2. Quelle place pour les partenaires de l'État ?
Au-delà des interrogations soulevées par le périmètre de la fusion entre différentes structures régionales et le champ de leurs attributions, la création des agences régionales de santé soulève la question de la place respective de chacun des participants. C'est d'ailleurs la principale explication de la non-mise en oeuvre de l'expérimentation ARS un an après le vote de la loi.
Les partenaires de l'État n'exigent pas un bouleversement du périmètre traditionnel des compétences exercées par ce dernier, la détermination des grands principes en matière de santé et la responsabilité de la sécurité sanitaire demeureront de sa compétence. Cela est d'autant plus vraisemblable que, comme le rappelle la Cour des comptes, « la région administrative n'est pas toujours le niveau géographique le plus adapté », en matière épidémiologique, par exemple.
Toutefois, l'arrivée des conseils régionaux au sein des organes de direction des agences régionales est de nature à bousculer les modes de fonctionnement de la commission exécutive de l'agence. L'assurance maladie, qui finance le système de soins, demande, quant à elle, d'être mieux associée à la détermination et au contrôle des dépenses exécutées au niveau régional.
a) L'intégration des conseils régionaux dans les instances sanitaires bouleverse les équilibres existants
L'intégration des conseils régionaux au sein des instances sanitaires, qu'il s'agisse des agences régionales d'hospitalisation, au titre de l'expérimentation prévue par l'article 70 de la loi relative aux responsabilités locales, ou des futures agences régionales de santé, va provoquer un bouleversement dans le fonctionnement de ces structures, notamment au niveau des instances de direction.
Cette mutation est liée à l'apparition d'un troisième partenaire au sein d'instances habituellement composées à parité entre les représentants de l'État et ceux de l'assurance maladie, à l'instar de la commission exécutive des agences régionales de santé.
La participation du conseil régional influera sur les équilibres et les votes au sein de la commission exécutive de l'agence et réduira les pouvoirs du directeur de l'agence régionale qui dispose aujourd'hui d'une voix prépondérante. La force de ce privilège sera réduite par l'extinction d'un paritarisme strict État-assurance maladie.
Au-delà d'une simple modification arithmétique, c'est la légitimité dont disposeront les représentants du conseil régional, et à plus forte raison lorsque le Président du conseil régional siègera au sein de la commission, qui est de nature à modifier les équilibres.
Toutefois, si la légitimité du conseil régional à intervenir sur les questions de répartition de l'offre de soins découle de sa compétence générale de gestion du territoire concerné, les limites de sa capacité financière d'intervention dans le domaine de la santé font qu'il ne devrait pas pouvoir, dans le cadre de cette expérimentation, exiger d'assurer la direction de l'agence mais se limiter plutôt à un magistère d'influence.
A titre d'exemple, il faut savoir que le conseil régional du Nord-Pas-de-Calais, dont le budget global annuel est légèrement inférieur à 1,5 milliard d'euros, consacre annuellement 11 millions d'euros au financement de programmes sanitaires. Ces 11 millions représentent une somme importante pour l'exercice d'une compétence qui n'est pas obligatoire, et l'action du conseil régional est souvent montrée en exemple. Mais quelle que soit la qualité de cet engagement financier, il ne peut pas être comparé aux moyens nécessaires à la politique régionale en matière d'offres de soins à laquelle sont consacrés annuellement 4 milliards d'euros.