La grippe A (H1N1)v : Retours sur « la première pandémie du XXIe siècle » (annexes)

Audition de M. Didier RAOULT,
directeur de l'Unité mixte de recherche des Rickettsies
à la faculté de médecine de Marseille
(mercredi 26 mai 2010)

M. François Autain, président - Nous accueillons aujourd'hui M. le professeur Didier Raoult. Je le remercie d'avoir bien voulu répondre à notre invitation. M. Didier Raoult est directeur de l'Unité mixte de recherche des Rickettsies à la faculté de médecine de Marseille. Les Rickettsies sont, si j'ai bien compris, des micro-organismes intermédiaires entre la bactérie et le virus. Est-ce exact ?

M. Didier Raoult - Ce n'est pas inintéressant de le voir ainsi. On a passé 40 ans à dire que ce terme n'avait pas de sens. Je pense qu'il faut lui redonner du sens.

M. François Autain, président - Nous, qui évoluons entre le virus et la bactérie, cela nous dit quelque chose.

Conformément aux termes de l'article 6 de l'ordonnance du 17 novembre 1958 relative au fonctionnement des assemblées parlementaires, M. Didier Raoult prête serment.

M. François Autain, président - Je vous demanderai également, puisque cette audition est publique, en application de l'article L. 4113-13 du code de la santé publique, de nous faire connaître, si vous en avez, vos liens avec des entreprises produisant ou exploitant des produits de santé ou des organismes de conseil intervenant sur ces produits.

M. Didier Raoult - Je n'ai aucun rapport avec des produits de santé ou de vaccins. Mon seul rapport est l'entreprise de biotechnologie, InoDiag, que j'ai créée, qui fait du diagnostic sérologique et qui, pour l'instant, est déficitaire, mais qui a été incubée dans mon laboratoire.

M. François Autain, président - Je vous remercie. Je vous propose de commencer l'audition par un exposé liminaire. Vous répondrez ensuite aux questions de notre rapporteur, M. Alain Milon, et des commissaires ici présents.

M. Didier Raoult - Je souhaite essayer de mettre les choses en perspective pour comprendre une partie de ce qui se déroule ou de ce qui s'est déroulé dans la pandémie grippale H1N1, telle qu'on l'a vu l'année dernière, qui, de mon point de vue, s'articule très bien avec le rapport que j'avais fait pour les ministres de la santé et de la recherche, il y a quelques années.

Je connais très bien M. Jean-François Mattei et je connaissais très bien M. Bernard Bigot qui était le directeur de cabinet du ministre en charge de la recherche. Tous les deux m'avaient demandé de réaliser une étude sur le bioterrorisme. Je leur ai dit que je ne voulais pas faire un rapport qui soit limité au bioterrorisme mais qui comprend l'ensemble des crises sanitaires d'origine infectieuse. Ceci avait été l'objet d'une longue discussion.

Parmi les éléments de mon rapport, j'avais évoqué le problème des risques de pandémie grippale. En 2002, au moment où j'ai commencé ce rapport, j'ai attiré l'attention aussi sur l'absence d'infrastructures dans le pays et de quantification de la mortalité au jour le jour. J'avais même mis dans les recommandations - je crois que c'était la recommandation 73 - qu'il fallait commencer par compter les morts, parce qu'on aurait une catastrophe dans ce pays. J'ai remis ce rapport en 2003, peu avant la canicule.

On s'est rendu compte, au milieu de la canicule, que personne n'était capable de compter les morts. On s'est retourné vers les croque-morts pour savoir combien ils avaient vendu de cercueils pendant l'été. La Direction générale de la santé était absolument incapable de répondre au ministre que j'avais contacté pour lui demander si je pouvais l'aider d'une manière ou d'une autre au milieu du mois d'août. Ils m'ont dit que les chiffres de la DGS étaient parfaitement rassurants, c'était parce qu'ils n'avaient pas de chiffres.

Un certain nombre de déficits très profonds d'organisation existaient et étaient anticipés. Ce rapport est disponible sur Internet. Tout le monde peut lire les propositions de l'époque. Les éléments très importants à avoir à l'esprit pour les maladies infectieuses et contagieuses et qui méritent l'attention sont les suivants : parmi les dangers auxquels nous sommes confrontés, il y a des dangers qui sont mesurables ou contrôlables parce qu'ils ne sont pas contagieux. Une des raisons pour laquelle j'étais très en retrait sur la maladie de la vache folle et sur la grippe aviaire, c'est que ces maladies ne sont pas transmissibles. Même si beaucoup de gens sont atteints, si vous arrêtez la source vous arrêtez la maladie.

Dans les maladies contagieuses, les données sont d'une autre nature. Vous pouvez arrêter la source si vous voulez, les maladies restent contagieuses. Vous ne savez pas quantifier l'ampleur, et on ne sait jamais quantifier l'ampleur. Le problème de la contagion est d'une nature différente de toutes les autres maladies, qui est le risque de diffusion à l'ensemble des gens qui y sont susceptibles. J'ai beaucoup essayé de développer la connaissance et la culture de ce sujet, car elles sont spécifiques. En France, pour des raisons structurelles, elles sont devenues sous-développées.

Le pays a réussi à faire accepter la théorie des maladies infectieuses au XIX ^e siècle avec Pasteur. Cette formidable épopée a fait que le pays a confié la connaissance de l'infection et de l'évolution des maladies infectieuses à l'Institut Pasteur qui était, à l'époque, à la fois un institut de recherche, de transfert de technologies, de vaccinations, un hôpital, un service de consultations, un service de diagnostics international.

Nous avions cette concentration des moyens et cette certitude qu'il y avait un interlocuteur capable de gérer d'une manière complète cette situation extraordinairement complexe. La gestion de la contagiosité fait appel à la fois à des transferts de technologie, à de la recherche fondamentale, à de l'observation des malades et à de la mise en pratique. Tout cela a existé, et ce modèle a entièrement disparu. Je l'ai écrit dans mon rapport de manière précise. C'est devenu un institut de recherche fondamentale : il n'y a plus l'hôpital, il n'y a plus le diagnostic, il n'y a plus la valorisation, il n'y a plus les vaccins.

Le pays a mis un certain temps à se rendre compte qu'il n'avait plus d'endroit dans lequel il y avait à la fois des hommes de terrain, des hommes de connaissance et des gens qui aient des relations avec l'industrie qui ne soient pas des relations malhonnêtes, mais des relations de transfert raisonnables avec une connaissance mutuelle des uns et des autres. Malheureusement, cette situation n'a pas trouvé d'issue.

Si nous étions restés à l'époque glorieuse de l'Institut Pasteur, l'InVS y aurait été accolé, puisque la plupart des problèmes de l'InVS sont des problèmes de maladies infectieuses et de contagion. Ils sont eux-mêmes complètement isolés du soin et de la recherche pour constituer une troisième entité isolée. Il y a donc une véritable réflexion à mener pour savoir où sont les hommes de l'art. Ceux-ci ne sont pas ensemble. Structurellement, nous avons un problème.

J'ai donné comme conclusion qu'il fallait créer des centres de compétences qui mêlent le soin, le diagnostic, la recherche et l'épidémiologie, y compris en proposant que des personnels de l'InVS soient délocalisés à l'intérieur des sites de proximité pour qu'ils soient au courant, qu'ils voient comment se passent les choses.

Je vais dire comment nous avons vu la situation se dérouler. Bien entendu, elle ne s'est pas passée comme prévu. On ne peut pas prévoir ce qu'on ne vit pas au quotidien. Cette centralisation de l'épidémiologie dans des centres qui n'ont pas de liens géographiques directs est quelque chose d'extraordinairement pénalisant.

Comment se traduit cette pénalisation ? Devant l'émotion suscitée par la formidable épidémie chez les oiseaux, la grippe aviaire a entraîné dans beaucoup de pays, pas seulement le nôtre à prendre des mesures disproportionnées... Quelqu'un a joué un rôle néfaste dans cet épisode. Je veux parler de M. Albert Osterhaus qui est très critiqué. C'est le conseiller du ministre en Hollande, un des grands spécialistes des modèles expérimentaux de la grippe. Il est vétérinaire, et voyant cette sorte d'épidémie dévastatrice chez les animaux et les quelques cas humains très sévères, il a tiré la sonnette d'alarme, ce qui est bien son rôle, mais il n'a pas eu de contre-pouvoir dans son pays. Ici, il est tombé sur une réactivité que plus personne n'a pu arrêter.

