TITRE V
RENFORCER LA
POLITIQUE DE PROTECTION
MATERNELLE ET INFANTILE
Article
12
Réforme de la protection maternelle et infantile
Cet article propose de définir des priorités pluriannuelles d'action en matière de protection maternelle et infantile ainsi que de remplacer les normes minimales par des objectifs nationaux de santé publique.
La commission a adopté cet article en renforçant la place des départements dans la définition des priorités pluriannuelles et a maintenu les normes minimales que doivent respecter les départements en matière de PMI en les assortissant d'une mise à jour quinquennale.
I - Le dispositif proposé
A. Les services de protection maternelle et infantile
1. Les missions et les compétences de la PMI
L'article L. 2111-1 du code de l'action sociale et des familles prévoit que « l'État, les collectivités territoriales et les organismes de sécurité sociale participent, dans les conditions prévues par le présent livre, à la protection et à la promotion de la santé maternelle et infantile (...) ».
Il ressort de la combinaison des articles L. 1423-1 et L. 2111-2 du code de la santé publique que les départements sont responsables des compétences de protection sanitaire de la famille et de l'enfance , des services et consultations de santé maternelle et infantile, des activités de protection de la santé maternelle et infantile à domicile, d'agrément des assistants familiaux ainsi que d'agrément, de contrôle, de formation et de surveillance des assistants maternels.
Conformément aux dispositions de l'article L. 2112-1 du code de santé publique, ces compétences sont exercées au nom du président du conseil départemental par le service non personnalisé de protection maternelle et infantile (PMI) lequel est dirigé par un médecin et comprend une équipe pluridisciplinaire (puériculteurs, médecins pédiatres, infirmiers, sages-femmes, auxiliaires de puériculture, psychologues, conseillers conjugaux, éducateurs de jeunes enfants, etc. ).
Le service de PMI est chargé d'organiser, au nom du président du conseil départemental, les missions définies à l'article L. 2112-2 du code de santé publique et parmi lesquelles figurent notamment :
- des consultations prénuptiales, prénatales et postnatales et des actions de prévention médico-sociale en faveur des femmes enceintes ;
- des consultations et des actions de prévention médico-sociale en faveur des enfants de moins de six ans ainsi que l'établissement d'un bilan de santé pour les enfants âgés de trois à quatre ans, notamment en école maternelle ;
- des activités de planification familiale et d'éducation familiale ainsi que la pratique d'interruptions volontaires de grossesse par voie médicamenteuse ;
- des actions médico-sociales préventives à domicile pour les femmes enceintes ;
- des actions médico-sociales préventives et de suivi assurées, à la demande ou avec l'accord des intéressées pour les parents en période post-natale, à la maternité, à domicile, notamment dans les jours qui suivent le retour à domicile ou lors de consultations ;
- l'édition et la diffusion des supports d'information sanitaire destinés aux futurs conjoints.
2. Des services de PMI en grande difficulté
Les moyens à la disposition des services de PMI déclinent d'année en année. Le rapport de mars 2019 de Mme Michèle Peyron, co-rapporteure de la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale pour ce projet de loi, intitulé « Pour sauver la PMI, agissons maintenant ! » est éclairant à ce sujet. De même, la pénurie des vocations de médecins a été soulignée par le syndicat des médecins de PMI entendu en audition par le rapporteur. Sur les 77 départements qui avaient renseigné un questionnaire adressé par la Drees en 2010 ainsi qu'en 2019, la différence de postes de médecins en équivalent temps plein (ETP) est de 331 soit une chute moyenne de 23 % du nombre de postes de médecins de PMI dans les départements entre 2010 et 2019 96 ( * ) . Il convient de préciser que les médecins ne sont concernés par aucune des normes minimales que le présent article propose de supprimer (voir infra ).
B. Le dispositif proposé
1. Tenir compte des priorités pluriannuelles de santé publique
? Le a) et b) du 1° du I du présent article propose d'insérer un alinéa en tête de l'article L. 2111-1 du code de l'action sociale et des familles (voir supra ) afin de prévoir que des priorités pluriannuelles d'action en matière de protection maternelle et infantile sont identifiées par le ministre chargé de la santé, en concertation avec les représentants des départements. L'État, les collectivités territoriales et les organismes de sécurité sociale devront participer aux actions en matière de PMI en tenant compte de ces priorités pluriannuelles.
