B. UN ENCADREMENT JURIDIQUE DES CENTRES DE SANTÉ ENCORE EN RETARD DE QUELQUES SCANDALES
1. La série de scandales récents révèle un cadre réglementaire trop lâche
Le « scandale Dentexia » a mis en lumière le fonctionnement de certains centres de santé dentaires, où des manquements caractérisés à la qualité et à la sécurité des soins ont été constatés. Dans le rapport qu'elle a consacré à l'établissement, l'inspection générale des affaires sociales recensait en juillet 2016 pas moins de 2400 patients membres du « collectif contre Dentexia », et 350 plaintes ordinales. En 2021, le scandale Proxidentaire présentait des caractéristiques analogues : des tarifs attractifs, mais des soignants sommés de faire du chiffre, réalisant des soins superflus et dangereux, produisant des victimes par dizaines.
Cette curieuse conception du soin n'exclut pas des pratiques de gestion à caractère plus classiquement frauduleux : infractions au code du travail, fraude à l'assurance maladie, ou encore fraude fiscale par l'organisation de sociétés satellites chargées de minorer artificiellement le résultat de l'activité du centre de santé.
De telles dérives ont notamment été rendues possibles par un assouplissement du cadre juridique de ces centres . Afin de favoriser leur développement, la loi Hôpital, patients, santé et territoires (HPST) de 2009 avait notamment substitué au régime d'agrément un régime de simple déclaration de conformité à la réglementation. Une telle souplesse caractérisait également la nature juridique des centres - la forme associative étant assez recherchée -, ainsi que les activités qu'ils peuvent entreprendre.
2. Des moyens de contrôle encore insuffisants
L'ordonnance du 22 janvier 2018, prise après le scandale Dentexia, a certes précisé un peu le droit , notamment en interdisant à ces centres la distribution des bénéfices issus de leur exploitation, la publicité, et en rendant plus explicite le principe d'une ouverture à tous les patients et de la dispensation à titre principal de prestations remboursables. Elle n'a à l'évidence pas suffi.
Les moyens de contrôle des ARS sont d'un maniement difficile : elles peuvent certes prononcer la suspension ou la fermeture d'un centre après une procédure en cas de manquement, au terme d'une procédure contradictoire, mais les moyens humains restent limités, et les moyens de vérification ex ante sont minces.
Les moyens de contrôle de l'assurance maladie ont été récemment renforcés . La loi de financement de la sécurité sociale pour 2022 a d'abord rendu obligatoire le conventionnement des centres de santé pour que leurs actes soient pris en charge par l'Assurance maladie. Puis l'avenant n° 4 à l'accord national des centres de santé, conclu le 14 avril 2022 et publié au journal officiel début octobre 2022, a allongé la liste des manquements susceptibles d'être sanctionnés, et créé une procédure accélérée de déconventionnement en cas de constats d'actes fictifs. Cette procédure a pour la première fois été mise en oeuvre pour deux centres situés dans les Yvelines et en Seine-Saint-Denis, fin janvier 2023.