Un livre, dont je ne parlerai pas, a été publié. Je peux vous parler de mon expérience. J'ai publié exactement au même moment un livre que je crois être rationnel. Le premier disait que la grippe aviaire allait tuer la moitié de la population. J'ai vendu cent fois moins d'exemplaires que lui. Je disais des choses assez simples et raisonnables. Mon seul objectif est que je peux relire ce que j'ai écrit dix ans auparavant, en étant à peu près d'accord avec ce que j'ai écrit à l'époque, même si les notions et la connaissance ont changé. C'est mon orgueil à moi.

Le tissu de la connaissance sur les maladies infectieuses ainsi que les noeuds qui permettaient d'organiser une réaction par rapport à cela manquent dans ce pays, et il y a un déficit structurel. Comment cela se traduit-il ? Par une inquiétude qui touche la presse, ensuite les politiques et le Gouvernement, qui se transforme en panique, avec des plans - en particulier un plan blanc contre la grippe complètement déraisonnable. On commençait à envisager une contagiosité qui n'a jamais été décrite dans l'histoire de l'humanité, pour un virus qui n'était pas contagieux du tout chez les humains, avec une mortalité observée qui était seulement celle des cas hospitalisés, chez lesquels on faisait un diagnostic.

Tout cela a fini par un concept : la grippe aviaire, d'une contagiosité extrême, va arriver. Elle va tuer 30 % à 40 % de la population. Jamais une grippe n'a tué autant de gens. Ce n'est pas vrai. Je vous expliquerai une des raisons pour lesquelles la grippe ne peut plus tuer comme à l'époque de la grippe espagnole. Les gens finissaient par imaginer que quelqu'un passerait à l'application des plans : fermer les stades, les métros. On voyait une contagiosité délirante. La contagiosité des maladies respiratoires, qui s'appelle chez nous le R 0, c'est deux pour un. Ce ne sont jamais que des tâches d'huile. Chaque malade, en moyenne, contamine deux personnes.

Un malade ne contamine pas 300 personnes en passant dans un aéroport ou dans un métro. C'est du cinéma, cela n'existe pas. Cette chose qui a pris forme, avant ce Gouvernement, à l'époque de la grippe aviaire, est devenue une menace de guerre nucléaire, gérée par le SGDN (secrétariat général de la défense nationale), avec le ministère de l'intérieur et avec un plan blanc géré par les préfets, au lieu de se tourner vers la compétence médicale pour un problème médical qu'il va falloir gérer au quotidien.

Nous avons essayé de gérer cela à Marseille. Cela a été complexe, en dépit du fait que nous avons une bonne crédibilité locale. Les gens nous font confiance, nous travaillons avec eux depuis longtemps. C'est un problème dont on parle depuis longtemps. En dépit de cela, l'organisation telle qu'elle était prévue, est une organisation dans laquelle on passait de 0 lit spécialisé à 700 lits ! Nous disions que nous n'aurions jamais besoin de plus de 40 lits. Les gens disaient qu'avec une telle pandémie, ce n'était pas possible.

Nous l'avions calculé. Le premier article est sorti dans le meilleur journal médical qui s'appelle New England journal of Medicine sur la situation en Australie qui montrait qu'il fallait 20 lits par million d'habitants pour contrôler une grippe de cette nature. Nous avons réévalué les choses. Nous avons dit qu'en tout, il fallait 40 lits spécialisés par million d'habitants pour gérer une épidémie de cette nature. Cela n'a rien à voir avec le fait qu'à Marseille, on avait sanctuarisé un hôpital de 600 lits pour faire face. Des épidémies pareilles n'existent pas.

J'ai essayé d'attirer l'attention aussi longtemps que j'ai pu sur le fait qu'on n'était pas préparé à la grippe. Peut-être que cela arrivera. L'avenir est imprévisible. Je suis toujours prudent, car je ne sais pas ce que sera l'avenir, mais en tout cas la grippe, ce n'est pas cela. La grippe, c'est deux fois plus de cas chaque semaine. En une semaine, ceux qui passent par là sont guéris, trois jours après ils ne sont plus contagieux. Cette vision s'est construite après des épisodes de crises sanitaires successives, avec à chaque fois une réactivité de la société déraisonnable, comme cela l'a été pour le bioterrorisme. Nous avons analysé 700 poudres de bioterrorisme : ce n'était que de la fantaisie. Nous savions que c'étaient des fantaisies dès le départ. Un type a envoyé de la farine et avait marqué « Vive Obama ! ». Ce n'est pas du terrorisme.

Il y a eu une décision de prendre toutes les mesures prévues par le plan et, du coup, un transfert de ce risque infectieux, de ce risque d'exposition à la sécurité du territoire, qui a amené une réactivité qui était contre la guerre, et non contre une maladie infectieuse. Je crois que cet élément est extrêmement important à observer. A la différence d'autres domaines, comme la cancérologie ou la nutrition, dans lesquels le tissu est assez fort, le tissu développé pour les maladies contagieuses est assez faible ; il y a assez peu d'interlocuteurs et assez peu de centres de compétences qui auraient permis d'endiguer cette démesure face à un risque de la grippe aviaire entièrement virtuel. Il y avait des cas sporadiques, ce qu'on appelle une zoonose. C'est une maladie des animaux, dont des cas sont transmis aux hommes, mais qui n'est pas une maladie contagieuse.

Ce sont les éléments essentiels dont je voulais vous parler. Parmi les choses qui me paraissent aussi majeures à signaler, en dépit de tout ce qu'on a essayé de faire, cette gestion est passée par un volet exclusivement administratif plutôt que de passer par les hommes de l'art. La gestion de la vaccination dans les stades est déraisonnable. Les gens ne comprennent plus ce qui se passe. La vaccination a cessé d'être un enjeu médical pour devenir un enjeu politique.

Nous avons un article en cours de publication sur ce sujet. On a fait une analyse assez amusante sur les journaux, les médias, le mode d'information des différents partenaires et leurs couvertures vaccinales. Globalement, la gestion a été tellement politique et tellement peu médicale que les prises de position ont été en grande partie influencées par les opinions politiques des gens. Les gens de droite et les journaux de droite étaient plutôt en faveur de la vaccination, les journaux de gauche et les gens de gauche étaient plutôt contre. Les sites de médecins et les journaux médicaux étaient à 95 % pour la vaccination. Les sites et les blogs d'infirmières étaient à 95 % contre la vaccination.

Dans la campagne intra-hospitalière que nous avons eue, nous avons eu 60 % à 70 % de vaccination chez les médecins et 8 % chez les infirmières. Ceci est extrêmement frappant. C'est devenu un enjeu qui n'a plus du tout été un enjeu médical, mais qui est devenu un enjeu et une bagarre politique. On a dépossédé les médecins de la gestion de la grippe. La conséquence en a été qu'il y a eu de vrais problèmes de gestion.

Parmi les autres éléments que je veux soumettre à votre attention est la réflexion que j'avais mise déjà dans mon rapport sur la gestion dans les services d'urgence. On a bien vu que celle-ci était déraisonnable. On savait que les gens étaient contagieux, les pompiers savaient en particulier qu'ils avaient éventuellement une maladie contagieuse - qu'il s'agisse d'une fièvre avec une toux ou d'une méningite. Malgré cette connaissance, on les a remis dans le circuit au milieu des urgences en les traitant d'une manière indifférenciée. Pourtant on sait faire du tri différencié pour les accidents vasculaires cérébraux ou autres. Ce risque de contagion intra-hospitalière est un risque majeur. Nous avons eu une grande chance avec cet épisode : cela a mobilisé beaucoup d'énergie et on a pu quantifier. Nous sommes en train de finir un travail sur ce sujet. La transmission de la grippe dans les urgences a été un drame épouvantable, le nombre de transmissions a été considérable. Encore n'est-ce que la partie que nous avons mesurée, qui ne représente probablement qu'une faible partie.

Les services d'urgence n'étaient pas prêts. Les malades qui venaient pour d'autres raisons ont attrapé la grippe.

On a vu ensuite un certain nombre de réactions, y compris dans la stratégie vaccinale. Celles-ci étaient liées au fait que depuis le début on était prisonnier d'un mode de pensée qui nous plaçait face à la guerre, et pas face à la lutte des médecins contre une épidémie. On restait face à la guerre contre la grippe aviaire. L'idée est que le virus de la grippe aviaire était beaucoup moins réactogène, beaucoup moins immunisant que le H1N1 qui est un virus qu'on connaît bien, qui vaccine très bien les humains. On sait cela depuis longtemps, cela fait partie des pools vaccinaux depuis des années. On a pris des stratégies pour cela.

M. François Autain, président - Le vaccin H1N1 qui est présent dans le vaccin saisonnier n'a rien à voir avec le H1N1 qui est responsable de cette pandémie ?

