B. LES LIMITES D'UNE CONSTRUCTION COMPLEXE
Le rapport Chadelat a suscité de vives réactions que traduisent les contributions annexées des membres du groupe. Si votre rapporteur lui-même s'interroge sur les implications des propositions du rapport, il en retient deux idées principales qui, déconnectées de la construction novatrice élaborée par Jean-François Chadelat, apparaissent, il est vrai, moins novatrices : la nécessité d'une aide à la couverture complémentaire et la mise en place, pour reprendre une expression de Jean-François Chadelat « d'une articulation intelligente entre la sécurité sociale et les complémentaires » .
1. Un tir croisé de réserves
Une brève analyse des contributions des membres du groupe de travail fait apparaître des griefs apparemment contradictoires mais qui traduisent l'équilibre incertain de la réforme proposée.
a) Autour du grief de privatisation
Cinq contributions ont été déposées par les partenaires sociaux, celles de la CFDT, de la CFE-CGC, de la CFTC, de la CGT et de la CGT-FO.
Il va de soi que chaque contribution porte un regard différent sur les propositions émises par le rapport et pourtant votre rapporteur constate qu'au-delà des spécificités propres à chaque organisation, il est aisé de relever des traits communs.
De fait, les partenaires sociaux expriment leur désaccord avec tout ou partie du dispositif préconisé par M. Jean-François Chadelat, dont ils craignent les conséquences sur les modes de gestion de la sécurité sociale.
« La remise en cause de l'édifice solidaire qu'est la sécurité sociale » exprimée par la CFDT, rejoint alors la crainte de la CGT d'« un démantèlement des principes de la sécurité sociale » qui, à l'instar du « refus de brader notre système en raison de son coût » affirmé par la contribution de la CGT-FO, révèle un même souhait de défendre les principes et les acquis de notre système de sécurité sociale.
Trois contributions, celles de la CFE-CGC, de la CFTC et de la CGT-FO, considèrent que la création de la CMG, en institutionnalisant le rôle des assureurs complémentaires, conduirait à la privatisation partielle de la sécurité sociale.
A l'évidence, selon la CFTC, cette conviction est dictée par la crainte que la CMG permette au régime général « de se désengager totalement sur certaines prestations au profit des organismes d'assurance maladie complémentaire ; »
Défiance également partagée par la CGT-FO qui estime que la CMG conduira « au désengagement progressif mais complet de l'AMP sur les soins de nécessité, à l'éclatement de la gestion de l'AMCG entre toutes les complémentaires et, en conséquence à la mise en concurrence ; (...) à un transfert des charges financières considérées aujourd'hui trop lourdes et non compatibles avec les objectifs communautaires, de l'AMO vers l'AMC aujourd'hui ; et demain vers une assurance maladie supplémentaire. »
Le pas qui mène de la corégulation du système par l'assurance maladie obligatoire et les assureurs complémentaires préconisée par le rapport Chadelat, à la privatisation, est ainsi franchi.
b) Autour du grief d'étatisation
Devant votre commission, M. Jean-François Chadelat citait le commentaire de M. Gilles Johanet, ancien directeur de la CNAMTS, selon lequel : « ceux qui accusent Jean-François Chadelat de vouloir privatiser la sécurité sociale feraient mieux de relire plus attentivement son rapport. En fait, il nationalise les complémentaires ». M. Jean-François Chadelat ajoutait « j'avoue qu'il n'a pas tout à fait tort » tout en précisant peu après : « Ce procès (de nationaliser les complémentaires) est tout à fait excessif. En réalité, je les organise » .
A l'évidence, cette remarque de M. Jean-François Chadelat n'est pas prise à la légère par le représentant de la FFSA qui, dans sa contribution, prend le soin de préciser les principes qui doivent régir le champ d'intervention de l'AMC, et souligne que « dans la logique de la couverture complémentaire de base, l'intervention des organismes d'AMC sur les garanties relevant de ladite couverture doit porter sur tous les points remboursables, à des taux qui peuvent certes être différents par pathologies. »
Il reste que ce grief de nationalisation n'a pas provoqué un écho médiatique comparable à l'accusation de privatisation, également portée à l'encontre du dispositif présenté par M. Jean-François Chadelat.
