TRAVAUX DE LA COMMISSION
Réunie le mercredi 5 avril 2006, sous la présidence de M. Nicolas About, président , la commission a entendu le rapport d'information de M. Alain Vasselle sur la réforme du financement des établissements de santé (tarification à l'activité, T2A).
M. Alain Vasselle, rapporteur , a tout d'abord exposé les grandes lignes de son rapport (cf. exposé général).
M. Nicolas About, président, a tout d'abord confirmé que l'objectif majeur de la réforme en cours est bien la convergence des tarifications entre les secteurs public et privé. Revenant sur les arguments explicatifs avancés par la FHF, il s'est interrogé sur la signification concrète de la notion de « prestations externalisées » dans le secteur privé, considérant qu'elles sont sans doute également identifiables dans les coûts du secteur public et qu'il doit être possible d'établir des comparaisons pertinentes.
M. Alain Vasselle, rapporteur , a précisé qu'il s'agit des examens radiologiques et biologiques.
M. Nicolas About, président , a également souligné l'importance de la prise en compte des différences ou des spécificités de certaines maladies (publics traités, gravité des pathologies...) pour parvenir à affiner progressivement la classification par GHS et leur tarification.
M. Francis Giraud a confirmé que la médecine se prêtant mal aux classifications et aux homogénéisations, la solution idéale n'a pas encore été trouvée pour permettre une convergence entre le public et le privé. La T2A et la mise en place des GHS constituent néanmoins un progrès qui ne doit pas se traduire par un détournement de l'objectif essentiel : l'amélioration de la santé des Français.
Mme Marie-Thérèse Hermange a souhaité qu'une comparaison puisse être faite entre les nouveaux tarifs et l'ancienne méthode de comptabilisation avec le point Isa. Elle a également demandé si les maladies orphelines font l'objet d'une classification spécifique et s'il existe une différenciation tarifaire pour une même pathologie selon qu'il s'agit d'adultes ou d'enfants. Elle s'est en outre demandé si l'objectif de la T2A pourrait être de permettre une libération du nombre de lits dans les hôpitaux et si elle serait susceptible d'avoir un impact sur la promotion des directeurs d'établissements.
M. Gilbert Barbier a souligné les difficultés d'application de la nouvelle tarification sauf à ce que les ARH soient dotées de véritables pouvoirs de sanction et de régulation. Il a également rappelé que la Cnam n'exerce plus aucun contrôle sur la gestion des achats de médicaments dans les hôpitaux, alors qu'elle en assume le coût. Il s'est enfin montré dubitatif sur la possibilité d'atteindre une convergence parfaite entre cliniques et CHU.
M. François Autain a rappelé que le groupe communiste républicain et citoyen s'était à l'époque opposé à la réforme de la tarification hospitalière et que les difficultés qu'elle rencontre aujourd'hui dans son application semblent lui donner raison. Critiquant l'esprit productiviste de cette nouvelle tarification, il a déploré que l'on privilégie la multiplication des actes plutôt que le temps passé avec le malade, gage à son sens, d'une meilleure qualité des soins.
Il a souligné l'inadéquation des GHS à la complexité et à la diversité des pathologies : ainsi, les traitements d'un cancer de la moelle épinière et d'une hernie discale sont dans le même GHS, alors que la gravité des deux pathologies est sans commune mesure.
Par ailleurs, M. François Autain a ajouté qu'il serait utile d'analyser les raisons qui ont conduit les Etats-Unis à abandonner cette tarification, avant d'engager notre pays plus avant dans cette réforme. Il s'est dit, à cet égard, peu convaincu par une possible convergence des tarifs entre secteurs public et privé. Il a également mis en exergue les effets pervers du nouveau système qui, au-delà de sa complexité, entraîne déjà une augmentation des dépenses. Il s'est enfin interrogé sur les modalités de prise en compte des activités libérales au sein de l'hôpital public dans la nouvelle tarification.
M. Guy Fischer a considéré que les critiques adressées au nouveau système dans les derniers rapports de la Cour des comptes, de l'Igas et de l'Inspection générale des finances (IGF), ainsi que l'abandon par les Etats-Unis de ce type de tarification, justifieraient une pause dans l'application de la réforme et un approfondissement de la réflexion.
Il a souligné que la mise en oeuvre du Sros se traduit déjà en région Rhône-Alpes par une diminution du nombre des services de réanimation et des plateaux techniques, qui a entraîné une hausse de la mortalité en cas d'accidents vasculaires cérébraux.
Ainsi, l'application du Sros et de la T2A remet en cause le principe même de solidarité et d'égalité d'accès aux soins, au profit d'une logique comptable et financière.
