Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2017 : Examen des articles

DEUXIÈME PARTIE - DISPOSITIONS RELATIVES À L'EXERCICE 2016

Article 3 - Ajustement de la dotation de l'assurance maladie et de la contribution du FEH et de l'ANFH au Fmespp au titre de l'exercice 2016 Fixation de la contribution de la branche AT-MP à la branche vieillesse Contribution de la CNSA au plan national d'adaptation des logements privés aux contraintes de l'âge et du handicap

Objet : Cet article vise à réduire le montant de la dotation de l'assurance maladie au Fmespp et à abonder ce fonds par un prélèvement sur les réserves du FEH et de l'ANFH ; à fixer le montant de la contribution de la branche AT-MP à la branche vieillesse pour le financement des départs en retraite anticipés ; à prévoir une contribution financière de la CNSA pour le financement du plan national d'adaptation des logements privés à la perte d'autonomie.

I - Le dispositif proposé

A. Un ajustement des différents concours financiers destinés à l'abondement du Fmespp

• Une réduction de 245 millions d'euros de la dotation de l'assurance maladie au Fmespp

Créé par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001, le fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés (Fmespp) finance des actions d'investissement visant à améliorer la performance hospitalière au plan national. Ses ressources proviennent d'une participation des régimes obligatoires d'assurance maladie et sont fixées chaque année en loi de financement de la sécurité sociale.

Au titre de l'exercice 2016, cette dotation avait initialement été fixée à 307 millions d'euros par l'article 85 de la loi de financement de la sécurité sociale. Le 2° du paragraphe I du présent article vise à réduire cette dotation de 245 millions d'euros pour la porter à 62 millions d'euros .

Selon l'étude d'impact annexée au présent projet de loi, cette diminution drastique vise à prendre en compte trois éléments :

- une minoration de la dotation de l'Ondam au Fmespp , rendue nécessaire par les contraintes pesant sur l'exécution de cet objectif de dépenses, à hauteur de 20 millions d'euros ;

- la prise en compte des crédits déchus au titre de l'année 2016, à hauteur de 25 millions d'euros . En raison de la sous-consommation récurrente des crédits du fonds, une double procédure de déchéance des crédits non consommés a en effet été instaurée par l'article 61 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2010 : tandis que les ARS peuvent engager les crédits qui leur sont délégués pendant un an après leur notification , les établissements bénéficiaires doivent demander le paiement de la subvention qui leur est allouée dans un délai de trois ans à compter du premier jour de l'année suivant celle au cours de laquelle les droits ont été acquis. L'article 88 de la loi de financement pour 2011 a prévu que les sommes ainsi prescrites sont déduites de la dotation du Fmespp pour l'année en cours ;

- le remplacement d'une partie de la participation de l'assurance maladie au financement du Fmespp par l'allocation à ce fonds d'une fraction des réserves du fonds pour l'emploi hospitalier (FEH) et de l'association nationale pour la formation permanente du personnel hospitalier (ANFH) , à hauteur de 200 millions. Ce point est détaillé ci-dessous.

• Une augmentation de 50 millions d'euros du prélèvement opéré sur les réserves du FEH au profit du Fmespp

- Créé par la loi n° 94-628 du 25 juillet 1994, le FEH a pour mission d'accompagner les restructurations hospitalières. À ce titre, il participe au financement des surcoûts supportés par les établissements de santé au titre de diverses mesures accordées à leurs personnels, pour lesquelles il permet une mutualisation entre les établissements concernés : cessation progressive d'activité (CPA), temps partiel, certaines formations et aides à la mobilité, compte épargne temps (CET).

Géré par la caisse des dépôts et consignations (CDC), le fonds est financé par une contribution employeur des établissements de santé, fixée par le décret n° 2002-160 du 7 février 2002 à hauteur de 1 % des salaires et traitements qu'ils versent.

