F. QUELLES DONNÉES, QUELS TAUX FAUT-IL RENDRE PUBLICS ?
La position du problème
La diffusion publique de données relatives à l'activité, la performance et les résultats des établissements de santé est devenu un sujet de plus en plus important, dans l'ensemble des pays occidentaux, pour répondre à une demande - exprimée ou supposée - du grand public face à la complexité croissante de l'organisation de l'offre de soins et des craintes face aux risques de non qualité et de iatrogénie.
La HAS a très récemment fait réaliser une étude bibliographique sur ce thème (rapport de B. Fermon et P. Lévy, novembre 2005), rapport dont les lignes qui suivent s'inspirent largement.
Les objectifs d'une telle diffusion publique d'informations sont multiples, mais on peut dégager deux objectifs généraux distincts :
o D'une manière générale, cette diffusion accompagne la politique dite de « démocratie sanitaire », visant à accroître le niveau d'information et la participation des usagers au fonctionnement du système de soins.
o Elle recherche aussi à accroître l'efficience du système de soins en créant des incitations à l'amélioration de la qualité des soins, et, dans les pays qui ont un mode de régulation davantage orienté vers le marché, en se dotant d'outils de régulation de l'offre par la qualité. Il s'agit en général d'améliorer globalement le niveau moyen de qualité des soins et de responsabiliser les acteurs, plus marginalement d'éliminer du circuit les établissements présentant une qualité trop mauvaise.
Il n'est pas certain que ces deux objectifs ne soient pas contradictoires en pratique, nous allons y revenir.
L'idée est que la diffusion publique agit par deux mécanismes : des mécanismes de marché, via un processus de concurrence par la qualité (orientation du « consommateur » vers le prestataire offrant le meilleur rapport qualité/prix !) ; des mécanismes de réputation, qui stimuleraient les établissements à éviter d'altérer leur image de fournisseurs de soins.
Mais les modalités de la diffusion posent de nombreuses questions : quels types d'information diffuser ? Pour qui ? Comment ? Comment concilier fiabilité et rigueur de l'information d'une part, et lisibilité et accessibilité de cette information d'autre part ? Et finalement, ces stratégies de diffusion de l'information remplissent-elles leurs objectifs ? La diffusion publique est-elle un outil pertinent et efficace d'amélioration de la qualité de soins ?
Aux USA, de nombreux systèmes de diffusion publique se sont développés depuis la fin des années 80, avec des initiatives d'origine diverse, tant publiques que privées, au départ surtout axés sur des taux de mortalité puis s'enrichissant au fur et à mesure (taux de césariennes, taux de complications, suivi de la douleur, etc.) 15 ( * ) . Les établissements sont en général volontaires, le recueil se basant sur des données existantes dans les établissements, éventuellement complétées par des enquêtes spécifiques.
L'évaluation de ces expériences de diffusion donne des résultats mitigés : l'impact sur les consommateurs est peu évident ; l'information qui leur est délivrée est souvent complexe, difficile à intégrer pour des choix individuels (dans la mesure notamment où il n'y a souvent localement pas de choix d'orientation).
Du côté des professionnels par contre, la diffusion publique a un impact démontré : les établissements ont une meilleure connaissance des dysfonctionnements internes, basent sur ces constats des programmes d'amélioration continue de la qualité, et ont une incitation forte à maintenir leur réputation intacte. Il existe cependant des effets négatifs : rétention d'information, désengagement du recueil d'informations, manipulation des données.
Au total, les résultats de ces stratégies de diffusion ne sont pas considérables. Il semble qu'une efficacité ne puisse être observée qu'avec des mesures d'accompagnement, dans le cadre d'une stratégie globale d'amélioration de la qualité, et éventuellement avec des mesures d'incitation financière en parallèle.
Il a été soulevé aussi le problème potentiel de sélection adverse des patients les plus lourds par les établissements qui visent une amélioration de leurs indicateurs. On peut aussi craindre l'effet « loupe » qui ferait que les établissements n'auraient d'attention que sur les paramètres ayant un impact sur l'indicateur si celui-ci prend trop d'importance dans le système.
Il pourrait aussi exister un risque de perte de confiance de l'usager vis-à-vis d'un système qui affiche si ouvertement ses défaillances. A trop parler de non qualité, si le message est mal compris, ce risque peut être réel.
Les expériences publiées sont cependant trop disparates pour délivrer un jugement global. Il semble toutefois que l'effet de réputation soit le moteur principal des comportements.
Au Royaume Uni, on est passé d'un système conçu initialement dans une optique de contrôle à un système cherchant à responsabiliser les acteurs. La diffusion publique d'informations est proposée comme un élément d'une stratégie globale d'évaluation et de management de la performance du système de santé public. Elle est obligatoire. La présentation est détaillée auprès des établissements, et très simplifiée pour le grand public (de zéro à trois étoiles). Des mécanismes incitatifs s'ajoutent au dispositif (plus grande souplesse de gestion). Les critiques sont toujours de même nature : utilité modeste pour les patients (absence de choix de toute façon, indicateurs peu adaptés), risque de manipulation des indicateurs.
