Projet de loi de finances pour 1998 : Défense, nucléaire, espace et services communs

II. LE SERVICE DE SANTÉ DES ARMÉES

Service de soutien indispensable à l'activité des forces, le service de santé des armées se situe, à plusieurs titres, au coeur de la réforme des armées. Il est touché de plein fouet par la professionnalisation, qui implique la disparition de l'apport important en personnel médical jusqu'alors fourni par le contingent. Il doit mener une profonde restructuration, qui se traduit notamment par la fermeture de plusieurs établissements hospitaliers. Enfin, sa participation croissante aux opérations extérieures souligne la réorientation de ses missions vers le soutien de la projection des forces.

La période de transition allant jusqu'en 2002 exige donc de profondes mutations et s'avérera particulièrement délicate pour le service de santé.

Dans ce contexte, les crédits afférents au service de santé pour 1998 connaissent une diminution brutale de près de 15 %, tant en moyens de fonctionnement que d'équipement. Rendue possible, aux yeux du gouvernement, par l'évolution des ressources provenant de l'activité hospitalière et dont le service de santé dispose par ailleurs grâce à un fonds de concours, cette contraction importante des crédits budgétaires risque cependant de pénaliser le service au moment où il traverse une phase d'adaptation complexe.

A. UN SERVICE CONFRONTÉ À UNE PROFONDE MUTATION

L'évolution du service de santé au cours des prochaines années sera marquée par une mutation profonde perceptible au niveau des effectifs, de l'organisation et des missions.

1. Les effectifs : la nécessité d'une politique active de recrutement

La loi de programmation militaire prévoit une diminution de 27 % des effectifs du service de santé des armées, qui doivent passer de 18 451 personnes en 1996 à 13 509 personnes en 2002, cette diminution résultant de la suppression du service national.

Le niveau d'effectifs prévu en 2002 doit permettre le soutien simultané d'une force terrestre de 30 00 hommes, d'une base aérienne projetée et d'un groupe aéronaval sur un théâtre, alors que, sur un second théâtre, un groupement de forces plus limité pourra être engagé.

Le tableau ci-dessous retrace les prévisions d'évolution des effectifs d'ici 2002.

Prévision d'évolution des effectifs du service de santé d'ici 2002

	1996	1997	1998	2002
Officiers	3 447	3 453	3 455	3 406
Sous-officiers	3 798	3 935	4 049	3 914
MDR engagés	10	50	100	240
Civils	6 253	6 128	6 077	5 710
Appelés et volontaires	4 943	4 050	3 000	239
TOTAL	18 451	17 616	16 681	13 509

En ce qui concerne les effectifs d'officiers l'évolution est retracée par le tableau suivant.

Evolution des effectifs d'officiers du service de santé

	1996	1997	1998	2002
Médecins	2 303	2 330	2 356	2 412
Pharmaciens	255	255	255	208
Vétérinaires	48	53	59	83
Dentistes	0	0	0	58
OCTA *	398	390	384	339
MITHA officiers **	253	245	231	179
Aumôniers militaires	183	173	163	120
Officiers de l'armée de terre	7	7	7	7
Total officiers	3 447	3 453	3 455	3 406

* officiers des corps technique et administratif de la santé

** militaires infirmiers et techniciens des hôpitaux des armées

On rappellera qu'en 1996, les appelés du contingent fournissaient 38 % des emplois de niveau officier, soit 27 % des médecins, 63 % des pharmaciens, 75 % des vétérinaires et 92 % des dentistes (24 chirurgiens dentistes officiers d'active étaient employés sur des postes de pharmacien).

La suppression du service national implique donc la mise en oeuvre d'une nouvelle politique de recrutement.

La création d'un corps de chirurgiens dentistes est rendue indispensable par la disparition des 256 postes budgétaires des dentistes du contingent. Aux 24 postes d'officiers de réserve en situation d'activité (ORSA) actuellement réalisés dans le cadre du statut des pharmaciens, qui seront transformés, s'ajouteront 34 postes supplémentaires pour porter à 58 l'effectif du nouveau corps en 2002. Un plan de recrutement prévoit l'étalement des recrutements jusqu'en 2002, à raison de 5 à 6 postes par an, ces postes étant partagés entre les établissements hospitaliers et les forces. La santé dentaire dans les armées sera prise en charge à la fois par les chirurgiens dentistes des forces et des hôpitaux sur une base territoriale. Le recrutement s'effectuera prioritairement par le biais des officiers de réserve servant en situation d'activité (ORSA), avec possibilité d'intégration ultérieure, ainsi que parmi les élèves des écoles du service de santé.

Les fonctions de vétérinaire-biologiste sont elles aussi largement assurées par les appelés, si bien qu'un recrutement sera opéré soit auprès de volontaires diplômés, soit en école de formation initiale pour compléter les effectifs du corps d'officiers d'active déjà existant.