Pourtant, plusieurs facettes pouvaient être évoquées, dont celle de la reprise en main par l'Etat, qui trouve sa place dans plusieurs contributions des partenaires sociaux, et qui constitue un grief d'étatisation plutôt que de nationalisation.
Dans le cadre de sa contribution, la CFDT insiste à nouveau sur la nécessité d'une délégation donnée par l'Etat « aux opérateurs en santé, une fois qu'il a défini les priorités de santé et les contours de la garantie de soins », et au regard de cette exigence considère que la structure de corégulation commune à l'AMO, à l'AMC et à la l'Etat « entraînera de fait un pilotage par l'Etat ».
Au-delà de cette critique du fonctionnement futur de la corégulation, la CFDT réaffirme, à travers ce grief, une position de principe : la nécessaire clarification des rôles entre l'Etat et l'assurance maladie par l'intermédiaire d'une vraie délégation de gestion, position incontournable que l'on retrouve dans le rapport Ruellan.
En définitive, la contribution de la CFTC résume le paradoxe de ces griefs croisés de privatisation et d'étatisation « la réforme prévue par ce rapport tend à une privatisation de la sécurité sociale, privatisation orchestrée par l'Etat tant en amont qu'en aval. (...) Ce projet atteste, une fois de plus, l'omniprésence de l'Etat dans la gestion de la branche assurance maladie et plus généralement de la mise sous tutelle par l'Etat de la sécurité sociale ».
2. Une interrogation peut-être naïve
Aux critiques croisées des membres du groupe de travail, votre rapporteur ajoutera une interrogation qui porte sur trois points.
a) Le « roi est nu »
La première interrogation est probablement naïve tant, depuis notamment la mise en place de la CMU complémentaire, il semble acquis que la prise en charge des régimes obligatoires d'assurance maladie est insuffisante pour garantir aux assurés un « bon accès aux soins ».
Pourtant chaque année, près de 125 milliards d'euros 45 ( * ) sont dépensés à cet effet par ces régimes obligatoires.
Certes, on mesure bien que ces sommes considérables permettent d'assurer le fonctionnement de l'offre de soins et, en tant que de besoin, des revalorisations tarifaires et salariales.
Certes, comme l'indique le rapport Coulomb (cf. chapitre III ci-avant) les besoins en santé sont subjectifs. Mais notre système d'assurance sociale fondé sur la solidarité nationale doit-il prendre en charge pour autant l'hypocondrie ?
Dès lors que la construction proposée par le rapport Chadelat lui-même ne fait pas l'économie d'un peignage des biens, des services voire des processus afin de définir le « panier de soins » de la CMG, votre rapporteur ne parvient pas à être convaincu que 125 milliards d'euros ne permettent pas de financer durablement un panier de soins offrant aux assurés le « juste soin » ou encore, pour reprendre l'expression du rapport Ruellan, les « soins nécessaires et efficaces » .
En réalité, deux logiques s'affrontent, la première prônant une expansion sans guère de limite de l'AMO financée par un alourdissement équivalent des prélèvements obligatoires, la seconde tendant à rogner son périmètre, par exemple par une distinction entre les petits et gros risques.
Il semble à votre rapporteur que ces deux logiques s'apparentent à une forme de fuite en avant, car l'une et l'autre renoncent en réalité « à consolider et moderniser notre système de santé pour qu'il puisse continuer à garantir l'égal accès de nos concitoyens à des soins de qualité » . L'enjeu ainsi rappelé par le président de la République 46 ( * ) s'accompagne d'un appel à ce que chacun veille « dans un esprit de responsabilité à ce que chaque euro dépensé soit réellement utile à la santé » 47 ( * ) .
Votre rapporteur, par le passé, a abondamment dénoncé la légèreté avec laquelle les comptes de l'assurance maladie étaient traités, les charges nouvelles qui lui étaient chaque année transférées du budget de l'Etat, les détournements dont ses recettes faisaient l'objet. Comme si l'affichage d'un déficit de l'assurance maladie appelait davantage de compréhension que celui du budget de l'Etat. Comme si, le moment venu, il était plus aisé de demander aux Français un effort pour financer leur santé que d'exiger d'eux qu'ils versent leur obole dans le tonneau des Danaïdes du budget général.