M. Didier Raoult - Dans les virus, vous avez de grands groupes viraux. Les antigènes majeurs sont l'hémagglutinine et N1 la neuraminidase. Il y a dans les variations ce qu'on appelle des glissements et des cassures. Il y a des sauts qui font H1, H2, H3. Il n'y en a jamais eu d'autres que H1, H2, H3, H5 et H7 et ils n'ont jamais été contagieux chez les hommes. Peut-être le deviendront-ils. On n'en sait rien. Vous avez de la même manière la neuraminidase NI, N2, N3. A l'intérieur de ce groupe qui représente un groupe antigénique qu'on reconnaît, il y a des variations qui sont des variations par glissement, qui engendrent de petites modifications et entraînent les différents variants. Quand il y a un nouveau variant antigénique, vous n'êtes pas protégé par la souche d'avant, mais à chaque fois qu'on a eu besoin d'immuniser contre H1N1, les vaccins ont toujours très bien fonctionné. On n'a fait qu'une dose et on a toujours cultivé cela en grande quantité sur oeuf embryonné.

Concernant la grippe aviaire, je crois vraiment qu'il y a eu un certain nombre d'erreurs d'orientation. Je viens en parler ici, car je pense qu'il serait intéressant de ne pas répondre lors de la prochaine crise de manière aussi réactive, en étant plus pondéré. On est tellement prisonnier du schéma de la grippe aviaire que les stratégies vaccinales ont été basées sur le schéma de la grippe aviaire, c'est-à-dire deux injections. Etant donné les conditions particulières de fabrication du vaccin contre la grippe aviaire, on a été obligé d'utiliser un adjuvant parce qu'on ne pouvait pas avoir des quantités aussi considérables que ce que l'on avait avec le vaccin habituel. On mettait le vaccin habituel dans un oeuf embryonné. Avec un oeuf embryonné, vous avez un nombre de copies considérable.

Il se trouve que le vaccin de la grippe aviaire, au moins au départ, tue les oeufs. Vous étiez obligés de faire cela sur des cultures cellulaires. La rentabilité est de l'ordre d'un millième. Pour la grippe aviaire, vous avez moins d'antigènes ; de plus, il est moins immunisant. Vous êtes donc obligé d'avoir des substituts. Vous faites des cultures cellulaires et vous rajoutez un adjuvant.

L'expérience a montré, que cela n'a eu aucune conséquence, mis à part une douleur ressentie à l'injection. En pratique c'est du cholestérol, ce n'est pas une chose extraordinaire. L'adjuvant n'est jamais que du cholestérol que l'on injecte. Cela rend l'injection bileuse, mais ce n'est rien d'autre. L'idée qu'il allait en falloir deux et que ce serait suffisant sur le plan immunitaire est une idée qui est basée sur le virus de la grippe aviaire. Depuis le début on a été prisonnier. Le plan blanc, c'était la grippe aviaire, le vaccin, c'était la grippe aviaire. On était prisonnier du cheminement de la grippe aviaire, qui était une grande cause nationale de quelque chose qui allait être destructeur.

Pour ce qui est de la question que vous m'avez posée, la lutte contre la maladie contagieuse est le vaccin. On avait la chance extraordinaire, pour la première fois dans l'histoire de l'humanité, d'arriver à créer des vaccins pour pouvoir les mettre à disposition.

M. François Autain, président - Ils sont arrivés un peu tard.

M. Didier Raoult - Je vais essayer de vous expliquer pourquoi je défends l'idée de constituer des pôles de compétences et de connaissances. La puissance de notre médecine est si colossale, si considérable que quand les choses sont arrivées et qu'elles ont été analysées, notre capacité d'y répondre et de lutter d'une manière efficace contre est spectaculaire. La réponse de la connaissance à une question est hallucinante de rapidité et de vitesse. Si vous prenez le SARS, il a fallu trois mois pour faire les modèles expérimentaux et commencer à préparer les vaccins. C'est extraordinaire.

Notre capacité de réponse est merveilleuse, mais au lieu de l'utiliser et de la développer, nous construisons des modèles de prédiction. Là, c'est Nostradamus, ce n'est pas sérieux. On ne peut pas prédire ce qui va se passer. L'expérience l'a montré. Rien de ce qui s'est passé avec cet épisode de grippe n'était prévisible. Il y a des choses qu'on ne savait pas, qu'on sait un peu mieux. Que la mortalité la plus importante se soit trouvée dans la tranche 20 - 50 ans, ce n'est jamais arrivé dans l'histoire d'une grippe. Au moment où le froid est apparu, la grippe a disparu. Ceci n'est jamais arrivé, c'est absolument étonnant.

C'est ce que j'explique depuis longtemps. Concernant les maladies infectieuses - les autres ne sont pas mon domaine de compétence -, ce qui compte ce n'est pas le principe de précaution, c'est le principe de vigilance. On apprend au fur et à mesure que les choses se déroulent. Je regrette que ce soit venu des Etats-Unis et du NIH (Notionel Institutes of Health), mais c'est extraordinairement intelligent.

Un groupe de journaux d'accès gratuit intitulé PLoS a été financé par l'Institut de recherche des Etats-Unis qui s'appelle le NIH. Celui-ci a créé spécifiquement pour la grippe un journal sur le site Internet de la Public Library of Science (PLoS) à placement extrêmement rapide. Dans les sept jours où vous envoyez votre article, celui-ci est immédiatement on ligne pour que tout le monde puisse l'utiliser. C'était dédié à la grippe. Cela a été essentiel. Nous avons envoyé plusieurs articles qui ont été ensuite repris dans des journaux avec un tri plus conséquent. Ceci a été essentiel : une collecte, une analyse et une transmission de l'information sans arrêt pour dire ce qu'il y avait de différent dans cet épisode par rapport aux autres.

Un autre élément a été très différent : on n'avait jamais décrit que les obèses étaient particulièrement sensibles à la grippe. C'est dans cette maladie qu'on l'a constaté. On a su cela en juin 2009. Aux Etats-Unis, on avait constaté une surmortalité chez les obèses. Pour en revenir à la vaccination, au fur et à mesure que nous connaissions les vrais groupes à risques - encore une fois pour lutter contre la lourdeur de ce système et lui donner de la réactivité en situation d'épidémie - nous savions qu'il fallait changer de cible dans les populations à protéger. Ceci est une grande leçon.

En général, dans les pandémies du passé, les sujets de 65 ans et plus sont à protéger en priorité. Dans cette pandémie, ce n'était pas le cas, ce n'était pas le problème. En réalité, on a su qu'après qu'une partie importante d'entre eux avaient déjà été protégés. Ce sont des leçons qu'on apprend au fur et à mesure. Pour cela, il faut avoir des centres de compétences, dans lesquels sont réunies les capacités de diagnostic, d'observation, d'épidémiologie, de soin, qui analysent en permanence les données en disant ce qu'ils sont en train de voir, qui analysent les données internationales pour dire comment il faut évoluer pour être réactifs face à cette situation.

Pour reprendre le modèle de la guerre, vous ne pouvez pas décider le plan avant de commencer et dire qu'elle ne change pas au jour le jour. Elle change tous les jours. Il faut de l'adaptabilité et il faut générer des sources de compétences en y associant du diagnostic, du soin, de l'observation, du terrain, des équipes épidémiologiques qui soient capables d'analyser et de mettre tout cela ensemble.

Je crois beaucoup aux pôles de compétences. Le plus grand pôle de compétences a disparu en l'espace d'une trentaine d'années : c'était l'Institut Pasteur de Paris avec l'hôpital Pasteur et le centre de diagnostic. Il faut bien que le pays trouve des structures pour le remplacer, car ces structures nous manquent.

M. François Autain, président - Je vous remercie infiniment de cette intervention très intéressante, très stimulante et qui va être à l'origine de nombreuses questions de la part du rapporteur à qui je passe la parole, mais aussi de nos collègues ici présents.

M. Alain Milon, rapporteur - Monsieur le professeur, je vous ai écouté avec beaucoup d'attention. Evidemment, en écoutant les uns et les autres, nous avons évolué dans notre connaissance de cette épidémie, dans notre connaissance du plan qui a été mis en place, dans notre connaissance de l'efficacité de ce plan et la nécessité d'une certaine adaptabilité du plan.

Nous n'avions pas encore pensé aux pôles de compétences, mais nous avions pensé qu'il fallait que dans les centres de décisions, il n'y ait pas que des experts qui conseillent les décideurs, mais qu'il y ait aussi des hommes de terrain qui puissent venir conseiller également les décideurs et leur dire si ce qu'ils disent n'est pas tout à fait exact et qu'ils n'ont pas vu tel ou tel aspect de la question.

