2. La comparaison des coûts entre les secteurs public et privé
La nécessité de connaître précisément les coûts de fonctionnement du secteur privé répond à un double impératif :
- tout d'abord, celui de fixer les tarifs en fonction du coût de production constaté des prestations de soins et non à partir d'un coût déclaré. En effet, avant la mise en oeuvre de la T2A, les tarifs des établissements de santé étaient fixés à l'issue d'une négociation entre les établissements et l'assurance maladie. Depuis 2004, ils le sont par le ministère de la santé, mais sur la base des tarifs préexistants ;
- ensuite, celui de permettre la mise en oeuvre du processus de convergence tarifaire.
a) La connaissance imparfaite des coûts du secteur privé
Une étude de coûts de production des établissements de santé privés existait avant la mise en oeuvre de la T2A mais, de l'avis même des experts, elle restait insuffisante pour poser les bases d'une échelle tarifaire propre à ce secteur.
En 2003, les pouvoirs publics ont fait le choix de mettre en oeuvre la T2A avant de disposer d'une échelle de coûts du secteur privé comparable à celle existant pour les établissements publics , considérant, à la lumière de l'expérience de l'ENC publique, que la constitution d'une base de données aurait pour conséquence de retarder de plusieurs années le lancement de la réforme. Or, quatre ans plus tard, cette lacune retarde le processus de convergence.
Une nouvelle étude des coûts du secteur privé a été envisagée en 2005 et 2006. Ses résultats se sont révélés peu satisfaisants , malgré la définition préalable d'un cahier des charges exhaustif. Le prestataire qui en était chargé « a peiné pour répondre aux attentes exprimées dans le cahier des charges, en dépit d'échanges répétés avec la Dhos » et l'agence technique de l'information sur l'hospitalisation (Atih) « a exprimé in fine des réserves importantes, estimant qu'en raison d'incohérences dans l'approche globale d'affectation des dépenses et d'inexactitudes, le travail fourni par le prestataire devait être profondément revu . »
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L'agence technique de l'information sur l'hospitalisation (Atih) Créée par la loi n° 2002-73 du 17 janvier 2002 de modernisation sociale, l'agence technique de l'information sur l'hospitalisation a pour missions principales : - la prise en charge des travaux concourant à la mise en oeuvre et à l'accessibilité aux tiers du système d'information commun Etat-assurance maladie ; - la participation aux travaux relatifs aux nomenclatures de santé. Elle assure, dans ce cadre, la gestion de l'échelle nationale de coûts et participe à la réalisation des études complémentaires mises en oeuvre pour étudier les écarts de coûts entre établissements de santé publics et privés. Les ressources de l'agence sont versées par l'assurance maladie. Sa dotation globale (dont le montant est fixé par arrêté) s'est élevée à 1 448 266 euros pour l'exercice 2002 et à 4 745 508 euros pour l'exercice 2008. |
La Dhos n'a donc exploité ces premières données qu'avec une grande prudence.