Mais votre rapporteur ne se situait pas pour autant dans une logique de « toujours plus » pour la sécurité sociale. Celle-ci, en l'espèce aujourd'hui la branche maladie, devrait pouvoir, avec des recettes garanties, d'un dynamisme correct et d'un niveau satisfaisant, assurer sa mission qui est d'assurer aux Français l'accès à la santé.
En résumé, il ne veut pas croire qu'avec près de 125 milliards d'euros (819,95 milliards de francs) « on n'a plus rien » de nos jours en matière d'assurance maladie.
En outre, le mécanisme proposé par le rapport conduit à un dispositif au total à trois étages dont les deux premiers forment « duplex » :
- une assurance maladie obligatoire qui relève du principe rappelé à maintes reprises par le président de la CNAMTS : « chacun paie selon ses revenus, chacun reçoit selon ses besoins » 48 ( * ) ;
- un « complément de base » (AMCB) assuré par les régimes complémentaires permettant d'atteindre « l'accès aux soins garanti par la Nation » c'est-à-dire la CMG ; mais l'AMCB étant accordée sous conditions de ressources et sous la forme d'une aide dégressive, cette caractéristique devient celle de la CMG dans son ensemble ;
- une complémentaire que le rapport qualifie volontiers de haut de gamme et pour laquelle serait proscrite toute aide de la collectivité.
Dès lors que ce qui est qualifié solennellement d' « accès aux soins garanti par la Nation » est placé sous conditions de ressources, l'importance de la place des curseurs devient évidente pour un plafond de ressources donné. L'équilibre du système peut ainsi varier considérablement :
- selon la nature du panier de soins spécifiquement assuré par l'AMO au sein de la CMG, car ce panier de soins est (encore) assuré sans condition de ressources ;
- selon le panier de soins globalement assuré par la CMG dès lors qu'au-delà, non seulement de ce panier de soins mais également du niveau de ressources qui y donne droit, aucune aide ou incitation ne serait plus tolérée.
b) Une « question pertinente »
La CMG correspond, comme il a été dit, « à l'accès aux soins que la Nation garantit à chacun de ses citoyens » . Cette formule solennelle se traduit effectivement par une intervention forte de l'Etat qui est « le garant » de cet accès et plus particulièrement du Parlement qui voterait « les principes » d'une telle couverture.
Dès lors, comment ne pas s'interroger sur l'exercice qui incombe aujourd'hui au Parlement, celui du vote non moins solennel de l'ONDAM qui constitue le coeur des lois de financement de la sécurité sociale.
Il semble peu intelligible que cet objectif national, limité aujourd'hui aux dépenses prises en charge par les régimes obligatoires, ne prenne en compte qu'une partie de ce qui correspond « à l'accès aux soins que la Nation garantit à chacun de ses citoyens » .
Mais, a contrario , inclure la couverture complémentaire de base dans l'ONDAM suppose de modifier profondément le cadre constitutionnel et organique des lois de financement de la sécurité sociale et pose la question de l'opposabilité d'un objectif dont une partie des dépenses relève d'une initiative facultative, en l'espèce la souscription à une couverture complémentaire.
Faudrait-il en outre y inclure les dépenses au titre du volet complémentaire de la CMG ou conviendrait-il de se limiter - mais avec quel impact concret - à la seule dépense liée à l'aide à l'acquisition de cette couverture ?
Les perspectives ouvertes par cette question, que M. Jean-François Chadelat a bien voulu considérer comme « pertinente », ne sont pas négligeables et mettent en lumière les ambiguïtés d'une couverture de base qui inclut une couverture complémentaire facultative.
Si M. Jean-François Chadelat ne répond pas véritablement à cette question, il fait valoir avec justesse « que si nous voulons avoir une chance de voir l'ONDAM respecté un jour, ce sera forcément parce que la sécurité sociale et les complémentaires se seront organisées de façon rationnelle » 49 ( * ) .
c) L'emplâtre sur une jambe de bois
Devant votre commission, M. Jean-François Chadelat n'a pas eu de mot assez sévère, sinon sur la CMU complémentaire elle-même, du moins sur le mécanisme retenu en 1999.