On se retrouve sensiblement en phase avec ce que vous venez de dire. J'avais des questions préparées, mais vous y avez pratiquement répondu dans votre intervention. Je ne vais pas revenir dessus. Sans vouloir vous choquer, car je ne suis pas là pour cela et, comme je vous l'ai dit, je suis d'accord avec vous - je connais bien M. Jean-François Mattei, j'ai aussi beaucoup d'amitié pour la faculté de médecine de Marseille -, je constate aussi à la lecture de documents et d'interviews que vous avez accordées au mois de septembre dernier au Monde que votre pensée a évolué également, par rapport à l'intensité de la grippe sur le terrain.

Ce que vous disiez en septembre dernier correspond sensiblement à ce que vous dites aujourd'hui : « La grippe A (H1N1)v, ce ne sera pas une grippette » . Vous disiez aussi que « si le froid arrive, la grippe A (H1N1)v va se développer » . On a tous constaté le contraire. Dans ce cadre, peut-on encore dire que les experts qui se fiaient à leur expérience se sont véritablement trompés ? Ou le virus était-il plus intelligent qu'eux et les a-t-il trompés au bout du compte ?

M. Didier Raoult - Les données télévisées et les données écrites ne sont pas de même nature. Les données télévisées retransmettent l'ensemble, les données écrites ne le font pas nécessairement. Lorsqu'on me demande ce qui va se passer, je commence toujours par dire que je ne sais pas, puis je donne mon opinion. Mon opinion est comme celle de tout le monde. Elle ne peut être basée que sur l'analyse de ce qui s'est passé antérieurement.

Pour ce qui s'est passé, je pense avoir été le premier dans ce pays à avoir attiré l'attention sur deux éléments. Je continue à penser que c'était vraiment une bonne idée et que cela a probablement aidé à délimiter les choses : les informations les plus importantes - c'est la raison pour laquelle je pense que la grippe ne tuera jamais autant qu'avant - étaient une analyse que nous avions eue en mars 2009 de la grippe espagnole, qui montrait que les trois quarts des gens étaient morts d'infections bactériennes : un pneumocoque brophilius staphylocoque.

Bien que je n'aie pas de relation avec les gens qui vendent le vaccin contre le pneumocoque, j'ai été le premier à dire qu'il fallait faire la vaccination contre le pneumocoque. Le deuxième point important est que, contrairement à ce qu'on enseigne en médecine, il faut traiter la grippe relativement tôt par antibiotiques.

M. Alain Milon, rapporteur - Excusez-moi de vous interrompre, mais, dans ma région, vous avez été suivi. Les médecins ont beaucoup vacciné contre le pneumocoque.

M. Didier Raoult - Tout à fait. Il se trouve que, par chance, j'avais dans mon laboratoire cet été, en congé sabbatique, l'anatamopathologiste qui travaillait au Center for Diseases control. Il faisait toutes les nécropsies des grippes aux Etats-Unis. On voyait que par rapport à la grippe espagnole, il y avait 30 % à 40 %, dans cet épisode de grippe, de morts sur infections bactériennes et 60 % de morts vraiment d'autre chose.

Les gens qui font de la recherche sur les maladies infectieuses sont des écologistes. On sait que ce sont des situations complexes dans lesquels il y a de multiples partenaires. C'est la raison pour laquelle je ne crois pas aux modélisations et aux projections. La modélisation serait une escroquerie. Il n'y a pas de modélisation possible. Je vais vous donner un élément incroyable. Je ne sais pas si vous avez entendu M. Bruno Lina. C'est ce qu'il a trouvé et que nous avons trouvé aussi.

C'est une chose qu'on ne savait pas. Il y a eu une balance qui n'a jamais été décrite entre l'épidémie de rhinovirus et l'épidémie de grippe. Vous a-t-il raconté cela ? C'est extraordinaire. Il se trouve que je suis rédacteur en chef du Journal européen des maladies infectieuses. J'ai fait un numéro spécial sur la grippe. On a demandé aux partenaires français quelles étaient les choses les plus importantes et M. Bruno Lina nous a rédigé cela. C'est un merveilleux article. Il y a une balance dans tous les prélèvements réalisés : il y a une cinétique inverse des infections par rhinovirus qui donnent des rhumes essentiellement, des maladies très peu graves, et de la grippe.

Vous me parlez effectivement de l'interview de septembre. Du premier cas détecté dans le sud-est de la France - mon équipe était en charge du sud-est de la France - jusqu'en septembre, on a doublé les cas toutes les semaines. Puis cela s'est stabilisé en septembre pendant trois semaines, puis c'est reparti en octobre, pour s'arrêter en novembre. Après, cela a commencé à diminuer et il n'y a pas eu de rebond. Sans qu'on comprenne pourquoi, l'épidémie de grippe n'a plus augmenté. En septembre, elle était contemporaine d'une épidémie de rhinovirus.

Je ne dis pas qu'il y a un lien de cause à effet. Il y a en tout cas une relation statistiquement significative entre le fait qu'il y ait des rhinovirus qui ont la même niche écologique et le fait qu'il n'y ait plus de H1N1. Cela n'a jamais été décrit dans la littérature, personne ne le savait. Le niveau de connaissance qu'on a acquis dans l'étude de cette épidémie est considérable et change complètement l'approche que l'on a de la grippe.

L'absence de grippe saisonnière, cette année est étonnante. On est parti avec un déroulement extraordinaire, et on se trouve avec moins de grippes que jamais. Je pense qu'il faut être prudent. Il faut différencier le savoir. Il n'y a pas de savoir total, authentique. Quand on analyse les situations qui ont déjà existé, on a un savoir sur ce qui est le plus probable de se passer.

Pour revenir sur cette notion de « grippette », je maintiens ce que j'ai dit. Dans les hôpitaux de Marseille, il y a eu 55 ou 60 morts. Je suis persécuté par les pompiers de mon hôpital, de ma faculté. Savez-vous combien de gens sont morts par incendie dans les hôpitaux depuis quinze ans ? Aucun. Si vous saviez ce que cela coûte en termes de fonctionnement, d'investissement, pour nous empêcher de travailler. Cela fait partie des mythes au nom desquels personne n'a le droit de lutter contre les pompiers qui sont considérés comme des sauveurs de l'humanité et qui, en réalité, empêchent tout le monde de travailler pour prévenir de risques qui n'existent plus.

Vous dites finalement que 50 morts ce n'est rien. Je trouve que c'est beaucoup, d'autant que si vous prenez les morts en question, ce sont des jeunes. Un des grands bénéfices de cette épidémie est que, pour la première fois, des stratégies de réanimation ont été mises en place alors qu'elles n'existaient pas jusqu'à présent. Elles ont été inventées pour cette occasion.

Des circulations extracorporelles, quand les poumons ne fonctionnent plus du tout, permettent d'attendre jusqu'à trois semaines. Ce qui s'est passé est inouï en termes de technologie. Tant mieux, les patients étaient jeunes et pouvaient supporter trois semaines de circulation extracorporelle. En pratique, des gens jeunes sont morts sur l'ensemble du pays et ils sont morts de la grippe. Cela fait beaucoup de morts de mon point de vue.

On est en train de préparer une nouvelle loi pour augmenter la sécurité dans les ascenseurs. Je ne sais pas combien de gens sont morts dans les ascenseurs depuis dix ans. Ils sont peu nombreux. Nous avons dû changer nos ascenseurs. Cela coûte un prix phénoménal. Il paraît que cette nouvelle loi devrait durcir l'ancienne sur ce sujet.

Ce qui m'intéresse dans la santé publique, c'est le nombre de morts. Si vous dites que 1 000, 2 000 ou 3 000 morts ne sont pas importants, je dis d'accord. Qu'avez-vous dans l'autre main ? 10 000 morts à me proposer ? 10 000 morts est mon estimation sur la mortalité par les bactéries nosocomiales dans les hôpitaux. Si vous me dites qu'il est plus important de s'occuper de cela...

La ministre estime à 4 000 le nombre de morts dues aux infections nosocomiales, moi je dis 12 000 morts. Là aussi, la mesure du ministère est une mesure virtuelle. Vous savez, si vous êtes médecin, comment on déclare les septicémies nosocomiales. On dit qu'il y a une bactérie nosocomiale et on demande à trois médecins s'ils sont d'accord, dont celui en charge du malade. Il doit donc reconnaître que c'est une infection nosocomiale et le marquer sur le dossier. Le résultat est que moins d'un tiers de ces infections sont déclarées.

