TRAVAUX DE LA COMMISSION
Réunie le mercredi 18 juin 2003 sous la présidence de M. Nicolas About, président , la commission a entendu la communication de M. Alain Vasselle sur les perspectives de l'assurance maladie .
M. Alain Vasselle, rapporteur, a souligné que l'année qui venait de s'écouler avait été riche d'annonces : réforme de la sécurité sociale, gouvernance de l'assurance maladie, clarification des flux financiers entre le budget de l'Etat et les comptes sociaux, définition d'une véritable politique de santé publique, sont autant de chantiers ouverts depuis l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2003.
Il a indiqué que la commission avait souhaité, en amont du processus de réforme annoncé, faire le point sur les perspectives de l'assurance maladie, au vu notamment des conclusions formulées par les trois groupes de travail constitués au sein de la commission des comptes de la sécurité sociale en septembre 2002.
Il a rappelé que le premier groupe, animé par Mme Rolande Ruellan, devait établir un état des lieux des relations entre l'Etat et l'assurance maladie, le deuxième, animé par M. Alain Coulomb, réfléchir à la médicalisation de l'Objectif national de dépenses d'assurance maladie (ONDAM), le dernier enfin, présidé par M. Jean-François Chadelat, étudier la répartition des interventions entre les assurances maladie obligatoires et complémentaires en matière de dépenses de santé.
Premier des trois rapports à être rendu au ministre, le rapport Ruellan devait « établir un état des lieux partagé des relations entre l'Etat et l'assurance maladie » et étudier « la nature des missions des différents acteurs de notre système de santé et d'assurance maladie ».
Le groupe, au sein duquel les partenaires sociaux ont été les principaux acteurs, ne se retrouve qu'autour d'une critique sévère de la situation actuelle, critique qui s'adresse en fait à l'Etat, auquel il est reproché « à la fois de ne pas faire ce qui relève de sa responsabilité et d'interférer dans les compétences déléguées aux caisses ».
M. Alain Vasselle, rapporteur, a précisé que, si cette charge ne semblait pas dépourvue de fondement au regard de la crise de confiance qui s'est instaurée au cours de la précédente législature, elle ne saurait servir de prétexte pour dégager les autres acteurs des systèmes de santé et d'assurance maladie de tout examen de leurs propres responsabilités.
Ce parti pris conduit, de surcroît, le groupe à écarter un certain nombre de questions relatives par exemple à un élargissement de la composition des conseils d'administration des caisses nationales, à la formalisation d'un mode de consultation élargi sur les projets dans le domaine de l'assurance maladie ou encore aux conditions d'une régionalisation du système de santé.
Au total, M. Alain Vasselle, rapporteur, a fait état de sa perplexité face à la tonalité peu conclusive de ce rapport.
Il a poursuivi son exposé en indiquant qu'au regard de cette première déception, le rapport d'Alain Coulomb consacré à la médicalisation de l'ONDAM apparaissait comme le « bon élève de la classe », à la fois par le consensus sur lequel il repose et par ses propositions « clé en main ».
Son premier apport est de mettre en avant l'existence de déterminants de santé à faible « réformabilité » : le vieillissement de la population, la croissance économique ou le progrès technique qui « peuvent expliquer à eux seuls 3 à 3,5 points en volume de l'augmentation des dépenses de santé ».
M. Alain Vasselle a souligné que le processus de construction d'un ONDAM « médicalisé » proposé par le rapport présentait, en outre, le mérite de souligner à la fois la nécessité d'une association étroite des professionnels de santé à l'élaboration de cet objectif et l'importance du processus contractuel pour en assurer le respect.
Il a toutefois indiqué que cette construction, pour consensuelle qu'elle soit auprès des acteurs du système de santé, laissait une place incertaine au Parlement qui intervient, certes, en amont sur les priorités de santé, mais surtout en aval dans le rôle ingrat d'appliquer à une démarche jusque-là très sanitaire les contraintes du contexte économique.
En conclusion de cette deuxième analyse, M. Alain Vasselle, rapporteur, a souligné que si, en amont, le cheminement proposé par le rapport Coulomb apparaissait clairement, en aval, le bouclage de l'opposabilité reposait essentiellement sur le renouveau du processus conventionnel, tandis que la phase proprement parlementaire n'était pas sans présenter d'ambiguïtés alors même qu'elle donne à l'ONDAM sinon sa force juridique, du moins sa légitimité démocratique.
