Audition de M. Bernard MORIAU, responsable de missions de Médecins du Monde - (26 février 2008)
M. Jean-François HUMBERT, Président - Monsieur Moriau, merci de nous rejoindre. Vous êtes ici devant la Mission d'information sur les problèmes de pauvreté et d'exclusion. Nous sommes un certain nombre à être présents. D'autres personnes vont nous rejoindre. Sachez que nous sommes en période d'interruption de session parlementaire en raison des élections municipales. Habituellement, le Sénat ne travaille pas à temps plein en cette période. Ainsi, seuls les sénatrices et sénateurs volontaires sont aujourd'hui présents. D'autres ont été retenus dans leurs départements, et je me permets de vous présenter leurs excuses.
Nous allons dès à présent vous donner la parole, car nous souhaitons vous entendre aujourd'hui sur certains sujets qui ont dû vous être indiqués. Je vous donne immédiatement la parole. M. le rapporteur interviendra ensuite pour vous faire part de questions plus précises.
M. Bernard MORIAU - Je vous remercie vivement d'auditionner notre association.
Tout d'abord, je voudrais vous présenter rapidement l'association Médecins du Monde. Elle intervient en France depuis 1986 et regroupe environ 2 000 bénévoles au niveau de la France. Son effectif salarié représente 5% de l'ensemble de la mission en France. Nous intervenons dans 28 villes, disposons de 21 centres d'accueil et d'orientation, qui sont des cabinets médicaux et des centres de soins chargés d'accueillir toutes les personnes qui le désirent, avec des professionnels de la santé, des secteurs social et paramédical.
Par ailleurs, nous avons environ 80 missions mobiles, qui s'occupent du public des personnes sans domicile fixe, des roms, des prostituées, des gens vivant dans les squats ou fréquentant les technivals. En somme, ces missions se rendent là où les autres ne vont pas.
Je vais vous présenter quelques chiffres en appui de mon introduction. Ils portent sur les différents plafonds sociaux. Il est nécessaire d'avoir ces données assez techniques à l'esprit :
- Le plafond de la CMU est actuellement de 606 euros.
- Le plafond chèque santé, qui est en vigueur depuis le premier janvier 2008, s'établit à 727 euros.
- Le seuil de pauvreté, calculé sur une base de 60% du revenu médian de l'année 2005-2006, est de 813 euros.
La loi sur la CMU a été votée depuis presque 10 ans et à l'époque, nous souhaitions que le seuil de la CMU soit fixé au niveau du seuil de pauvreté. Notre demande, qui reste constante, est que le nombre de personnes bénéficiaires de la CMU complémentaire soit aligné sur le nombre de personnes vivant au-dessous du seuil de pauvreté, soit 7 136 000 personnes actuellement.
Notre deuxième souhait est que l'aide à l'acquisition de la complémentaire santé soit allouée à ceux dont les revenus sont compris entre celui équivalent au seuil de pauvreté et le SMIC. Dans nos centres, nous constatons que 100 % de nos patients vivent en dessous du seuil de pauvreté, et qu'une immense majorité d'entre eux vit en dessous du seuil de la CMU et de l'AME. Nous rencontrons également, notamment à Montpellier et Ajaccio, de nombreux bénéficiaires de l'allocation adulte handicapé, ou, comme à Bordeaux, de l'allocation minimum vieillesse. Du fait du reste à charge important (384 euros en moyenne) et du prix de l'acquisition d'une complémentaire santé, ces personnes ne peuvent accéder à une prise en charge à 100 %.
Actuellement, la CMU complémentaire est délivrée pour un an. Or, le 22 janvier, le Ministre du Budget et des comptes publics, M. Éric Woerth, a annoncé que la CMU complémentaire ne serait plus délivrée que pour trois mois afin « d'effectuer un contrôle plus poussé de la réalité des ressources des demandeurs. » :
Cette position pose plusieurs problèmes.
Actuellement, la CMU complémentaire n'est pas accessible facilement. Contrairement à ce qu'a affirmé M. Woerth, elle n'est attribuée en urgence que si un médecin ou un travailleur social réussit à convaincre la CPAM de l'urgence des soins à apporter. En règle générale, les délais pour d'ouverture d'une CMU complémentaire varient d'un mois à trois mois. Son acquisition est rendue difficile, par ailleurs, par le fait qu'elle implique la présentation d'un nombre important de pièces justificatives, sans compter qu'un assuré changeant de département s'expose à des mois de délai supplémentaire pour son obtention, alors même il s'agit d'un dispositif national.
Enfin, les fraudes constatées à la CMU sont minimes. Comme l'a indiqué M. Woerth, elles sont essentiellement le fait de sur-facturations des professionnels.