Je ne sais pas si vous vous souvenez dans le rapport de ce que les spécialistes appellent le « symptom-based medicine » . Il n'existait pas en France, il commence à être utilisé seulement maintenant, y compris pour la mesure de la mortalité. Il s'agit d'avoir des facteurs de mesure qui soient entièrement indépendants de l'interprétation des médecins. Dès qu'il y a une interprétation des médecins, les choses deviennent complexes. On ne mesure que les faits : nous avons mesuré les bactériémies chez des gens qui étaient hospitalisés depuis plus de soixante-douze heures ; nous avons regardé combien étaient morts dans les cinq jours qui ont suivi : nos chiffres sont de 12 000 morts par an, soit 2,8 % de la mortalité en France. Ce n'est pas rien. Là c'est pareil. Savez-vous comment on estime la mortalité de la grippe en France ?

M. François Autain, président - Il n'est pas inutile que vous nous le répétiez.

M. Didier Raoult - C'est une histoire très intéressante qui nous connectera avec ce qui s'est passé avec M. Jean-François Mattei et avec la canicule. J'étais avec Jean-François Mattei au moment de la canicule. Je lui ai dit que personne ne comptait les morts et qu'il fallait que nous regardions. Il a fait faire par le ministère une étude qui vous explique à la fois l'ambiance de la grippe et ce qui a été découvert. En France, personne ne regardait les morts. Tout devient entièrement virtuel, que ce soit pour les ascenseurs ou pour les pompiers. Je pense que s'il y a quelque chose à introduire dans ce pays, c'est le culte du nombre, du dénombrement.

M. Jean-François Mattei a fait faire ce travail sur cinquante ans. Qu'a-t-on vu ? Si vous regardez la courbe - vous devez pouvoir l'obtenir, car elle est publiée sur le site du ministère -, vous n'avez pas eu une canicule, mais trois épisodes dans lesquels il y a plusieurs milliers de morts, plus de 7 000 morts en cinquante ans : c'était en 1976, en 1983 et 2003. Une seule a fait l'objet d'une enquête, d'un travail, mais en réalité c'était la troisième, que personne n'avait notée parce que personne ne comptait les morts.

A côté de ces trois épisodes, il y en a eu deux autres notables en 1957 et 1968 qui correspondent aux deux grands épisodes de grippe. Si vous regardez les grands accidents contemporains de grande surmortalité, où on compte en milliers de morts - 5 000, 7 000 ou 8 000 morts -, ce sont trois épisodes de canicule et deux épisodes de grippe. Les éléments capables d'influencer de manière significative la courbe de mortalité durant ces cinquante dernières années ont été les deux grands épisodes de pandémie grippale et trois épisodes de canicule.

Ensuite, quand vous regardez dans l'année, il y a une surmortalité hivernale, dont on ne connaît pas la cause, mais dont on sait, en tant que médecin, qu'elle est contemporaine des maladies plus communes pendant la période hivernale, au premier chef desquelles la grippe. Comme personne ne mesure, tout le monde, y compris le CDC, interprète le pic en disant : « Ici, vous avez 5 à 10 000 morts, c'est la grippe » . Ce n'est pas la grippe, ce sont les infections saisonnières de la saison froide des pays tempérés.

A l'intérieur de cela, vous avez la grippe, la gastroentérite, les pneumonies, les surinfections. On est dans une situation où personne n'a investi la connaissance de ce pic épidémique qui tue entre 5 et 10 000 personnes. Tout le monde sort son diagnostic, la grippe ou autres, mais en réalité on ne sait rien de la plus grande cause de mortalité variable dans ce pays. Le manque de connaissances de base est considérable.

Face à ce manque de connaissances de base, tout le monde s'affole lorsqu'il y a une pandémie. Les Américains sont très réactifs, mais ils ont une très grande chance, par rapport à nous. Ils ont une très grande avance sur les maladies infectieuses. Chaque crise sanitaire nécessite une réponse sociale qui est parfois démesurée, parfois trop chère, mais c'est ainsi, et pas plus dans ce domaine-là que dans d'autres. La différence est qu'aux Etats-Unis, une proportion de 20 % à 30 % des dépenses liées à la crise est consacrée chaque fois à l'infrastructure. Ce qui fait que chaque crise augmente l'infrastructure sanitaire et, par voie de conséquence, l'infrastructure totale du pays.

Si dans cette crise, 30 % avaient été investis dans l'infrastructure, on garderait ces 30 % pour autre chose, pour la prochaine crise. On bâtirait au fur et à mesure. C'est le sens que j'ai donné au rapport que j'ai fait au ministre : répondons à l'inquiétude sociale, aux besoins politiques, mais en même temps, construisons pour, petit à petit, avoir des infrastructures, des centres de compétences.

Je suis très admiratif de l'Italie. L'Italie a commencé pour le Sida à dire que puisque cette maladie portant en quelque sorte la réinvention de la contagion, il fallait réinventer les hôpitaux de maladies infectieuses qu'elle avait fermés. Le gouvernement italien a décidé de faire des hôpitaux de maladies infectieuses modernes à Rome et à Milan. Je suis allé à Milan, j'étais « décomposé ». Nous sommes sous-développés à côté. Ils ont un hôpital à Milan dans lequel il y a quatre étages de services de maladies infectieuses dotés de vingt-cinq lits, en P3 pour chacun, des capacités de travail de biologie en P4. Ces services sont en activité depuis vingt ans.

Nous avons été les premiers à avoir péniblement sept chambres d'isolement pour pouvoir traiter les malades extrêmement contagieux à Marseille. A l'époque, il n'y en avait aucune à Paris. Il y a un retard structurel, de constitution d'infrastructures. L'absence de connaissances rend les gens plus fragiles, plus peureux, car on n'a pas le tissu pour répondre aux crises. Je pense qu'il y a un vrai problème de fond : il faut apprendre à quantifier les risques de manière à y faire face. Ensuite, il faut créer un vivier, un tissu solide qui permette de réagir.

Cela nous empêchera-t-il de commettre des erreurs dans l'avenir ? Sûrement pas, on passera notre vie à commettre des erreurs, comme on n'en a toujours commis avant. Mais l'ampleur des erreurs doit nous donner la capacité à bâtir une réponse.

M. François Autain, président - C'est la base de la sagesse.

M. Didier Raoult - Oui, mais la base de la sagesse est la plus grande manifestation de l'orgueil.

M. François Autain, président - C'est ce que je crois.

M. Didier Raoult - Je reconnais mes erreurs très volontiers, mais ce n'est pas du tout une manifestation de modestie.

M. François Autain, président - Je ne pensais pas à vous en disant cela.

M. Alain Milon, rapporteur - Encore une question et je laisserai la parole à mes collègues. La directrice de l'Institut de veille sanitaire nous a fait remarquer que cette année, on attendait une pandémie qui n'est pas arrivée vraiment. On parlait d'une grippe saisonnière, vous avez dit qu'on ne l'a pas eue. Les rhumes et les rhinovirus ont été moins nombreux que les autres années. Les épidémies de gastroentérites ont été pratiquement nulles. Un plan de lutte contre la pandémie a été mis en place dans lequel il y avait une vaccination massive. Est-ce utile ? Comment faut-il faire pour que ce soit utile et efficace ?

On a mis en place l'usage des masques. On en a acheté beaucoup, on ne sait pas trop ce qu'on va en faire. Il y a surtout eu la mise en place du lavage des mains. Il y a eu aussi dans le plan et dans les dépenses faites par l'Etat - pour revenir sur ce que vous disiez sur la mise en place de services - l'achat de matériels de réanimation dans les hôpitaux. Il s'agit là d'un investissement pérenne. L'une des grandes leçons à retirer n'est-elle pas de demander aux gens de se laver les mains régulièrement et de continuer à le faire ?

M. Didier Raoult - A mon sens, c'est un des très grands bénéfices. Même si le message était un peu lassant à la fin, les gens se sont lavé les mains, ils se sont mis de l'alcool sur les mains. Ceci est extraordinairement important. Je suis d'accord, c'est un bénéfice considérable.

J'aime faire de la recherche. L'observation de cette épidémie nous a appris énormément. C'est une grande avancée dans la connaissance pour nous et pour beaucoup d'autres. Le lavage des mains et le passage des mains à l'alcool seront utiles à l'avenir dans le pays. Ils sont d'un bénéfice considérable pour la société.