« L'effet de seuil invraisemblable » qu'il comporte et qui constitue un « écueil majeur » 50 ( * ) laisse de fait sur le bord du chemin « une tranche de population que les Américains appellent " middle poor ". Ces personnes ne sont pas très pauvres mais pas suffisamment riches » .
Aussi, M. Jean-François Chadelat confiait-il à votre commission : « Par certains aspects le mécanisme qui existe aujourd'hui dans son fonctionnement me fait songer au système qui est l'un des plus mauvais systèmes au monde, le système américain. Les personnes qui travaillent au sein de très grandes entreprises, qui ont des salaires élevés, bénéficient d'une couverture haut de gamme. Les personnes très pauvres ont une couverture par la CMU. Entre les deux, nombre de personnes n'y arrivent pas ».
Ce jugement sévère conduit certes son auteur à proposer un dispositif dégressif pour les « middle poor » assorti d'une suppression de toute aide aux « complémentaires très haut de gamme » .
Il reste que la démarche, au demeurant complexe, qui conduit à pallier l'« écueil majeur » de la CMU complémentaire sans en remettre en cause le mécanisme ou encore, qui consiste à plaquer en quelque sorte un nouveau système sur l'ancien qui est défaillant, peut apparaître peu convaincant.
En effet, l'assurance maladie complémentaire de base , qui constitue à côté de l'assurance maladie obligatoire une partie de la couverture médicale généralisée, comprendrait elle-même deux formes : la CMU complémentaire et une assurance maladie complémentaire de base « proprement dite » .
Le souci de partir de « l'existant » semble conduire dans ce domaine à une rare complexité. La définition des paniers de soins (celui de l'AMO, celui de l'AMCB proprement dit mais celui encore de la CMU complémentaire assorti de contraintes spécifiques sur l'offre de soins) dont on sait la difficulté, risque alors de devenir un exercice à temps complet pour les acteurs de notre système de santé et d'assurance maladie.
3. Ne pas jeter le bébé avec l'eau du bain
Au-delà des critiques, le rapport de Jean-François Chadelat met l'accent sur deux évolutions de notre système de santé qui apparaissent inéluctables mais qui peuvent probablement se mettre en place indépendamment de l'architecture proposée par le rapport.
a) Une aide financière à la couverture maladie complémentaire
Prônée par le rapport Chadelat, la création d'une aide personnalisée à l'achat d'une assurance maladie complémentaire de base renvoie à un débat déjà ancien ouvert à l'occasion des travaux préparatoires à la loi du 23 juillet 1999 portant création de la couverture maladie universelle.
Lors de ce débat, votre commission avait soutenu la création d'une allocation personnalisée à la santé visant à « intégrer, en les solvabilisant, plus de six millions de personnes dans le système de protection sociale plutôt que les exclure » 51 ( * ) .
Responsabilisant, ce dispositif n'aurait pas nécessité une architecture aussi complexe que la CMU, et le choix de cette allocation d'un montant dégressif en fonction des revenus aurait sans aucun doute gommé les effets de seuil que Jean-François Chadelat s'efforce de « lisser ».
La préparation de la réforme de l'assurance maladie ouvre à nouveau le débat, et comme le rapport de M. Jean-claude Boulard en août 1998 52 ( * ) , qui proposait des scénarios alternatifs pour la création de la CMU, les 36 contributions sollicitées par le ministre de la santé proposent une palette de solutions.
Substituer une aide personnalisée à la santé en lieu et place de la CMU est une hypothèse à nouveau émise au sein de la contribution déposée par la Fédération nationale interprofessionnelle des mutuelles (FNIM) dont l'analyse confirme avec le recul de l'expérience, les craintes formulées par votre commission en 1999.
Une autre piste, évoquée par la Fédération nationale de la Mutualité française (FNMF) consiste en la création d'un crédit d'impôt.