Il a poursuivi son exposé par la présentation du rapport du troisième et dernier groupe de travail installé par le ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées, celui chargé d'une réflexion sur « la répartition actuelle des interventions des régimes de base et de l'assurance complémentaire en matière de santé ».
M. Alain Vasselle a précisé que ce rapport partait d'un double constat largement partagé. D'une part, la couverture maladie de base ne suffit pas à garantir un accès satisfaisant aux soins, en particulier des Français les plus modestes : la création de la couverture maladie universelle (CMU) complémentaire en témoigne. D'autre part, la répartition des interventions et, plus généralement, les relations entre les régimes de base et les régimes complémentaires ne sont pas satisfaisantes.
Face à ce constat, M. Jean-François Chadelat a proposé une construction personnelle et originale : la couverture maladie généralisée (CMG), conjuguant l'assurance maladie obligatoire (AMO) et une assurance maladie complémentaire de base (AMCB). Cette CMG correspondrait, selon M. Jean-François Chadelat, à « l'accès aux soins que la Nation garantit à chacun de ses citoyens ».
M. Alain Vasselle, rapporteur, a indiqué que l'AMCB resterait toutefois une couverture facultative dans le cadre de la « liberté individuelle de l'assuré de s'assurer » et il a précisé que, dès lors que l'AMCB est incluse dans un accès aux soins que garantit la Nation, le rapport concluait logiquement que personne ne devrait renoncer à y souscrire pour des raisons financières.
Aussi le rapport propose-t-il de créer une aide personnalisée à l'acquisition de l'AMCB, gagée par la suppression des avantages fiscaux et sociaux dont bénéficient aujourd'hui les contrats de santé collectifs.
Cette construction complexe présente certaines limites et elle a, à ce titre, fait l'objet de griefs croisés de privatisation ou d'étatisation du système d'assurance maladie.
A ces critiques, le rapporteur a ajouté une interrogation qui porte sur trois points.
M. Alain Vasselle a qualifié sa première interrogation de « probablement naïve » tant, depuis notamment la mise en place de la CMU complémentaire, il semble acquis que la prise en charge des régimes obligatoires d'assurance maladie est insuffisante pour garantir aux assurés un « bon accès aux soins ».
Il a constaté pourtant que, chaque année, près de 125 milliards d'euros étaient dépensés par les régimes obligatoires sans qu'apparemment ait été trouvée la consistance d'un panier de soins à la fois nécessaire et efficace.
Sa deuxième interrogation a porté sur les implications d'une couverture maladie généralisée correspondant à l'accès aux soins garanti par la Nation, au regard de l'exercice qui incombe à la représentation nationale de se prononcer sur l'ONDAM. Inclure l'AMCB dans cet objectif apparaîtrait, en première analyse, légitime mais supposerait de modifier profondément l'environnement juridique des lois de financement de la sécurité sociale et poserait la question de l'opposabilité d'un objectif dont une partie des dépenses relèverait d'une initiative facultative.
Sa troisième et dernière interrogation a concerné l'efficacité de la CMU complémentaire et le mécanisme retenu en 1999. M. Alain Vasselle, rapporteur, a constaté que M. Jean-François Chadelat dénonçait « l'effet de seuil invraisemblable » dont ce mécanisme est porteur et contre lequel la commission avait mis en garde le Gouvernement il y a quatre ans. Ce jugement sévère ne conduit pas pour autant l'auteur à proposer de réformer la CMU : il y ajoute un dispositif supplémentaire, destiné à en gommer les effets pervers. La démarche ne va pas, à l'évidence, dans le sens d'une simplification.
M. Alain Vasselle, rapporteur, a estimé que ces interrogations ne devaient toutefois pas masquer les pistes intéressantes qu'ouvrait le rapport de M. Jean-François Chadelat même si, séparées de l'architecture proposée, elles apparaissaient moins originales.
Il a constaté, d'une part, que la mise en place d'une aide personnalisée à l'achat d'une assurance maladie complémentaire, que le Président de la République a appelé de ses voeux lors de son discours au 37 e congrès de la mutualité française, recueillait désormais un large consensus.
Il a, d'autre part, souligné qu'une articulation « intelligente » entre régimes obligatoires et complémentaires, passant par un rôle accru des assureurs complémentaires, semblait partagée par les pouvoirs publics et les principaux acteurs du système de santé.