A noter que l'initiative privée de diffusion publique d'informations, plus adaptées aux besoins du public, rencontre un vif succès.
D'autres pays européens ont engagé des expériences de diffusion publique, mais avec un recul insuffisant pour juger de leur impact. On peut repérer des points communs toutefois entre ces différentes expériences, en dehors des aspects spécifiques propres au contexte de chaque pays : la stratégie de diffusion publique s'inscrit dans un programme plus large de mesure et d'amélioration de la performance (guides de bonnes pratiques, changements organisationnels, audits) ; la participation des établissements est obligatoire ; les professionnels sont associés à la conception du système de diffusion.
On peut remarquer que la stratégie française de tableau de bord sur les IN dont nous allons parler répond à ces trois conditions.
On peut toutefois à ce stade noter les limites de ces stratégies de diffusion publique :
o l'impact sur la demande de soins n'est pas observable, et est sans doute nul ; du point de vue du public, l'information délivrée n'est très souvent pas très utile (absence de choix), pas très lisible, et ce n'est pas forcément cette information qui est souhaitée (les patients s'intéressent plus aux résultats qu'aux procédures...) ; il faut prendre garde aussi à ne pas laisser penser, en visant un objectif d'excellence sur toutes les procédures de soins, que le risque zéro est accessible ;
o l'impact sur les fournisseurs de soins est par contre plus net, essentiellement par volonté de défendre leur réputation ; en outre, les informations diffusées sont de nature à les inciter à améliorer les dysfonctionnements observés sur les procédures internes ; la pression ressentie paraît plus forte que celle issue de résultats d'audits internes par exemple ;
o mais il existe un risque fort, notamment quand ces données sont utilisées par la tutelle, de dégradation de la qualité des données. Paradoxalement, plus les indicateurs seront pertinents et plus il paraîtra possible d'y associer des mesures de récompenses/sanctions, plus le risque est fort de voir la crédibilité des données s'effondrer ;
o des mécanismes d'incitations financières, d'intéressement existent, pour accompagner l'effort réalisé en faveur de la qualité des soins, mais il est impossible à ce jour d'en évaluer l'impact. Tout au plus peut on signaler que les différents pays vont dans cette direction avec beaucoup de précautions...
Il faut par ailleurs observer que les diffusions d'informations sur les performances des établissements de santé par des initiatives privées, la presse en général, en France (Le Point) comme dans d'autres pays, rencontre toujours un fort succès dans le public. Il existe donc bien une demande d'informations, à des fins de connaissance (mais il est peu probable que les patients utilisent ce type de classement pour un choix d'hospitalisation), mais aussi d'incitation, afin que les établissements les plus mal classés s'améliorent.
A noter enfin que dans les pays étudiés, le principe même de diffusion publique d'informations sur la qualité des soins n'est pas remis en cause ; les critiques portent sur les modalités de mise en oeuvre, notamment sur la fiabilité des données et le rôle néfaste des incitatifs.
L'état de la question en France en 2006
Pour revenir à la France, une politique de publication d'indicateurs de qualité liés à la prévention et aux résultats obtenus en matière d'IN a été engagée depuis 2003, sous l'impulsion d'abord de J.F. Mattei, puis de P. Douste-Blazy et de X. Bertrand.
Cette politique a abouti, début 2006, à la publication comparative d'un premier indicateur, l'ICALIN (Indice composite des activités de lutte contre les infections nosocomiales), sur lequel nous allons revenir, qui sera suivi en principe de 4 autres indicateurs, en cours de généralisation :
o le volume annuel de produits hydro-alcooliques par journée-patients (SHA) ;
o le taux de staphylococcus aureus résistant à la méticilline (SARM) pour 1000 journées-patient ;
o le taux d'infections du site opératoire (ISO), par type d'acte opératoire ;
o le volume d'antibiotiques consommés pour 1000 journées-patient.
Le dernier indicateur est un peu particulier, il ne constitue pas à proprement parler un indicateur de qualité, mais cherche à mettre l'accent sur la nécessaire maîtrise de la consommation d'antibiotiques, pour freiner le développement des résistances.
On ne peut cependant pas dire que la consommation d'antibiotiques est en elle-même un indicateur de moindre qualité des soins ; les antibiotiques guérissent les infections quand ils sont bien utilisés (en termes d'indication, de posologie, de durée).
Il existe certes un lien entre consommation d'antibiotiques et développement des résistances, mais c'est davantage en termes de mauvais usage qu'il faut raisonner qu'en termes quantitatifs.