La direction générale de la santé (DGS) a indiqué au rapporteur que ces dispositions « visent une meilleure cohérence entre les politiques nationales et les enjeux territoriaux ». Ainsi, « il s'agira d'identifier, dans une logique de partenariat et de dialogue renforcé, des thématiques de santé publique s'inscrivant dans le cadre de la stratégie nationale de santé, identifiées comme prioritaires (ex : la lutte contre l'obésité, ou la santé mentale, etc. ) que les départements seront invités à mettre en oeuvre de façon pluriannuelle dans le cadre de leurs missions habituelles, de manière adaptée aux conditions de leur territoire ».
2. Actualiser certaines dispositions relatives aux missions de la PMI
Selon l'étude d'impact, les évolutions sociétales, médicales et scientifiques « rendent nécessaire l'actualisation » de certaines dispositions.
? Le c) du I vise à remplacer au sein du 2° du même article L. 2111-1 la mention des « jeunes mères de famille » par celle des « jeunes parents » comme destinataires des actions d'accompagnement psychologique et social.
? Le 2° du I propose de substituer aux actions de prévention et de dépistage « des troubles d'ordre physique, psychologique, sensoriel et de l'apprentissage », auxquelles doit contribuer le service de PMI lors des actions médico-sociales ou des consultations au titre du dernier alinéa de l'article L. 2112-2 du code de santé publique, des actions de prévention et de dépistage des « troubles du développement physique ou psychoaffectif, des troubles du neuro-développement et des troubles sensoriels ainsi qu'aux actions de promotion des environnements et comportements favorables à la santé ».
3. Substituer aux normes minimales des objectifs nationaux de santé publique dans une logique de résultats
? Le 3° du I propose de supprimer les normes minimales fixées par décret prévues à l'article L. 2112-4 du code de la santé publique et de les remplacer par « des objectifs nationaux de santé publique fixés par voie réglementaire et visant à garantir un niveau minimal de réponse » aux besoins sanitaires et sociaux de la population .
Aux termes de l'article L. 2112-4 du code de la santé publique, les activités relevant de la PMI « sont gérées soit directement, soit par voie de convention avec d'autres collectivités publiques ou des personnes morales de droit privé à but non lucratif ; elles sont organisées sur une base territoriale en fonction des besoins sanitaires et sociaux de la population et selon des normes minimales fixées par voie réglementaire ». Ces normes découlent d'un décret du 6 août 1992 visant à homogénéiser l'exercice de la PMI après la décentralisation 97 ( * ) . Elles sont aujourd'hui codifiées et sont réparties en deux catégories.
? D'une part, les normes peuvent prévoir un effectif minimal de professionnels de santé. L'article R. 2112-7 du code de la santé publique énonce ainsi que le service du département doit disposer :
- d' une sage-femme pour 1 500 naissances au cours de l'année civile précédente ;
- d' une puéricultrice pour 250 naissances au cours de l'année civile précédente.
? D'autre part, les normes peuvent affecter l'activité des services de PMI. Le service doit, en régie ou par convention, organiser :
- chaque semaine : seize demi-journées de consultations prénatales et de planification ou éducation familiale pour 100 000 habitants âgés de 15 à 50 ans dont au moins quatre demi-journées de consultations prénatales (article R. 2112-5) ;
- pour les enfants de moins de six ans : une demi-journée de consultation par semaine pour 200 naissances l'année précédente (article R. 2112-6).
Il ressort des auditions menées par le rapporteur que ces normes minimales sont inégalement respectées par les départements . Dans son rapport, Mme Michèle Peyron note ainsi que depuis 1992, « le respect des normes minimales progresse, mais reste inachevé » . Surtout, la différence est flagrante entre les normes concernant les effectifs de sages-femmes et puéricultrices, respectées respectivement par 96 % et 97 % des départements, et les normes d'activité (voir tableau ci-dessous).
