EXAMEN EN COMMISSION
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Réunie le mercredi 25 janvier 2017 sous la présidence de M. Alain Milon, président, la commission procède à l'examen du rapport et du texte de la commission sur la proposition de loi n° 233 (2016-2017) visant à mettre en place une stratégie nationale d'utilisation du transport héliporté.
M. Alain Milon , président . - Nous examinons à présent le rapport de M. Gilbert Barbier sur la proposition de loi visant à mettre en place une stratégie nationale d'utilisation du transport sanitaire héliporté.
M. Gilbert Barbier , rapporteur . - De manière quelque peu poétique, mais aussi très pratique, le professeur Pierre Carli, médecin-chef du Samu de Paris, m'a confié lors son audition que « chaque hélicoptère du Samu a son histoire ».
Nous le savons, dans nos collectivités, le financement par les hôpitaux de rattachement des structures mobiles d'urgence et de réanimation (Smur), qui sont les équipes d'intervention des Samu, permet rarement la location d'un hélicoptère dédié. Ce sont donc les collectivités - les villes, les départements, les régions, plusieurs d'entre elles ou une seule du fait d'un maire ou d'un président particulièrement impliqué - qui permettent de réunir le financement nécessaire pour doter l'équipe d'urgence de moyens héliportés.
Il y a en France, à l'heure actuelle, 45 hélicoptères affectés aux Samu. Ils exercent deux types de missions. Les missions dites de soins primaires impliquent de se rendre sur le lieu de la prise en charge des personnes malades ou blessées pour assurer leur transport vers les services d'urgence. Les missions dites secondaires, ou plus exactement de second temps, sont celles du transport des patients entre hôpitaux pour une prise en charge adéquate ; ces transports ne sont pas nécessairement urgents et peuvent être programmés. Néanmoins, la distinction entre les deux missions doit être relativisée, car certains patients sont d'abord dirigés vers l'hôpital le plus proche pour y être stabilisés, diagnostiqués, avant d'être éventuellement orientés par hélicoptère, en fonction de l'urgence, vers l'établissement disposant du plateau technique adapté à leur état.
Le double impératif de qualité optimale des soins prodigués et de sécurité entraîne nécessairement la concentration des plateaux techniques très spécialisés sur quelques hôpitaux universitaires ou généraux et, par là même, renforce le besoin en moyens de transport médicalisés et rapides. L'attractivité de l'hélicoptère est donc forte.
Les moyens en hélicoptères sont cependant mal répartis et le mode de financement des heliSmur rend leur gestion complexe. Les appareils sont loués à des entreprises qui assurent l'entretien technique et emploient les pilotes. Les possibilités techniques de ces appareils, ainsi que le niveau d'habilitation des pilotes, restreignent souvent l'usage qui peut en être fait.
Les médecins régulateurs des Samu, qui sont les seuls à pouvoir décider d'une intervention médicale d'urgence, ont donc régulièrement recours aux autres hélicoptères de secours disponibles, essentiellement ceux de la sécurité civile. Les hélicoptères de la gendarmerie n'interviennent en effet pour les secours à personne que dans le cadre historiquement délimité du secours en haute montagne.
La question qui se pose est essentiellement celle de l'articulation entre les heliSmur et les hélicoptères de la sécurité civile. On estime en effet que près de la moitié des hélicoptères de la sécurité civile sont en pratique employés pour des activités de transport sanitaire. Ce sont des appareils plus polyvalents avec des pilotes hautement entraînés et habilités notamment au vol de nuit.
Si le Samu peut donc faire appel aux hélicoptères de la sécurité civile, il ne peut en disposer à sa guise. Les appareils ne sont pas forcément basés à proximité des hôpitaux et, surtout, ils sont prioritairement affectés aux missions de sécurité civile pour lesquelles ils ont été créés, et donc pas toujours disponibles.
Tant du côté des Smur que de celui de la sécurité civile, on appelle logiquement à une rationalisation de l'implantation et de l'emploi des hélicoptères en matière sanitaire. L'important travail que nos collègues Catherine Troendlé et Pierre-Yves Collombat ont fait pour la commission des lois sur l'aide à la personne plaide en ce sens. C'est aussi l'objet de la proposition de loi de mes collègues Alain Bertrand, Jacques Mézard et des membres du groupe du RDSE dont nous sommes saisis aujourd'hui.