Pour chacun de ces indicateurs, la démarche suivante a été retenue :
o en mars 2003, saisine de l'Institut de Veille sanitaire par J.F. Mattei, et constitution d'un groupe d'experts
o février-mars 2004 : remise du rapport, choix des indicateurs ;
o courant 2004 : description, définition des modalités de recueil, de calcul, de traitement des données dans le cadre du projet COMPAQH (Coordination pour la Mesure de la Performance et l'Amélioration de la Qualité Hospitalière) ; définition et rédaction des cahiers des charges avec les experts du domaine ;
o octobre 2004-avril 2005 : test de faisabilité des cinq indicateurs retenus par l'équipe COMPAQH sur 36 établissements ;
o 2005 : le CTINILS constitue le groupe de travail sur les indicateurs, qui, avec l'appui de la cellule infections nosocomiales DGS/DHOS au Ministère de la Santé, organise la généralisation du recueil et définit les modalités de publication, en commençant par l'ICALIN.
Revenons sur chacun de ces indicateurs.
L'ICALIN est un indicateur de structure et de procédure. Il ne donne pas d'informations sur les résultats en matière d'IN.
Il est construit à partir des bilans standardisés des activités de lutte contre les IN dans les établissements. Comme il a été indiqué dans les éléments juridiques ci-dessus, chaque établissement doit chaque année remplir ce bilan, qui aborde toutes les questions relatives au fonctionnement des CLIN, aux ressources mises en oeuvre par les établissements en matière de lutte contre les IN, à la stratégie de lutte contre les IN et l'intégration de cette stratégie dans la politique générale de l'établissement, à la mise en oeuvre d'un programme de prévention de la diffusion des bactéries multi-résistantes, d'un programme de bon usage des antibiotiques, à la prévention des risques infectieux liés à l'environnement, à l'existence de protocoles de prévention des risques infectieux (hygiène des mains, sondage urinaire, ventilation artificielle, soins préventifs d'escarres, désinfectants, etc.), à la surveillance épidémiologique, au signalement des IN, à la formation en hygiène hospitalière, à l'évaluation (audits de pratiques).
Tous ces paramètres sont classés en trois catégories : Organisation, Moyens et Actions, chaque catégorie comptant pour 1/3 dans la note globale établie sur 100 points (un système de pondération de chacun des 31 items du bilan standardisé déterminés par un groupe d'experts a été mis en place pour donner du poids aux items les plus discriminants) (voir annexe 8).
Cet indice est calculé tous les ans et sert à mesurer les efforts entrepris par chaque établissement dans la lutte contre les infections nosocomiales. Ce n'est pas le taux d'infections nosocomiales de chaque établissement.
A titre d'exemple, les moyens en personnel hospitalier sont pris en compte à hauteur de 16 points dans le score total, ce qui représente moins de points que par exemple l'existence de l'ensemble des protocoles d'hygiène : se laver les mains régulièrement et longuement, stériliser le matériel... (17 points).
Il a été retenu le principe de publier les résultats par établissement en définissant 5 classes, de A à E, sur la base des percentiles de distribution, par catégorie d'établissements (13 catégories d'établissements ont été définies : CHU, CH de moins de 300 lits, CH de plus de 300 lits, établissements psychiatriques, etc. pour permettre la comparaison la plus fine possible), pour les établissements qui ont fourni la totalité des données.
Ainsi, pour une catégorie donnée, les établissements classés en A sont les 10% les mieux placés pour leur note sur 100 ; les établissements classés en B sont les 20% suivants, les établissements classés en C sont les 40% suivants, les établissements classés en D les 20% suivants, et les établissements classés en E sont donc les 10% ayant obtenu les plus mauvaises notes.
Les bornes définissant chaque classe sont donc différentes d'une catégorie d'établissements à l'autre : par exemple, dans la catégorie des CH de moins de 300 lits, il faut avoir une note supérieure ou égale à 88,5 pour être en A ; les établissements ayant une note entre 79,5 et 88,5 sont en B, etc. jusqu'à la catégorie E regroupant les établissements ayant une note inférieure à 44,5.
A noter qu'il existe une 6 ème classe constituée par les non répondants, qui d'une certaine manière, sont « pires » que les E puisqu'ils ne donnent même pas les informations du bilan standardisé. Dans la prochaine version, ces établissements seront intégrés dans la classe F.
Les bornes définissant les classes sont gelées aux valeurs calculées pour l'année 2003, si bien que les progrès réalisés pourront être observés d'année en année ; l'objectif est de ne plus avoir d'établissements en classe E d'ici 2008. Il a déjà été noté que le nombre d'établissements en E a diminué de 34% entre 2003 et 2004.
En 2004, sur 2 832 établissements de santé sollicités, 11,1 % des établissements sont classés en catégorie A, 22,2 % en catégorie B, 33,4 % en catégorie C, 13,2 % en catégorie D et 5,8 % en classe E.
ICALIN est accessible, sur demande auprès de l'établissement de santé (qui est fortement incité à le mettre dans son livret d'accueil) et sur le site Internet du Ministère www.sante.gouv.fr .