Concluant cette présentation des travaux menés au sein de la commission des comptes de la sécurité sociale, M. Alain Vasselle a souligné que les réflexions et la mobilisation actuelles, en vue de consolider et moderniser sur la durée notre système de santé, se heurtaient à une difficulté immédiate, l'extrême fragilité des comptes de l'assurance maladie, dont la commission s'était inquiétée tout au long de la précédente législature.
De fait, le régime général affiche, pour 2003, un déficit global de 7,9 milliards d'euros dû exclusivement à la branche maladie, dont le déficit prévisionnel pour 2003 est de 9,7 milliards d'euros et le déficit cumulé 1999-2003 de plus de 20 milliards d'euros.
M. Alain Vasselle, rapporteur, a précisé qu'au-delà d'un « effet de ciseau prononcé » dû au retournement conjoncturel, la commission des comptes de la sécurité sociale insistait sur le caractère structurel du déficit de l'assurance maladie et les perspectives d'évolution potentiellement explosive qu'elle pourrait connaître.
Il a constaté qu'en quatre ans, de 1999 à 2003, les dépenses d'assurance maladie auront augmenté de 26 %, soit, en moyenne annuelle, une progression de 2,6 points supérieure à celle du PIB.
M. Alain Vasselle, rapporteur, a indiqué qu'un calcul simple montrait que, si ce différentiel de croissance se maintenait durablement à deux points, les dépenses d'assurance maladie, qui représentent aujourd'hui environ 8 % du PIB, en atteindraient près de 11 % en 2020 et plus de 16 % en 2040. Un différentiel de trois points conduirait à des dépenses d'assurance maladie s'élevant à près de 13 % du PIB en 2020 et plus de 23 % en 2040.
Ces ordres de grandeur montrent que, si rien n'est fait, la question des besoins de financement de l'assurance maladie dans les trente à quarante années qui viennent est d'une ampleur bien supérieure à celle des retraites, car ce sont entre trois et cinq points de PIB qu'il faudra mobiliser en 2020 et entre huit et quinze à l'horizon 2040.
Il a conclu en regrettant qu'aujourd'hui, alors qu'il serait nécessaire de conduire progressivement une réforme réfléchie, concertée et profonde de notre système de santé, la sécurité sociale était dans une situation qu'elle avait connue, par le passé, lorsque son actualité était faite de « trous » et de plans de redressement d'urgence.
M. Alain Vasselle a constaté, dès lors, que le Gouvernement devait tout à la fois résoudre la crise financière de l'assurance maladie, mettre en oeuvre les réformes nécessaires et redonner un sens aux lois de financement. Il a souligné qu'il s'agissait là d'une tâche considérable nécessaire.
M. Jean Chérioux a estimé qu'au regard du constat établi par le rapporteur, la mise en place d'une réforme de l'assurance maladie ne serait pas simple. Il a souhaité savoir si les rapports de la Cour des comptes faisaient apparaître des sources d'économies potentielles.
A cet égard, il a interrogé le rapporteur sur la part des dépenses imputables au versement des indemnités journalières de l'assurance maladie, à la psychiatrie et à la prise en charge des affections de longue durée.
M. Alain Vasselle, rapporteur, a observé que le ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées, considérait que des marges d'économies pourraient être dégagées grâce au développement d'une politique d'évaluation du service médical rendu, accompagnée d'une meilleure coordination des soins.
Il a notamment précisé que, selon le rapport de la commission des comptes de la sécurité sociale, le montant total des dépenses imputables au versement des indemnités journalières s'établissait à 6,9 milliards d'euros en 2002.
M. Guy Fischer a fait part de sa relative déception quant à la teneur de la communication du rapporteur, qui évoque plus des constats qu'il ne propose de piste de réforme. Mais il a observé qu'en évoquant un déficit cumulé de l'assurance maladie de 20 milliards d'euros, le rapporteur faisait le choix de la dramatisation. Il a fait part de sa crainte que les nombreuses réflexions et projets évoqués pour la réforme de notre système de santé et d'assurance maladie conduisent à imposer, en réalité, des solutions déjà prêtes.
Il a souligné les conséquences d'une réduction brutale des dépenses hospitalières et constaté que les restructurations provoquées par la réforme de la carte sanitaire entraient en contradiction avec la politique de prévention préconisée par le ministre de la santé.