Celle-ci s'inspire des travaux du Conseil national de l'urgence hospitalière (CNUH) que préside le professeur Carli. Il s'agit essentiellement de confier aux ARS la gestion de l'implantation et de l'emploi de tous les hélicoptères participant au transport sanitaire dans le cadre d'un contrat national, afin de permettre la mise en oeuvre de l'accès aux soins, et pas seulement aux services d'urgence, en moins de trente minutes.
Cette proposition de loi pose effectivement une vraie question, mais ne peut être adoptée en l'état. D'abord, notre commission a déjà donné un avis défavorable à ce texte, présenté sous forme d'amendement au PLFSS. Présenté à nouveau dans le cadre du projet de loi Montagne, et quoiqu'adopté par le Sénat contre l'avis de la commission du développement durable saisie au fond et celui du Gouvernement représenté par le ministre Jean-Michel Baylet, il n'avait pas été retenu dans le texte de la commission mixte paritaire.
Ensuite, sur le fond, gardons-nous de la tentation d'un « hélicentrisme » exagéré. Tous les acteurs en sont d'accord : l'hélicoptère n'est qu'un moyen parmi d'autres pour le transport sanitaire et, même dans les cas d'urgence, il n'est pas toujours le plus approprié. Accessoirement, il est relativement coûteux. Entre le moment où le médecin régulateur des urgences reçoit l'appel et celui où l'hélicoptère peut arriver sur les lieux, plusieurs retards peuvent se cumuler : il faut savoir où se trouve l'hélicoptère du Samu ou celui de la sécurité civile, et dans ce cas combien de temps il lui faudra pour embarquer une équipe Smur, et si les conditions météo et la situation géographique lui permettront de voler et de se poser. Bref, l'avantage sur les véhicules terrestres n'est pas toujours établi. De nuit, donc lorsque seuls les hélicoptères de la sécurité civile peuvent voler, le transport par un véhicule du Smur peut, quand les routes sont dégagées, aller plus vite qu'un hélicoptère indisponible dans l'immédiat.
Il faut donc utiliser l'hélicoptère là où il présente un avantage évident et on ne peut l'envisager indépendamment des transports sanitaires terrestres. Inversement, si l'engagement de rendre partout sur le territoire les soins urgents accessibles en moins d'une demi-heure se justifie par des raisons sanitaires, il n'est pas pertinent pour les déplacements programmés entre hôpitaux. Or la proposition de loi ne pose pas ces distinctions de manière suffisamment claire.
La solution d'une gestion des transports sanitaires héliportés par les agences régionales de santé dans le cadre d'un contrat national aboutit de fait à transférer une part importante des hélicoptères de la sécurité civile aux Samu. Cette solution a le mérite de la cohérence sur le plan sanitaire, mais elle est difficilement acceptable sur le terrain.
Enfin, sur la forme, les mesures proposées relèvent plus certainement du niveau réglementaire.
La question de la gestion des hélicoptères chargés du transport sanitaire appelle pourtant une réponse du législateur. La solution la plus adaptée au plan législatif me paraît être celle préconisée par nos collègues Troendlé et Collombat dans leur rapport. Il s'agirait de mutualiser les hélicoptères au moyen d'un service rattaché au Premier ministre et ne dépendant donc ni du ministère de l'intérieur ni de celui de la santé. La gestion des hélicoptères serait faite à l'échelon le plus adéquat, sans doute la région. Les objectifs assignés à ce service seront ainsi d'assurer le maillage territorial et de garantir l'accès aux urgences en moins de trente minutes. C'est l'objet de l'amendement de réécriture que je vous présenterai, dont l'adoption nous permettrait d'adopter cette proposition de loi.
M. Olivier Cigolotti . - Certains territoires sont-ils plus que d'autres privés du recours aux hélicoptères ? Les conséquences financières de cette proposition de loi ont-elles été évaluées ? En toute hypothèse, l'amendement du rapporteur me semble être la meilleure solution pour offrir des solutions héliportées sur l'ensemble du territoire.
M. Michel Amiel . - Ce texte soulève un problème sanitaire, territorial - celui des zones rurales et hyper rurales -, mais aussi de moyens. S'il s'agit d'améliorer les choses à moyens constants, l'amendement du rapporteur est en effet un bon compromis, et permettrait de poursuivre la réflexion sur la mutualisation des moyens entre les Smur et la sécurité civile.
