II. PRINCIPALES OBSERVATIONS SUR LES PROGRAMMES
A. LE PROGRAMME 204 « PRÉVENTION ET SÉCURITÉ SANITAIRE »
1. Un bilan des dépenses liées à la grippe A(H1N1)v qu'il conviendra encore d'affiner
a) L'annulation de 100 millions d'euros
L'exécution du programme 204 a surtout été marquée en 2009 par les dépenses liées à la grippe A(H1N1)v qui ont nécessité l'ouverture de crédits supplémentaires à hauteur de 450,47 millions d'euros en AE et 531,07 millions d'euros en CP , répartis comme suit :
- 46,17 millions d'euros en AE et en CP ouverts par le décret d'avance du 13 juillet 2009 destinés à financer l'acquisition de masques FFP2 264 ( * ) ;
- 404,3 millions d'euros en AE et 484,9 millions d'euros en CP ouverts par la loi de finances rectificative de décembre 2009 destinés, d'une part, à l'indemnisation des personnels de santé réquisitionnés (50 millions d'euros) et, d'autre part, au financement des vaccins (354,3 millions d'euros en AE et 434,9 millions d'euros en CP).
Cependant, compte tenu de la résiliation d'une partie des commandes passées avec les laboratoires , l'Etablissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (EPRUS), chargé de l'achat des vaccins, n'a reçu au final qu'une dotation supplémentaire de 252,4 millions d'euros en AE et 333,86 millions d'euros en CP. Près de 100 millions d'euros en AE et CP n'ont donc pas été versés à l'EPRUS et sont annulés dans le présent projet de loi de règlement des comptes et le rapport de gestion pour 2009 .
b) Un premier bilan difficile à établir
Votre rapporteur spécial a souhaité dresser, par recoupement d'informations, un premier bilan du coût global de la gestion de l'épidémie de grippe A(H1N1)v.
Selon le ministère de la santé, ces dépenses peuvent être évaluées à environ 757,3 millions d'euros au titre de l'acquisition des vaccins et des consommables, des indemnités de résiliation versées aux laboratoires, des dépenses de logistique et d'édition des bons de convocation, de la campagne de communication, de l'indemnisation des professionnels de santé, de l'achat de masques, d'antiviraux et de respirateurs.
Il convient néanmoins d'y ajouter :
- d'une part, les dépenses supplémentaires supportées par l'assurance maladie au titre des prescriptions de médicaments, des honoraires des médecins généralistes et des indemnités journalières (95 millions d'euros) 265 ( * ) , ainsi que le surcroît d'activité des hôpitaux (100 millions d'euros environ) 266 ( * ) ;
- d'autre part, les frais liés au fonctionnement des centres de vaccination . Selon les données du ministère de l'intérieur 267 ( * ) , 27,6 millions d'euros ont été versés à ce titre pour les locaux et les personnels administratifs, et une provision de 91 millions d'euros a été constituée.
Au total, les dépenses liées à la grippe A(H1N1)v peuvent ainsi être évaluées à environ 1 milliard d'euros.
Premier bilan des dépenses liées à la grippe A(H1N1)
(en millions d'euros)
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Postes de dépenses |
Coût |
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Acquisition de vaccins et de consommables |
343,00 |
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Indemnisation liée à la résiliation d'une partie des commandes de vaccins |
48,00 |
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Logistique, stockage et approvisionnement, destruction des déchets |
30,00 |
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Envoi des bons de convocation et traçabilité des données |
46,00 |
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Communication* |
2,00 |
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Indemnisation des professionnels de santé |
20,00 |
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Traitement des dossiers restants (estimation) |
15,00 |
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Dons de vaccins à l'Organisation mondiale de la santé (OMS) |
77,50 |
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Achat de masques** |
150,00 |
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Achat d'antiviraux** |
20,00 |
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Acquisition de respirateurs** |
5,80 |
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Sous-total |
757,30 |
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Fonctionnement des centres de vaccination |
27,60 |
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Provision supplémentaire |
91,00 |
|
Sous-total |
118,60 |
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Dépenses de soins de ville |
95,00 |
|
Dépenses hospitalières |
100,00 |
|
Sous-total |
195,00 |
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TOTAL |
1 070,90 |
**Chiffrage du ministère de la santé, octobre 2009.
* Il est à noter que le RAP fait état d'une dépense supplémentaire de 2,5 millions d'euros pour l'Institut national de prévention et d'éducation pour la santé (INPES).