Les établissements classés E doivent établir avec tous les acteurs, direction, CME, CLIN, personnels d'hygiène le diagnostic de leurs faiblesses au regard des différents items d'ICALIN. Le programme d'actions établi sur la base de ce diagnostic doit comporter des actions en termes d'application des protocoles, notamment pour la surveillance microbiologique du réseau d'eau chaude, le protocole de sondage urinaire et les protocoles standards concernant le risque biologique, mais aussi des actions de formation à l'hygiène et à la qualité.
Ce programme est transmis aux ARH, ainsi qu'aux centres de coordination interrégionaux (C.CLIN).
Au vu des efforts des établissements, et au vu de leurs diagnostics, des actions d'accompagnement seront alors initiées par les tutelles avec l'appui technique et l'expertise des C.CLIN telles que :
o la mise en oeuvre de programmes inter établissements de formation à l'hygiène hospitalière,
o l'organisation de séminaires sur la définition d'un programme d'action,
o un audit ciblé sur la surveillance du réseau d'eau chaude sanitaire dans les établissements,
o un séminaire de formation sur les protocoles prioritaires,
o une aide à la constitution d'Equipes Opérationnelles d'Hygiène inter-hospitalières permettant aux établissements de petite taille de partager du personnel qualifié.
Quelles ont été les réactions à la publication de ce premier indicateur ?
Les citations dans la presse ont été nombreuses, et plusieurs commentaires ont émané des établissements classés en E, soit pour justifier leur positionnement, soit pour critiquer la méthode !
« Il n'y a pas eu une seule infection nosocomiale dans cet établissement depuis 2000 » !
« Ces documents ont été mal renseignés par nos équipes et mal interprétés par le ministère »
« Ce classement n'est absolument pas cohérent. Il faut rappeler que cette étude est basée sur des données datant de 2004 et que la situation actuelle est bien loin de mériter une telle note car de nombreux efforts ont été réalisés en terme de prévention des IN ».
« L'étude est fondée sur un indicateur de moyens et non de résultats. Nous avons eu le maximum des points sur les actions engagées dans la lutte contre les infections, mais nous avons été pénalisés par rapport à notre organisation, qui a évolué depuis... C'est le problème d'une évaluation à retardement ».
De fait, la confusion entre l'ICALIN et un indicateur de résultats est exploitée par plusieurs commentaires ; l'autre obstacle soulevé est celui du décalage temporel, qui est un problème inhérent à ce type de procédure, mais la publication des chiffres 2005 permettra de répondre à cette remarque !
Une dernière critique sur cet indicateur porte sur son aspect déclaratif. Les établissements remplissent leur bilan standardisé sans contrôle externe de leurs déclarations. Mais ce problème est mineur si on se place sur plusieurs années : les déclarations biaisées sont difficiles à maintenir dans le temps.
Le test de faisabilité et de fiabilité effectué par COMPAQH fin 2005, qui s'est attaché à vérifier la concordance entre les déclarations et la réalité, par contrôles sur pièces, dans 36 établissements, indique un taux de concordance des scores de 84%. Aucune pratique de surévaluation systématique des données n'a été observée. Précisément, 14 items sur les 31 ont une concordance stricte inférieure à 75% dont 6 ont un impact sur le score, souvent par défaut de production des pièces justificatives. Au total, il s'avère que les déclarations ont un bon niveau de fiabilité. Au demeurant, un contrôle de qualité des données doit être organisé au niveau régional (soit par tirage au sort, soit en cas de « saut » de 2 classes en une année). D'autres établissements font valoir de mauvais arguments, comme un des CHU mal classé argumentant qu'en tant que CHU, il prend en charge les pathologies les plus graves... oubliant qu'il est comparé uniquement aux autres CHU.
La crainte des acteurs est évidemment de voir jeter l'opprobre sur les établissements classés E qui peuvent l'être pour des raisons purement logistiques de mauvais remplissage du bilan ou de réorganisation en cours. L'esprit doit rester une incitation à l'amélioration, tel est en tout cas le discours officiel, et non une stigmatisation de « mauvais » établissements.
L'arrêté du 8 mars 2006 qui abroge l'arrêté du 11 juin 2002 et la circulaire du 9 mars 2006 définissent le modèle et les modalités de recueil et transmission du bilan annuel des activités de lutte contre les infections nosocomiales dans les établissements de santé pour 2005.
Ce bilan 2005 servira à établir l'ICALIN 2005, en précisant que les établissements qui n'auront pas répondu seront affectés dans la classe F (le rang de classement ira alors, par ordre décroissant de performance, de A à F).
Le prochain indicateur prévu d'ici décembre 2006 porte sur le volume de solutions ou gels hydro-alcooliques, en litres, commandé par la pharmacie ou les services communs en 2005 pour 1000 journées d'hospitalisation. Le recueil est effectué via le bilan standardisé dont il était question plus haut (annexe 8).