M. Claude Domeizel est convenu, à l'instar de ses collègues, qu'un approfondissement de la réflexion est nécessaire, notamment sur les points qui posent des problèmes ou suscitent l'inquiétude des professionnels de santé ou des directeurs d'établissements.
M. Nicolas About, président , a reconnu que la T2A ne semble pas adaptée pour les centres hospitaliers de référence régionale disposant de plateaux à haute technicité. En revanche, ceux-ci pourraient faire l'objet d'un contrôle de gestion plus rigoureux, tandis que les établissements publics ou privés disposant de plateaux périphériques de deuxième ou troisième niveaux sont davantage en mesure d'appliquer la T2A et de tendre à une certaine convergence des tarifs.
M. Alain Vasselle, rapporteur , modérant les critiques adressées au nouveau système de tarification, a souligné qu'à ce jour, aucun dérapage inflationniste des dépenses n'a été constaté. En outre, si certains s'interrogent sur les effets pervers qui peuvent résulter de la réforme du système et sur les moyens de contrôle et d'évaluation qu'il faudrait mettre en oeuvre pour en assurer la régulation, personne n'en conteste le bien-fondé. Le rôle du Parlement est, au travers de ce rapport d'information, de relayer les interrogations des professionnels de santé, des directeurs d'hôpitaux et des acteurs de la réforme.
Puis répondant aux inquiétudes relatives aux risques de simplification excessive de la classification par GHS, il a indiqué que la T2A fera l'objet d'ajustements progressifs au cours de son application. Tel a déjà été le cas pour les pathologies de la moelle épinière, qui ont été subdivisées en deux groupes différenciés selon leur niveau de gravité, et pour les maladies orphelines, qui ont été classées dans des GHS spécifiques.
Il a expliqué que, selon les établissements, l'application de la nouvelle tarification pourra avoir des effets variables sur la libération des lits, mais que ce n'est pas son objectif premier, et a estimé qu'il est prématuré d'évaluer l'impact de cette réforme sur l'organisation et le statut de la fonction publique hospitalière.
En réponse à M. Gilbert Barbier, M. Alain Vasselle, rapporteur , a rappelé que le Gouvernement a privilégié la régulation contractuelle régionale par rapport à la logique d'ajustement des prix sur les volumes, qui présente des inconvénients majeurs. Toutefois, il sera nécessaire de clarifier les intentions du Gouvernement et de procéder, le cas échéant, à certaines améliorations.
Par ailleurs, il a rappelé que le contrôle de la Cnam sur l'achat des médicaments par les hôpitaux a été renforcé par la loi de financement de la sécurité sociale de 2006 via l'ARH, qui veille à la pertinence des dépenses et des agréments des molécules autorisées à l'hôpital.
Au sujet de la convergence tarifaire, il a admis que l'échéance de 2012 sera difficilement respectée. Il subsiste en effet des problèmes relatifs aux obligations qui pèsent sur les hôpitaux publics et qui méritent une réflexion plus approfondie, afin qu'elles soient mieux prises en compte.
En réponse à M. François Autain, M. Alain Vasselle, rapporteur , s'est dit conscient des difficultés d'application de la nouvelle tarification pour les établissements ainsi que des effets pervers qui peuvent en résulter. C'est pourquoi il s'est déclaré favorable à un système fondé sur la performance, plutôt que sur les coûts moyens. Il a souligné à cet égard l'importance du rôle de la Haute Autorité de santé dans la mise en place du protocole de soins.
Précisant ensuite que la tarification à l'activité ne s'applique aux Etats-Unis qu'aux seuls établissements publics, il a souhaité que la Mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale (Mecss) de la commission étudie les raisons qui ont conduit ce pays à abandonner ce système de tarification.
Il a en outre indiqué que la médecine libérale se pratique toujours dans les hôpitaux publics, mais que les consultations et les actes pratiqués dans ce cadre ne sont a priori pas concernés par la T2A.
Il a enfin réaffirmé sa préférence pour l'application de références médicales définies de façon objective en accord avec la Haute Autorité de santé, plutôt que de privilégier une approche purement comptable, qui risquerait de se traduire par une qualité de soins inférieure.
M. Dominique Leclerc a souligné l'intérêt d'un contrôle plus rigoureux de la gestion des personnels hospitaliers et des achats de médicaments, qui devrait permettre de réaliser des économies importantes.
M. Alain Vasselle, rapporteur , a conclu en rappelant que ce rapport d'information ne constitue qu'une première étape, qui ne peut encore qu'apporter une appréciation limitée sur la réforme engagée et son application. Une réflexion plus approfondie mériterait d'être menée sur la diversité des établissements, afin de proposer des ajustements et d'affiner le système de tarification, dont le bien-fondé n'est plus contesté.
A l'issue de ce débat, la commission a autorisé la publication du rapport d'information présenté.