Il s'est inquiété de la menace d'une rupture d'équilibre entre les régimes de base et les assureurs complémentaires, et fait part de la vigilance nécessaire pour ne laisser personne dans l'ignorance des conséquences d'une telle évolution.
S'agissant des indemnités journalières versées par l'assurance maladie, M. Guy Fischer a rappelé qu'une étude récente avait montré le détournement de cette prestation pour financer des formes de « préretraite ». Il a indiqué, à cet égard, que le débat sur la réforme des retraites serait l'occasion d'évoquer la place des « seniors » dans notre société.
M. Gilbert Chabroux a constaté le caractère « inédit » et « abyssal » du déficit de la sécurité sociale en 2003. Il s'est demandé si le Gouvernement ne laissait pas ainsi dériver les comptes pour mieux imposer une réforme drastique. Il a souligné, a contrario, que les comptes de la sécurité sociale avaient enregistré de 1999 à 2001 un équilibre que l'on pouvait, certes, prétendre fragile, mais qui restait un équilibre.
Il a souligné l'importance d'une réflexion d'ensemble sur la protection sociale et a regretté que les débats sur la réforme des retraites et de l'assurance maladie ne soient pas menés simultanément. Il a déploré, en outre, que le débat sur le projet de loi relatif à la bioéthique soit bloqué et que le projet de loi relatif à la politique de santé publique ne soit pas voté avant l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2004.
M. Gilbert Chabroux a exprimé son inquiétude sur le lien établi entre le vieillissement de la population et le déséquilibre des comptes de l'assurance maladie. Ajouté à la remise en cause de l'allocation personnalisée d'autonomie (APA), ce lien lui semblait poser la question du sort que le Gouvernement entendait réserver aux personnes âgées.
En réponse à MM. Guy Fischer et Gilbert Chabroux, M. Alain Vasselle, rapporteur, a tenu à préciser que la mention d'un déficit de 20 milliards d'euros de la branche maladie ne relevait pas d'une volonté de dramatisation, mais renvoyait aux chiffres publiés par la commission des comptes de la sécurité sociale de mars 2003. Il a constaté que l'impact du vieillissement sur les dépenses de l'assurance maladie relevait d'une évidence rappelée par le rapport Coulomb, qui énonçait les facteurs structurels déterminant l'évolution des dépenses, parmi lesquels figuraient également le progrès médical et la croissance économique.
M. Louis Souvet a réaffirmé son attachement au système de sécurité sociale mis en oeuvre en 1945. Mais il a attiré l'attention de ses collègues sur les évolutions économiques et sociales qui s'étaient produites depuis lors, et à la lumière desquelles, sans remettre en cause les principes fondateurs du système de protection sociale, il convenait de l'aménager afin de remédier aux déséquilibres qui sont les siens.
M. Francis Giraud s'est félicité de la précision du constat établi par le rapporteur. Il s'est référé à son expérience professionnelle pour souligner que les Français ne disposaient pas d'informations suffisantes sur le coût de la maladie et sur les choix indispensables à la pérennité de notre système d'assurance maladie. Il a estimé qu'une pédagogie de la réforme était indispensable.
M. Paul Blanc s'est dit convaincu qu'il n'existait pas de solution unique pour réformer l'assurance maladie. Il a souligné les effets incontournables du progrès médical sur l'augmentation des dépenses de santé et a considéré que la réforme était l'affaire de tous.
Il a rappelé à cet égard les préoccupations contradictoires auxquelles étaient confrontés les élus locaux qui président le conseil d'administration d'un hôpital.
M. Jean-Louis Lorrain a souligné que le diagnostic établi par le rapporteur était une preuve de l'indépendance d'esprit de la commission.
Il s'est interrogé sur les pistes de réforme praticables, et notamment sur les bienfaits à attendre de la régionalisation. Il s'est félicité des progrès déjà accomplis, comme le développement des médicaments génériques ou la baisse du nombre de visites à domicile, qui sont autant de preuves que les médecins ont déjà réagi.
M. Jean-Louis Lorrain a considéré qu'une des questions essentielles de la réforme était de connaître précisément les voeux des Français quant aux périmètres de leur protection sociale et a fait remarquer, en conclusion, les liens forts qui unissent la politique de santé et la réforme de l'assurance maladie.