Votre rapporteur rappelle qu'un prélèvement important avait déjà été opéré sur les réserves du FEH dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2014, à hauteur de 200 millions d'euros (soit 81 % des réserves constatées en 2012) et au profit de la caisse nationale de retraite des agents des collectivités locales (CNRACL).

- Ces décisions successives s'expliquent par le fait que le FEH dispose d'un niveau de réserves très important, qui apparaît incompatible avec la situation financière de l'assurance maladie . Selon les informations transmises à votre rapporteur, les réserves du FEH atteindraient 166 millions d'euros à la fin de l'exercice 2016, tout comme en 2015.

Évolution des réserves du FEH au cours des dernières années

	2010	2011	2012	2013	2014	2015	2016 (p)
Réserves en fin d'exercice (en M€)	159,8	197,6	233,4	68,4	112,7	165,9	187

Source : Informations transmises par la DGOS, rapport annuel du Fmespp et données figurant dans l'étude d'impact

Cette situation comptable résulte à la fois de la diminution des dépenses du FEH et du maintien d'un niveau de recettes élevé, initialement destiné au financement d'une dépense aujourd'hui supprimée.

La loi de financement pour 1999 avait en effet mis en place un prélèvement sur le FEH au profit du fonds de compensation du congé de fin d'activité (FCCFA). Face à la hausse des prestations servies par ce fonds, ce prélèvement avait été accompagné de plusieurs revalorisations successives, par voie réglementaire (en 1999, 2000 puis 2002), de la cotisation employeur destinée à l'abondement du FEH. Lorsque ce prélèvement a été supprimé en 2006, le niveau de financement du FEH n'a cependant pas été ajusté en conséquence. Depuis lors, la croissance des ressources du fonds a été nettement supérieure à celle de ses emplois, ce qui explique le maintien d'un excédent depuis plusieurs années ainsi que la constitution d'importantes réserves. En outre, selon les informations fournies à votre rapporteur l'an passé, le FEH est aujourd'hui peu utilisé .

Dans ce contexte, le 1° du paragraphe I vise à relever de 50 millions d'euros le montant du prélèvement opéré sur les réserves du FEH par l'article 25 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2016, pour le porter au total à 90 millions d'euros.

• Un prélèvement de 150 millions sur les réserves de l'ANFH au profit du Fmespp

Créée en 1974, l'association nationale pour la formation permanente du personnel hospitalier (ANFH) constitue, depuis 2007 ^{1 ( * )} , un organisme paritaire collecteur agréé (OPCA) de la fonction publique hospitalière. Financé par diverses contributions à la charge des employeurs hospitaliers, il a pour mission d' assurer la gestion et la mutualisation des fonds versés au titre de la formation continue par l'ensemble des établissements sanitaires, médico-sociaux et sociaux publics adhérents.

Selon les éléments figurant dans l'étude d'impact, la situation financière de cet organisme est structurellement excédentaire : ses fonds propres auraient ainsi progressé de 100 % entre 2005 et 2015, date à laquelle ils ont atteint 364 millions d'euros, dont 325,5 millions de réserves .

Il est en conséquence proposé par le paragraphe II du présent article de prélever une somme de 150 millions d'euros sur ces réserves, au profit du Fmespp .

B. Fixation de la contribution de la branche AT-MP a la branche vieillesse au titre de l'année 2016

En application de l'article L. 242-5 du code de la sécurité sociale, la loi de financement de la sécurité sociale fixe chaque année le montant de la contribution de la branche des accidents du travail et des maladies professionnelles (AT-MP) à la branche vieillesse pour le financement des départs en retraite anticipés résultant de l'application de l'article L. 351-1-4 du code de la sécurité sociale . Cet article règle la situation des personnes justifiant d'une incapacité permanente au titre d'une maladie professionnelle ou d'un accident du travail ayant entraîné des lésions identiques à celles indemnisées au titre d'une maladie professionnelle.