Source : Rapport de Mme Michèle Peyron
? La substitution proposée des normes minimales par des objectifs de santé publique était recommandée par un rapport de l'inspection générale des affaires sociales (IGAS) en 2006. Le rapport précité de la mission menée par Mme Michèle Peyron a soutenu la même préconisation en illustrant ce que pourraient être ces objectifs socles. Concernant le bilan de santé en école maternelle, la mission proposait comme objectif d'atteindre un taux de couverture de 80 % des enfants en moyenne section maternelle en 2021 et 95 % en 2022. Pour les visites à domicile, l'objectif proposé était de 20 % des enfants de 0 à 3 ans à raison de trois visites par an.
Interrogée au sujet de l'opposabilité de ces nouveaux objectifs, la DGS a indiqué que ces objectifs, qui se substitueront aux normes minimales, « seront de la même façon opposables aux départements et s'imposeront à ces derniers » sans qu'il soit envisagé d'introduire un dispositif de sanction. Enfin, la définition de ces objectifs de santé publique donnera lieu à concertation avec les représentants des départements.
? Le II du présent article prévoit une entrée en vigueur des dispositions concernant les nouveaux objectifs nationaux de santé publique à une date fixée par décret en Conseil d'État, et au plus tard le 31 décembre 2022.
4. Assurer le remboursement homogène des actes réalisés par les services de PMI
Le présent article (au 4° du I ) propose de modifier l'article L. 2112-7 du code de la santé publique afin de clarifier les conditions dans lesquelles les examens réalisés par les professionnels de santé de la PMI sont remboursés aux départements par les organismes d'assurance maladie.
L'article L. 2112-7 du code de la santé publique prévoit le remboursement aux départements de la part des organismes d'assurance maladie des actes réalisés dans les consultations des services de PMI comme les entretiens prénataux et postnataux obligatoires pour les femmes enceintes, les examens médicaux, le cas échéant, du futur père et des examens bénéficiant aux enfants de moins de 18 ans dont fait partie le bilan de santé en école maternelle. Celui-ci doit être remboursé intégralement conformément au code de la sécurité sociale (alinéa 28 de l'article L. 160-14).
Toutefois, selon l'étude d'impact, certaines caisses primaires d'assurance maladie interprètent strictement les dispositions de l'article L. 2112-7 du code de la santé publique, qui prévoient le remboursement des actes « dans les consultations » du service de PMI, et ne paient pas pour les actes réalisés en dehors des locaux affectés de manière permanente aux services de PMI comme les bilans de santé en école maternelle pour lesquels les médecins se déplacent dans l'établissement scolaire.
Ce dispositif vise donc à homogénéiser le remboursement des actes mentionnés par l'article L. 2112-7 qui sera obligatoire dès lors qu'ils sont réalisés « par les professionnels de santé du service départemental de la protection maternelle et infantile ».
II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale
A. Les modifications adoptées en commission
? La commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale a adopté deux amendements identiques de la rapporteure Michèle Peyron et de Mme Monique Limon (La République en Marche) visant à intituler le titre V du projet de loi « renforcer la politique de protection maternelle et infantile ».
? Elle a également adopté un amendement de la rapporteure proposant de supprimer les références aux examens prénuptiaux et à l'information des futurs conjoints au sein des missions de la PMI définies par le code de la santé publique (modifications proposées aux articles L. 2112-2 et L. 2112-7) en raison de leur caractère obsolète.
La loi n° 2007-1787 du 20 décembre 2007 relative à la simplification du droit a abrogé l'article L. 2121-1 du code de la santé publique relatif au certificat médical prénuptial et a supprimé à l'article 63 du code civil l'obligation incombant aux futurs époux de produire ce certificat. Les missions de la PMI n'avaient toutefois pas été actualisées et comportaient toujours une mention des examens prénuptiaux.
B. Les modifications adoptées en séance publique
? En séance publique, à l'initiative du Gouvernement, l'Assemblée nationale a adopté un amendement de précision rédactionnelle des modifications adoptées en commission et visant à supprimer une référence supplémentaire aux consultations prénuptiales dans le code de la santé publique.