Quant au remplacement des médecins appelés du contingent, il impliquera un recrutement diversifié. Le recrutement sur concours interviendra tant après le baccalauréat, qu'au début de chaque cycle et, enfin, auprès de médecins déjà diplômés d'Etat. Le recrutement sur titre, soit sous contrat, soit sous statut d'ORSA, sera également maintenu car il permet de pourvoir rapidement aux besoins spécifiques du service.

Votre rapporteur tient à souligner que ces recrutements doivent être suffisamment ciblés pour atteindre deux objectifs :

- assurer le soutien des forces en maintenant l'encadrement médical des forces et en renforçant les spécialités hospitalières nécessaires au soutien de la projection, en premier lieu la chirurgie et l'anesthésie-réanimation,

- garantir le maintien du niveau des hôpitaux des armées, tant pour des exigences de qualité des soins et de sécurité que pour conserver la clientèle libre qui apporte au service de santé des ressources financières à peu près équivalentes aux ressources budgétaires.

Enfin, la disparition du service national impose une augmentation des personnels paramédicaux, ceux-ci étant désormais formés dans une école unique, l'école des personnels paramédicaux des armées.

2. L'organisation : un format profondément remanié

La restructuration du service de santé concerne tant sa présence au sein des forces, que l'organisation hospitalière et le ravitaillement sanitaire.

En ce qui concerne le soutien sanitaire intégré aux armées , les nouvelles orientations sont les suivantes :

. dans l'armée de terre, les services médicaux des régiments projetables comporteront un médecin par unité élémentaire de combat, et le soutien médical en opérations se traduira par la professionnalisation du 1er régiment médical, renforcé de deux hôpitaux mobiles de campagne, et par la création d'une unité composée de quatre bataillons médicaux.

. dans l'armée de l'air, de trois à cinq médecins sont planifiés par base, selon l'importance de celles-ci et leurs charges spécifiques (aptitude du personnel navigant, sécurité des vols, médicalisation des évacuations sanitaires par voie aérienne),

. dans la Marine, les conditions d'isolement du soutien médical détermineront les plans d'armement des bâtiments en personnels médicaux.

S'agissant des hôpitaux des armées , le modèle retenu pour 2002 prévoit une réduction de 4 500 à 3 400 du nombre de lits en métropole, ces lits se répartissant entre 9 centres hospitaliers et un centre de rééducation.

Après la fermeture du centre hospitalier des armées de Bourges en 1993, le service de santé compte actuellement 17 établissements, dont 9 hôpitaux d'instruction. Le nombre d'établissements sera ramené à 14 d'ici la fin 1999, avec la fermeture des centres hospitaliers des armées de Lille en 1998 et de Dijon et Strasbourg en 1999.

Enfin, la réorganisation du ravitaillement sanitaire a été engagée, avec la fermeture en 1997 de la pharmacie magasin du port de Toulon et de l'établissement de matériels de mobilisation de Lyon. L'établissement central des matériels de mobilisation de Bordeaux sera fermé en 1998.

3. Les missions : une priorité au soutien des forces de projection

Le service de santé des armées doit prioritairement répondre aux besoins générés par le soutien des forces en opérations.

La participation aux opérations extérieures au cours des années récentes témoigne de l'importance de cette nouvelle orientation mais aussi des difficultés auxquelles elle se heurte.

Au cours de l'année 1997, le soutien médical des forces françaises engagées en opérations extérieures a nécessité, en moyenne, près de 300 personnels médicaux et paramédicaux.

Ce chiffre est certes sensiblement inférieur à l'engagement requis en 1996 et l'optimisation des ressources constitue l'un des objectifs recherchés par le service en liaison avec l'état-major des armées. De même, le caractère multinational des opérations doit permettre de jouer sur la complémentarité des moyens des différents pays, ainsi que l'illustre l'intégration d'une équipe chirurgicale française au sein de l'hôpital allemand de Sarajevo et le déploiement d'un poste de secours allemand à Mostar, avec la compagnie chirurgicale mobile française.

Toutefois, le soutien des unités engagées dans des opérations extérieures n'est possible que par prélèvement de personnels sur les forces et sur les organismes relevant du service de santé, notamment les hôpitaux. On considère en effet que le départ en mission d'une antenne chirurgicale correspond à la mise en sommeil de l'équivalent d'un centre hospitalier des armées. L'engagement simultané et durable de plusieurs antennes chirurgicales réduit d'autant la capacité des hôpitaux des armées à assurer leur mission de temps de paix en métropole. Ainsi, au coût direct des opérations extérieures en termes de rémunérations des personnels, de dépenses de matériel, de médicaments, de transport et de mise en condition des personnels, s'ajoute pour le service de santé un coût indirect, lié à la réduction de son activité hospitalière lorsque ses établissements se trouvent privés d'une partie de leurs équipes chirurgicales.