L'objet de cet indicateur est d'apprécier l'état d'avancement de la politique en matière d'hygiène des mains dans les établissements. L'hygiène des mains est la mesure de prévention la plus simple et la plus efficace pour réduire la transmission d'agents infectieux lors des soins. Le lavage hygiénique des mains se différencie du lavage simple des mains, en opérant par frictions en utilisant un produit désinfectant.
Le problème potentiel de cet indicateur, et d'ailleurs mis en évidence lors du test de faisabilité de COMPAQH, est sa possible manipulation, ou disons ses variations possibles en raison de choix de stockage, de coulage, de possibilités de recevoir des échantillons gratuits, etc. Sa fiabilité a cependant été jugée satisfaisante dans ce test de faisabilité. Certains acteurs rencontrés s'attendent malgré tout à voir augmenter les commandes de ces produits sans forcément en voir augmenter l'utilisation, simplement pour être mieux positionné sur cet indicateur !
Dans ce cas précis, les classes d'établissement ne seront pas définies de manière relative comme pour l'ICALIN mais de manière absolue, par rapport à l'objectif d'au moins 20 litres pour 1000 journées d'hospitalisation (définissant la classe A), correspondant à 6-7 frictions par patient et par jour.
A ce jour, il semble que la majorité des établissements soit assez éloignée de cet objectif. Lors de la construction de cet indicateur, les résultats obtenus au sein des établissements participant au projet COMPAQH indiquaient une variation entre 0 et 16 avec une médiane à 4 ! Cet indicateur risque d'être beaucoup plus discriminant que l'ICALIN.
Comme pour l'ICALIN, les établissements qui ne fourniront pas les données demandées dans les temps ou sous un mauvais format seront considérés comme non-répondants et apparaîtront dans la catégorie F du classement.
La circulaire du 13 mars 2006 relative aux modalités de calcul de cet indicateur demande enfin aux établissements d'organiser leur contrôle interne des données (saisie et cohérence) et de tenir à la disposition des services déconcentrés les éléments de preuve des données déclarées à des fins de contrôles aléatoires.
Pour pallier les difficultés à évaluer le taux d'ISO (difficultés de définition, de recueil, de redressement des données...), il n'est prévu pour le moment que de publier un indicateur de réalisation d'une surveillance des ISO dans l'établissement , sans, à ce stade, en donner le résultat. Cet indicateur doit aussi être publié fin 2006.
Il peut paraître étonnant de différer la publication d'un indicateur de résultats aussi important, mais les problèmes de méthode sont extrêmement nombreux :
o nécessité, pour l'interpréter, de redresser les résultats par la sévérité des cas (dans RAISIN et dans les études internationales, l'index de gravité NNIS est utilisé), ce qui complique le recueil ;
o nécessité d'un recueil spécifique au lit du patient, voire dans les semaines qui suivent l'hospitalisation (et même des mois pour les poses de prothèses) ; à noter que ce recueil est effectué par les établissements participant au RAISIN ;
o ce recueil doit être exhaustif sous peine de biaiser l'indicateur ;
o si, comme c'est le cas dans le projet français de tableau de bord, on ne cherche à comptabiliser le taux d'ISO que pour les interventions non à risque d'ISO pour éviter d'avoir à opérer de redressement complexe, on se heurte par construction à la difficulté de devoir analyser de faibles effectifs, rendant l'analyse statistique difficile. Si en effet, on analyse un acte réalisé 100 fois dans l'établissement, et que le taux d'ISO est en moyenne inférieur à 1% pour cet acte, on voit que le fait de passer de 0 à 1 événement d'une année sur l'autre peut faire basculer de catégorie cet établissement !
Lors de l'étude de faisabilité réalisée par COMPAQH, il est apparu que l'ISO était l'indicateur présentant le plus de problèmes : difficultés pour s'assurer de l'exhaustivité de l'analyse (précisément pour s'assurer qu'on avait bien analysé 100 actes consécutifs sans en omettre un seul), difficultés pour recueillir les données 30 jours après la sortie du patient, problème déjà soulevé des faibles effectifs d'actes et a fortiori d'ISO par acte.
C'est pourquoi pour le moment, il n'est prévu dans le tableau de bord que l'indication de la réalisation de la surveillance des ISO par les établissements, sur une liste d'actes opératoires cibles.
En 2007, outre la mise à jour des indicateurs précédents, seront publiés les deux derniers indicateurs.