Pour l'année 2016, le paragraphe III du présent article propose de fixer cette contribution à 44,7 millions d'euros , dont 0,7 million d'euros au titre des frais de gestion.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté, en séance publique, un amendement gouvernemental introduisant un nouveau paragraphe IV à cet article, et prévoyant une contribution de la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) au financement du plan national d'adaptation des logements privés aux contraintes de l'âge et du handicap, pour un montant maximal de 20 millions d'euros .

Selon l'objet de cet amendement, il s'agit de contribuer au financement du second volet d'un plan d'adaptation de 100 000 logements privés à la perte d'autonomie, tel que prévu dans le rapport annexé à la loi portant adaptation de la société au vieillissement ^{2 ( * )} , et qui fait l'objet d'une convention passée entre la CNSA et l'agence nationale de l'habitat (ANAH).

III - La position de la commission

Votre commission reconnaît la nécessité, compte tenu de la situation financière de l'assurance maladie, de mener une gestion plus active des réserves dormantes qui apparaissent dans la comptabilité de plusieurs des fonds ou organismes intervenant dans le champ de la santé. Elle s'interroge cependant sur les modalités de cette gestion et sur leur lisibilité , s'agissant de l'abondement du Fmespp, et sur son principe même , s'agissant de la ponction sur les réserves de l'ANFH.

• En ce qui concerne tout d'abord l'ajustement du financement du Fmespp pour l'année 2016, votre commission s'inquiète en premier lieu du financement erratique de ce fonds , qui, au gré des années et des budgets, voit sa dotation ou drastiquement réduite, ou sensiblement renforcée. Elle souligne que la modernisation des établissements de santé constitue un enjeu crucial, sur lequel il est indispensable de développer une vision pluriannuelle .

Votre commission observe en second lieu que si la situation comptable du FEH est structurellement excédentaire, on ne peut se satisfaire de la pratique, récurrente depuis plusieurs années, qui consiste à prélever sur ses réserves des montants d'importance variable dans le but de financer d'autres fonds ou organismes - 200 millions à destination de la CNRACL en 2014, 40 millions au bénéfice du Fmespp l'an passé, que le présent article propose de majorer de 50 millions d'euros.

Cette situation apparaît en effet contraire à la bonne lisibilité sur le long terme du financement de ces diverses instances, qui plus est concernant des montants non négligeables. Surtout, elle conduit à s'interroger sur l'intérêt de conserver un fonds aussi manifestement sur-financé et sous-utilisé , alors même qu'il est abondé par une contribution des établissements de santé, dont certains sont en grande difficulté financière.

Il avait été indiqué à votre rapporteur général, lors de l'examen du PLFSS pour 2016, qu'une revue des dépenses du fonds devrait être prochainement diligentée, et que les missions du FEH devraient être revues sur le long terme. Il était notamment envisagé d'utiliser le Fmespp pour le financement de mesures d'apprentissage , à hauteur de 40 millions d'euros sur trois années à partir de l'année 2016. Selon les termes de la DGOS, il s'agissait ainsi de « donner un nouveau souffle à ce fonds en élargissant le champ des activités qu'il finance ».

Aucune information ne figurant sur ce point dans les documents budgétaires annexés au présent projet de loi, votre commission, par la voix de son rapporteur général, demandera des précisions à la ministre lors de l'examen du texte en séance publique.

• S'agissant ensuite du prélèvement opéré sur les réserves de l'ANFH au profit du Fmespp, votre commission observe que vient s'y ajouter un autre prélèvement du même montant prévu par l'article 53 du présent texte pour l'année 2017. Au total, ce seront ainsi 82 % des fonds propres de l'ANFH qui pourraient être ponctionnés.