? Par deux amendements identiques de la rapporteure Michèle Peyron et de Mme Jacqueline Dubois (La République en Marche), l'Assemblée nationale a adopté une modification visant à ajouter au sein des actions dévolues à la PMI à l'article L. 2111-1 du code de la santé publique des actions de soutien à la parentalité . Il ressort des débats en séance publique et notamment des déclarations de Mme Jacqueline Dubois que cette modification vise à inciter les services de PMI à offrir des accompagnements socio-psychologiques aux jeunes parents ainsi que de « repérer les signes de fragilité familiale, de favoriser l'établissement d'un lien d'attachement durable chez l'enfant » ou de conseiller les parents sur le développement physique, socio-émotionnel et cognitif de l'enfant.
L'Assemblée nationale a adopté cet article ainsi modifié .
III - La position de la commission
La définition de priorités pluriannuelles d'action en matière de PMI ne peut qu'être une mesure souhaitable afin de renforcer le pilotage de la santé publique dans ce domaine. Toutefois, le rapporteur constate l'insuffisante place laissée aux départements dans la définition de ces priorités.
La commission a adopté deux amendements identiques COM-87 et COM-6 respectivement du rapporteur et de M. René-Paul Savary visant à prévoir qu'en lieu et place d'une concertation avec les départements, le ministre de la santé devra arrêter les priorités pluriannuelles d'action après définition conjointe avec les départements.
En outre, le rapporteur souscrit à la définition d'objectifs nationaux de santé publique qui permettront de mieux répondre à certains besoins des populations. Toutefois, le rapporteur est convaincu que le passage à une logique de résultats ne peut conduire à lui seul à revitaliser la PMI alors que les moyens humains et financiers dont disposent les services déclinent. Sans ces seuils fixés par décret, les professionnels de PMI, entendus en audition, craignent de pâtir de ce changement d'approche.
La commission a adopté un amendement COM-88 du rapporteur permettant de combiner les normes minimales de moyens aux nouveaux objectifs de santé publique . Cet amendement entend également prévoir que les normes soient désormais actualisées au moins tous les cinq ans afin d'en éviter l'obsolescence à l'instar des seuils actuels qui n'ont pas connu de mise à jour depuis 1992.
La commission a adopté cet article ainsi modifié.
Article 12 bis
A
Expérimentation des « maisons de l'enfant et de la
famille »
Cet article propose une expérimentation de trois ans afin de mettre en place une structure dénommée « maison de l'enfant et de la famille », visant à améliorer la prise en charge médicale des enfants et des jeunes et la coordination des professionnels de santé intervenant auprès d'eux.
La commission a adopté cet article.
I - Le dispositif proposé : une expérimentation sur le fondement de l'article 51 de la LFSS pour 2018
Introduit en séance publique par un amendement de Mme Marie Tamarelle-Verhaeghe, sous-amendé par le Gouvernement, le dispositif propose d'ouvrir aux départements volontaires pour une durée de trois ans la possibilité d'expérimenter une structure dénommée « maison de l'enfant et de la famille » à destination des enfants de 3 à 11 ans avec notamment comme objectifs :
- l'amélioration de la prise en charge des enfants de cette tranche d'âge ;
- la coordination de l'action des professionnels de santé intervenant auprès de ce public : services de l'ASE, de la PMI, médecine scolaire, médecins généralistes, pédiatres, pédopsychiatres en ville, en centre médico-psychologique (CMP) ou en centres médico-psycho-pédagogiques (CMPP) ;
- la conduite d'interventions de soutien à la parenté ;
- la formation des professionnels en contact avec les enfants et leurs familles.
Cette expérimentation s'appuierait sur l'article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 98 ( * ) , codifié à l'article L. 162-31-1 du code de la sécurité sociale, qui permet d'expérimenter des innovations en matière de santé en dérogeant notamment aux règles de financement de droit commun.
Le II du présent article prévoit que le cahier des charges sera fixé par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. Le III prévoit la remise d'un rapport au Gouvernement, avant une éventuelle généralisation.
II - La position de la commission
Le rapporteur estime que le présent article propose une expérimentation intéressante alors que la coordination entre l'ASE, la médecine scolaire ou encore la PMI fait souvent défaut. Il reviendra toutefois aux acteurs de terrain de se saisir de cette opportunité.
