III. LE PROGRAMME 171 : « OFFRE DE SOINS ET QUALITÉ DU SYSTÈME DE SOINS »
Le programme « Offre de soins et qualité du système de soins » a pour finalité première d'améliorer la gestion des établissements de santé et des personnels concourant à l'offre de soins.
Il se décline en deux actions , comme le montre le tableau qui suit :
Répartition des crédits du programme « Offre de soins et qualité du système de soins »
(en euros)
Source : projet annuel de performances « Santé » pour 2009
Cette présentation ne rend pas compte de la totalité des dépenses liées à ce programme : il convient en effet de prendre en compte les crédits de personnels et de soutien inscrits sur le programme « Conduite et soutien des politiques sanitaires et sociales » de la mission « Solidarité, insertion et égalité des chances », qui conduisent à une majoration de 186,83 millions d'euros des crédits de ce programme. Les crédits de support sont plus importants que les crédits directement rattachés à ce programme.
Il convient également de souligner la faible part des dépenses inscrites sur ce programme par rapport à l'ensemble des dépenses consacrées à l'offre et à la qualité du système de soins, l'Etat n'intervenant que pour 1 % du total. Si le montant de crédits apparaît faible, la politique conduite par ce programme est essentielle puisqu'elle porte sur le pilotage de la moitié des dépenses d'assurance maladie.
La mise en oeuvre de ce programme passe la constitution d'un budget opérationnel de programme (BOP) central, mais ne fait appel à aucun BOP local.
A. UNE RÉÉVALUATION DES CRÉDITS CONSACRÉS À LA FORMATION MÉDICALE
Une partie très significative des crédits du programme « Offre de soins et qualité du système de soins » est consacrée à la formation médicale, ce qui passe par le financement de trois dispositifs.
1. Un versement de 3,6 millions d'euros est prévu au profit du Conseil national de l'ordre des médecins (CNOM), au titre de la formation médicale continue
Une subvention de 3,6 millions d'euros est tout d'abord prévue au profit du Conseil national de l'ordre des médecins (CNOM), au titre du financement de la formation médicale continue (FMC). Le CNOM gère les ressources des conseils nationaux de formation médicale continue (locaux, personnels, indemnisation des membres des conseils, le cas échéant).
Le projet de loi relatif à l'hôpital, aux patients, à la santé et aux territoires (HPST) , déposé sur le bureau de l'Assemblée nationale, prévoit une évolution du dispositif de FMC. L'exposé des motifs de l'article 19 de ce projet de loi précise qu'il « vise d'une part, dans le souci de mieux garantir la qualité des prises en charge, à recentrer l'obligation de FMC sur l'évaluation des pratiques et d'autre part, à simplifier et rationaliser les circuits de gestion administrative et le financement de la FMC, afin de garantir notamment la bonne mise en oeuvre de son volet évaluatif ». Il indique, par ailleurs, que « les financements de l'Etat et de l'assurance maladie seront regroupés dans un fonds unique afin de garantir une allocation des ressources publiques conforme aux priorités établies par les conseils nationaux ».
Dans ces conditions, afin d'engager un débat avec le gouvernement sur cette refonte de la FMC et ses conséquences budgétaires, votre rapporteur spécial vous proposera de réduire d'un million d'euros les crédits prévus à ce titre.
2. Une subvention de 6,09 millions d'euros est prévue pour « l'année recherche »
a) Le dispositif de l'année recherche
Les crédits prévus pour le financement de « l'année recherche » constituent le deuxième poste de dépenses en vue de la formation médicale. Ils s'élèvent à 6,09 millions d'euros en 2009 (contre 5,49 millions d'euros prévus en 2008).
Cette « année recherche » permet aux étudiants les mieux classés de l'internat d'effectuer une année de recherche médicale ou biomédicale financée par l'Etat dans le cadre d'un diplôme d'études approfondies (DEA). Le nombre d'internes pouvant en bénéficier est fixé par arrêté conjoint des ministres chargés de la santé, de l'éducation nationale et du budget.
b) Un rattachement contestable à ce programme
Dans son avis sur le programme « Offre de soins et qualité du système de soins », le Comité interministériel d'audit des programmes (CIAP) préconisait de refondre largement ce programme et, notamment, d'inscrire sur le programme 150 « Formations supérieures et recherche universitaire » les crédits afférents aux rémunérations des maîtres de stage et à l'année-recherche, dont la finalité et le pilotage relèvent de l'enseignement supérieur.
Votre rapporteur spécial avait présenté un amendement en ce sens lors de l'examen du projet de loi de finances pour 2008, qui avait permis à la ministre de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative de préciser sa position sur ce sujet.
