance. De plus, pour connaître la capacité d'une drogue à engendrer une dépendance, il faut en connaître le nombre d'utilisateurs. Or, le statut illicite d'une drogue ne permet pas de mesurer cet élément et donc son caractère addictogène.
Pendant très longtemps aussi, nous avons été persuadés que c'étaient les dépendants qui subissaient les plus graves dommages liés aux produits qu'ils prenaient - par exemple, que les personnes qui mouraient de leur consommation d'alcool étaient les grands alcoolo-dépendants, consommateurs de grandes quantités et qui avaient besoin d'alcool dès le matin pour calmer leur dépendance physique. Malheureusement, depuis cinq à dix ans, les données s'accumulent pour nous montrer que la plupart des décès liés à la consommation d'alcool surviennent bien avant que les sujets concernés en soient dépendants. Cette consommation est en effet la première cause de mortalité dans la tranche d'âge allant de quinze à trente ans ; ces personnes meurent d'accidents, notamment de la route, ou de suicides qui surviennent sous l'emprise de l'alcool à des stades où elles ne sont absolument pas dépendantes de la molécule.
Autrement dit, la classification des drogues en drogues licites ou illicites ne permet pas de rendre compte de leur dangerosité. Trois équipes internationales utilisant des critères plus complets ont abouti à classer la plupart des produits illicites parmi les moins dangereux, les deux produits les plus mortels, l'alcool et le tabac, étant en revanche licites. Il est donc indispensable de rectifier les représentations de la dangerosité des produits.
Je ne partage pas l'idée de certains addictologues selon laquelle il n'existe pas en France de moyens de se soigner. Ces moyens existent. En revanche, il me paraît nécessaire de dynamiser et de mieux organiser cette offre de soins. L'addictologie est une discipline émergente. Le système que nous avons mis en place est sans doute trop largement fondé sur l'hospitalisation, alors qu'aucune donnée scientifique ne nous permet de conclure qu'hospitaliser un malade alcoolo-dépendant pour le faire cesser de boire serait plus efficace que des stratégies ambulatoires. De plus, l'hospitalisation est non seulement très coûteuse mais aussi très répulsive pour un grand nombre de patients ; cette approche aboutit à ne soigner que 20 % environ des patients alcoolo-dépendants de notre pays, non faute de places, mais parce qu'ils ne sont pas prêts à être hospitalisés.
En outre, l'approche par produit adoptée depuis une dizaine d'années n'a aucun sens : les produits changent sans cesse. Il faut la remplacer par une approche globale, fondée sur les comportements.
Pour clore mon propos, j'évoquerai les rapports des jeunes avec l'alcool. Il y a dix ans, les conclusions du rapport du professeur Bernard Roques, aux termes duquel la dangerosité de l'alcool était au moins aussi forte que celle de l'héroïne, ont provoqué un débat très large et animé. Or, les jeunes parlent non pas d'ivresse, mais de préchauffe, de montée, de « flash », de défonce et de descente : c'est le vocabulaire des héroïnomanes ! Si les jeunes l'utilisent, c'est bien parce que pour eux, l'alcool est désormais non pas un instrument de convivialité, caractéristique mise en avant par la filière viti-vinicole, mais un instrument de « défonce » et finalement une drogue dure.
M. Serge Blisko, coprésident pour l'Assemblée nationale . - Les divergences entre les intervenants qu'entend notre mission montrent l'existence d'un réel débat et de réelles incertitudes, caractéristique d'une science en mouvement.