Le nombre de patients chez lesquels au moins une souche de SARM a été isolée dans l'année au sein d'un prélèvement à visée diagnostique pour 1000 journées d'hospitalisation constitue un réel indicateur de résultat, et à ce titre, est sans doute le plus intéressant. Cette donnée sera aussi recueillie via le bilan standardisé des CLIN (cf. annexe 8). Les laboratoires de bactériologie ont la charge du recueil dans les établissements. Seule une souche de SARM par patient doit être comptabilisée dans le cas où il y a plusieurs prélèvements au cours de l'année (dédoublonnage). En sont exclus les prélèvements à visée de dépistage et les prélèvements dans l'environnement. Cette confusion possible entre les prélèvements à visée de diagnostic et les prélèvements à visée de dépistage constituait le principal problème soulevé lors du test de faisabilité.
Le taux de SARM est le type même du bon indicateur pour les raisons suivantes :
o il est considéré comme l'indicateur principal permettant d'apprécier l'évolution des taux de bactéries multi-résistantes aux antibiotiques ;
o le SARM est essentiellement acquis par transmission croisée manuportée et des mesures de prévention simples (hygiène des mains) ont prouvé leur efficacité ;
o la France reste à un niveau élevé de SARM (28% en 2004), et une action résolue est susceptible d'en faire baisser significativement la valeur ; ce taux est donc très discriminant pour apprécier l'efficacité des actions des établissements ;
o le parallélisme entre les taux de prévalence des IN et de SARM dans les pays européens permet d'envisager cet indicateur de résultat comme un indicateur global de l'hygiène dans les établissements de santé.
Cet indicateur présente cependant des inconvénients : le recueil ne permet pas de discriminer le caractère acquis ou importé des souches, en l'absence de dépistage systématique des patients à l'entrée, irréaliste. Il n'est pas ajusté selon la gravité des patients ou selon la charge en soins. Il faut donc prendre garde à l'interprétation des comparaisons entre établissements. Il est par contre très utile pour suivre dans le temps l'évolution du taux au sein d'un établissement donné.
Sur la consommation d'antibiotiques , nous avons dit en quoi le suivi quantitatif simple (qui rencontre en outre des problèmes de faisabilité pour apprécier la consommation par service) présente des limites conceptuelles pour mesurer la qualité. Il doit y être ajouté un indicateur composite mesurant la politique de bon usage des antibiotiques, à construire.
Quels sont les objectifs poursuivis en France en publiant ces tableaux de bord ?
Les objectifs mis en avant par le ministère de la Santé sont doubles :
o répondre « à une demande légitime d'information et de transparence de la part des usagers » ;
o « inciter tous les établissements de santé à mesurer leurs actions et leurs résultats dans le domaine de la lutte contre les IN... Il vise à améliorer la qualité des soins en permettant un suivi dans le temps et des comparaisons entre les établissements ».
Mais ces objectifs ne sont-ils pas contradictoires ? A vouloir diffuser une information le plus largement possible, n'existe-t-il pas un risque que les établissements masquent une partie des informations faisant l'objet du recueil ? Rappelons ce commentaire fait par un établissement, mal classé dans le tableau ICALIN, qui assure ne pas avoir eu d'IN depuis 2000 ! Si cet établissement pratique réellement des prestations d'hospitalisation de court séjour, c'est malheureusement impossible. Sans doute cette remarque est-elle faite de bonne foi, avec justement absence de modalités internes de recueil de ces événements, mais cela illustre avec quelle facilité les informations pourraient être biaisées.
Lors des entretiens réalisés au cours de cette étude, nous avons noté une forte crainte des experts du domaine face à la baisse de qualité des informations qui suivrait une trop vaste diffusion des données de résultats de soins.
A cet égard, l'indicateur sur les ISO, dont nous avons par ailleurs évoqué les difficultés méthodologiques, pourrait être rapidement perverti : étant le plus sensible, il sera aussi certainement le plus faux en cas de diffusion publique !
Par contre, les indicateurs en place ou prévus sur les efforts réalisés par les établissements dans la lutte contre les IN (ICALIN, et même consommation de produits hydro-alcooliques) rencontrent davantage de conditions de robustesse.
Le taux de SARM, qui a un grand intérêt dans le suivi des résistances et de la politique interne des établissements pour lutter contre ces résistances, est dans une situation intermédiaire, surtout que les modalités de recueil laissent une grande place, par construction, à la qualité de l'organisation des établissements pour opérer ce recueil.
Un bon indicateur, dans l'absolu, se doit d'être pertinent (au sens où il doit bien viser l'objectif poursuivi), fiable, simple à lire et à comprendre, aisé à recueillir, non manipulable, contrôlable. Il faut admettre que la combinaison de ces conditions rend l'exercice difficile.
A noter que l'UFC Que Choisir ? n'est pas forcément favorable à un tel classement des établissements pour le grand public, car souvent confus et mêlant plusieurs dimensions (gestion, qualité, résultats de soins...). Par contre, l'aspect pédagogique de telles données auprès des professionnels de santé paraît plus intéressant. Des mesures ponctuelles comme la fermeture momentanée de la clinique du Sport ont eu plus d'impact que la publication d'indicateurs déclaratifs globaux. L'important est d'éviter que se pérennisent des situations dangereuses pour les patients.
