CONCLUSION
Des mécanismes de régulation qui tardent à être activés, un processus de convergence dont les modalités ne sont pas définies et dont l'application est suspendue aux résultats d'études publiées, au mieux, au milieu de l'année 2007, tous ces éléments montrent que la réforme du financement des établissements de santé est au milieu du gué.
Pourtant, peu de doutes subsistent sur le principe même de la réforme que les principaux acteurs du monde hospitalier ont appelé de leurs voeux. La montée en charge de la tarification à l'activité se poursuivra : elle concerne, en 2006, 35 % de l'activité des établissements publics et il est raisonnable de penser que ce taux pourra être porté à 50 % en 2008 comme l'a prévu la loi. Au-delà de cette date, l'avenir de la réforme est plus incertain. Le rapport de l'Igas consacré au pilotage des dépenses hospitalières, propose que soit étudiée la possibilité de ne pas poursuivre la réforme jusqu'à son terme, c'est-à-dire jusqu'au financement à 100 % des activités de médecine, chirurgie et obstétrique. Dans ce schéma, le financement des établissements publics serait assuré par les GHS, les enveloppes forfaitaires et une dotation complémentaire qui serait maintenue. Cet avis est partagé par une partie de la communauté hospitalière.
Il convient, en priorité, de s'assurer que les adaptations préconisées ne remettent pas en cause les objectifs principaux de la réforme qui consistent à introduire plus de dynamisme dans la gestion du secteur hospitalier et à assurer aux établissements de santé publics et privés des ressources fondées sur leurs activités.
Un regard sur la pratique de nos voisins européens met en exergue le pragmatisme dont ils ont souvent fait preuve dans la mise en oeuvre de leurs propres réformes. Dans la plupart des cas, le calendrier initial s'est trouvé retardé et des modalités de financement complémentaires ont été maintenues.
La réforme engagée par le Gouvernement comporte aussi le volet relatif à la convergence tarifaire entre les établissements publics et privés qui a suscité des oppositions telles qu'une solution consensuelle sera peut-être difficile à établir.
Pour y parvenir, le Gouvernement a choisi d'approfondir d'abord les travaux conduits à partir de l'échelle nationale des coûts afin d'affiner sa connaissance des coûts de fonctionnement de chacun des secteurs.
Cet approfondissement porte un coup d'arrêt au processus de convergence timidement entamé en 2005 et fait peser un risque sur cette disposition novatrice de la réforme qui avait l'ambition de redéfinir les modalités de fonctionnement du système hospitalier. Il est indispensable d'apporter une attention soutenue aux suites qui seront données à ce dossier.
Mais, la T2A ne produit pas ses effets que sur le budget des établissements de santé. Son entrée en vigueur a également permis d'ouvrir un débat sur l'avenir du système hospitalier porté par le Haut Comité pour l'avenir de l'assurance maladie et les principales fédérations hospitalières.
Pour pérenniser cet acquis, la loi de financement de la sécurité sociale doit à son tour devenir le cadre d'une véritable discussion, publique, pédagogique et argumentée sur ces questions et il doit peser sur l'emploi des fonds publics versés aux établissements hospitaliers « la même obligation de rendre compte, que sur ce qui concerne la qualité et la sécurité des soins 21 ( * ) ».
Deux conditions préalables doivent être remplies pour atteindre cet objectif.
D'abord, la construction de l'Ondam doit être adaptée aux exigences de la tarification à l'activité. Les dépenses qu'il autorise doivent reposer sur une prévision argumentée de l'évolution de l'activité des établissements, déterminée poste par poste (GHS, molécules onéreuses) et prendre également en compte les charges de personnel. Le développement du contrôle de gestion et des indicateurs d'activité, outils indispensables à la régulation de l'activité hospitalière financée à l'activité, permettra au Gouvernement de disposer des sources d'informations nécessaires.
Ensuite, ces données devront figurer, ainsi que les hypothèses économiques retenues par le Gouvernement, dans les annexes du projet de loi de financement afin d'éclairer le Parlement sur les choix effectués par le Gouvernement en matière hospitalière.
In fine , il convient de souligner que la T2A s'avère être beaucoup plus qu'un simple mécanisme de financement. Son application produit des effets à tous les échelons du système hospitalier et oblige les pouvoirs publics à définir un nouveau mode d'organisation de l'hôpital.
* 21 HCAAM, rapport annuel, juillet 2005.