M. Alain Milon, rapporteur - Si une nouvelle pandémie arrivait un jour, comment organiser la vaccination ?

M. Didier Raoult - On est en train de réfléchir à ce sujet et de rédiger un article pour voir comment ne pas se retrouver dans une situation comparable. J'ai bien suivi l'histoire de la vaccination de l'hépatite B. J'en ai suivi le déroulement. Aux Etats-Unis, la vaccination contre la grippe était obligatoire, les gens qui ne la faisaient pas étaient renvoyés. On ne pourrait pas faire cela parce que la législation française dit que, s'il y a un doute sur les effets liés à la vaccination - on n'arrive jamais à lever un doute par définition -, il doit bénéficier à celui qui a l'obligation de se faire vacciner. On se retrouverait exactement dans les mêmes conditions. Quelqu'un dirait qu'il y a un doute de lien de causalité entre la vaccination et n'importe quel événement qui se produirait dans les semaines qui suivent. L'Etat serait obligé de l'indemniser comme c'est le cas pour l'armée. On ne peut donc pas revenir sur l'obligation.

En revanche, la nécessité d'avoir des services spécialisés, qui va s'imposer pour les travaux sur la contagiosité intra-hospitalière, va exiger d'avoir un pré-acheminement des urgences infectieuses, dans un site dans lequel ils ne se mélangent pas avec les autres, ce qui se fait actuellement.

La deuxième leçon de l'épidémie nous a permis de savoir que pour un million d'habitants, il faut entre 1 et 40 lits pour une épidémie, y compris pour l'épidémie saisonnière. Nous avions déjà rapporté des épidémies intra-hospitalières, dans les hôpitaux du Sud, à La Timone. Nous avons eu dix-huit cas dans les services d'orthopédie. Toutes les personnes âgées qui étaient présentes ont été infectées, parce qu'on a fait entrer une grippe. Ce problème existait avant cette pandémie, et il existe toujours.

L'hospitalisation dans les services spécialisés pour les maladies infectieuses doit être repensée et réorganisée, sans avoir des hôpitaux lazarets comme on avait avant. Nous avons évalué, comme d'autres l'ont fait aussi - la Nouvelle-Zélande et l'Australie - que, pour ce niveau de contagiosité, il faut vingt à quarante lits par million d'habitants. Nous avons les chiffres maintenant. Si vous mettez en place un pré-acheminement des urgences ainsi qu'une gestion des services spécialisés dans ce domaine pendant une contagion importante, là, vous pouvez gérer la vaccination. Le personnel qui appartient à l'Assistance publique qui décide d'aller dans ce service a comme engagement personnel de se faire vacciner pour les maladies qui sont traitées dans ce service. S'il ne veut pas, vous l'affectez à un autre service. Vous ne le renvoyez pas. Il n'y a pas d'obligation vaccinale pour l'établissement, mais il y en a une pour travailler dans un service contagieux, ce qui est défendable et raisonnable. On a montré qu'il y avait beaucoup moins de transmissions à l'intérieur des services qui traitent de maladies contagieuses.

Troisième point intéressant : les modes de contamination majeurs dans les services de radiologie. Il faudra penser à la gestion de la contagiosité nosocomiale des infections de la grippe. Vous amenez quelqu'un passer la radio du poumon, alors qu'on sait que celle-ci est inutile. Ce qui compte c'est la dyspnée. Il faut être avare de déplacements dans l'hôpital, à la radiologie, notamment pour éviter le contact d'autres malades et la contamination ou l'infection du manipulateur radio, qui lui-même va infecter les autres malades. Ce sont des clés que nous avons apprises dans cet épisode de pandémie. Si nous appliquons simplement les leçons que nous avons tirées, nous devrions, y compris la saison prochaine, - car je pense que nous aurons une autre épidémie de grippe saisonnière l'année prochaine -, avoir une diminution importante de la mortalité, y compris la mortalité intra-hospitalière et la contamination nosocomiale ; nous gérerons cet épisode d'une manière raisonnable.

M. Alain Milon, rapporteur - La vaccination dans tout cela ?

M. Didier Raoult - La vaccination pour le personnel hospitalier est une chose. Pour le reste de la population, je pense qu'il faut la faire avec les médecins généralistes. Dire depuis le départ que le préfet va gérer les vaccinations est une erreur. C'est parti de la vaccination de la grippe aviaire en disant : c'est la guerre, on va mettre les gens dans les stades, on va tous les faire vacciner.

Les troupes pour lutter contre les maladies sont les médecins. Eux-mêmes ont diffusé un discours qui montrait qu'ils étaient fâchés, vexés contre les mesures gouvernementales qui les sortaient d'un circuit qui est leur métier. C'est déraisonnable. L'organisation depuis le départ, cette stratégie sur la grippe aviaire, la gestion à la manière d'une guerre ont marginalisé toutes les compétences.

M. Alain Milon, rapporteur - Vous l'aviez dit dès le départ. Nous sommes complètement d'accord sur ce point. L'une des leçons qu'on peut tirer aussi est la totale absence de préparation du corps médical et paramédical à la lutte contre certains dangers. Je prends quelques exemples. Un nuage de poussière passe sur le territoire national, on n'a pas les professionnels de santé qui sont préparés pour lutter contre. En PACA, si les centrales de Cadarache ou de Marcoule explosent, nous aurons un nuage atomique. Nous n'avons pas de plan de lutte contre les accidents de ce type, avec en particulier la participation des médecins libéraux et du corps médical.

Faut-il prévoir des plans contre ces risques ?

M. Didier Raoult - J'ai pris position sur ce point dans mon rapport. Je continue à y souscrire. Dans ce pays, il y a un problème, dont je maintiens qu'il est critique : c'est celui d'une organisation qui ne soit pas purement volatile pour faire face simplement à un problème ponctuel, tel qu'il est posé par la société. Je maintiens que c'est une réforme structurelle qu'il faudrait faire, même si elle lutte contre un certain nombre de corporatismes.

Que se passait-il lors de la crise du bioterrorisme ? On a créé une commission de bioterrorisme, distincte de la commission du CLIN (Comité de lutte contre l'infection nosocomiale), distincte de la commission des antibiotiques. On a créé une commission de la grippe. Tous ces gens sont les mêmes. Si on arrêtait cela en disant : on va faire un comité de lutte contre les infections en général, dans chacune des structures de soins qui regroupera toutes les compétences. Savez-vous pourquoi on ne pouvait pas le faire ? Les CLINS peuvent être dirigés par les ensembles santé publique. Dans la commission des antibiotiques, il y avait les pharmaciens. Si vous disiez que les médecins allaient gérer cela, tous les pharmaciens et les responsables de santé publique montaient au créneau parce que cela devenait une maladie infectieuse.

Ce sont purement et simplement des questions de lobbying qui ont empêché ce regroupement. Je reprends souvent l'exemple des pompiers. Il ne faut pas croire que j'en veux spécifiquement aux pompiers. Dans un hôpital, un chef de service de chirurgie - ceci arrive dans mon hôpital - peut interdire au Comité de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN) de passer chez lui. Vous vous rendez compte ! Vous n'êtes pas obligé de me croire. Même si vous croyez le chiffre du ministère qui dit qu'il y a 4 000 morts. Je dis qu'il y a 12 000 morts de maladies nosocomiales dans les hôpitaux. Il n'y a aucun mort par incendie. Les pompiers ont un grand pouvoir et les responsables du CLIN n'en ont aucun. Quel est leur pouvoir ? Il est de recommander. Vous ne pouvez pas fermer un bloc. Vous parlez de distribution d'alcool. Nous connaissons un chirurgien qui est contre l'alcool. Vous ne pouvez pas fermer son service, vous ne pouvez pas le lui imposer. Il y a une espèce de déraison.

M. Alain Milon, rapporteur - Vous parlez de l'alcool pour se laver les mains.

M. Didier Raoult - Cette grippe est l'occasion de réfléchir sur des pôles de compétences. Ce dont nous parlons, ce sont des pôles de compétences. Je vois se succéder toutes ces choses. Je ne vais d'ailleurs plus au ministère. Je l'ai fait une fois, je trouve que c'est déjà beaucoup, surtout pour voir la vitesse d'application des recommandations qui auraient permis à M. Jean-François Mattei de rester quelques mois de plus. La mise en place est terriblement longue. Ce n'est pas dans le temps qui m'intéresse.

J'ai vu passer la mise en place des CLIN, puis M. Bernard Kouchner a instauré le médecin prescripteur d'antibiotique. Là aussi, il y a une loi qui n'est jamais appliquée, il n'y a jamais eu les postes de praticien hospitalier. A mon époque, cela a été les mesures sur le bioterrorisme, là aussi distinctes. On choisissait de traiter le bioterrorisme sous forme de régions militaires, plutôt que de CHU. Je me rappelle qu'il a fallu que je me batte au ministère de la santé. Tout le monde était hostile au fait qu'on commence à créer de l'architecture, dans les endroits dans lesquels on fonctionne vingt-quatre heures sur vingt-quatre. Ils voulaient implanter cela à l'INRA, à l'Institut Pasteur, où lorsque vous téléphonez le vendredi à 18 heures, il n'y a plus personne, alors que dans les CHU, il y a toujours quelqu'un qui répond pour s'occuper des problèmes.