A ce jour, un million de personnes ne bénéficient pas de la CMU complémentaire. Ce chiffre est constant dans le temps et c'est pourquoi l'ensemble des associations a réclamé - une requête encore d'actualité - le lancement d'une grande campagne d'information sur le sujet. En effet, de nombreuses personnes ignorent encore leurs droits. Parmi les 6 millions de Français ayant droit à la CMU complémentaire, moins de 5 millions en profitent en réalité. Comme le rappelle le communiqué de presse signé par six associations et cinq cabinets de médecins, ces Français n'ont pas de droits ouverts à la CMU. Selon une enquête menée par le fonds CMU, la raison en serait qu'ils n'auraient pas une bonne compréhension générale des systèmes et exprimeraient un découragement important à l'égard des administrations. Selon nous, le projet de délivrer la CMU pour une durée de trois mois ne provoquera que des économies à court terme. En effet, 6 mois plus tard, les personnes qui n'auront pas eu accès à la CMU complémentaire pour se faire soigner à temps seront sans doute hospitalisées, sur la base de coûts mal financés qui seront sans commune mesure avec les économies réalisées par le projet.
13% des consultations effectuées en 2006 par les équipes de Médecins du Monde dans ses centres de missions et ses unités mobiles (qui réalisent aujourd'hui des recueils de données) en France ont abouti à un retard dans l'accès aux soins. Pour 11% des consultations, des soins urgents se sont imposés. Autrement dit, une personne sur quatre se trouvait soit dans une situation de soins urgents, soit dans une situation où l'accès aux soins lui avait été accordé avec retard.
Ce problème majeur n'a toujours pas trouvé de solutions depuis huit ans. Pourtant, divers systèmes ont été mis en place. A cet endroit, je citerai en exemple le dispositif d'aide à l'acquisition de la CMU complémentaire de Mme Guigou. Ce dispositif avait comme objectif de permettre à 2,2 millions de personnes vivant au-dessous du seuil de ressources nécessaires pour obtenir la CMU et sous le seuil de pauvreté de pouvoir bénéficier d'une assurance complémentaire. Au 31 juillet 2007, suite à sa mise en place, seulement 200 000 personnes sur les 2,2 millions attendues bénéficiaient d'une attestation d'aide au paiement. Le système peine à se mettre en oeuvre, puisque à peine 10 % des bénéficiaires potentiels le sollicitent.
Ainsi, depuis le 3 janvier 2008, un nouveau dispositif a été créé pour faciliter les démarches des personnes désireuses de demander l'octroi d'une complémentaire santé. Il s'appelle le chèque santé et est basé sur le niveau de revenu plafond pour bénéficier de la CMU, augmenté de 20 %. Autrement dit, pour les personnes dont les ressources sont comprises entre 728 euros et 813 euros, rien n'est prévu.
Enfin, il est à souligner que l'instauration nouvelle de franchises pénalisera fortement les usagers ayant des revenus situés entre le montant du plafond de la CMU et le seuil de pauvreté.
Concernant l'aide médicale soutenue par l'Etat, nous sommes consternés de constater que, depuis 2002, il y a un acharnement législatif à vouloir supprimer cette aide aux personnes étrangères se trouvant sur le sol français de manière irrégulière. En effet, depuis 2002, nous avons assisté à :
- L'instauration d'un ticket modérateur pour les bénéficiaires de l'AME (2002), la publication d'un décret d'application étant aujourd'hui évoquée à ce sujet.
- L'instauration d'une obligation d'apporter la preuve de résider sur le territoire français depuis au moins trois ans (2003).
- La création d'une commission médicale régionale visant à vérifier que les avis des médecins inspecteurs de santé publique sont valables et non complaisants concernant les demandes de droit au séjour pour raisons médicales (2004).
- La publication de deux décrets multipliant les obstacles pour l'accès à l'Aide Médicale Etat (2005). Afin de réduire leurs effets, M. Xavier Bertrand, Ministre de la Santé, devra publier une circulaire d'application radicalement opposée aux décrets.
- La circulaire sur l'arrestation des sans-papiers dans les lieux de soins (2006).
- La tentative de suppression du droit de séjour pour raisons médicales (2006).
- La violation du secret médical, par la demande faite au MISP de donner au préfet la liste des traitements requis par les demandeurs du droit au séjour pour raisons médicales (2007).
- La publication de fiches sur l'Intranet du Ministère de la Santé, contenant des informations partielles et partiales sur l'offre de soins dans les pays d'origine des migrants (2007).
- La procédure de domiciliation unique pour tous les bénéficiaires du CMU, mais non pour ceux de l'AME. Si cette centralisation est bénéfique aux bénéficiaires de la CMU, nous pouvons déplorer qu'elle ne soit pas appliquée aux bénéficiaires de l'AME (2007).
- Les étrangers n'ont désormais plus le droit à la paternité -contrairement aux Français - puisque le lien du sang prévaut désormais sur les filières de l'adoption, de la famille recomposée et de la prise en charge d'un enfant (2007).