Si cette solution de gestion ne poserait pas de problème s'agissant de réserves « dormantes » et non utilisées, il semble cependant qu'il en aille autrement en l'espèce. Selon les éléments transmis à votre rapporteur général par la Fédération hospitalière de France (FHF), il apparaît en effet que le mode de fonctionnement de cet OPCA, qui suppose la construction de plans de formation hospitaliers sur le long terme, repose sur l'existence de provisions importantes permettant de gager les dépenses ainsi prévues sur des durées parfois très longues . Le prélèvement envisagé par le Gouvernement pourrait dès lors conduire, en pratique, à l'annulation ou au report de très nombreuses décisions d'engagement de formations ou de promotions : selon la FHF, le prélèvement prévu pour l'année 2016 aurait ainsi pour conséquence le gel de 1 900 dossiers d'études promotionnelles, sur les 3 500 initialement prévus. Dans le contexte de restructurations importantes que connaissent actuellement les établissements hospitaliers, cette décision aurait des effets négatifs non négligeables tant sur le fonctionnement des établissements que sur le déroulement de la carrière des agents concernés.

Compte tenu de ces observations, votre rapporteur général estime inopportun de déstabiliser de manière profonde et inopinée le fonctionnement de l'ANFH - qui plus est alors que la préparation d'un rapport de l'inspection générale des affaires sociales (Igas) portant sur cette association, dont seule une version provisoire a été présentée à ce jour, est toujours en cours. C'est pourquoi, en tenant compte de la situation financière contrainte de l'assurance maladie, il se prononce pour un seul prélèvement sur les recettes de l'ANFH , au titre de la seule l'article 2016 , ce qui devrait permettre de conserver un niveau de fonds de roulement (FDR) suffisant au bon fonctionnement de cet organisme.

Compte tenu de ces divers éléments, et compte tenu des ajustements qui seront mis en oeuvre dans le cadre de l'article 53 du présent texte, votre commission vous demande d'adopter cet article sans modification.

Article 4 - Approbation des tableaux d'équilibre relatifs à l'exercice 2016

Objet : Cet article a pour objet de rectifier pour 2016, exercice en cours, les prévisions de recettes et les tableaux d'équilibre, par branche, des régimes obligatoires de base et du régime général, ainsi que les tableaux d'équilibre des organismes concourant au financement de la sécurité sociale.

I - Le dispositif proposé

Cet article fait partie des dispositions devant obligatoirement figurer dans la loi de financement de la sécurité sociale , conformément à la loi organique du 2 août 2005.

Article L.O. 111-3 du code de la sécurité sociale
(extraits du B du I)

B. - Dans sa partie comprenant les dispositions relatives à l'année en cours, la loi de financement de la sécurité sociale :

1° Rectifie les prévisions de recettes et les tableaux d'équilibre des régimes obligatoires de base et du régime général par branche, ainsi que des organismes concourant au financement de ces régimes ;

• La rectification des prévisions de recettes et des tableaux d'équilibre

L'article propose trois tableaux, le premier pour l'ensemble des régimes obligatoires de base, le deuxième pour le régime général, le troisième pour les organismes concourant au financement des régimes de la sécurité sociale. Il rectifie également l'objectif d'amortissement de la Cades.

Comme pour les tableaux relatifs à 2015, l'article présente, pour la première fois, des tableaux consolidés avec le fonds de solidarité vieillesse.

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2016 a prévu un solde des régimes de base et du FSV de - 9,2 milliards d'euros, soit une amélioration de 3,2 milliards d'euros par rapport au solde attendu pour 2015. Le présent projet de loi révise à - 6,9 milliards d'euros le solde des régimes obligatoires de base et du FSV pour 2016, soit une amélioration de 3,3 milliards d'euros par rapport au solde définitif de 2015.