À cette fin, le cahier des charges fixé par arrêté devra ménager toute la souplesse nécessaire pour que cette nouvelle structure recueille l'adhésion des professionnels de santé et soit adaptée aux réalités de chaque territoire. La direction générale de la santé (DGS) a indiqué au rapporteur que cette expérimentation, à l'exemple des maisons de l'adolescent (MDA), devrait laisser une liberté d'organisation aux parties prenantes qui s'engageraient dans la convention constitutive d'une telle structure. Les missions dévolues à ces maisons de l'enfant et de la famille pourront « être portées selon le choix des porteurs de projet par une nouvelle structure ou s'appuyer sur des structures déjà existantes (MDA, CMPP, etc. ). Différentes formes juridiques pourront donc être expérimentées. De même, différentes organisations de la gouvernance de ces structures pourront être testées. »
Aux termes des trois ans d'expérimentation, il conviendra de mener une évaluation rigoureuse et de tirer les conclusions des différents modèles déployés avant d'envisager toute généralisation.
La commission a adopté cet article sans modification.
Article 12 bis
Diverses
mesures relatives à la protection maternelle et infantile
Cet article propose diverses mesures relatives à la protection maternelle et infantile comme le changement de dénomination des centres de planification ou d'éducation familiale, la possibilité donnée aux sages-femmes de diriger ces centres ou celle conférée aux puéricultrices de prescrire des dispositifs médicaux de soutien à l'allaitement.
La commission a adopté cet article en supprimant la disposition visant à renommer les centres de planification ou d'éducation familiale.
I - Le dispositif proposé
A. L'Assemblée nationale a adopté en commission un article additionnel portant plusieurs mesures relatives à la PMI
1. Préciser que les services de PMI exercent au sein d'équipes pluridisciplinaires
L'article L. 2112-1 du code de la santé publique prévoit que le service de PMI est dirigé par un médecin et « comprend des personnels qualifiés notamment dans les domaines médical, paramédical, social et psychologique ».
Sur proposition de la rapporteure Michèle Peyron, la commission des affaires sociales a adopté un amendement (au 1° ) visant à rappeler le caractère pluridisciplinaire des équipes travaillant au sein des services de PMI.
2. Remplacer la dénomination des centres de « planification ou d'éducation familiale » en centre de « santé sexuelle et reproductive »
Prévus aux articles L. 2311-1 du code de la santé publique, les centres de planification ou d'éducation familiale (CEPF), agréés par le président du conseil départemental, informent, conseillent et aident la femme qui demande une interruption volontaire de grossesse (IVG) . Ils peuvent également pratiquer des IVG médicamenteuses et sont autorisés à délivrer, à titre gratuit, des médicaments, produits ou objets contraceptifs, aux mineurs désirant garder le secret ou aux personnes qui ne sont pas affiliées à un régime de sécurité sociale.
3. Permettre aux sages-femmes d'être responsables d'activité des centres de planification ou d'éducation familiale
L'article L. 2311-5 du code de la santé publique prévoit que « les centres de planification ou d'éducation familiale peuvent, dans le cadre de leurs activités de prescription contraceptive et sous la responsabilité d'un médecin, assurer la prévention, le dépistage et le traitement de maladies transmises par la voie sexuelle ».
L'article R. 2311-9 énonce par les conditions d'agrément des CPEF que la direction doit en en être assurée par un médecin en priorité spécialiste qualifié en gynécologie médicale, en obstétrique ou en gynécologie-obstétrique.
? À l'initiative de la rapporteure Michèle Peyron, la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale a adopté un amendement visant à modifier l'article L. 2311-5 afin que les CPEF puissent assurer la prévention, le dépistage et le traitement de maladies transmises par voie sexuelle sous la responsabilité d'une sage-femme.
Parmi les compétences pouvant être exercées par les CPEF, celles-ci sont les seules que la loi place sous la responsabilité d'un médecin. En conséquence, afin de permettre aux sages-femmes de diriger ces centres comme le présent dispositif le propose (au 6 °), il reviendra au Gouvernement de modifier le décret d'application.
4. Permettre aux puéricultrices de prescrire des dispositifs de soutien à l'allaitement
L'article L. 4311-1 du code de la santé publique énumère les compétences dévolues aux infirmiers ou infirmières et laisse aux ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale le soin de fixer par arrêté la liste des dispositifs médicaux que les infirmiers, lorsqu'ils agissent sur prescription médicale, peuvent prescrire à leurs patients sauf en cas d'indication contraire du médecin.