L'ensemble des associations du collectif ALERTE, et bien d'autres encore, réclament la fusion de l'aide médicale d'État dans le dispositif CMU. Dans son avis, adopté au cours de la séance du 18 juin 2003, le Conseil économique et social a proposé d'envisager la disparition de l'AME au profit d'une CMU élargie. En mai 2007, dans la synthèse du rapport sur la gestion de l'aide médicale d'Etat, la mission conjointe de l'IGF et l'IGAS a écrit que la dépense moyenne par bénéficiaire reste contenue, cette dernière demeurant assez proche de celle d'un assuré social. En effet, les bénéficiaires de l'AME reçoivent entre 1 800 euros et 2 300 euros et un assuré du régime libéral perçoit un peu moins de 1 800 euros. L'écart des sommes s'explique principalement par un recours plus prononcé à l'hôpital public (70% de dépenses hospitalières), en raison d'un accès encore difficile à la médecine libérale. Par ailleurs, il existe une sur-représentation de certaines pathologies de types VIH, tuberculose, hépatite C, ainsi qu'une proportion plus importante d'accouchements et une durée moyenne de séjour plus élevée, notamment pour les soins urgents.
Par ailleurs, la mission a conclu que les dépenses facturées par la CNAMS à l'Etat correspondent finalement à l'aide médicale État.
Concernant le temps nécessaire pour obtenir la CMU ou AME après en avoir fait la demande, nous demandons à ce qu'il ne soit pas supérieur à 30 jours. Notre centre de soins et d'accueil de Marseille témoigne qu'actuellement la plupart des demandes de CMU sont traitées par le centre de Sécurité sociale de Kléber, le centre le plus important de Marseille, situé dans un quartier défavorisé, près du centre de Médecins du Monde.
En 2006, la saturation du centre de Sécurité sociale de Kléber était immense, avec des délais de traitement des dossiers d'ouverture aux droits s'établissant à deux mois en moyenne, durée maximum prévue par les textes. En cas d'urgence, l'ouverture aux droits peut être accélérée par le biais du pôle social de Médecins du Monde. De même, le délai d'obtention d'une Carte vitale est, en théorie, d'un mois selon la CPAM. En réalité, il est d'environ 6 mois. Or, s'ils ne peuvent montrer de Carte vitale, les bénéficiaires de la CMU, même s'ils présentent une attestation papier, essuient souvent des refus de tiers payant par les professionnels de santé.
A Paris, le Lotus-Bus, bus intervenant auprès des prostituées, rencontre fréquemment des femmes chinoises qui attendent depuis plus de quatre mois leur attestation CMU ou AME.
Nous souhaitons vérifier que tous les allocataires du RMI bénéficient également, directement, réellement et automatiquement de la CMU. Nous formulons cette demande conjointement avec l'UNIOPSS et le groupe ALERTE. Publiée en octobre 2007, une enquête de la DRESS a révélé que seulement 89 % des allocataires du RMI ont déclaré, en 2006, avoir bénéficié de la CMU complémentaire.
Si certaines de ces personnes, qui jouissent déjà d'une complémentaire santé (35%), n'éprouvent pas nécessité d'avoir la CMU, d'autres (26%) n'auraient pas effectué la démarche pour l'obtenir ou l'aurait interrompue avant son terme. Ces pourcentages sont possibles, car l'accès à la CMU complémentaire est un droit pour les personnes bénéficiaires du RMI, mais un droit non automatique. En effet, ces derniers peuvent ne pas retourner le document indiquant leur choix quant à l'organisme santé complémentaire. A cet égard, l'UNIOPSS et Médecins du Monde proposent que si ce choix n'est pas effectué par la personne concernée dans un délai raisonnable, l'organisme procédant à l'ouverture des droits au RMI désigne par défaut un organisme inscrit à la gestion de la CMU complémentaire ou encore un organisme du régime obligatoire.
S'agissant du refus de soin, moins de 5% des professionnels de santé refusent d'apporter des soins aux bénéficiaires de l'AME et CMU, quels que soient leurs secteurs d'activité. Médecins du Monde a mené une enquête téléphonique auprès de 725 médecins généralistes dans dix villes, afin de mesurer le taux de refus de soins aux bénéficiaires de l'AME et de la CMU. Il apparaît que, parmi les médecins interrogés, quatre sur dix refusent de donner des soins à un bénéficiaire de l'aide médicale d'Etat et un sur dix d'apporter des soins aux détenteurs de la CMU. Toutefois, ces chiffres varient selon les secteurs. Ainsi, les médecins du secteur 2 refusent deux fois plus souvent de recevoir les bénéficiaires AME et CMU que ceux du secteur 1, quel que soit le type de couverture du malade.