En fait, la FNFM prône un système « deux en un », car ce crédit d'impôt aurait pour tâche d' « assurer le caractère effectif de l'accès aux soins » mais il aurait également une fonction de « levier nécessaire à l'organisation des couvertures complémentaires » . Car cette incitation fiscale ne pourrait être mise en oeuvre qu'en « contrepartie de la contribution au respect des contraintes d'intérêt général » . Il y aurait donc une double éligibilité à ce crédit d'impôt, celle de l'assuré qui n'est pas développée et celle de l'assureur.
Pour ce dernier, l'accessibilité se décline en trois conditions :
« Les incitations fiscales doivent avoir une contrepartie en termes de contenu de contrats afin de s'assurer de la cohérence des objectifs poursuivis par les différents financeurs ;
« Elles doivent respecter les principes fixés pour les contributions au régime général, i.e ne pas aggraver les inégalités individuelles ;
« Enfin, elles doivent permettre de limiter les effets de la sélection du risque, par exemple en fixant des écarts maximaux de montant de cotisation selon l'âge pour une même garantie. »
Manifestement ce schéma proposé par la FNMF partage une partie des préconisations faites par Jean-François Chadelat. En effet, la création de l'AMCB nécessitait bien la rédaction d'un cahier des charges auquel devraient souscrire les assurances complémentaires, et ce n'est qu'après la création de l'AMCB ainsi encadrée, que l'architecture générale se trouverait complétée par un dispositif de « bons d'achat » facilitant l'accès à l'AMCB.
Et le rapport précise « le cadre de la négociation entre les organismes de couverture maladie obligatoire et de couverture maladie complémentaire est constitué par le panier de soins défini au titre de couverture maladie généralisée » .
Mais, au-delà de la différence de formulation entre les différents dispositifs en débat, un consensus se dégage sur la nécessité d' « assurer l'égalité de tous face à la santé » , et sur la mise en oeuvre, pour atteindre cet objectif, d'une « aide à la souscription d'une couverture individuelle pour ceux qui en ont besoin » appelée de ses voeux par le président de la République 53 ( * ) .
Et, si votre rapporteur ne peut que se réjouir de cette évolution, il souligne également la philosophie, partagée par plusieurs contributions, d'une nécessaire contrepartie à souscrire par les assureurs complémentaires pour optimiser les effets d'un dispositif de solvabilisation des assurés.
b) Une articulation « intelligente » entre régimes obligatoires et complémentaires
La création d'une telle aide financière est un volet de la stratégie visant à « consolider et moderniser notre système de santé » dont le président de la République a récemment esquissé les contours 54 ( * ) .
Consolider notre système de santé en actionnant le levier de l'assurance maladie complémentaire, place le régime général et les assureurs complémentaires dans une obligation de coopération et de rationalisation de leurs actions en rupture avec la répartition actuelle des rôles.
Cet impératif n'avait pas échappé aux intéressés qui, dès le 8 juillet 1999, avaient conclu un protocole d'accord.
Devant votre commission 55 ( * ) , M. Jean-Marie Spaeth en résumait ainsi la philosophie : « nous avions considéré que cette régulation (des soins) ne pouvait s'effectuer que si les deux acteurs du système intervenaient ensemble » .
Intitulé protocole d'accord relatif à la coordination sur le panier de biens et de services et sur les relations avec les professionnels de santé , cet accord a été ratifié par la CNAMTS, la FNMF, la Fédération française des sociétés d'assurances (FNMF) et le Centre technique des institutions de prévoyance (CTIP).
Organisé autour de six articles, l'accord visait à définir un champ d'actions communes et les conditions de ce partenariat.
D'emblée, les signataires faisaient part de leur intention de rechercher « une définition commune du panier de biens et services remboursables et des conditions de leur remboursement » et d'assurer « une coordination de leurs relations avec les professions, industries et établissements de santé » .
Dans son détail le descriptif contenait des dispositions relatives à l'informatisation des professionnels de santé, au développement de nouvelles modalités d'organisation des soins (réseaux de soins), ainsi que diverses mesures techniques liées à l'expansion de l'informatisation du système de santé.
De même, la question de l'accès aux données de santé, qui est l'objet du rapport Babusiaux 56 ( * ) , figurait également dans l'accord.