Source : d'après les données du ministère de la santé, de la CNAMTS et de la commission des comptes de la sécurité sociale (rapport juin 2010)
Cependant, compte tenu de l'incertitude qui pèse encore sur ces chiffrages ainsi que sur les quantités de produits consommées - l'EPRUS procédant actuellement à la récupération des stocks non utilisés - votre rapporteur spécial souhaite que l'examen du projet de loi de finances pour 2011 soit l'occasion pour le ministère de dresser un bilan complet des mesures prises, de leur coût et de leur mode de financement , afin de veiller au respect de la clé de répartition de leur financement entre l'Etat et la sécurité sociale 268 ( * ) . Les travaux actuellement menés par la Cour des comptes sur le financement de la campagne de vaccination devraient éclairer ces réflexions.
c) Plusieurs interrogations
A ce stade, votre rapporteur spécial souhaite attirer l'attention sur plusieurs points qu'il relève dans les documents transmis par le ministère de la santé et des sports 269 ( * ) :
- des quantités importantes de masques ont, tout d'abord, été commandées alors que peu semblent avoir été effectivement distribuées : 508 millions de masques FFP2 et 121 millions de masques chirurgicaux pédiatriques ont ainsi été commandés - venant abonder un stock initial conséquent d'un milliard de masques chirurgicaux et de 667,7 millions de masques FFP2. Or sur ce total de 2,2 milliards de masques, seuls 423 millions ont été livrés par l'établissement dans le cadre du plan pandémie ;
- les calendriers de livraison font ensuite apparaître des réceptions de commandes tardives ce qui pose la question de l'opportunité de tels achats qui, de toute évidence, allaient arriver trop tard pour la pandémie de grippe A(H1N1)v : près de 100 millions de masques FFP2 ne seront ainsi fabriqués et livrés qu'en 2011 ;
- enfin, votre rapporteur spécial s'interroge sur le caractère pour le moins hétéroclite des « consommables nécessaires à la vaccination » achetés par l'EPRUS : les données du ministère de la santé font, par exemple, apparaître l'achat de 2 400 thermomètres, l'acquisition de près de 4 400 tensiomètres ou encore de 120 000 étiquettes autocollantes...
De façon plus générale, votre rapporteur spécial insiste sur deux éléments : l'urgence des solutions à apporter à la question de la gestion de la péremption des produits de santé et la reconsidération du rôle de l'EPRUS .
A cet égard, le rapport annuel de performances (RAP) indique que « durant cette crise, l'EPRUS a confirmé le bien fondé de sa création dans la gestion d'une menace sanitaire en jouant un rôle clef dans l'achat et la distribution des produits et matériels de santé sur l'ensemble du territoire français ». Votre rapporteur spécial n'en est pas convaincu :
- d'une part, l'EPRUS n'a pas, contrairement à l'objectif affiché lors de sa création, résolu toutes les difficultés rencontrées auparavant par la direction générale de la santé ;
- d'autre part, son rôle a finalement été très limité : les commandes de masques ont été, pour partie, passées par le biais de l'Union des groupements d'achat public (UGAP) ; s'agissant des vaccins, les négociations avec les laboratoires ont surtout été menées en amont par le ministère de la santé, l'EPRUS n'ayant pas été consulté sur le calibrage des commandes ; enfin, c'est le comité économique des produits de santé qui a, semble-t-il, joué un rôle important en ce qui concerne les prix et les clauses de responsabilité des industriels 270 ( * ) .
Au final, le rôle de l'EPRUS a été réduit à celui d'un simple logisticien. Il est, par ailleurs, à noter qu'il ne gère ni les stocks détenus par les différents ministères dans le cadre de leur plan de continuité, ni les stocks des collectivités territoriales.
Dans ces conditions, votre rapporteur spécial s'interroge sur l'opportunité de la création de cette nouvelle agence dans le dispositif déjà complexe de gestion de la sécurité sanitaire. Si le rôle de l'EPRUS est réduit à celui de logisticien, il convient d'approfondir la piste d'une mutualisation des stocks gérés par l'EPRUS avec ceux du ministère de la défense.
* 264 Le décret d'avance était destiné à financer les seuls masques nécessaires aux fonctionnaires des différents ministères dans le cadre de leur plan de continuité - soit 92,4 millions de masques pour un coût de 46,17 millions d'euros. Les achats supplémentaires de masques destinés aux professionnels de santé devaient être financés par le fonds de roulement de l'EPRUS - soit 307,5 millions de masques pour un coût de 153,75 millions d'euros.
* 265 Audition de Frédéric Van Roekeghem devant la commission d'enquête du Sénat sur le rôle des firmes pharmaceutiques dans la gestion par le Gouvernement de la grippe A(H1N1)v, le 23 juin 2010. Ce chiffrage repose sur la constatation d'un « surcoût » en 2009 par rapport à une année « moyenne » marquée par une épidémie de grippe ordinaire.
* 266 Commission des comptes de la sécurité sociale, rapport de juin 2010.
* 267 Données transmises par le ministère de la santé dans le cadre du questionnaire budgétaire de votre rapporteur spécial.
* 268 La contribution des régimes obligatoires de base de l'assurance maladie à l'EPRUS est plafonnée à 50 % des dépenses effectivement constatées de l'établissement sur trois exercices.
* 269 Réponses au questionnaire budgétaire de votre rapporteur spécial.
* 270 Audition de Noël Renaudin devant la commission d'enquête du Sénat sur le rôle des firmes pharmaceutiques dans la gestion par le Gouvernement de la grippe A(H1N1)v, le 23 mars 2010.