L'intégralité de l'amélioration du solde est portée par le régime général, l'excédent des autres régimes de base constaté en 2015 se réduisant de 400 millions d'euros en 2016. Avec la mise en oeuvre de la protection universelle maladie, l'écart avec l'ensemble « régime général et FSV » correspond, pour l'essentiel, aux autres régimes vieillesse de base qui ont enregistré des évolutions différenciées de leurs charges et de leurs produits par rapport au régime général, la progression des charges ayant été plus dynamique (+ 0,6 % contre + 0,5 %) que celles du régime général tandis que celle de leurs produits était inférieure (+ 1,3 % contre + 1,5 %).

Régimes obligatoires de base

(en milliards d'euros)

Régimes obligatoires de base	Prévisions LFSS 2016			Rectification PLFSS 2017
	Recettes	Dépenses	Solde	Recettes	Dépenses	Solde
Maladie	194,9	201,1	- 6,2	197	201,1	- 4
Vieillesse	228,7	227,8	0,9	228,3	227,1	1,2
Famille	48,8	49,6	- 0,8	48,7	49,7	- 1
AT-MP	14	13,4	0,6	14,1	13,4	0,7
Toutes branches hors transferts	472,8	478,3	- 5,6	474,4	477,6	- 3,1
Toutes branches y compris FSV	469,5	478,7	- 9,2	471,1	478	- 6,9

Source : PLFSS 2017

Le régime général enregistre les mêmes évolutions avec une progression des charges (+ 0,5%) inférieure à celle des produits (+ 1,3 %). Le déficit du régime général et du FSV devrait diminuer de 3,6 milliards d'euros en 2016 par rapport à 2015 et s'améliorer de 2,5 milliards d'euros par rapport à la prévision de la loi de financement initiale. Il s'établirait à - 7,1 milliards d'euros.

(en milliards d'euros)

Régime général	Prévisions LFSS 2016			Rectification PLFSS 2017
	Recettes	Dépenses	Solde	Recettes	Dépenses	Solde
Maladie	171,7	177,9	- 6,2	195,8	199,8	- 4,1
Vieillesse	123,6	123,1	0,5	124	122,9	1,1
Famille	48,8	49,6	- 0,8	48,7	49,7	- 1
AT-MP	12,5	12	0,5	12,7	12	0,7
Toutes branches hors transferts	344	350	- 6	368,2	371,6	- 3,4
Toutes branches avec FSV	342,2	351,8	- 9,7	366,3	373,5	- 7,1

L'écart à la prévision s'explique principalement par un surcroît de recettes, qui n'avait été que très partiellement anticipé lors de la commission des comptes de la sécurité sociale de juin ; celle-ci avait revu la prévision de solde du régime général et du FSV à 9,1 milliards d'euros, soit 600 millions d'euros de moins que la prévision initiale. Un surcroît de recettes de 1,9 milliard d'euros conduit à révision très fortement la prévision de solde à - 7,1 milliards d'euros.

Écarts à la LFSS 2016 en milliards d'euros

Prestations sociales nettes	0,6
Gestion administrative	0,1
Transferts nets	- 0,4
Recettes sur revenus d'activité (cotisations et CSG)	1
Recettes assises sur les revenus de remplacement	0,4
Recettes assises sur les revenus du capital	0,2
Contributions sociales et recettes fiscales hors CSG	0,3
Autres	0,3
Total	2,5

Source : annexe 4

Ce surcroît de recettes comprend un produit exceptionnel de CSG de 700 millions d'euros découlant de la mise en place de la protection universelle maladie, dont la comptabilisation en produit est contestée par la Cour de comptes

Le dynamisme des produits assis sur les revenus de remplacement, constaté en 2015, est de nouveau observé en 2016.

Le solde des transferts est revu en raison de moindres produits de cotisations de salariés agricoles et de l'augmentation des transferts de la Cnav vers les régimes spéciaux.

Surtout, la masse salariale du secteur privé, principal déterminant des recettes de la sécurité sociale, dont la prévision a été révisée à la baisse lors du programme de stabilité, a enregistré une dynamique plus forte que prévue.