« C'était un accord très ambitieux » soulignait M. Etienne Caniard devant votre commission 57 ( * ) et « il posait rapidement et parfois de façon un peu elliptique presque tous les éléments que je viens d'exposer. (...) Mais, la ministre, Martine Aubry, s'était opposée publiquement à cet accord, le percevant comme une tentative de privatisation de l'assurance maladie. (...) Cet accord est apparu comme prématuré et inadapté au pouvoir politique, ce qui explique qu'il n'a absolument pas été appliqué » .
De fait, en 1999, et votre commission l'avait amplement souligné à l'occasion du débat sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2000, le Gouvernement semblait « vouloir agir seul » .
Le plan audacieux et ambitieux de refondation du système soins que la CNAMTS avait alors élaboré, utilisant le pouvoir de proposition que lui reconnaissaient les ordonnances de 1967, a fait l'objet d'une fin de non-recevoir, et votre commission avait souligné combien il aurait gagné à être analysé par le Gouvernement et débattu devant le Parlement.
L'accord du 8 juillet 1999 conclu entre la CNAM et les assureurs complémentaires a été emporté avec ce « Plan stragétique » comme l'a confirmé M. André Renaudin devant votre commission 58 ( * ) : « le Gouvernement n'a jamais validé le plan stratégique de la CNAM. Or, le protocole d'accord entre la CNAM et les complémentaires s'inscrivait dans la continuité de ce plan stratégique ».
Il ajoutait : « l'accord était novateur et il faut beaucoup de temps pour que les idées nouvelles s'imposent. (...) J'ai fini par être convaincu qu'il n'était pas possible, vu les structures d'organisation de la sécurité sociale dans notre pays, d'avancer sur un sujet aussi sensible sans associer les pouvoirs publics » .
Devant votre commission, M. Jean-François Chadelat formulait une analyse peu différente : « quant à l'accord du 8 juillet 1999, je dirai que les relations entre la sécurité sociale et les organismes complémentaires ne sont pas simples. (...) Pour les organiser, le Gouvernement, les pouvoirs publics doivent apporter leur aide. Or, suite à cet accord, non seulement aucune aide n'a été apportée mais une fin totale de non-recevoir des propositions a été opérée par le ministre de la sécurité sociale de l'époque. Je regrette cela. »
Aujourd'hui, il en est fort heureusement différemment. Le président de la République affirmait récemment 59 ( * ) que l'assurance maladie complémentaire devait « devenir un acteur à part entière d'une vie conventionnelle renouvelée et élargie par l'instauration d'un véritable partenariat avec l'assurance maladie » .
Votre rapporteur ne peut que déplorer le retard pris dans ce domaine du fait de la fin de non-recevoir opposée en 1999 par le précédent gouvernement.
Devant votre commission, M. Jean-François Chadelat soulignait que son rapport « (s'inscrivait) en quelque sorte dans le prolongement de cet accord » 60 ( * ) .
Ce « prolongement » est toutefois apparu à votre rapporteur assorti d'une construction institutionnelle dont l'accord du 8 juillet 1999 faisait l'économie.
* 45 Montant de l'ONDAM révisé pour 2003.
* 46 Discours devant le 37 e Congrès de la Mutualité (12 juin 2003).
* 47 Ibidem.
* 48 Cf. compte rendu des auditions annexé au présent rapport.
* 49 Cf. compte rendu des auditions annexé au présent rapport.
* 50 Cf. compte rendu des auditions annexé au présent rapport.
* 51 Rapport Sénat n° 376 (1998-1999) fait par M. Charles Descours au nom de la commission des Affaires sociales.
* 52 Pour une couverture maladie universelle, base et complémentaire, rapport au Premier ministre, Jean-claude Boulard, août 1998.
* 53 Discours au 37 e Congrès de la Mutualité - 12 juin 2003.
* 54 Ibidem.
* 55 Cf. compte rendu des auditions annexé au présent rapport.
* 56 Cf. ci-dessus, chapitre I, B, 2, a.
* 57 Cf. compte rendu des auditions annexé au présent rapport.
* 58 Cf. compte rendu intégral des auditions annexé au présent rapport.
* 59 Discours au 37 e Congrès de la Mutualité - 12 juin 2003.
* 60 Cf. compte rendu intégral des auditions annexé au présent rapport.