b) L'assurance maladie doit être associée à la direction des nouvelles agences régionales de santé.
Des trois principaux acteurs concernés : État, conseils régionaux, assurance maladie, cette dernière aborde la question de la création d'une agence régionale de santé dans la situation la moins favorable.
A l'évidence, dans l'hypothèse de la création d'une structure unique dotée de pouvoirs importants, la légitimité de l'État à définir les grandes orientations en matière de santé et d'offres de soins ne serait pas véritablement remise en question, pas plus que la qualité des conseils régionaux à peser sur des choix locaux.
L'assurance maladie ne bénéficie pas d'une telle assise alors qu'elle fournit à l'échelon régional à la fois l'essentiel de l'effort financier et un fort contingent de personnel.
Dans ces conditions, l'association de l'assurance maladie aux agences régionales de santé doit être définie en tenant compte de trois principes forts.
Le premier est le respect de l'esprit de la gouvernance mise en oeuvre par la loi du 13 août 2004. Les pouvoirs publics ont maintenu l'autonomie de l'assurance maladie, ont accru ses pouvoirs propres et ont tourné le dos à toute velléité d'étatisation du système. Ce respect des pouvoirs propres de l'assurance maladie ne la dispense pas de procéder à la restructuration et à la rationalisation de son réseau mais lui confère une légitimité institutionnelle propre.
Le deuxième est de mieux associer l'assurance maladie à la répartition des enveloppes budgétaires régionales. La convention régissant les rapports entre l'assurance maladie et les médecins prévoit la mise en oeuvre de la maîtrise médicalisée au niveau régional. Par parallélisme des formes, l'assurance maladie devrait être mieux associée à la détermination des budgets hospitaliers régionaux.
Le troisième consiste à confier à l'assurance maladie le contrôle des dépenses hospitalières liées à la T2A, sous une forme identique au contrôle qu'elle exerce sur les autres prestations.
L'ensemble accorderait à l'assurance maladie une légitimité construite sur l'expertise et le contrôle qui l'autorisera à participer à la direction des structures communes dont les compétences seront centrées sur la planification et la répartition de l'offre de soins, à la fois dans le domaine hospitalier et le domaine ambulatoire.
Dans ce contexte, il pourrait même être envisagé d'associer le directeur général de l'UNCAM à la nomination des directeurs des ARS, sous forme d'un avis consultatif, et de promouvoir ponctuellement des personnels de l'assurance maladie, ayant une expérience de gestion régionale, à la tête de ces structures, comme cela avait été évoqué dès 1996 pour les ARH.
Au total, la mise en oeuvre des futures agences régionales de santé résultera d'un équilibre qui reste à déterminer entre :
- la rationalisation des structures opérant au niveau régional par fusion et nouvelle détermination des attributions ;
- la clarification des compétences entre les différents acteurs régionaux ;
- la juste représentation de chacun des acteurs au sein des agences.
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Treize mois après l'adoption du projet de loi relatif à l'assurance maladie, une appréciation positive peut être portée sur le service « après-vote » de la réforme.
Le ministre de la santé et des solidarités peut à juste titre se féliciter de la publication de 88 % des textes réglementaires nécessaires à l'application de la loi du 13 août 2004, ce qui a permis d'actionner rapidement les nouveaux outils de régulation qu'elle instaure.
C'est ainsi que le parcours de soins est entré en vigueur au 1 er juillet 2005, comme le prévoyait le calendrier prévisionnel de mise en oeuvre de la réforme présenté par le Gouvernement.
Les institutions composant la nouvelle gouvernance de l'assurance maladie - Union nationale des caisses d'assurance maladie, Union nationale des organismes complémentaires d'assurance maladie, Union nationale des professionnels de santé - ont été mises en place entre le mois de décembre 2004 et le mois de juin 2005. Dès son installation, l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire a fait part de son souhait d'être associée aux négociations conventionnelles à venir et à la détermination de certaines étapes du parcours de soins (notamment contrats responsables).
Il est vrai que certains retards ont été constatés. Ils s'expliquent par la complexité des dispositifs à mettre en oeuvre et la nécessité de procéder à de larges consultations préalables à la publication de certains textes réglementaires. C'est notamment le cas de la mise en oeuvre de l'expérimentation relative aux agences régionales de santé pour laquelle il est indispensable de définir des règles de fonctionnement susceptibles de s'appliquer pendant quatre années et de nature à susciter l'intérêt des conseils régionaux pour ce projet.
Ces retards ne sont pas, en l'état, préjudiciables à l'esprit de la réforme, ni à son efficacité. Ils ont, en revanche, un effet contraignant sur la pédagogie de la réforme qui doit être répétée, adaptée, au fur et à mesure de l'entrée en vigueur des mesures nouvelles.
Conclure que ces retards nuisent à l'optimisation du système de soins ou à l'efficacité de certains dispositifs reposant sur l'initiative des acteurs serait, aujourd'hui, hors de propos.
La création du médecin traitant, la coordination des soins et l'articulation des interventions du régime obligatoire et des régimes complémentaires demeurent les principales innovations d'une réforme ambitieuse porteuse d'un véritable projet, ce qui n'aurait pas été le cas si elle s'était résumée à opérer des baisses de remboursement et des hausses de cotisations.
Cette réforme a fait le pari de l'évolution des comportements et de la responsabilisation de tous les acteurs du système de santé. Aujourd'hui, il appartient au Gouvernement de compléter la publication des derniers textes réglementaires nécessaires à l'application de la loi mais surtout de redoubler d'efforts pour assurer la diffusion d'une information pédagogique adaptée à chacun des acteurs concernés.