Cette enquête confirme celle que nous avons menée en 2002 et 2005. Le 19 décembre 2006, le Ministre de la Santé, lors de la réunion destinée à créer le comité de suivi des refus de soins, a annoncé que chaque caisse locale aura à recenser les 5% de professionnels de la santé recevant le moins de bénéficiaires de la CMU. Dans cette perspective, il a invité la DRESS à conduire une étude pour comparer le nombre de bénéficiaires de la CMU effectivement reçus par les professionnels de la santé dans un même bassin géographique. De cette manière, il est possible d'identifier les professionnels de santé refusant les soins aux patients détenant la CMU et d'entamer un dialogue avec eux via les délégués à l'Assurance maladie ou les ordres des professionnels de santé.
Deux réunions du comité de suivi ont eu lieu les 15 février et 29 mars 2007. Cette structure poursuit ses travaux depuis le 19 février 2008, à la suite d'une déclaration du Ministre de la Santé selon laquelle « de trop nombreux bénéficiaires de la CMU sont encore victimes de refus de soins de la part de professionnels de santé». Médecins du Monde tire la sonnette d'alarme depuis maintenant 6 ans pour signaler cette réalité. Les pouvoirs publics se sont saisis de ce problème depuis un an et demi, mais celui-ci demeure encore d'actualité.
En novembre 2006, afin d'aller vers une amélioration de la situation, Médecins du Monde a réalisé une enquête visant à recueillir les propositions des médecins refusant de prodiguer des soins aux titulaires de la CMU et de l'AME. Parmi les motifs de refus de soins figurent :
- Les lourdeurs administratives et notamment la nécessité de remplir des formulaires spécifiques dans le cadre de l'AME (56 % des cas).
- Des obstacles dans la relation entre le médecin et le patient, liés à la barrière linguistique.
- Des délais de remboursement trop longs.
- Un manque d'information sur le fonctionnement de ce dispositif.
Pour la prise en charge souhaitée des bénéficiaires de l'AME, les médecins ayant répondu au questionnaire pointent très clairement deux solutions :
- La délivrance d'une carte vitale pour les bénéficiaires de l'AME (88 % des cas).
- Une aide médicale d'Etat intégrée à la CMU (83 % des cas).
Nous voudrions que l'enquête nationale 2008-2009 sur la prévalence du saturnisme infantile soit complétée par une enquête complémentaire portant sur les enfants à risques de plus de 6 ans et, pour les femmes enceintes, que soit immédiatement lancée une opération nationale de repérage des mineures en cours d'intoxication ou d'ores et déjà intoxiquées par le plomb.
Nous demandons également la généralisation du système des PASS sur l'ensemble du territoire. Ce dispositif permet l'accès de tous aux soins dans les hôpitaux et ainsi d'ouvrir des droits pour les personnes résidant en France et n'ayant pas de couverture maladie à leur arrivée à l'hôpital. Les PASS ont été mises en place dans le cadre des programmes régionaux pour l'accès à la prévention et aux soins. Elles ont pour mission d'assurer les soins aux personnes démunies et de veiller au recouvrement de leurs droits en matière de couverture maladie.
Ce dispositif doit ainsi garantir un accès au plateau technique hospitalier pour recevoir les patients, en contournant l'obstacle des caisses maladie. En effet, le calcul humain et financier sous-jacent est le suivant : « soigner au plus vite les patients sans attendre les complications coûte moins cher en termes de souffrance et en termes économiques.
L'objectif des 500 PASS, affiché par la France lors du programme de prévention et de lutte contre la pauvreté et l'exclusion sociale et présenté en juillet 2001 à la Commission européenne, n'a toujours pas été atteint. Ainsi, le dernier recensement réalisé par la DOS en 2003 ne dénombre que 369 PASS sur le territoire. Celles-ci obéissent à un fonctionnement très hétérogène et nous estimons qu'une minorité d'entre elles - environ une centaine - proposent un accès effectif au plateau technique de l'hôpital, ainsi qu'au traitement remis par la pharmacie hospitalière.
Par ailleurs, concernant nos unités mobiles évoquées précédemment, il est à souligner que la loi prévoyait leur création également pour assurer le service public. Or seulement quatre unités mobiles sur les huit prévues ont été mise en place, à Valenciennes, Lyon, Toulouse et Bondy. Ces PASS mobiles devaient répondre aux besoins des populations très marginalisées, ne sachant plus engager par elles-mêmes des démarches envers les structures fixes. Nous ne pouvons qu'encourager la mise en place de ces dispositifs. A Valenciennes, par exemple, l'équipe de Médecins du Monde travaille dans le cadre d'un partenariat rapproché avec l'équipe mobile Rimbaud, composée de personnels hospitaliers issus de la toxicologie, de la traumatologie, de la chirurgie, etc.
Nous avons, de notre côté, tenté d'engager d'autres actions dans d'autres villes :
- A la fin de l'année 2007, nous sommes parvenus à ouvrir une PASS à Marseille, deuxième ville de France. Son fonctionnement s'inscrit malheureusement dans des plages horaires très restreintes (deux après-midi par semaine).
- A Calais, en raison de la fermeture du site de Sangatte, demeurent de nombreux problèmes d'accès aux soins dont je ne vous donnerai pas tous les détails. Mais dans cette ville, nous sommes parvenus à créer une PASS, qui fonctionne toute la semaine.