L'Assemblée nationale a introduit un 7° au présent article, sur amendement de la rapporteure Michèle Peyron et contre l'avis du Gouvernement, afin de compléter le même article L. 4311-1 en vue de permettre aux infirmiers et infirmières titulaires d'un diplôme d'État de puéricultrice de prescrire des dispositifs de soutien à l'allaitement . La liste de ces dispositifs sera arrêtée par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.
B. En séance publique, l'Assemblée nationale a souhaité apporter une garantie de personnel suffisant
À l'issue d'un amendement de la rapporteure, l'Assemblée nationale a ajouté une disposition proposant d'insérer au sein de l'article L. 2112-1 du code de la santé publique la garantie selon laquelle les services de PMI comprennent « un nombre suffisant de personnels qualifiés » pour assurer leurs missions.
II - La position de la commission
? Le rapporteur estime que les dispositions introduites par l'Assemblée nationale quant au nombre suffisant de personnels de PMI exerçant dans les services apparaissent comme peu normatives et ne peuvent suffire à rassurer les professionnels du secteur de la PMI. Dès lors que les normes minimales constituant une plus solide garantie étaient maintenues à l'article 12 , la commission a supprimé ces dispositions en adoptant un amendement COM-89 du rapporteur.
? Si le rapporteur souscrit à la modification proposée au 6° du présent article permettant à des sages-femmes de diriger des CPEF, il ne lui apparaît pas souhaitable de renommer ces centres. Bien que les termes actuels de « planification » et « d'éducation familiale » puissent apparaître comme désuets, le changement de dénomination proposé par l'Assemblée nationale est prématuré dans la mesure où il ne s'accompagne pas d'un travail en profondeur sur les compétences données à ces centres.
La DGS a ainsi indiqué au rapporteur que ce nouveau nom des CPEF pourrait être source de confusion dans la mesure où tous ces centres, par exemple, ne proposent pas des dépistages des infections sexuellement transmissibles (IST) ou du VIH. Ces compétences sont en effet facultatives en application de l'article L. 2311-5 du code de la santé publique. Il conviendrait dès lors d'engager une réflexion sur les missions des CPEF avant d'envisager une nouvelle dénomination.
En conséquence, à l'initiative du rapporteur, la commission a adopté un amendement COM-90 de suppression de ces dispositions.
La commission a adopté cet article ainsi modifié.
Article 12 ter
Rapport
sur la prise en charge par l'assurance maladie
des actes effectués
par les infirmières puéricultrices
Cet article propose que le Gouvernement remette au Parlement un rapport sur la prise en charge par l'assurance maladie des actes effectués par les infirmières puéricultrices dans les services de protection maternelle et infantile.
La commission a supprimé cet article.
I - Le dispositif proposé
Le présent article a été introduit à l'Assemblée nationale par l'adoption en commission d'un amendement de la rapporteure. Il prévoit que dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport sur « la mise en oeuvre de négociations conventionnelles visant à inscrire les actes et examens effectués par les infirmiers et infirmières puéricultrices dans les services départementaux de protection maternelle et infantile parmi les actes pris en charge par l'assurance maladie ». La rapporteure précise que ce rapport devra évaluer la mise en oeuvre de la cotation de ces actes au sein de la nomenclature générale des actes professionnels en vue de leur remboursement.
II - La position de la commission
Selon une position constante, la commission n'est pas favorable aux dispositions consistant à demander au Gouvernement de remettre un rapport au Parlement. Elles sont dépourvues de portée normative, souvent inappliquées et superflues, le Parlement pouvant demander des informations au Gouvernement dans le cadre de ses missions constitutionnelles de contrôle de l'action du Gouvernement et d'évaluation des politiques publiques.
La commission a, en conséquence, adopté l'amendement COM-65 du rapporteur tendant à supprimer cet article.
La commission a supprimé cet article.
* 96 1 427,7 ETP en 2010 contre 1 096,7 ETP en 2019. Source : Commission des affaires sociales, d'après Drees, enquête Aide sociale (volet PMI), données brutes non redressées.
* 97 Décret n°92-785 du 6 août 1992 relatif à la protection maternelle et infantile.
* 98 Loi n° 2017-1836 du 30 décembre 2017 de financement de la sécurité sociale pour 2018.