Le renoncement aux approches par produit au profit d'approches construites sur la personnalité et la conduite des personnes dépendantes me semble assez partagé. En revanche, nous sentons des divergences sur ce qui est recherché : les pouvoirs publics, qui consultent les scientifiques, les médecins et les juristes, cherchent-ils à traiter, à prévenir ? À développer un appareil de traitement et de prévention plus efficace, par exemple grâce à des services fonctionnant sans lits d'hospitalisation ? Quelles périodes privilégier pour la prévention ? La prime enfance ? Les périodes de rupture, l'âge de l'entrée au collège notamment ? Quelle doit être la place des familles dans la prévention ? Quel but viser ? Selon nombre de personnalités auditionnées, le meilleur résultat possible est l'abstinence totale ; en revanche, il serait très difficile à atteindre. Faut-il plutôt envisager le contrôle de la consommation et sa sanction par la justice ? Quelle place donner, en addictologie, à l'injonction thérapeutique ? Pouvez-vous nous proposer d'autres pistes de travail ?
M. Philippe Batel . - Je suis depuis longtemps partisan d'appliquer à l'alcool - de même qu'aux autres drogues - d'abord une politique de réduction des risques, y compris à l'égard des sujets grandement dépendants. Changer est long, compliqué et difficile ; promouvoir une tentative initiale de réduction de la consommation, y compris chez un patient alcoolo-dépendant, présente donc une pertinence.
Il faut aussi revoir le « logiciel » de prévention. Il faut mettre en place à l'école une prévention systématique, intelligente et solide qui ne passe plus par des exposés de policiers mais se fonde sur l'expérience et les représentations des jeunes, et complète leur information. Des études conduites en Amérique du Nord ont montré l'efficacité de cette approche : amener des jeunes à parler de leurs expériences positives du cannabis fait apparaître progressivement leurs expériences négatives et les conduit à rectifier leurs comportements !
La France doit également sortir de l'hypocrisie : nous avons beaucoup de mal à accepter de compter parmi nous autant d'usagers de drogues. Nous devons engager une réflexion autour de cette question et, à partir du savoir des sociologues, voire des philosophes, remettre en cause le paradigme qui identifie la société idéale à une société sans drogue : il est absolument inefficace et contre-productif.
M. Serge Blisko, coprésident pour l'Assemblée nationale . - Tous nos interlocuteurs nous l'ont dit.
M. Philippe Batel . - Si je comprends les réticences relatives aux salles de consommation - auxquelles je suis favorable - ou à la dépénalisation de l'usage des drogues, elles sont, pour moi, dues à des représentations très anciennes. Chaque semaine, des parents viennent nous présenter leur enfant adolescent qu'ils décrivent comme un « grand drogué » parce qu'ils ont trouvé du cannabis dans sa chambre ; mais lorsque nous procédons, avec lui, à son évaluation, nous découvrons que son problème principal, c'est l'alcool, passé complètement inaperçu de sa famille, sinon valorisé par elle ! En France, il n'y a pas de comparaison possible entre la mortalité attribuable à l'alcool et celle imputable à la consommation de cannabis !
M. Serge Blisko, coprésident pour l'Assemblée nationale . - Les données de l'accidentologie routière montrent cependant que nombre de conducteurs tués présentent des concentrations de tétrahydrocannabinol importantes.
M. Philippe Batel . - Selon l'étude du professeur Claude Got, qui fait référence, ces conducteurs sont au nombre de six cents. En ajouter six cents autres ne nous amène qu'à mille deux cents décès, à comparer aux vingt-trois mille à quarante-cinq mille décès annuels dus à l'alcool et aux soixante mille dus au tabac.
Cela dit, si la mortalité attribuable au cannabis est essentiellement liée à l'accidentologie, et que la dangerosité de ce produit n'est que de 20 sur une échelle allant jusqu'à 100, il reste le meilleur moyen pour un adolescent de faire échouer son intégration sociale dans le monde adulte. Entre partisans d'un produit considéré comme inoffensif et opposants à une substance considérée comme éminemment dangereuse, le débat a été mal posé.
M. Patrice Calméjane, député . - Les ratios que vous présentez ne sont-ils pas biaisés par le statut différent des produits, et des facilités d'accès différentes ? Si l'alcool est en vente libre, celle de la drogue est interdite. La dépénalisation de la vente de la drogue n'amènerait-elle pas à des chiffres différents ?