Mme Catherine Génisson . - Je remercie le rapporteur de son rapport très mesuré. J'en retiens trois choses importantes : chaque hélicoptère a son histoire, gardons-nous de toute forme d'hélicentrisme, et son amendement de compromis. Confier à un service du Premier ministre la mutualisation des hélicoptères semblera, en effet, à quiconque connaît la rivalité qui oppose les « blancs » et les « rouges » une solution fort sage...
Je connais bien ce sujet, car le Samu d'Arras dispose d'un hélicoptère sanitaire payé par le ministère de la santé - auquel toutefois, à ses débuts, le département du Pas-de-Calais avait également contribué. M. Barbier a raison d'indiquer que les missions primaires sont très contraintes par la météo et le balisage du terrain. Mais je ne peux le rejoindre sur les missions secondaires par hélicoptère : celles-ci sont plus que souhaitables, de jour comme de nuit, dans un département comptant 1,5 million d'habitants, dépourvu de centre hospitalo-universitaire et très étendu géographiquement... Il n'est d'ailleurs pas exact que seuls les hélicoptères de la protection civile volent la nuit : ceux du Samu du Nord et du Pas-de-Calais le font également.
Si on ne peut donc pas exclure le recours à l'hélicoptère en zone rurale ou hyper rurale, il est vrai que ce ne peut être la seule solution, et qu'elle est fragile, surtout lorsqu'il faut récupérer l'équipe du Smur - je le sais d'expérience. L'amendement du rapporteur me semble être une solution intelligente.
M. Daniel Chasseing . - Je rejoins le rapporteur : l'hélicoptère est un outil parmi d'autres. En cas d'intervention primaire, au médecin régulateur de décider, sur la base des informations qui lui sont données par le médecin traitant ou les pompiers, qui doit intervenir sur le terrain. Le transport par hélicoptère en zone rurale ne pose aucun problème si le terrain est balisé par les sapeurs-pompiers. Si c'est la sécurité civile qui intervient, l'hélicoptère doit être mis au service du médecin régulateur ; à lui d'en disposer dans les meilleurs délais.
Le cas des missions secondaires est différent, puisque le patient est stabilisé. Au médecin des urgences et au médecin régulateur d'indiquer comment effectuer la jonction entre l'hôpital secondaire et le CHU.
M. Georges Labazée . - Élu d'un département concerné par le secours en montagne, je sais que le recours aux hélicoptères donne parfois lieu, sur le terrain, à des affrontements... Ce texte pourrait être l'occasion d'améliorer les relations entre la gendarmerie et la protection civile, dont la concurrence peut porter préjudice aux patients. Il y a certainement des clarifications à apporter dans le partage des prérogatives respectives du ministère de la défense et de l'intérieur.
Mme Anne Émery-Dumas . - Le vrai sujet à l'origine de cette proposition de loi est la généralisation de l'accès aux soins d'urgence en moins de trente minutes. Pour nous autres hyper-ruraux, c'est un vrai problème : nous ne sommes pas capables, pour l'heure, d'offrir une réponse dans un délai si court. Dans la Nièvre, le premier CHU, qu'il s'agisse de celui de Dijon, de Clermont-Ferrand ou de Paris, est à trois heures de route, et ce n'est pas sans lourdes conséquences sur la prise en charge des accidents vasculaires cérébraux.
La régionalisation de la gestion des appareils soulève une autre difficulté, que lève l'amendement du rapporteur : certains territoires en bordure de région auraient plus intérêt à se tourner vers la région voisine que vers celle dont ils dépendent administrativement.
Mme Annie David . - Je partage les avis de tous les orateurs précédents. Le texte de la proposition de loi a déjà été repoussé deux fois et ne me semble pas permettre d'atteindre les buts recherchés. L'objectif des trente minutes est impossible à remplir dans de nombreux territoires, ce qui fait encourir des risques mortels pour les patients - en cas d'accident vasculaire cérébral, par exemple.
D'aucuns ont évoqué la concurrence entre la sécurité civile et la gendarmerie. En Isère, les choses ne se passent pas trop mal ; les hélicoptères sont très utilisés pour les cas urgents, et chacun peut identifier qui, des « bleus » ou des « rouges », survole nos têtes.
Bref, je suis tentée de voter la proposition réaliste du rapporteur, mais elle ne me semble pas non plus atteindre les buts des auteurs de la proposition de loi. Les positions des membres du groupe du RDSE pourront sans doute converger d'ici à la séance publique !