On ne peut pas inventer. Les centres de compétences, ce sont les grands CHU. Dans tous les services d'hospitalisation, on est obligé d'avoir un CLIN. Il faut regrouper les forces dans les centres de compétences, qui puissent ensuite se mettre en réseau pour que les réactions ne soient pas pilotées par des gens qui sont ici complètement distants du terrain, mais par ceux qui sont sur le terrain et qui sont ensemble.

Il faut réunir les compétences et il ne faut pas décliner trente-six choses. Il n'est pas normal qu'il y ait une commission des antibiotiques, un CLIN qui soit distinct. C'est la même chose. Il faut une structure de décision qui ait une autorité comparable à celle des pompiers et qui dise : vous êtes un danger public, on vous enferme tant que vous ne vous lavez pas les mains ou tant que vous n'avez pas un comportement cohérent avec les éléments qui sont reconnus comme étant nécessaires pour lutter contre les infections.

M. François Autain, président - Je passe la parole à Mme Hermange.

Mme Marie-Thérèse Hermange - Par rapport à ce que vous venez de dire, supprimeriez-vous aujourd'hui, si vous étiez conseiller au cabinet du ministre, le Comité contre la grippe ?

M. Didier Raoult - Oui, bien sûr.

Mme Marie-Thérèse Hermange - L'année prochaine, à la rentrée, la question sur la vaccination va se reposer avec celles et ceux qui se sont fait vacciner une première fois. Faudra-t-il les revacciner ? Quelle politique préconiseriez-vous en la matière ?

M. Didier Raoult - Je vous redis ce que je pensais à l'époque et que je pense toujours. J'avais écrit dans mon rapport préliminaire au ministre que les crises ne sont pas indépendantes les unes des autres et que les hommes ne sont pas différents. Il faut créer de la compétence réunie, regroupée, sur des sites réels et pas des ministères. Je continue à penser cela. C'est la réponse au premier point.

Concernant le deuxième point, il faut être pragmatique. Nous avons eu l'occasion d'en parler, car je crois que la loi de bioéthique repassera au Sénat. Il faut pouvoir très rapidement tester sur des échantillons que nous avons en stock quelle est la persistance des anticorps. On a des techniques pour le faire. On peut très bien dire qu'on prend un échantillon de 150, 200, 300 personnes vaccinées, pour regarder quelle est la rémanence des anticorps. Au mois d'août, on le saura. Vous avez sans doute entendu parler de l'homme de l'art qui a permis de montrer que 30 % seulement des cas de grippe avaient été symptomatiques. Grâce à des techniques de sérologie assez robustes et assez anciennes, on peut très bien mesurer le degré de protection.

Ce n'est pas une question d'avis. Il faut mesurer. Une mesure pratique est de dire que le ministère finance une étude auprès de 300 personnes vaccinées pour savoir quelle est la rémanence en moyenne des anticorps. En fonction de cette réponse, je vous dirai qu'il faut ou qu'il ne faut pas revacciner.

M. Alain Milon, rapporteur - Est-ce exact quand on dit que la protection biologique n'est pas toujours identique à la protection clinique. Il peut y avoir une protection biologique sans protection clinique. Oui ou non ?

M. Didier Raoult - Vous savez bien que ce ne sont pas des réponses de médecin. Ce n'est pas une réponse à oui ou non. Généralement, il y a une très bonne corrélation entre la protection biologique et clinique. Ensuite, les exceptions sont multiples. Ces études sont des études scientifiques et critiques.

Je vais faire l'exégèse de mes communications à la presse. Lors de la publication en juillet, j'avais dit qu'on savait qu'il n'y avait besoin que d'une inoculation. Je l'ai écrit et je l'ai dit car on avait les études. Avant les études, on pense tout ce qu'on veut, mais pas quand on a les études. Deux ont été publiées en même temps sur le sujet. On savait qu'une injection était très immunogène et que ce n'était pas la peine d'en faire deux. Je l'ai dit.

Je suis aussi réticent sur une deuxième chose : c'est la création permanente de hauts comités de ceci et de cela, et j'espère que vous n'allez pas proposer la création d'un haut comité de la grippe.

M. Alain Milon, rapporteur - Non, ne vous inquiétez pas. Pourriez-vous nous envoyer les références des études ?

M. Didier Raoult - Oui, si vous m'adressez un courrier me le demandant, je vous les enverrai.

M. Alain Milon, rapporteur - Merci.

M. Didier Raoult - Il est entré dans la vaccination, par ailleurs, une confusion extrême. Quand vous avez un haut comité qui se réunit au mois d'août, vous ne savez plus qui décide de quoi. D'où est-il sorti, en France, qu'il ne fallait pas faire la vaccination H1N1 et la vaccination saisonnière ensemble. Ceci a entraîné une confusion extrême. Ce n'est basé sur rien de scientifique. C'est le seul pays à proposer une chose pareille et personne d'autre n'y a jamais pensé. C'est sorti de l'imagination d'un des participants autour de la table. Il a dit qu'on faisait comme cela et on l'a fait. Il n'y avait pas de science, pas de base, rien du tout. C'est ainsi qu'on a pris la décision. Pour ma part, j'ai fait les deux vaccins en même temps. On est revenu quelque mois après dessus, pour dire que cela n'avait pas de sens.

Je plains la ministre. Dans cette situation, le Haut Comité lui avait dit une chose à un moment où l'excitation contre le vaccin était palpable parmi la population. Si elle avait proposé autre chose, elle se serait fait « lyncher ». L'Europe disait qu'elle n'avait pas pris sa décision pour savoir s'il fallait faire une ou deux injections, les décisions au niveau européen étant encore plus longues qu'au niveau français, alors qu'on avait publié les travaux. Tous ces hauts comités donnent leur avis et le politique prend des responsabilités bien plus graves s'il n'en tient pas compte. Il faut donc prendre garde à ne pas multiplier ces hauts comités dans lesquels siègent des personnes éloignées du terrain. Je vous assure que je n'ai pas le temps d'aller dans les hauts comités.

Vous avez tiré les leçons de cette pandémie. Une chose était inquiétante et vous l'avez évoquée : ce sont les cas assez particuliers de décès. J'ai visité un service de pédiatrie à Paris. Dans le cadre d'une épidémie de grippe saisonnière, on n'a pas tous ces problèmes de détresse respiratoire qui ont touché de très jeunes enfants. On a aussi le cas de ces personnes jeunes décédées. Quelles leçons en tirez-vous pour la saison qui vient ?

M. Didier Raoult - Dans le monde, il y a eu des morts documentées, ce qui est très différent des morts prévues ou calculées sur des différences statistiques. Ils sont au nombre de 15 000 ou 25 000, ce qui n'est pas négligeable. Parmi eux, des gens jeunes ont fait des formes gravissimes. Cette maladie a été grave, elle a tué des gens. C'est toujours très compliqué, quand on prévoit qu'il va y avoir 10 000 morts, alors qu'il n'y en a que 800. On dit que ce n'est pas assez. C'est en tout cas incontestable. Cette surmortalité, cette gravité, nous l'avons constatée du fait que nous avons eu un besoin d'ouverture de lits de réanimation et de création de circulation extracorporelle pour oxygéner ces patients. Cette situation a été tout à fait unique et nous ne l'avons pas eue jusque-là. Nous l'avons quantifiée à Marseille, je ne sais pas si cela a été quantifié pour l'ensemble de la France. Il y a eu des formes très graves, avec une augmentation du besoin hospitalier de prises en charge dans les réanimations respiratoires très significative. C'est incontestable. On ne peut pas parler de « grippette », ni de quelque chose de banal ou de bénin.

Pour ce qui est des leçons à en tirer, c'est ce qui est déjà acquis dans le cadre des connaissances et des compétences dans les insuffisances respiratoires. C'est une chose très importante. Je vous ai énuméré quelques-unes de ces leçons. On est en train de faire une analyse sur ce qui s'est passé à Marseille durant la pandémie. Les points qui nous ont semblé importants sont les suivants : le pré-acheminement, le traitement différencié des urgences, le diagnostic de proximité.