M. Yves Krattinger s'est félicité que l'exposé du rapporteur suscite un tel débat. Il a invité ses collègues à relativiser le montant du déficit, au regard de la masse des dépenses de l'assurance maladie.
Il a rappelé que la croissance des dépenses de santé était un phénomène propre à l'ensemble des pays riches et que cette croissance évoluait d'autant plus vite que la richesse nationale s'accroissait. Il a observé, au demeurant, que cette croissance des dépenses ne se traduisait pas automatiquement par une plus grande efficacité du système de santé.
M. Yves Krattinger s'est dit convaincu, en outre, que la responsabilité de cet accroissement des dépenses était partagée par l'ensemble des acteurs, tout en soulignant que la prévention et le dépistage précoce des maladies étaient sources de réduction des dépenses.
Dès lors, l'examen de trois critères que sont les dépenses inutiles, une offre surabondante et une politique de santé insuffisante, devaient permettre de déterminer les bases d'une réforme.
Il s'est interrogé sur la pertinence d'un recours à la privatisation du système d'assurance maladie, alors qu'un consensus se dégage pour dire que le modèle de santé et d'assurance maladie américain se caractérise par des dépenses plus élevées, sans que les résultats laissent apparaître une efficacité supérieure.
M. Nicolas About, président , s'est déclaré en accord avec le constat selon lequel il n'y a pas de corrélation entre le niveau de dépenses de santé et l'allongement de la durée de vie. Il a précisé que toute comparaison internationale nécessitait de faire une distinction entre les dépenses de santé et les dépenses prises en charge par la protection sociale.
Il a également souligné que, s'il lui semblait intéressant et utile de relativiser le déficit de l'assurance maladie, il ne fallait pas néanmoins occulter le fait que le précédent gouvernement n'avait pas mis à profit la période de croissance exceptionnelle que notre pays a connue pour constituer des réserves, mais en avait profité, au contraire, pour ponctionner les comptes sociaux pour financer les 35 heures.
M. Dominique Leclerc a considéré que la réforme de l'assurance maladie devait comprendre des mesures de responsabilisation des acteurs, et que, dans le domaine de l'hôpital, il y avait matière à améliorer la qualité du service à coût constant. Enfin il a regretté que la responsabilité des gestionnaires du système n'ait jamais été engagée alors qu'il serait normal que leur gestion soit aussi soumise à évaluation.
En réponse aux différents intervenants, M. Alain Vasselle a souligné qu'il avait conçu son rapport dans un but avant tout pédagogique, ce qui l'avait conduit à privilégier l'analyse du contenu des rapports Ruellan, Coulomb et Chadelat, et à attirer l'attention sur les évolutions potentielles de l'assurance maladie à l'horizon 2020-2040 en l'absence de réforme.
En réponse à M. Guy Fischer, il a indiqué que les craintes d'un démantèlement du réseau hospitalier n'étaient pas fondées, car l'objet de la planification était précisément de veiller à la répartition de l'offre de soins sur l'ensemble du territoire dans le respect de la sécurité sanitaire.
En réponse à M. Jean-Louis Lorrain, M. Alain Vasselle a précisé que le projet de loi relatif à la politique de santé publique contenait des dispositions visant à prendre en compte la dimension régionale des problèmes sanitaires.
En conclusion, il a rappelé que la commission ne s'était pas tenue exclusivement à des analyses, mais avait formulé des propositions précises ; qu'ainsi, à l'occasion de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2003, le Gouvernement avait répondu favorablement à sa demande de créer un groupe de travail consacré à la clarification des relations financières entre l'Etat et la sécurité sociale. M. Alain Vasselle, rapporteur, a estimé que cette clarification était un élément important d'une réflexion sur la réforme de l'assurance maladie. Il a indiqué qu'il avait lui-même fait valoir que le déficit de l'assurance maladie ne saurait être dénoncé sans évoquer celui, parallèle, du budget de l'Etat. Aucune « leçon de bonne gestion » ne saurait être donnée, a priori, à la sécurité sociale sans qu'une réflexion soit menée également sur les insuffisances de la gestion budgétaire.
En réponse au risque de privatisation évoqué par M. Yves Krattinger, il a souligné que la proposition d'aide à la souscription d'une couverture complémentaire sous conditions de ressources, évoquée par le Président de la République, n'était, en aucun cas, une privatisation, mais une mesure de solvabilisation destinée à ceux qui en ont besoin.