Les comptes de la branche maladie sont fortement affectés par la mise en oeuvre de la protection universelle maladie qui se traduit par l'inscription, dans les comptes de la Cnam, des dépenses de prestations en nature de tous les régimes et des recettes correspondant au financement de ces dépenses. L'impact en recettes est de 22,72 milliards d'euros et de 22,66 milliards d'euros en dépenses. Un décret du 9 septembre 2016 a permis d'établir les comptes de la branche maladie du régime général avec les dépenses et recettes des régimes intégrés financièrement.

Le solde « maladie » s'améliorerait de 2,1 milliards d'euros, grâce aux recettes supplémentaires et au produit exceptionnel de CSG.

Le solde vieillesse s'améliorerait de 600 millions d'euros.

La branche AT-MP consolide son excédent supérieur à la prévision de 200 millions d'euros.

La branche famille enregistre en revanche une dégradation de son solde de 200 millions d'euros.

Le solde du FSV se dégrade de 100 millions d'euros par rapport à la prévision, la structure de ses recettes ne lui permettant pas de bénéficier du dynamisme de la masse salariale alors que la situation de l'emploi, qui influe sur ses charges, reste très dégradée.

Par rapport à 2015, les évolutions sont les suivantes :

Régime général	2015	2016 (p)
Maladie	- 5,8	- 4,1
Vieillesse	0,7	1,1
Famille	- 0,3	- 1
AT-MP	- 1,5	0,7
Toutes branches hors transferts	- 6,8	- 3,4
Toutes branches avec FSV	- 10,8	- 7,1

• La rectification de l'objectif d'amortissement de la Cades

Pour l'année 2016, l'objectif d'amortissement de la Cades était fixé à 14,2 milliards d'euros. Il est rectifié à 14,4 milliards d'euros en raison du maintien de conditions très favorables pour son refinancement.

Le financement de la dette sociale continue de bénéficier du maintien de taux d'intérêt anormalement bas.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale n'a pas apporté de modification à cet article.

III - La position de la commission

Votre commission souligne que le redressement des comptes, singulièrement ceux de la branche maladie est dû avant tout à un surcroit de recettes que la loi de financement n'avait pas anticipé, à un apport de recettes contesté par la Cour des comptes et, plus marginalement, à un transfert de taux de cotisations de la branche AT-MP que votre commission avait contesté lors de l'examen du texte.

Elle ne peut que constater les évolutions proposées pour la gestion en cours. Néanmoins, tout en reconnaissant les résultats, elle ne peut que souligner le caractère conjoncturel du redressement de la branche maladie dont le solde tendanciel serait de - 8,3 milliards d'euros en 2017 .

Sur proposition de son rapporteur général, votre commission a adopté un amendement n°46 de suppression de cet article.

Votre commission vous demande de supprimer cet article.

Article 5 - Objectif national de dépenses d'assurance-maladie pour 2016

Objet : Cet article a pour objet de rectifier l'Ondam 2016

I - Le dispositif proposé

Cet article fait partie de ceux devant obligatoirement figurer dans la loi de financement de la sécurité sociale, conformément à l'article L.O. 111-3 du code de la sécurité sociale. Celui-ci prévoit en effet que, « dans sa partie comprenant les dispositions relatives à l'année en cours, la loi de financement de la sécurité sociale [...] rectifie l'objectif national de dépenses d'assurance maladie de l'ensemble des régimes obligatoires de base, ainsi que leurs sous-objectifs ayant été approuvés dans la précédente loi de financement de la sécurité sociale ».

Pour 2016, la croissance tendancielle estimée des dépenses de l'Ondam, était de 3,6 %, inférieure à celle estimée pour 2014 de 3,8 % et pour 2015, de 3,9 %.

Par rapport à ce tendanciel, corrigé des évolutions de périmètre, la loi de financement a fixé l'Ondam pour 2016 à 185,2 milliards d'euros , en progression de 1,75 % par rapport à une exécution 2015 alors estimée à 181,9 milliards d'euros.