M. Philippe Batel . - Depuis l'entrée en vigueur de la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires qui a interdit la vente d'alcool aux moins de dix-huit ans, la consommation d'alcool a augmenté. Inversement, au Portugal et aux Pays-Bas, pays qui ont dépénalisé l'usage du cannabis, aucune augmentation de la consommation de cannabis et de cocaïne n'a pu être remarquée.
Loin d'empêcher la consommation, le caractère illicite de la drogue favorise la prise de drogue dans les pires conditions. Le marché noir amène à la diffusion de produits de plus en plus dangereux. Le contrôle des marchés à travers la lutte contre le trafic est désormais considéré comme parfaitement inefficace. Les responsables de la lutte contre les drogues au sein de l'Organisation des Nations Unies et le responsable de ce dossier au Royaume-Uni le disent, l'argent public injecté pour lutter contre le trafic de cocaïne n'est pas utilisé efficacement. En France - les statistiques vont être publiées dans deux mois -, la consommation de cocaïne explose.
M. Serge Blisko, coprésident pour l'Assemblée nationale . - Il y a consensus sur les statistiques : la France compte entre 1,2 et 1,5 million de consommateurs réguliers de cannabis, dont une part de consommateurs excessifs. La mission doit s'attacher à définir la meilleure réponse à cette situation. Autoriser la distribution légale du cannabis dans les bureaux de tabac, comme dans certaines colonies il y a bien longtemps, annihilerait l'ensemble de notre effort de prévention.
Cela dit, il est vrai qu'un adolescent à qui l'on expose que la consommation de drogue peut lui valoir des accidents de la route, de scooter notamment, et lui causer des ennuis de santé, non seulement n'écoute pas le message, mais est en situation de répondre qu'au supermarché du coin de la rue, il peut se fournir en alcool à 40 degrés ! Le cas de l'alcool, à la fois licite et dangereux, montre la très grande difficulté de passer d'une culture du traitement et de la prévention à une culture du licite.
M. Philippe Batel . - Comment expliquer que le Parlement ait récemment autorisé la vente sur internet d'une drogue qui tue entre 23 000 et 45 000 personnes par an ?
M. Patrice Calméjane, député . - L'un de vos collègues récemment auditionné nous a exposé avoir déjà suffisamment à faire avec le tabac et l'alcool sans devoir, de surcroît, faire face à la dépénalisation du cannabis. Nous sommes parfois surpris des différences d'avis entre spécialistes.
M. Philippe Batel . - La meilleure solution pour détruire le marché parallèle, lequel est associé à la pire des criminalités, est d'ouvrir le marché.
Le coût social pour la nation des conséquences de la consommation d'alcool est de 17,6 milliards d'euros par an ; une association d'usagers a estimé que, si demain le cannabis était, moyennant taxation bien sûr, délivré dans des centres agréés à des usagers, eux-mêmes évalués au fur et à mesure de leur consommation, 6,5 milliards d'euros entreraient chaque année dans les caisses de l'État, ce montant permettant de payer largement le dispositif de contrôle qui serait alors instauré.
Je n'ai bien sûr pas de proposition pour établir un tel dispositif. Simplement, pour moi, considérer que le caractère illicite d'un produit est un instrument de modulation de son usage est faux et dangereux.
Mme Françoise Branget, corapporteure pour l'Assemblée nationale . - L'expert qui vient de vous précéder nous a exposé que 42 % des personnes décédées par accident avaient fumé du cannabis. Le coefficient multiplicateur de risques serait donc beaucoup plus élevé que vous ne le dites.
Par ailleurs, faut-il ajouter des difficultés à celles que nous causent déjà l'alcool et les autres psychotropes légaux ?
