B. LES AGENCES RÉGIONALES DE SANTÉ : UNE SOLUTION IDÉALE POUR OPTIMISER L'ACTION DES ACTEURS RÉGIONAUX ?
La création d'agences de régionales de santé (ARS) est évoquée dans le débat public depuis maintenant plusieurs années, à l'occasion de l'élection présidentielle de 2002, lors des débats relatifs aux lois de financement de la sécurité sociale pour 2003 et 2004 ou encore à l'occasion de la réforme de l'assurance maladie.
Le rapport annexé à la loi de financement de la sécurité sociale pour 2003 a esquissé les contours des futures ARS qui doivent favoriser : « une meilleure articulation de la médecine de ville et de l'hôpital, une meilleure association des professionnels et des patients dans le cadre régional, un fonctionnement plus démocratique, une plus grande cohérence dans l'organisation de notre système de soins et une plus grande lisibilité des politiques suivies ». Mais leur mise en oeuvre était toujours retardée.
Dans ce contexte, un pas décisif vers la création de ces agences a été franchi avec la loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie qui dispose dans son article 68 qu'un an au plus tard après son entrée en vigueur, les régions seront autorisées, sur la base du volontariat, à mener pendant quatre ans l'expérimentation de la création d'une agence régionale de santé.
1. Définir le rôle des futures agences régionales de santé
L'ensemble des propositions émises à l'occasion des débats précités ont en commun le fait d'aborder la question de la création des agences régionales de santé sous l'angle institutionnel. Ces propositions reposent sur l'hypothèse qu'une structure unique, avec un responsable unique, serait la seule solution à même de résoudre les problèmes rencontrés par la mise en oeuvre et l'exécution des politiques sanitaires régionales.
a) Regrouper les structures existantes au sein d'une agence unique ?
Les débats relatifs à la création des agences régionales de santé partagent l'idée qu'une ARS se caractériserait en priorité par le regroupement des structures existantes au niveau local.
Cette solution fait le pari d'une rationalisation des structures régionales intervenant dans le domaine sanitaire. Elle répond sans doute à un véritable besoin d'identifier un responsable régional unique plutôt que des structures éparses responsables du pôle hospitalier (les agences régionales d'hospitalisation) des soins de ville (les unions régionales des caisses d'assurance maladie) de la santé publique (les groupements régionaux de santé publique).
Dans son rapport 2004, le Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie tenait un raisonnement similaire en souhaitant pour l'assurance maladie : « un véritable chef de file, qui dispose de la plénitude des moyens et du pouvoir de décider, qui affiche ses objectifs et qui soit jugé sur la manière dont il les tient ».
Si l'approche structurelle est commune à plusieurs projets, une divergence de fond existe entre les propositions émises à l'occasion de la réforme de l'assurance maladie. Les amendements défendus par Jean-Luc Préel, député, proposaient la création d'une agence régionale de santé placée sous l'autorité du conseil régional. Dans le projet présenté par Claude Evin, député, l'agence régionale de santé était placée sous l'autorité de l'État.
La solution retenue par les pouvoirs publics se veut pragmatique et ne tranche pas explicitement la question de la tutelle puisque la loi demeure muette sur les modalités de direction des futures ARS, se bornant à inviter les conseils régionaux à participer à une expérimentation bâtie à partir des missions régionales de santé. On peut toutefois supposer que ce non-dit indique un mode de nomination du directeur de l'ARS proche, voire identique, à celui retenu pour la désignation des directeurs des agences régionales d'hospitalisation.
Ce silence du législateur sur la répartition des responsabilités au sein des différentes instances participant à la direction des ARS explique le retard pris pour la mise en oeuvre de cette expérimentation. Avant de faire acte de candidature, les régions ont besoin de connaître les conditions requises pour participer, qu'il s'agisse de leur place au sein de cette nouvelle structure ou bien des conditions financières à remplir.
De son côté, l'assurance maladie souhaite aussi connaître les conditions de déroulement de cette expérimentation et entend faire entendre sa voix à l'occasion de la création des ARS. Elle est défavorable à toute solution institutionnelle qui se traduirait par une intégration de son réseau au sein d'une structure régionale placée sous la seule autorité de l'État. Une telle solution serait d'ailleurs contraire à l'esprit de la nouvelle gouvernance mise en place par la loi du 13 août 2004.