Mme Nicole Bricq . - Comment le seuil de trente minutes a-t-il été calculé ? Je comprends l'amendement de compromis du rapporteur, mais il ne règle rien, au contraire : le délégué interministériel chargé de cette mutualisation sous l'autorité du Premier ministre sera lui aussi tenu de faire des arbitrages. Je m'abstiendrai, car je sais trop bien comment ce type de dispositif marche : il ne marche pas !
Mme Hermeline Malherbe . - Comme Mme David, je trouve cette proposition de loi intéressante, mais je ne crois pas opportun de confier la gestion de ces ressources aux ARS, et je doute que l'amendement apporte une solution aux questions de prise en charge rapide. En cas d'accident vasculaire cérébral, par exemple, le temps d'arrivée des secours sur site compte davantage que le temps d'arrivée à l'hôpital.
Dans les Pyrénées-Orientales, nous avons mis en place une plateforme commune au Samu et au SDIS, qui donne de bons résultats. Tout dépend toutefois de la bonne volonté des hommes ou des femmes à la tête, respectivement, du peloton de gendarmerie de haute montagne, des services d'incendie et de secours ou du Samu. Redéfinir les règles permettant à tous les acteurs de s'entendre - sans doute par voie réglementaire plutôt que par la loi - serait probablement plus efficace pour améliorer la prise en charge des patients.
M. René-Paul Savary . - Au risque de choquer, je conteste l'intérêt de cette proposition de loi. Nous touchons là aux limites de notre système législatif. Comment traiter tous les problèmes concrets de coordination, de territorialité, de coût dans un texte de loi ? Nous n'avons même pas d'étude d'impact !
Cette question mérite d'être traitée avec des moyens dignes du XXI e siècle et nos concitoyens voient que nous nous débattons sur les guerres de frontières entre la sécurité civile et le Smur, etc.
Je soutiendrai l'amendement du rapporteur, mais j'aurais préféré un amendement de suppression de l'article unique.
M. Olivier Cadic . - Je m'étonne moi aussi que nous en arrivions à légiférer sur l'organisation du transport sanitaire par hélicoptère. En quoi tout cela relève-t-il de la loi ? Il faudrait commencer par réfléchir aux objectifs que l'on se fixe et aux moyens nécessaires pour les atteindre avant de légiférer, comme on le fait dans les autres pays.
M. Michel Amiel . - Je ne partage pas l'avis des deux orateurs précédents. Les propositions de loi permettent aussi d'attirer l'attention sur des problèmes graves. Nos concitoyens ne seront certainement pas choqués que nous nous préoccupions des secours d'urgence. C'est une question vitale !
Je souhaite insister sur les transports secondaires, qui ne concernent pas que des patients stabilisés. Tous les hôpitaux ne disposent pas de tous les équipements de pointe, de même que les maternités, et il faut parfois transférer des patients en urgence. Il ne faut pas minimiser l'importance du transport secondaire.
Mme Catherine Génisson . - Pour que cette proposition de loi soit efficace, il faudrait peut-être prévoir une responsabilité conjointe des préfets et des directeurs d'ARS, précisée dans le cadre de chartes départementales.
M. Daniel Chasseing . - L'amendement du rapporteur me paraît très clair et parfaitement adéquat. Il prévoit une gestion mutualisée des hélicoptères, coordonnée à l'échelon territorial, sous la responsabilité du médecin régulateur, qui gère seul les appels et déclenche le cas échéant l'envoi de l'hélicoptère lorsque l'urgence est confirmée.
Le transport secondaire est relativement mieux codifié.
M. Gérard Roche . - Lorsque je présidais le conseil général de la Haute-Loire, j'avais essayé de mettre en place un hélicoptère pour le transport primaire. J'avais contacté les départements voisins du Cantal et de la Lozère pour les associer à la démarche et ils avaient refusé, alors que j'étais prêt à investir un million d'euros - le coût de l'heure d'hélicoptère est d'environ 900 euros. Je suis agréablement surpris de constater que les auteurs de cette proposition de loi sont sénateurs de la Lozère et du Cantal !
Ce dossier est d'actualité, parce que les thérapeutiques endovasculaires modernes, en particulier, exigent une intervention dans un délai de trois ou quatre heures. Les transports primaires et secondaires sont complémentaires, mais pas mutualisables, car ils relèvent de problématiques d'urgence totalement différentes.
Enfin se pose le problème de la prise en charge financière, entre hôpitaux pour le transport secondaire, entre l'État, les collectivités locales ou la sécurité sociale pour le transport primaire. La proposition de loi n'en dit rien et je remercie donc le rapporteur d'avoir déposé cet amendement qui va me permettre de voter cette proposition de loi et de ne pas m'exposer au reproche, une fois rentré en Haute-Loire, d'avoir voté contre le transport sanitaire en hélicoptère.