L'évolution récente de la législation américaine
Les USA ont fait évoluer en 2005 leur législation sur la publication des données en matière de sécurité des patients, évolution qu'il est intéressant de noter dans cette discussion.
Auparavant, était en vigueur la loi du 20 mars 1997 (`Patient Safety Act') qui stipulait que les institutions de soins devaient rendre publiques certaines informations sur les effectifs des personnels de soins et les résultats. Au minimum, devaient être rendus publics les éléments suivants :
o Le nombre d'infirmières dans les services de soins ;
o Le nombre des autres personnels délivrant des soins aux patients ;
o Le nombre moyen de patients par IDE délivrant des soins ;
o Le taux de mortalité ;
o L'incidence des accidents médicaux ;
o Les méthodes utilisées pour determiner et adjuster les effectifs et les besoins des patients.
De plus, les établissements devaient rendre publics les résultats des enquêtes engagées suite à des dépôts de plaintes.
Cette loi vient très récemment d'être modifiée et complétée par `The Patient Safety and Quality Improvement Act' (29 juillet 2005). L'objectif de ce nouveau texte est de permettre aux offreurs de soins de contracter de manière volontaire avec des PSOs (`Patient Safety Organizations') pour les aider à :
o Identifier et analyser les risques en matière de sécurité des patients et autres problèmes de qualité des soins ;
o Modifier leurs structures et procédures afin d'améliorer les résultats de santé sans crainte que les données soient diffusées publiquement ou utilisées contre eux dans le cadre d'une assignation judiciaire ou d'une procédure disciplinaire. Cette protection, qui assure donc une confidentialité complète pour l'offreur de soins comme pour les patients et les professionnels, n'est acquise que dans le cadre de ce contrat, pour les données, rapports, enregistrements... déclarés au PSO (la levée de cette confidentialité conduit à des pénalités financières).
Ces PSOs sont des nouvelles entités, dont la liste est établie par le Secrétariat à la Santé, qui peuvent être de statut public ou privé ; ils doivent être financés dans le cadre des contrats passés avec les offreurs de soins et/ou par cotisations des adhérents. La certification du PSO par le Secrétariat à la Santé est conditionnée à un certain nombre de clauses restrictives (notamment sur la nature des relations avec les offreurs de soins avec lesquels le PSO contracte) et peut être révoquée.
Ces nouvelles dispositions n'affectent pas les précédents droits et obligations. Ainsi, les protections apportées par cette Loi n'empêchent pas les demandes d'accès aux informations dans le cadre de plaintes pour mauvaise pratique avant le vote de cette Loi. Les offreurs de soins ne peuvent pas masquer (shield) ces informations vis-à-vis de futures plaintes, ni aux organismes de régulation et d'accréditation. Pour ces organismes, les offreurs de soins peuvent mettre en place des procédures distinctes pour recueillir l'information qui leur est nécessaire. Les offreurs de soins doivent aussi continuer à adresser à la FDA les données obligatoires.
Le Secrétariat à la Santé HHS apporte une assistance technique aux PSOs, et doit maintenir un réseau de bases de données sur la sécurité des patients afin de recueillir et analyser les données anonymisées sur la sécurité des patients recueillies par les PSOs et les fournisseurs de soins. Ces informations serviront pour des analyses régionales et nationales, et donneront les tendances (disponibles pour le public).
En bref, cette loi établit une relation contractuelle garantissant la confidentialité des données de tous ordres concernant la sécurité et la qualité des soins, où les médecins, les hôpitaux et les autres institutions de soins peuvent de façon volontaire donner des informations sur les erreurs médicales aux `PSOs'. Ces PSO, listées par le Secrétariat à la Santé, analyseront les données afin de développer des stratégies pour améliorer la sécurité du patient.
Le corps médical américain a salué cette avancée : « Cette loi établit un système pour déclarer et analyser les erreurs lors de soins de santé, dans le but d'améliorer la sécurité des patients et la qualité des soins. Les erreurs lors des soins seront prévenus en transformant l'actuelle culture du `blame', qui conduit à cacher les informations sur les erreurs, et une culture de la sécurité, qui met l'accent sur le partage de l'information...dans le but de prévenir le renouvellement des erreurs...Quand les médecins peuvent signaler les erreurs d'une façon volontaire et confidentielle, cela est bénéfique pour tout le monde...Cette loi a cherché l'équilibre entre la confidentialité et le besoin de renforcer la notion de responsabilité dans le système de santé. Les PSOs analyseront les problèmes, identifieront les solutions et les mettront en place pour éviter de nouvelles erreurs. » (cité dans Hygiènes, 2005, vol XIII).