- En 2006, nous avons réussi, de la même manière, à mettre en place des PASS auprès des hôpitaux de Grenoble et du Havre.
Pour conclure sur ce point, j'ajouterai qu'il n'existe toujours aucune PASS dentaire, sauf à l'hôpital Pitié-Salpêtrière de Paris, à Toulouse, Nancy et au Havre. Alors que l'accès aux soins dentaires reste très difficile et très coûteux, seulement quatre villes proposent une PASS dans ce domaine. Si, en France, l'offre de soins est répartie de manière équitable entre le secteur public et le secteur privé, les soins dentaires eux, sont effectués à 98 % par le secteur privé. A cet endroit, réside un véritable problème d'accès aux soins, un problème d'importance suffisante pour légitimer la création de PASS dentaires.
Concernant l'absence de PASS, nous remarquons également :
- L'absence de PASS pédiatrique à Paris. En effet, si le site de l'APHP accueille les enfants, les jeunes patients sont le plus souvent conduits vers l'hôpital Robert Debré, où ils doivent subir un temps d'attente assez long avant d'être pris en charge et souvent une réorientation vers d'autres lieux. Il ne s'agit pas de ce que nous pouvons appeler une PASS au sens strict du terme, permettant un accès aux soins. Concrètement, les PASS pédiatriques à Paris ne fonctionnent pas encore.
- L'absence de PASS psychiatrique, alors que les besoins sont très prégnants en la matière.
- Enfin, dans de nombreux hôpitaux, la délivrance de médicaments n'est pas systématique et ce, d'autant moins pour les patients n'ayant pas de droits ouverts à une couverture maladie.
Les pathologies concernées en France métropolitaine et dans les départements d'Outre-Mer sont l'hépatite B, l'hépatite C, le VIH et la tuberculose. Je ne vous donnerai pas d'exemples à ce sujet. Mais vous pouvez les consulter dans notre observatoire d'accès aux soins.
Je souligne toutefois que nous avons installé des consultations préventives dans nos centres d'accueil situés à Saint-Denis et à l'avenue Parmentier à Paris. La présence du VIH est assez importante parmi le public qui nous rend visite. La population rom, elle, est très atteinte par la tuberculose. En France, le taux de tuberculose est de 9 pour 100 000. Ce taux est beaucoup élevé chez les roms.
Je vous remercie de votre attention.
M. Bernard SEILLIER, rapporteur - Merci, docteur, pour cet exposé complet. Vos observations, puisées sur le terrain, nous montrent la gravité et l'importance de la situation. Je souhaite vous poser quelques questions avant de donner la parole à mes collègues. Percevez-vous une évolution des pathologies parmi les publics rencontrés au cours des dernières années ? Avez-vous observé des différences significatives entre vos interventions à l'étranger et en France? Existe-t-il des expériences transposables ou les approches sont-elles propres à chaque situation ? Enfin, souhaiteriez-vous mettre en avant des propositions supplémentaires par rapport à celle consistant à remédier aux carences en matière de législation et de réglementation ? Je signale toutefois que votre exposé nous semble très suffisant pour notre travail.
M. Bernard MORIAU - Je fais partie de Médecins du Monde depuis 1994. J'ai travaillé au Centre d'accueil de soins et d'orientation, avenue Parmentier, à Paris, ainsi qu'en Seine-et-Marne en créant une mission en direction des habitants vivant dans des bidonvilles à la périphérie de Brie-Comte-Robert, près de Melun. J'ai été amené également à intervenir dans des missions auprès des populations Rom et sans domicile fixe. Il est à noter que les descriptions médicales sont restées identiques dans le temps et ne témoignent pas d'une évolution des pathologies. Toutefois, nous constatons que celles-ci sont diagnostiquées avec du retard et donc aggravées.
Par ailleurs, nous observons que la pathologie mentale est dominante, raison pour laquelle j'ai insisté sur la nécessité de mettre en place des PASS psychiatriques.
Enfin, nous tâchons d'intégrer davantage de programmes de dépistage de pathologies telles que le VIH, les hépatites B et C et la tuberculose. En France, les instances publiques ont décidé, en matière de tuberculose, de ne plus surveiller la population dite normale pour se focaliser sur la population dite « vulnérable », celle vivant dans des squats, sans domicile fixe ou migrante. Un travail de surveillance très important doit être mené à l'égard de la population française, celle-ci n'étant plus protégée, médicalement parlant, par une vaccination obligatoire, sauf en Guyane et dans la région Île-de-France. Les pathologies infectieuses, que nous commençons à chiffrer, demeurent les plus présentes.
