A - LES PRESTATIONS
I. L'ASSURANCE MALADIE OU AMEXA
Le nombre des personnes ayant bénéficié en 2005 d'au moins un remboursement de soins en médecine ambulatoire ou en hospitalisation privée au cours de l'année s'élève à près de 2 millions, en diminution de 11 % par rapport à 2001.
Les prestations en nature sont celles du régime général. Par contre, les exploitants agricoles n'ont pas d'indemnités journalières en cas d'arrêt pour maladie. Les autres régimes de non salariés ont créé, de manière diverse et parfois récemment, des prestations en espèces pour couvrir ce risque.
La structure de la consommation de soins par les exploitants agricoles montre que plus de la moitié des dépenses concerne les établissements d'hospitalisation ou médico-sociaux. Cela peut s'expliquer par le vieillissement de la population agricole et aussi par une moindre densité de la médecine de ville dans les zones rurales.
La répartition des dépenses de soins de ville montre une forte proportion de dépenses d'auxiliaires médicaux (18 % contre 11 % pour les salariés agricoles).
Tableau n° 5 : Soins de ville 2005 des non salariés agricoles
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Structure |
% d'évolution |
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Médecins généralistes |
9% |
0,4% |
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Médecins spécialistes |
11% |
1,3% |
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Dentistes libéraux |
3% |
0,9% |
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Auxiliaires médicaux |
18% |
3,9% |
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dont Infirmiers libéraux |
13% |
3,1% |
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dont Masseurs kiné lib. |
4% |
6,9% |
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Biologistes |
5% |
-0,9% |
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Frais de dép. malades |
6% |
5,1% |
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Produits de la LPP |
8% |
2,3% |
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Pharmacie |
38% |
-1,7% |
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Autres (dt centres de santé) |
1% |
5,9% |
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Indemnités journalières |
1% |
5,7% |
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TOTAL |
100% |
0,8% |
La CCMSA est un des trois régimes membres de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (UNCAM). Elle contribue à définir la politique de gestion du risque et la politique conventionnelle avec les professions de santé. Il lui revient ensuite de la faire mettre en oeuvre par les caisses locales. Elle mobilise le réseau sur les objectifs prescrits, notamment avec le « plan national d'actions de maîtrise médicalisée » de 2005 (83 M€ d'économies prévues, soit près du dixième du montant national) et le « plan institutionnel de maîtrise médicalisée » de 2006.
Ainsi, après la convention médicale du 12 janvier 2005, la MSA a mis en oeuvre une action médiatique (presse, conférences locales qui auraient rassemblé 16 000 participants), contacté les 18 200 nouveaux bénéficiaires de l'exonération du ticket modérateur au titre d'une affection de longue durée (ALD) et fait analyser par ses médecins conseils l'usage de l'ordonnancier bizones chez plus de 1 000 médecins, soit une vingtaine par caisse.
Selon la CCMSA, une économie à réaliser de 500 € sur le bizone et de 528 € pour les médicaments génériques, en moyenne par médecin et par trimestre, a été confirmée au cours de ces échanges, ce qui devrait conduire à les généraliser. Ils ont également conclu à la nécessité d'établir un nouveau protocole de soins pour 10 % des patients. Entre 2001 et 2004, le nombre de prises en charge en ALD a baissé de 4 %, à moins de 800 000.
Des courriers de signalement, accompagnés d'une fiche sur le bon usage, ont été envoyés aux médecins à partir de l'analyse informatique de leurs ordonnances : 1 610 sur les statines, 5 500 sur les benzodiazépines chez les plus de 70 ans. En ce qui concerne les associations médicamenteuses formellement contre indiquées, 1100 alertes ont été envoyées aux médecins en cause entre juillet 2005 et février 2006. Mais une demi-douzaine de caisses n'a participé à aucune de ces actions.
La principale source possible d'économies dans l'AMEXA réside dans la définition par l'Etat de règles communes à tous les régimes, dans leur mise en oeuvre conventionnelle et dans les actions de contrôle par les caisses. La Cour n'a pas effectué de contrôle sur place dans les caisses pour vérifier la portée des mesures de gestion du risque. Les données ont été communiquées par la caisse centrale qui assure la centralisation des déclarations des caisses.