Enfin, que rangez-vous sous l'expression de réduction des risques en matière d'alcool ? J'ai cru comprendre que seul le sevrage permettait de lutter contre la consommation d'alcool, et qu'il n'existait pas de produits de substitution.
M. Philippe Batel . - Les statistiques relatives à l'accidentalité du fait de la drogue ont été établies par le professeur Claude Got. Elles sont publiées dans tous les médias, et connues de tous. Personne ne les conteste. Elles établissent que la consommation d'alcool multiplie le risque d'accident mortel par huit, celle de cannabis par quatre, et l'association des deux par seize. Je peux donc vous assurer que moi aussi, je considère que le cannabis est dangereux au volant.
Mais pour ce qui est de la mortalité exprimée en nombre d'individus, le rapport n'est plus de un à deux : il y a probablement 1 000 décès par an des suites de la consommation de cannabis et entre 23 000 et 45 000 du fait de l'alcool.
Mme Françoise Branget, corapporteure pour l'Assemblée nationale . - La raison n'en est-elle pas que la consommation d'alcool est plus répandue que celle de cannabis, au moins pour le moment ?
M. Patrice Calméjane, député . - C'est cela qui explique cette différence.
M. Philippe Batel . - Les mésusages de produits illicites, notamment l'héroïne, font l'objet d'une politique de réduction des risques : substitution, échanges de seringues... En revanche, pour l'alcool, on a eu une approche beaucoup plus de l'ordre du « tout ou rien ». Or un sujet qui a développé une dépendance à l'alcool est non seulement ambivalent quant à son envie d'arrêter, mais aussi très réticent à aller rechercher un soin. Il est en effet persuadé que le soignant qu'il rencontrera lui demandera d'arrêter de boire du jour au lendemain - ce à quoi la majorité de ces patients ne sont pas prêts. C'est cette raison qui explique que 20 % seulement des alcoolo-dépendants franchissent la porte d'un cabinet médical ou d'un centre de soins.
La politique de réduction des risques consiste donc à déployer des stratégies utilisant des médicaments ou des techniques cognitivo- comportementales pour arriver à définir avec le sujet un projet adapté à ce qu'il se sent capable de faire. Dans le service que je dirige, nous allons d'abord accompagner le patient dépendant qui vient nous voir dans le projet de réduction de sa consommation qu'il va nous proposer. Au fil du temps, il va s'apercevoir que ce projet de réduction est illusoire ; c'est alors lui qui va nous demander la mise au point d'un projet d'abstinence, qui est en effet ce vers quoi il doit tendre.
Un deuxième élément de réduction du risque « alcool » à développer est la création, au sein des « apéros géants » et autres grandes beuveries organisées, d'un espace sans alcool permettant d'accueillir les sujets ivres, de vérifier leurs demandes de soins et de délivrer un message de prévention.
Nous constatons aussi, dans toutes les villes, l'émergence de l'alcoolisation - avec des alcools forts - des jeunes dans la rue. Ne serait-il pas possible de généraliser l'action remarquable conduite par des villes comme Avignon et Rennes, dont les municipalités ne sont pourtant pas du même bord politique ? En interdisant la vente à emporter, elles ont fortement limité à la fois l'alcoolisation massive, la gêne qu'elle cause au voisinage et l'abandon de bouteilles sur la voie publique.
Il nous faut également mettre fin à la grande hypocrisie relative aux beuveries extrêmes organisées dans le monde étudiant. Dans une école de commerce de grande réputation, il n'a pas fallu moins de quatre comas éthyliques pour alerter la direction.
Mme Françoise Branget, rapporteure pour l'Assemblée nationale . -L'alcool ne peut cependant pas servir d'alibi pour considérer que les drogues ne sont pas dangereuses !
M. Philippe Batel . - Toutes les drogues sont potentiellement dangereuses.
M. Serge Blisko, coprésident pour l'Assemblée nationale . - Merci, docteur Batel, de vos explications et de vos réponses, même si elles ont parfois ajouté à notre perplexité !