Compte tenu d'un taux d'évolution plus faible, le montant des économies à réaliser était plus élevé : 3,4 milliards d'euros après un objectif de 3,2 milliards d'euros en 2015 et 2,4 milliards d'euros en 2014.

Sur ce montant, 270 millions d'euros résultent de la baisse du taux de cotisations des praticiens et auxiliaires médicaux de 9,81 % à 6,5 %. Comme l'a noté le comité d'alerte, « cette mesure, sans effet sur le solde de la Cnam, ne constitue pas une véritable mesure d'économie mais permet de réduire le taux facial d'évolution de l'Ondam ville de 0,3 point ». L'Ondam supporte en effet uniquement les prises en charge de cotisations, qui enregistrent une baisse et non les produits de cotisations, qui seront également en baisse.

Ces mesures d'économies étaient présentées de la façon suivante, selon un schéma comparable à celui de 2015, première étape du plan d'économies triennal sur l'Ondam :

- 690 millions d'euros au titre de l'efficacité de la dépense hospitalière ;

- 465 millions d'euros au titre du virage ambulatoire et de l'adéquation de la prise en charge en établissement ;

- 1,45 milliard d'euros au titre des produits de santé et de la promotion des génériques ;

- 1,21 milliard d'euros au titre de la pertinence et du bon usage des soins.

Par sous-secteurs, les économies devaient se répartir de la façon suivante :

- 2,30 milliards d'euros pour les soins de ville ;

- 990 millions d'euros pour les établissements de santé ;

- 160 millions d'euros pour les établissements médicaux sociaux.

Le présent article réaffirme l'objectif de 185,2 milliards d'euros voté en loi de financement pour 2016.

Il rectifie néanmoins les différents sous-secteurs pour tenir compte des évolutions constatées.

Réalisations prévisionnelles dans le champ de l'Ondam 2016

	Exécution 2015	Prévision LFSS 2016	Rectification PLFSS 2017	Évolution 2015-2016
Soins de ville	83,1	84,3	84,6	1,8 %
Établissements de santé	76,3	77,9	77,9	2,1 %
Établissements et services médico-sociaux	17,7	18,2	18	1,7 %
Contribution de l'assurance maladie aux dépenses en établissements et services pour personnes âgées	8,6	8,9	8,8
Contribution de l'assurance maladie aux dépenses en établissements et services pour personnes handicapées	9	9,3	9,2
Fonds d'intervention régional	3	3,1	3,1	3,3 %
Autres prises en charge	1,6	1,7	1,6	1,8 %
Ondam total	181,8	185,2	185,2	1,8 %

Pour la sixième année consécutive, l'Ondam serait respecté en 2016, avec 3,4 milliards de dépenses supplémentaires par rapport à 2015, mais sans aucune marge de manoeuvre par rapport à l'Ondam voté.

Les dépenses du sous-objectif soins de ville sont supérieures de 245 millions d'euros à l'objectif initial . A l'exception des dépenses de soins infirmiers, des dépassements sont constatés sur tous les postes en raison d'une dynamique globale des volumes d'actes et de prescriptions plus élevée que prévu, partiellement compensée par les mécanismes de régulation des dépenses de médicaments. En l'absence de mécanisme de régulation de l'enveloppe des soins de ville, ce dépassement doit être financé en agissant sur les autres sous-secteurs.

Sous l'effet de la hausse des volumes de séjours, des actes et des consultations externes et du dynamisme des dépenses sur la liste des médicaments et dispositifs médicaux en sus, les dépenses relatives aux établissements de santé seraient également supérieures de 500 millions d'euros à l'objectif voté . L'arrivée sur le marché de nouvelles thérapies contre le cancer ferait peser à elle-seule un risque de 150 millions d'euros sur l'exécution. Le dépassement sur l'Ondam hospitalier serait compensé par l'annulation de 300 millions d'euros de mises en réserve et par la réduction de 200 millions d'euros de la contribution de l'assurance maladie au FMESPP, compensée par une ponction, prévue par l'article 3 du présent projet de loi, sur le fonds pour l'emploi hospitalier (50 millions d'euros) et sur l'association nationale pour la formation du personnel hospitalier (150 millions d'euros).