Enfin, nous pourrions légiférer très rapidement sur un point : la fusion des numéros d'appel d'urgence, le 15 et le 18, dans les départements. L'existence de deux numéros distincts est une source de coûts supplémentaires et d'inefficacité.
Mme Isabelle Debré . - La proposition de loi soulève un vrai problème, mais je ne suis pas sûre qu'elle permette de le résoudre. Je la voterai sans grande conviction, afin que nous puissions en discuter dans l'hémicycle. La question me semble relever davantage du domaine réglementaire et je pense qu'il faudrait envisager les transports sanitaires dans leur globalité, puisque les ambulances rencontrent aussi de nombreux problèmes.
M. Yves Daudigny . - Je ne nie pas l'importance du problème, puisque j'ai également contribué à la mise en place d'un hélicoptère dans mon département. J'ai toutefois du mal à saisir le sens de ce texte et je suis plutôt proche des positions de nos collègues Savary et Cadic.
M. René-Paul Savary . - Peut-être cette question devrait-elle être étudiée dans le cadre de la Mecss ? Une vraie réflexion doit être menée, notamment pour la prise en charge financière : va-t-on indéfiniment transporter gratuitement des personnes qui vont se casser la jambe au ski ? C'est presque un choix de société !
M. Gilbert Barbier , rapporteur . - Madame Bricq, vous avez demandé d'où venait ce délai de trente minutes. Permettez-moi de vous rappeler qu'il s'agit d'un engagement de campagne de François Hollande...
Mme Nicole Bricq . - Certes, mais quelles études justifient ce chiffre ?
M. Gilbert Barbier , rapporteur . - J'imagine que cette proposition était étayée.
Comme certains d'entre vous, je pense qu'une partie des questions posées par cette proposition de loi relève du domaine réglementaire. Cependant, je vous rappelle que cet article a été adopté par le Sénat lors de l'examen de la loi Montagne et n'a pas été retenu dans le cadre de la commission mixte paritaire, le Gouvernement y étant opposé.
Le délai de trente minutes est symbolique mais tout le monde souhaite que les secours d'urgence puissent intervenir dans un délai raisonnable. Le rapport du Conseil national de l'urgence hospitalière contient des cartes qui montrent la répartition des hélicoptères : ceux de la sécurité civile sont plus concentrés dans le sud-est, en raison des incendies de forêt, ceux des Smur sont plus équitablement répartis. La gendarmerie est chargée du secours aux personnes, non du transport des malades. Outre la répartition, c'est surtout la disponibilité des appareils qui peut poser problème : il faut parfois faire des choix.
Le professeur Carli insiste d'ailleurs sur le fait qu'en région parisienne, il existe aussi des problèmes de transport d'urgence - qui ne concernent donc pas uniquement l'hyper ruralité !
EXAMEN DES ARTICLES
M. Gilbert Barbier , rapporteur . - Le Gouvernement sera vraisemblablement défavorable à mon amendement. Je propose une coordination interministérielle, même si je connais bien le problème de l'efficacité de l'action des délégués interministériels. Toutefois, on ne peut pas confier la gestion de tous les hélicoptères aux ARS, parce que la sécurité civile refusera de participer. Un autre aspect de la question est technique : tous les hélicoptères n'ont pas les mêmes capacités de vol, en fonction de la météo, etc.
Certains souhaitent demander des études complémentaires à la Mecss, mais je vous rappelle que nous disposons déjà du rapport de nos collègues Pierre-Yves Collombat et Catherine Troendlé et d'une étude de l'Igas sur le coût des différents types de transport sanitaire, qui intéresse également la Cour des comptes, sans parler du rapport du professeur Carli.
M. René-Paul Savary . - Il nous faut des propositions, pas des constats !
M. Gilbert Barbier , rapporteur . - On ne peut pas balayer purement et simplement cette proposition de loi, dont le cheminement reste incertain compte tenu du calendrier.
L'amendement n° COM-1 est adopté.
La proposition de loi est adoptée dans la rédaction issue des travaux de la commission.
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Auteur |
N° |
Objet |
Sort de l'amendement |
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Article unique |
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M. BARBIER, rapporteur |
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Mise en place de nouveaux instruments de gestion des transports sanitaires héliportés au niveau national et au niveau régional |
Adopté |
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