b) Définir le périmètre des compétences de l'agence régionale de santé
Aborder le processus de création de l'agence régionale de santé par la question des compétences, et non dans son seul aspect institutionnel, permet d'évoquer le sujet de façon plus souple, en s'interrogeant d'abord sur ce que doit être le rôle de l'agence.
Cette approche tient compte de la nécessité pour l'État, comme pour l'assurance maladie, de maintenir l'existence d'une structure régionale centrée sur les compétences propres de ces acteurs. Dans cette hypothèse, le périmètre de compétences de l'ARS reste à définir à partir des structures communes à l'État et à l'assurance maladie (ARH, GRSP) et doit s'accompagner, outre de la réflexion propre au fonctionnement de la nouvelle agence, d'une évaluation des compétences exercées par chaque acteur de l'échelon régional afin de limiter les enchevêtrements de compétences.
L'option retenue par les pouvoirs publics avec la création des missions régionales de santé équivaut à un premier pas. Ce cadre réunit l'ARH et l'URCAM qui exercent des compétences complémentaires en matière d'offres de soins et qui constitueront le noyau de la future ARS.
Il y a donc bien lieu de mener deux actions : regrouper certaines structures au sein d'une agence unique et redéfinir, dans son ensemble, la répartition des compétences entre les différentes structures qui coexisteront avec l'agence.
La problématique de la détermination des compétences de l'ARS peut alors se poser dans les termes suivants : est-il pertinent de regrouper, au sein d'une structure unique, les questions relatives à la santé publique, qui relèvent du groupement régional de santé publique, et celles relatives à l'offre de soins qui sont partagées entre les agences régionales d'hospitalisation et les structures régionales de l'assurance maladie ?
Un regroupement de l'ensemble des structures au sein d'une agence unique répondrait aux préoccupations d'ordre institutionnel évoquées précédemment. Il obéirait à une démarche de rationalisation administrative puisque le GRSP regroupe déjà en son sein des représentants de l'État et de l'assurance maladie et qu'il est ouvert aux collectivités locales.
Pourtant cette solution présente un risque, celui d'une structure qui sacrifie la santé publique, et notamment le développement d'une véritable politique de prévention, au profit d'une politique d'organisation de l'offre de soins. Cette tentation serait forte pour plusieurs raisons.
La première est d'ordre culturel. Les opérateurs régionaux sont d'abord des gestionnaires du système de soins, la santé publique dans sa dimension préventive et épidémiologique ne fait pas partie de leurs priorités. C'est d'ailleurs pour pallier une défaillance institutionnelle que les pouvoirs publics ont créé une structure ad hoc dédiée aux questions de santé publique.
La deuxième est d'ordre financier. Les sommes consacrées à la gestion de l'offre de soins sont sans commune mesure avec celle destinées aux politiques régionales de santé publique. Ce débat entre les dépenses consacrées à la médecine préventive et à la médecine curative dépasse largement le cadre régional mais la répartition des moyens disponibles fait que, de facto, l'agence accorderait sa priorité à l'offre de soins. Et ce d'autant que c'est un domaine dans lequel il est plus aisé de fixer des objectifs chiffrés et d'apprécier les résultats de la politique menée par l'agence.
Ainsi, si le choix des attributions est une étape décisive pour déterminer l'ampleur du regroupement institutionnel provoqué par la création de l'ARS, le domaine de la santé publique démontre que le regroupement de toutes les structures communes à l'État et à l'assurance maladie existant au niveau régional peut poser des problèmes de priorités d'action. La rationalisation institutionnelle mérite bien une expérimentation avant de trouver sa forme définitive.
Enfin, alors que la mise en oeuvre de cette expérimentation prend du retard, on peut imaginer que les textes fixant les règles de participation prévoient que les compétences exercées par l'ARS soient déclinées autour d'objectifs et fassent l'objet d'une contractualisation entre les différentes parties à l'agence. Cela aurait le mérite de déterminer une programmation pluriannuelle et de fixer la répartition des moyens apportés au fonctionnement de l'agence et à la poursuite des programmes.