II. LES ÉTABLISSEMENTS SOUS TUTELLE : UNE ÉVOLUTION CONTRASTÉE DES CONCOURS À L'OFFICE NATIONAL DES ANCIENS COMBATTANTS ET À L'INSTITUTION NATIONALE DES INVALIDES
Le secrétaire d'Etat aux anciens combattants verse des subventions de fonctionnement à ces deux établissements publics nationaux, qui relaient son action sanitaire et sociale.
A. L'INSTITUTION NATIONALE DES INVALIDES
1. Les missions de l'Institution
L'INI
est un établissement public de l'Etat à caractère
administratif chargé de la gestion de deux centres d'accueil :
-
un centre de pensionnaires,
résidents permanents, qui peut
accueillir 99 personnes, bénéficiaires de l'article L.115 du code
des pensions d'invalidité, c'est-à-dire ayant une
invalidité définitive supérieure ou égale à
85 % et âgées de plus de 50 ans, ou, quel que soit leur âge,
ceux dont le taux d'invalidité est supérieur à 100 % ;
-
un centre médico-chirurgical
qui comprend des services de
chirurgie et de rééducation, une pharmacie, un laboratoire
d'analyse, avec une capacité d'accueil de 94 lits au total.
L'INI dispose d'un budget et d'un patrimoine propres, son système
comptable étant celui d'un établissement public
hospitalier.
2. Les crédits affectés à l'Institution Nationale des Invalides
Les
crédits à la disposition de l'Institution Nationale des
Invalides
sont stables par rapport à 1998 et
s'élèvent à 42,90 millions de francs. Or, l'INI doit tenir
compte des conséquences de la réforme du service national qui
affecte son fonctionnement.
En effet, dans le cadre du protocole entre le ministère de la
défense et le secrétariat d'Etat aux anciens combattants, le
détachement militaire de l'INI comprenait 9 aspirants (dont 6
médecins, 1 chirurgien dentiste et 2 pharmaciens chimistes), 24
militaires de rang dont 6 spécialisés (infirmier, aide soignant,
masseur-kinésithérapeute, manipulateur en radiologie,
prothésiste dentaire et psychomotricien) et 18 sans
spécialité qui étaient affectés au service direct
des pensionnaires. Ces derniers effectuaient un travail important dans les
services que ne peuvent assurer les agents titulaires de l'INI. Ainsi, le
transfert, les déplacements et les accompagnements des pensionnaires et
blessés dans leur vie quotidienne sont en majorité assurés
par les militaires du contingent.
L'apport du contingent militaire à l'exécution de la mission de
l'INI correspondait à un réel besoin encore accru par
l'âge avancé des patients accueillis et leur handicap de plus en
plus lourd. Jusqu'à la fin de l'année 1997, ces médecins
ou pharmaciens ont complété l'équipe médicale de
l'INI et assuré pour une grande partie la permanence médicale
(gardes en dehors, des heures de service, week-ends et jours
fériés).
Le remplacement du contingent militaire a donc des répercussions
importantes sur le fonctionnement de l'Institution nationale des invalides. Le
remplacement du contingent militaire a été planifié selon
un échéancier tenant compte de la disparition
échelonnée de cette ressource et de la satisfaction des besoins
les plus urgents des services médicaux.
Le remplacement des 9 médecins et pharmaciens aspirants a
été organisé, outre les redéploiements internes, de
la manière suivante :
- trois postes étaient créés par le budget 1998:
un assistant généraliste, un médecin résident et
un praticien hospitalier odontologiste ;
- le projet de budget 1999 prévoit la transformation d'un emploi
d'interne en un emploi d'assistant généraliste, l'ouverture d'un
deuxième emploi d'assistant généraliste et la
transformation d'un emploi de médecin chef en un emploi de praticien
hospitalier.