Concernant notre approche médicale à l'étranger, celle-ci équivaut à celle appliquée en France. Elle repose sur des programmes de santé publique construits dans un cadre validé depuis de longues années par les écoles de santé publique françaises et intégrant tous les éléments fondant ou dégradant la santé des individus (déterminants économiques, sociaux culturels ou géographique). Ainsi, nos relations d'accompagnement sont identiques, qu'elles aient lieu en France ou à l'étranger.
Concernant votre troisième question, veuillez m'en excuser, mais je ne l'ai pas très bien comprise...
M. Bernard SEILLIER, rapporteur - Vous avez indiqué quels sont les progrès à accomplir pour remédier aux dysfonctionnements ou aux lacunes existants pour répondre aux besoins. Lors des contacts établis avec les personnes que vous soignez, avez-vous identifié chez elle un manque de lien avec la société ? En d'autres termes, comment les personnes vivent-elles cette situation, non pas seulement en termes de pathologie, mais d'un point de vue social ?
En effet, les personnes que vous rencontrez vivent des situations d'exclusion. De fait, sur un plan humain, en complément de l'intervention médicale, existe-t-il des expériences ou des initiatives en matière d'accompagnement non exclusivement médical ? Je sais que vous accomplissez cet accompagnement, ne serait-ce que par votre seule présence. Mais d'autres démarchent ont-elles lieu pour favoriser l'intégration ? Les citoyens sont-ils sensibilisés à ce problème ?
M. Bernard MORIAU - Votre question est intéressante. Dans mon cabinet de médecine générale, je reçois de nombreux bénéficiaires de la CMU et je me rends compte que ces derniers ont besoin, non seulement d'information, mais aussi de ne pas subir une discrimination en raison de leur situation. Lors des consultations, lorsqu'ils présentent leur carte CMU, celle-ci s'affiche sur écran, de sorte que leur situation est connue de tous. Or, les bénéficiaires de la CMU ressentent le besoin d'être perçus comme tout le monde. Il est donc nécessaire de les accueillir en tant que personnes quelconques.
Ils éprouvent, par ailleurs, le besoin d'être informés sur leurs droits. Les bénéficiaires de la CMU vivent, la plupart du temps, une situation d'exclusion sociale. Pour la plupart d'entre eux, ils représentent des familles monoparentales, avec de nombreux enfants à charge. Ils sont confrontés, de fait, à de nombreux soucis liés à la scolarisation de leurs enfants, leur prise en charge en cas de travail, etc. Ainsi, ce qui relève de leur santé est relégué, à leurs yeux, au second plan. Or, si un dispositif d'accueil, de quotient familial ou d'aide est présent dans une commune, l'action du médecin en sera facilitée. J'ai ainsi été très surpris de constater l'installation d'un centre social dans ma commune. En effet, je pensais que le quotient familial s'appliquait à tout type de situation.
A ce sujet, il est à noter que le quotient familial ne s'applique pas pour la cantine. Ce fait m'a ainsi quelque peu étonné, au regard des problématiques d'obésité de la population précaire que nous rencontrons dans nos cabinets médicaux. Si les enfants ne déjeunent pas à la cantine, ils déambulent alors dans la rue ou restent devant leur télévision à grignoter des friandises.
Concernant l'exclusion, je crois que nous ne manquons pas d'instruments pour lutter contre elle. La loi sur la lutte contre les exclusions est bien rédigée. Mais les élus, les citoyens, les associations et les syndicats doivent l'appliquer strictement. Par exemple, si une commune bénéficie d'un affichage politique clair sur tout ce qui touche à la santé, les titulaires de la CMU se sentiront mieux intégrés à la société.
L'approche médicale des personnes défavorisées et non titulaires de la CMU est très difficile. Les grands exclus, les sans domicile fixe, sont, par définition, dans une situation de non-demande, surtout celles et ceux qui sont marginalisés depuis de longues années. Pour ceux qui se retrouvent soudainement en situation d'exclusion, nous ne disposons que de quelques semaines pour agir et tenter de leur faire comprendre qu'il n'est jamais trop tard pour s'en sortir. Ainsi, parce que la réinsertion des personnes marginalisées relève d'un processus très long, nous devons intervenir en amont.
Pour autant, des réunions d'information peuvent aider à résoudre certains problèmes. Par exemple, dans la ville nouvelle de Sénart, une arrivée massive de la population Rom a eu lieu dans les années en 1993 et 1994. En accord avec la préfecture, la Ville a décidé d'intégrer une partie de ces familles. De fait, de nombreuses campagnes d'information ont été menées par les associations et les élus locaux pour faire connaître les Roms et la raison de leur présence dans la ville. La diffusion de l'information a ainsi permis d'empêcher la stigmatisation et les a priori, les Roms ayant été intégrés aux discussions et pu répondre aux questions des habitants de Sénart.
Cette action peut également s'appliquer au travers de la mise en place de programmes d'échanges de seringues par le biais de distributeurs automatiques. Il ne fait donc aucun doute qu'un important travail d'échange d'informations doit être mené auprès de la population, en synergie avec les élus et les associations.