Elle avait alors indiqué 18 ( * ) que « la formation des médecins étant un levier essentiel du pilotage de la santé publique, je n'aspire aucunement à son « universitarisation ». En outre, c'est l'administration sanitaire qui fait le choix des projets de recherche, notamment de la recherche clinique, en fonction des objectifs généraux de la politique de formation médicale. Transférer la gestion de ce dispositif au ministère de la recherche nous ferait perdre la main sur le contenu de ces formations. Enfin, les directions régionales des affaires sanitaires et sociales, les DRASS, interviennent dans la gestion des internes, dans leurs affectations semestrielles ainsi que dans l'attribution des années-recherche, en fonction du rang de classement. Un recentrage des crédits dans le champ du ministère de l'enseignement supérieur compliquerait cette gestion et démultiplierait les intervenants, sans apport complémentaire du point de vue du parcours global de formation. Ce n'est pas une question budgétaire, mais une question de pilotage ».
Compte tenu de ces éléments de réponse apportés, votre rapporteur spécial ne proposera pas, cette année, d'amendement tendant à transférer vers la mission « Recherche et enseignement supérieur » les crédits afférents à « l'année recherche ».
3. Les crédits consacrés à la formation médicale des internes (76,48 millions d'euros) connaissent une forte hausse
a) Des sous-budgétisations qui ont entraîné la formation de dettes
La troisième dépense - et de loi la plus importante d'un point de vue budgétaire - est celle de la formation médicale initiale des internes. Elle correspond à la rémunération des internes de spécialité durant les stages que ceux-ci peuvent effectuer dans des organismes extrahospitaliers ou dans des cabinets libéraux, ainsi qu'aux indemnités de maîtres de stages perçues par les praticiens libéraux.
Le ministère de la santé n'a guère de latitude dans la gestion de ces crédits : sa seule marge de manoeuvre éventuelle est la gestion des reports d'une année sur l'autre des remboursements, en cas d'insuffisance trop importante des crédits pour être comblée par redéploiement au sein du programme sur une seule année budgétaire.
Or, au cours des exercices passés, les crédits consommés se sont parfois révélés supérieurs aux prévisions. A cet égard, le rapport du contrôleur budgétaire et comptable ministériel (CBCM) relatif à l'exécution budgétaire et à la situation financière et comptable ministérielle de l'année 2007 relève que « l'exécution continue (...) d'être soumise aux aléas de l' insoutenabilité chronique de certaines dépenses , comme celles relatives à (...) la formation médicale . Cette insoutenabilité est à mettre en relation avec les difficultés que rencontre le ministère pour apporter une justification solidement argumentée sur les besoins exprimés lors des travaux de budgétisation ».
Les données transmises à votre rapporteur spécial lors de l'examen du projet de loi de finances pour 2008 faisaient apparaître une insuffisance de financement cumulée, au titre de la formation médicale, de 17,3 millions d'euros. De son côté, la Cour des comptes évalue la dette de l'Etat à l'égard des centres hospitalo-universitaires (CHU) à 10,4 millions d'euros fin 2007.
b) Une réévaluation des crédits annoncée devant votre commission des finances en juillet 2008
Interrogée sur ce point par le président Jean Arthuis, lors de l'audition relative à l'exécution 2007 19 ( * ) , Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative, avait précisé que des efforts importants avaient été accomplis en 2007 pour pallier les insuffisances de crédits affectant, en particulier, les stages extrahospitaliers. Elle avait ajouté que de nouveaux abondements en gestion étaient envisagés afin de résorber la dette, qui devrait s'établir à 7 millions d'euros à la fin de l'année 2008. Par ailleurs, elle avait annoncé que, de 2008 à 2011, les crédits consacrés à la formation devraient passer de 67 à 122 millions d'euros, afin de revaloriser la filière de médecine générale et d'ouvrir de nouveaux stages de formation des médecins.
Cette annonce se concrétise dans le présent projet de loi de finances, puisque 76,48 millions d'euros sont prévus au titre de la formation médicale initiale des internes, contre 59,65 millions d'euros en 2008.
Votre rapporteur spécial approuve cet effort mais souhaite :
- avoir connaissance du montant exact de la dette à ce jour ;
- savoir quelles dispositions le ministère de la santé a pris pour remédier aux lacunes de programmation budgétaire relevées par le CBCM.
* 18 Séance du 7 décembre 2007, dont le compte rendu intégral est disponible sur le site internet du Sénat.
* 19 Audition de Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé, de la jeunesse et des sports, sur le projet de loi de règlement des comptes, le 2 juillet 2008. Le compte rendu de cette audition est disponible sur le site internet du Sénat.