Le remplacement des 24 militaires du rang a été planifié
de la sorte :
- les six militaires spécialisés seront remplacés par
la création de trois emplois de techniciens paramédicaux au titre
du budget de 1999 ;
- s'agissant des 18 militaires non spécialisés, la
stratégie de remplacement s'appuie, en partie, sur le programme de
contrat emploi jeunes dans le cadre de l'accompagnement des personnes
âgées dépendantes. Ainsi, 8 emplois ont été
ouverts au titre de l'année 1998 et 4 emplois supplémentaires
sont prévus pour 1999.
Les 6 militaires restants sont, quant à eux, plus
particulièrement attachés à l'activité de transport
des personnes âgées dépendantes (pensionnaires) et
hospitalisés grands invalides dans tous leurs déplacements
quotidiens et aux transferts sanitaires (accompagnement). Il convient de noter
que l'activité du parc automobile est assurée aux 3/5èmes
par les militaires du rang. Les conditions de leur remplacement constituent un
des points cruciaux à traiter avec le départ du contingent de
l'INI.
A cet égard, votre rapporteur tient à rappeler que
l'Institution ne dispose que de 2 postes budgétaires de conducteurs
automobile qui sont tous les deux vacants. Or , le secrétariat d'Etat
aux anciens combattants a annoncé que ces postes ne seront pas
occupés tant que la réforme du secrétariat d'Etat ne sera
pas entrée en vigueur.
C'est dans ce contexte préoccupant que l'Institution a appris
fortuitement qu'elle ne disposerait plus de militaires de rang dès 1999
et non plus à partir de l'an 2000, alors même que l'organisation
et les moyens budgétaires fixés pour assurer sa mission en 1999
s'appuyaient sur la diminution progressive du personnel militaire jusqu'en
2000. Cette étape transitoire devait permettre à l'INI
d'étudier les possibilités de sous-traitance sanitaire et de
redéfinir ses besoins minimaux.
L'annonce récente de la disparition totale du contingent militaire de
l'INI dès cette année ne paraissant pas supportable en
l'état actuel, le secrétaire d'Etat a demandé, en raison
du régime particulier du protocole qui lie l'INI au ministère de
la défense et de la nature de ses missions, qu'un contingent minimal de
6 militaires du rang sans spécialité soit maintenu à l'INI
jusqu'en 1999.
Votre rapporteur regrette cependant que la dotation affectée à
l'INI n'ait pas augmenté pour tenir compte de la nécessité
de remplacer le contingent militaire au service de l'INI.
3. Les problèmes rencontrés par l'INI
Outre le
remplacement des militaires du contingents, l'Institution doit affronter deux
difficultés structurelles :
l'adaptation des tarifs aux
coûts réels des prestations et le financement des travaux de mise
aux normes de sécurité auquel le secrétariat aux anciens
combattants doit participer.
l'adaptation des tarifs aux coûts réels des prestations
L'office national des anciens combattants
Outre la subvention allouée par le secrétariat d'Etat aux
anciens combattants, l'INI dispose des recettes liées à
l'activité des centres de pensionnaires et médico-chirurgical.
En ce qui concerne le centre de pensionnaires
, L'INI reçoit pour
les pensionnaires relevant de l'article L.115 du code des pensions militaires
d'invalidité un forfait soin du secrétariat des anciens
combattants de 474 francs par jour. En outre, les pensionnaires versent
une redevance dont le montant varie selon leurs revenus mais qui ne peut
dépasser 30 % de leurs revenus. Celle-ci est comprise entre 57 et
555 francs par jour.
En ce qui concerne le centre médico-chirurgical
, l'INI
reçoit un prix de journée pour les ressortissants qui est
payé soit par les directions interdépartementales des anciens
combattants pour les ayant droit hospitalisés, soit par le centre de
paiement des armées pour les militaires hospitalisés, soit encore
par le régime général de la sécurité sociale.