Enfin, je voudrais insister sur la campagne que nous menons pour baisser le seuil de ressources ouvrant droit à la CMU. J'ignore si d'autres associations vous en ont parlé. Mais jusque dans les années 1990-1992, nous n'avions rencontré aucun problème en matière de soins. Ce n'est qu'en 1993 que les bons d'aide médicale ont été mis en place dans les cabinets. Dès lors, le monde médical s'est senti démuni en raison de la complexité du système. Mme Veil a eu toutefois le grand mérite de simplifier la situation. La CMU représentait pour nous une avancée. Mais elle ne concerne pas tous les pauvres. En effet, connaissant des patients vivant dans des situations transitoires, j'ai le sentiment que nous sommes revenus au point de départ : le seuil de ressources ouvrant droit à la CMU est nettement inférieur au seuil de pauvreté. De fait, nous rendons accessible le tiers payant à ceux dont les revenus sont compris entre le montant plafond ouvrant droit à la CMU et le seuil de pauvreté.
M. Jean-François HUMBERT, Président - Merci. Je donne la parole au docteur Blanc.
M. Paul BLANC - D'après les propos de mon confrère, on pourrait se demander si la situation n'était pas meilleure à l'époque de la mise en place des bornes sociales et médicales gratuites, quand les bulletins bleus étaient destinés aux patients ne bénéficiant pas de la Sécurité sociale et les bulletins roses à ceux qui en étaient bénéficiaires. Votre exposé laisse entrevoir une société dont l'avenir ne présage pas de jours heureux.
Pour ma part, je souhaite savoir si des travailleurs sociaux oeuvrent auprès de vos équipes. Vous avez indiqué que certaines personnes ne disposent pas de CMU complémentaire par ignorance. Je pense que la présence d'un assistant social permettrait de les renseigner sur leurs droits et d'éviter d'avoir autant d'ayants droit sans droit.
M. Bernard MORIAU - En effet, des travailleurs sociaux oeuvrent dans nos centres. Nous accomplissons également des domiciliations à Saint-Denis. Ainsi, 4 000 dossiers AME sont établis par an au CASO où des assistantes sociales, salariées ou bénévoles, sont présentes. Notre but n'est pas de nous substituer au système public, mais de nous assurer que nos patients sont soignés très rapidement, comme tous les autres citoyens. De fait, nous agissons au mieux pour que leurs droits leur soient rendus le plus rapidement possible.
M. Paul BLANC - Vous avez mentionné l'augmentation importante du nombre de bénéficiaires de l'AAH. Avez-vous vérifié, statistiquement, si ces personnes touchent seulement l'AAH ou ont accès en plus à une allocation tierce personne (ACTP) ? Aujourd'hui, l'une de nos grandes difficultés provient du fait qu'à la suite de la loi du 11 février 2005, les bénéficiaires de l'AAH ont toujours droit à l'ACTP. Or, l'ACTP représente un complément de ressources, non comptabilisé comme tel. Ainsi, les personnes non voyantes bénéficient de l'AAH, mais celles d'entre elles, ayant un taux de validité de plus de 80%, reçoivent également l'ACTP.
Or, cette allocation ne relève pas d'une compensation de handicap au sens de la loi du 11 février, mais d'un complément de ressources. De fait, les personnes mal voyantes ne tiennent pas à ce que l'ACTP soit supprimée et nous n'assistons pas à une montée en charge de l'allocation compensatrice du handicap. Ainsi, savez-vous si les bénéficiaires de l'AAH sont seulement bénéficiaires de ce service ou s'ils cumulent les aides ?
M. Bernard MORIAU - Je ne peux pas répondre à votre question. Ce qui est important dans ce que je vous ai exposé concerne l'apparition de ce nouveau public. Nous constatons l'émergence de l'AAH et de l'allocation minimum vieillesse dans quelques-uns de nos centres. Mais nous ne pouvons pas, pour l'instant, en dire plus, faute d'analyse.
M. Paul BLANC - Mon autre question porte sur le refus des médecins d'apporter des soins aux titulaires de la CMU. Il s'agit d'un réel problème. Cependant, avez-vous distingué une différence en la matière entre ce qui se passe en milieu urbain et ce qui a lieu dans les zones rurales ? J'ai le sentiment, en ma qualité de médecin qui dialogue avec ses confrères, qu'il n'existe pas de refus de la CMU en province et en milieu rural.
Par ailleurs, de nombreux exemples montrent que les bénéficiaires de la CMU abusent de leurs droits pour, par exemple, faire venir des médecins à leur domicile à deux heures du matin alors qu'ils auraient pu le solliciter beaucoup plus tôt.
Les solutions pour le financement du dispositif reposent sur trois acteurs majeurs : les médecins de ville, l'hôpital et le patient. Je pense qu'une information et une sensibilisation générales sont nécessaires sur le sujet. En effet, le problème du financement du système de soins ne sera pas réglé individuellement par ces trois acteurs. De fait, avez-vous une idée du pourcentage de bénéficiaires de la CMU vivant en milieu urbain et du niveau de refus de soins en milieu rural ?