Cette Loi trouve donc le compromis entre la recherche d'amélioration de la sécurité des patients, la surveillance et le signalement des problèmes de qualité, la fiabilité des données. J. Fabry (HCL) note dans son éditorial : « De plus, elle rend plus difficile la pratique de diffusion publique des taux d'IN et autres indicateurs censé refléter la qualité des établissements de santé. Cette publicité des performances a été expérimentée par certains états américains et de façon peu concluante à ce jour. Plusieurs états ont fait marche arrière. »
Un dernier élément intéressant concernant la situation aux Etats-Unis est la publication récente de recommandations par le Comité consultatif des pratiques pour la maîtrise des infections liées aux soins (HICPAC) 16 ( * ) . Ce Comité, après avoir constaté que plusieurs états avaient édicté des législations obligeant les établissements de santé à publier leurs taux d'infections liées aux soins, a fait le point sur l'état de la question :
Un premier enseignement important est le constat qu'il n'existe pas de preuve de l'intérêt de telles publications, ni d'ailleurs la preuve qu'elles soient néfastes. Le comité ne prend ainsi pas position sur l'opportunité de ces procédures.
Par contre, il émet de nombreuses recommandations sur les modalités et le contenu de ces tableaux de bord.
Cinq indicateurs en particulier semblent répondre à l'ensemble des contraintes de fiabilité, de pertinence, de faisabilité, de fréquence :
o Indicateurs de procédures (qui ne nécessitent pas d'ajustement selon le risque du patient) :
Pratiques de pose d'une voie centrale
Antibioprophylaxie avant chirurgie
Vaccination antigrippale du personnel
o Indicateurs de résultats :
Bactériémie primaire confirmée biologiquement associée à une voie centrale (stratification par type d'unité)
Infection du site opératoire, par acte (stratification selon l'index NNIS), en tenant compte toutefois de la difficulté à disposer de l'information après l'hospitalisation (50% des ISO se déclarent après la sortie) et de la difficulté à traiter de petits effectifs d'événements
Aucun indicateur n'est proposé par exemple sur les infections urinaires, pourtant très fréquentes, puisque la morbidité induite est faible et les mesures de prévention auront un impact plus limité.
Les pneumonies liées à la ventilation artificielle ont été écartées en raison des difficultés de recueil précis de ces événements.
o Les données publiées doivent être utiles pour le public, mais surtout pour les établissements, pour accompagner leurs efforts d'amélioration de la qualité. Il a été démontré que le retour d'informations vers les professionnels sur les taux d'ISO par exemple constituait un incitatif fort à s'améliorer. Cela a pu être observé dans les systèmes privés de recueil et de restitution dans des établissements volontaires.
o Il faut cependant éviter le biais d'observation qui conduirait à ce que les établissements assurant le meilleur recueil soient pénalisés du fait même qu'ils comptabilisent correctement les IN ! Des incitations pour le recueil seraient utiles.
o Le système doit être conçu au sein d'un groupe multidisciplinaire associant des professionnels de l'infection liée aux soins, des institutionnels, des usagers, des fournisseurs de soins.
o Un système de validation des données doit être mis en place.
o Le Comité remarque en outre qu'il ne faut pas arriver à une situation où trop d'énergie et de temps sont mis dans le recueil et l'exploitation des données, au détriment du temps passé à la prévention et aux soins...
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Synthèse La diffusion publique de données de résultats de soins poursuit deux objectifs : la transparence vis-à-vis des usagers, et l'incitation des établissements à s'améliorer, via un effet de réputation. En pratique, ces démarches ne produisent pas d'effets favorables évidents dans les pays qui se sont lancés dans cette démarche. Elles présentent par contre le risque de pervertir la qualité des données si les établissements se trouvent pénalisés par un mauvais classement. Pour contourner cet inconvénient, les Etats-Unis ont par exemple mis en place des structures neutres indépendantes qui collectent les données d'accidents médicaux par établissement de manière anonyme, dans un esprit d'amélioration de la qualité de soins. L'intérêt de ces procédures est surtout de produire un nouvel incitatif en faveur de mesures de prévention au sein des établissements de santé. La diffusion de données comparatives aux établissements eux-mêmes a un intérêt démontré pour les inciter à s'améliorer. Il pourrait être ainsi conçu deux modèles de tableau de bord : un pour le grand public, donnant une information robuste et claire, un pour les établissements, plus détaillé, plus complet, plus opérationnel. La France a engagé en matière d'IN une politique de publication d'indicateurs, les établissements étant répartis en catégories homogènes pour produire des comparaisons valides. Le premier de ces indicateurs, l'ICALIN, indicateur de moyens, a été publié début 2006. Doivent suivre l'indicateur sur la consommation de produits hydro-alcooliques et celui sur le taux de Staphylocoques dorées résistants à la méticilline. |
* 15 A noter par exemple que la grille du NHQR (National Healthcare Quality Report) retient 179 indicateurs, dont 12 sont liés aux IN.
* 16 McKibben et al., Guidance on public reporting of Healthcare-associated infections : Recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. Am J Infect Control 2005, 33:217-226.