Jusqu'en 1997, le prix de journée a été
régulièrement augmenté afin de rattraper l'écart
existant entre le prix de journée et le coût réel
d'exploitation. Toutefois, en 1997, la caisse régionale d'Ile-de-France
a rejeté le tarif proposé en se fondant sur l'ordonnance 96-346
du 24 avril 1996 portant réforme de l'hospitalisation publique et
privée. En effet, selon l'article 58, "
les
modalités des relations entre les organismes d'assurance maladie et le
service de santé des armées ainsi que l'Institution nationale des
invalides, en ce qui concerne la prise en charge des soins qu'ils dispensent,
sont définies par voie réglementaire.
" Dans la mesure
où aucun texte n'avait défini lesdites modalités, la
caisse régionale d'Ile-de-France a estimé que le tarif des prix
de journée devait être fixé en appliquant le taux directeur
national, soit 2,2 % en 1998.
Pour l'établissement du budget de 1999, L'INI doit tenir compte de
plusieurs contraintes. D'une part, elle doit trouver des ressources
supplémentaires pour financer l'augmentation de ses dépenses en
personnel, d'autre part, le service de chirurgie va voir son activité
diminuer suite à une restructuration du service. Le budget doit
également permettre d'effectuer certaines provisions visant à
couvrir le coût des travaux de rénovation engagé dans le
cadre du projet d'établissement 1998-2002. Enfin, il est indispensable
de caler le prix de journée sur le coût réel
résultant de la comptabilité analytique. L'exemple du service de
chirurgie est révélateur. En 1998, il est fixé par le prix
de journée à 2.840 francs, alors que le coût
réel est de 3.955 francs.
Lors du conseil d'administration qui se tiendra le 30 novembre prochain,
l'Institution va donc proposer de fixer le prix de journée en se basant
sur le coût des prestations résultant de la comptabilité
analytique et en prenant en compte le taux directeur national. Il semblerait
que le secrétariat d'Etat aux anciens combattants et le centre de
paiement des armées soient disposés à accepter les
propositions de l'INI. En revanche, la Caisse régionale d'Ile-de-France
risque d'être en désaccord et de s'en tenir au taux directeur
national.
Votre rapporteur plaide pour une prise en compte totale du coût
réel des prestations de l'INI, condition sine qua non d'une gestion
équilibrée. Par ailleurs, il insiste sur la
nécessité de fixer rapidement les modalités des relations
entre les organismes d'assurance maladie et l'INI et regrette le retard pris
par cette dernière pour l'élaboration d'un document.
le financement des travaux de mise aux normes de sécurité
auquel le secrétariat aux anciens combattants doit participer
L'institution nationale des invalides doit accomplir toute une série de
travaux de rénovation dont le coût est aggravé par le
classement du bâtiment aux monuments historiques.
Suite à une recommandation de la Cour des comptes, l'INI a
établi une programmation pluriannuelle de ses investissements. En 1998,
une provision de 13,3 millions de francs a été
constituées pour " charges à répartir sur plusieurs
exercices " qui ne prend en compte que les opérations dont la
réalisation est une priorité pour l'Institution. Il s'agit
de :
- la protection contre l'incendie (4,1 millions de francs, bien que
l'opération globale est estimée à 10 millions de
francs) ;
- la restructuration d'un bloc opératoire (2,9 millions de
francs) ;
- la réfection complète de la climatisation (1,7 millions
de francs) ;
- la restructuration du bloc restauration (4,6 millions de francs).
L'institution évalue à plus de 30 millions de francs les
investissements à réaliser pour adapter l'établissement
aux normes de sécurité actuelles.
Cette année, le budget du secrétariat d'Etat aux anciens
combattants accorde 3,5 millions de francs en crédits de paiement
pour l'INI afin de participer à ce plan de restructuration.
Votre rapporteur demande au secrétaire d'Etat de s'engager à
maintenir sa participation financière afin que l'ensemble des travaux
prévus soient réalisés.