M. Bernard MORIAU - Tout d'abord, je partage votre constat personnel. Le problème est général. Lorsque je travaillais en Seine-et-Marne, certains confrères ne voulaient pas recevoir mes patients, bénéficiaires de la CMU.
M. Paul BLANC - Autrement dit, nous devons revenir au serment d'Hippocrate.
M. Bernard MORIAU - En effet. Néanmoins, la situation que vous décrivez pose problème. Une importante démarche de sensibilisation est à mener. Mais en soi, le dispositif CMU n'est pas très simple. Pour ma part, appartenant à Médecins du Monde, je connais bien l'aide médicale d'Etat et la CMU. Cette connaissance me permet d'élaborer des feuilles de soins très rapidement. Mais d'autres membres du corps médical rencontreront des difficultés pour obtenir leur remboursement. C'est la raison pour laquelle nous demandons la mise en place d'une carte vitale pour l'AME.
Par ailleurs, le fonds CMU a mesuré les refus de soins en milieu urbain. Vos questions s'inscrivent dans le cadre des missions du comité de suivi. En effet, son rôle est de travailler, en lien avec la Sécurité sociale, pour identifier les lieux où sont constatés des refus de soins. Ainsi, il lui revient de dialoguer avec le corps médical pour remédier à ces situations. Le problème actuel consiste à déterminer le rôle de chacun. L'ordre des médecins et les syndicats ne veulent pas prendre part au sujet et l'Assurance maladie refuse que les délégués s'emparent de la question. De fait, actuellement, les uns et les autres sont en attente.
M. Paul BLANC - Le serment d'Hippocrate relève de l'Ordre des médecins. Le linge sale doit être lavé en famille.
Ma dernière question est d'ordre plus médical. J'ai été surpris d'apprendre la suppression de la vaccination par le BCG. Pensez-vous que nous ayons eu raison de supprimer cette vaccination ? Incontestablement, apparaît une recrudescence de la tuberculose et des phénomènes de résistance au traitement contre cette maladie se développent. Aussi il me semble nécessaire de surveiller l'évolution de cette maladie et à agir si besoin, de manière à ne pas avoir à appliquer la vaccination par le BCG en urgence, sans pouvoir choisir d'autres solutions.
Je me demande si nous n'avons pas supprimé l'obligation de vacciner par le BCG parce que les médecins ne savent pas très bien réaliser les injections de BCG intradermaux. Si cette vaccination n'est pas menée à bien, des accidents peuvent se produire.
M. Bernard MORIAU - Il y a 25 ans, la suppression de l'obligation vaccinale en Suède a découlé justement de l'augmentation du taux de réaction vaccinale par rapport à l'incidence même de la tuberculose. Je ne m'inscrirai pas contre la reprise du vaccin en France, à condition qu'il soit appliqué surtout à la population la plus précaire.
Lors de mon intervention en Seine-et-Marne auprès de la population rom, j'ai diagnostiqué 32 cas de tuberculose parmi les 125 Roms présentés : 12 d'entre elles étaient infectieuses et 20 autres de nature primo-infectieuse. A cette époque, la DASS souhaitait entendre mon avis pour connaître les populations les plus précaires du département. Mais cette recherche n'est pas aisée. En effet, si les pouvoirs publics détiennent le budget et les compétences nécessaires pour enrayer la tuberculose, le problème consiste à déterminer les populations les plus précaires et à les dépister. Il faut alors, comme à Paris ou Toulouse lors des distributions de médicaments par des équipes mobiles, adapter les programmes aux populations rencontrées. Mais si aucune confiance n'est établie entre les organismes tels que le nôtre et l'État, la population française est en danger.
M. Jean-François HUMBERT, Président - Avez-vous d'autres questions ?
Mme Odette HERVIAUX - L'exclusion touche de plus en plus de jeunes. Avez-vous un éclairage particulier sur leur santé et les soins à leur apporter ?
M. Bernard MORIAU - A travers le rapport de notre observatoire, nous constatons que les jeunes sont surreprésentés dans notre centre mission France. 20 % de personnes sans domicile fixe sont répertoriées dans notre population et, parmi elles, il doit y avoir 25 % de jeunes.
De plus, au cours d'une étude menée il y a quelques années, nous nous sommes aperçus que les jeunes en situation d'exclusion sont plus malades que leur âge ne l'exigerait et que les femmes en proie à des difficultés sociales ont des grossesses plus précoces. De fait, les jeunes cumulent des pathologies plus importantes par rapport à leur tranche de population. Cette réalité constitue donc un véritable problème. Si vous souhaitez des chiffres plus précis, vous pouvez consulter, sur notre site Internet, le rapport de cet observatoire.
M. Jean-François HUMBERT, Président - Merci docteur pour toutes ces informations.