Les 558 millions de d'euros de mises en réserve de début d'année se répartissaient comme suit :

211 millions d'euros au titre du coefficient prudentiel ^{3 ( * )} ;

60 millions d'euros sur le FMESPP ;

96 millions d'euros sur les dotations (DAF et Migac) ;

121 millions d'euros sur le secteur médico-social ;

40 millions d'euros sur le FIR ;

30 millions d'euros sur les autres prises en charge.

Au total, l'ajustement se fait par les contributions de l'assurance maladie à l'Ondam médico-social qui sont revues à la baisse à hauteur de 200 millions d'euros.

Les dépenses relatives au FIR et aux autres prises en charge seraient globalement inférieures de 100 millions d'euros.

Pour 2016, il n'est pas davantage possible qu'en 2015, de vérifier la correcte imputation des mesures du plan d'économies Ondam par rapport aux prévisions. Tout au plus votre rapporteur général peut-il observer que la réalisation d'un objectif « soins de ville » à 84,3 milliards d'euros supposait la réalisation de 2,3 milliards d'euros d'économies qui n'auront par conséquent pas toutes été réalisées ou auront été compensées par d'autres dépassements.

De la même manière, la montée en charge à 1 milliard d'euros de l'effort sur l'Ondam hospitalier n'aura pu être tenue.

Dans son avis du 12 octobre 2016, le comité d'alerte estime que la prévision de respect de l'Ondam pour 2016 « reste sujette à des aléas significatifs compte-tenu du fort dynamisme des dépenses. Ainsi, la prévision d'exécution de l'Ondam soins de ville suppose un net ralentissement de la croissance des dépenses au second semestre 2016, après un premier semestre particulièrement dynamique ».

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale n'a pas apporté de modification à cet article.

III - La position de la commission

Le respect de l'Ondam 2015 n'est à ce jour pas encore totalement assuré compte-tenu notamment, de l'incertitude qui entoure le dénouement des provisions.

Le respect de l'Ondam 2016 est lui aussi soumis à de fortes incertitudes . D'ores et déjà, si l'objectif global est réaffirmé, sa capacité à piloter les dépenses incluses dans son périmètre a été mise à mal par un nouveau dépassement sur les soins de ville, en l'absence d'outil de régulation disponible, par la pleine mobilisation des mises en réserve sur l'Ondam hospitalier, ce qui conduit à utiliser à plein les mesures de régulation des dépenses des établissements de santé et par la mobilisation de ressources externes pour supporter une partie des dépenses comprises dans le périmètre, ressources du FEH et de l'ANFH qui viendront en substitution des concours de l'assurance maladie.

Pour toutes ces raisons, votre commission considère que le taux de progression de l'Ondam 2016, corrigé de la mesure relative aux cotisations des praticiens et auxiliaires médicaux et de la ponction sur les fonds hospitaliers est plus proche de 2 % que de 1,8 % et que l'Ondam 2016 ne peut pas être considéré comme ayant été tenu.

Sur la proposition de son rapporteur général, votre commission a adopté un amendement n°47 de suppression de cet article.

Votre commission vous demande de supprimer cet article.

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* ¹ Arrêté du 29 juin 2007 portant agrément de l'association nationale pour la formation permanente du personnel hospitalier en qualité d'organisme paritaire collecteur.

* ² Loi n° 2015-1776 du 28 décembre 2015 relative à l'adaptation de la société au vieillissement.

* ³ Part de l'augmentation des tarifs mise en réserve en début d'année.