Nous avons fait un « point of care » directement dans les urgences. On a commencé à le mettre en place à partir de juin 2009, date à laquelle on rendait le résultat en moins de trois heures, sur place. Nous avons été les premiers au monde à faire cela. On a mis cela au milieu des urgences de l'Hôpital Nord qui était celui qui avait le plus de maladies infectieuses. On rendait tous les résultats tout de suite, pour les salmonelles qui n'étaient positives que dans 50 % des cas mais aussi pour les autres... Nous avons été débordés à partir de septembre. Nous traitions 20 à 30 prélèvements par jour directement. Les gens prenaient tout de suite du Tamiflu ou on conseillait le masque. Le diagnostic direct immédiat et sa mise en place très rapide sont des éléments essentiels.

La France avait pris une autre option dérivée du bioterrorisme : utiliser les laboratoires chargés de l'analyse des substances liées au bioterrorisme pour y faire les diagnostics. Ce n'est pas raisonnable. Le diagnostic moléculaire doit pouvoir se faire dans tout hôpital, y compris en hôpital général. C'est quelque chose d'extrêmement banal. Il y a des automates pour faire cela. Là, aussi, la leçon pour la prochaine épidémie est qu'il faut évoluer et que dans tout hôpital d'une certaine taille, on ait la capacité à faire du diagnostic moléculaire sur place. Vous rendez-vous compte qu'on recevait les prélèvements qui provenaient de Perpignan, Avignon, jusqu'à Nice ! On nous envoyait les prélèvements à Marseille pour faire le diagnostic. Il y avait le temps de transport, sans compter les prélèvements qui se perdaient, etc.

Dans le même temps à l'hôpital Nord, on avait délocalisé dans une pièce de douze mètres carrés un interne de mon laboratoire qui est à La Timone, qui faisait le diagnostic moléculaire. La technique moléculaire, qui s'adapte à toutes les épidémies, est un diagnostic de proximité. Ceci est essentiel et doit être diffusé dans tout le pays, parce que c'est simple. Ce ne sont pas de grosses machines, c'est de la technologie simple, automatisée, fiable. Il faut des contrôles, mais c'est fiable.

La diffusion des technologies actuelles doit évoluer. Le traitement différencié des urgences est un point important. Il faut localiser dans tout hôpital d'une certaine taille, un certain nombre de lits en chambre seule, capables d'être utilisés par des gens spécialisés dans la prise en charge de la contagion. Cela servira à tout le monde ; cela servira pour la grippe, pour les diarrhées, pour les bactéries multi-résistantes.

Mme Marie-Thérèse Hermange  - Cette prise en charge pourrait être effectuée par les services de médecine interne.

M. François Autain, président - Il y avait avant le service des maladies infectieuses.

M. Didier Raoult - Même si vous dites que dans un service de médecine interne, une partie est réservée aux maladies infectieuses, vous développerez de la compétence. Beaucoup de gens ne croient même pas à la contagion. Notre rapport à la contagion est compliqué car la contagion n'est pas quelque chose qu'on voie. La lutte contre la contagion est un métier, ce n'est pas la médecine interne, c'est autre chose. C'est plus simple dans la gestion, c'est moins complexe, moins compliqué. En même temps, cela nécessite une ritualisation des fonctionnements que n'aiment pas les internistes, lesquels détestent les choses répétitives, carrées et simples. La contagion, c'est simple, c'est de la rigueur, alors que la médecine interne, c'est de l'imagination. Ce ne sont pas les mêmes hommes.

M. François Autain, président - Avant de vous libérer, monsieur le professeur, je voudrais vous poser une dernière question concernant la vaccination. Vous avez répondu, mais j'aurais voulu avoir votre avis concernant la commande des 94 millions de doses. Nous avions à l'époque certaines informations. Je vous rappelle que le 5 mai, le secrétaire d'Etat américain avait déclaré publiquement que le virus H1N1 n'était pas plus virulent que celui d'une grippe saisonnière, mais nous ne savions pas s'il suffisait d'une ou de deux injections. La commande de 45 millions de traitements vous semble-t-elle proportionnée ou disproportionnée au risque, tel qu'on pouvait le connaître à l'époque ? Bien entendu, aujourd'hui, avec le recul, il est facile de dire que c'est délirant. Se replaçant dans le contexte, cela vous semble-t-il une commande déraisonnable, surtout qu'elle intervenait avant que toute stratégie vaccinale ait été élaborée ?

M. Didier Raoult - Quand j'ai vu la première partie du plan grippe basée entièrement sur les masques et le Tamiflu, j'ai été extrêmement inquiet. Je savais qu'on ne pouvait pas contrôler une pandémie avec des masques et le Tamiflu. Si elle s'était développée, on savait qu'il y avait des résistances assez faciles au Tamiflu. On n'avait jamais évalué le masque. La seule chose qui avait été évaluée avec succès est le lavage des mains. On savait que cela limitait la contagion, mais on ne savait pas ce qu'allait donner le masque car on avait très peu de données sur le sujet.

Au moment où c'est arrivé, j'ai considéré comme une bonne nouvelle que le Gouvernement fasse une commande massive de vaccins. Le chiffre de 94 millions de doses m'a paru important. Réagir contre le début d'une pandémie grippale en disant que la meilleure manière de lutter contre une maladie contagieuse est le vaccin, que cela a été le cas dans le passé, m'a paru raisonnable. J'ai pris cela comme une bonne nouvelle. Cela me paraît plus adapté que les masques.

Je prescris les masques depuis dix ans. Les gens les enlèvent, ils vont fumer, ils discutent. Quand ils rentrent à la maison, personne ne porte de masque. Il faut bien que les gens mangent. Si vous observez, vous voyez bien que la contagion se passe beaucoup plus par les mains que par les éternuements. Le masque était plutôt une réponse de jeu vidéo... on appuie... tout le monde a un masque et on arrête le virus. Ce n'est pas vrai, les humains sont compliqués. C'est la raison pour laquelle je vous disais qu'il y avait une différence formelle. Nous testons le masque depuis une dizaine d'années. C'est infernal. Je vous donne des informations de médecin de terrain.

On patche les fumeurs maintenant. Si vous ne les patchez pas, vous pouvez les mettre dans des chambres seules avec des masques. Ils sortent toute la journée pour aller fumer en bas de l'hôpital. Vous les retrouvez en bas, ils poussent le masque et ils fument. Le masque chez les fumeurs ne marche pas.

Toute mise en place de mesures est de l'ordre de la pratique. On voit les échecs au fur et à mesure. Encore une fois, les choses ne sont pas virtuelles. La médecine est compliquée. Dans la vaccination, ce qui m'a choqué, c'est plus l'organisation que la décision. On peut dire qu'on a vu trop large, mais la vaccination pour lutter contre la grippe est incontestable. Pour ce qui est de la gestion, avec une organisation dans les stades confiée aux préfets, c'est une erreur à mon sens. Se vacciner contre une maladie contagieuse est normal, raisonnable.

M. François Autain, président - Quand le vaccin arrive trop tard, comme c'est le cas, on s'aperçoit que bien peu de Français ont pu effectivement en profiter.

M. Didier Raoult - S'il y avait eu un ajustement au fur et à mesure sur ce qu'étaient les cibles réelles, il n'y aurait pas eu de problème... On s'est retrouvé avec des stocks de vaccins, y compris au début, alors que la maladie continuait à augmenter, et on n'a pas réussi à les utiliser. Une chose était imprévue : l'épidémie s'est déroulée de manière asymptomatique, beaucoup plus rapidement que ce qu'on croyait. La population a été beaucoup plus rapidement immunisée que ce qu'on pensait, ce qui explique très certainement qu'elle s'est arrêtée beaucoup plus tôt. Je crois que la vaccination était une bonne décision. Je pense que c'était la seule décision raisonnable.

M. François Autain, président - Maintenant, cela nous reste sur les bras. Ce n'est pas grave ?

M. Didier Raoult - Le gaspillage est inhérent aux crises. J'ai discuté un jour avec un très bon économiste. Il y a toujours un gaspillage dans les crises, parce qu'il y a une suractivité liée aux crises, parce qu'elles peuvent toujours être plus sévères que les premières observations le laissaient penser. Le gaspillage ne me choque pas. Je pense qu'il fallait prendre la décision de vacciner, comme le pensent tous les gens qui luttent contre les maladies contagieuses. C'est la meilleure manière de les arrêter. En revanche, dès le départ je me suis exprimé, en écrivant à l'Ordre des médecins en juin, pour dire qu'il fallait mettre les médecins généralistes dans le circuit pour la vaccination si on voulait que cela fonctionne.

M. François Autain, président - Monsieur le professeur, nous vous remercions infiniment pour cette intervention très enrichissante.