III. COMMENT RAMENER À L'ÉQUILIBRE LES COMPTES DE L'ASSURANCE MALADIE ?
Rétablir l'équilibre financier de la branche maladie, qui est en situation de déficit depuis maintenant vingt ans, requiert la définition d'une stratégie pluriannuelle qui, pour l'instant, n'a pas fait la démonstration de son efficacité.
L'annexe B de la loi de financement de la sécurité sociale, qui présente une mise en perspective pluriannuelle des recettes et des dépenses depuis 2005, constitue un cadre utile pour présenter cette stratégie.
Dans le même souci de stratégie pluriannuelle, la révision constitutionnelle du 23 juillet dernier a marqué une nouvelle étape en instaurant des lois de programmation des finances publiques. Le projet pour la période 2001-2012 sera adopté au même moment que la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, ce qui permettra d'harmoniser les scénarios retenus 14 ( * ) .
A. 2004-2008 : UN EFFORT CONSIDÉRABLE DE RÉDUCTION DU DÉFICIT DE L'ASSURANCE MALADIE
Dans son rapport annuel pour 2007, le Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie a établi un premier bilan de la réforme de 2004 plutôt positif sur le plan des finances de la branche.
Trois éléments majeurs ont été avancés pour expliquer ce mieux :
- la mise en place de recettes nouvelles, pérennes ou non ;
- une augmentation modérée des dépenses de remboursement, assez proche du taux de progression du Pib ;
- une politique pertinente du médicament avec la promotion des génériques et une action très significative sur les prix et les marges.
La conjonction de recettes nouvelles et d'un ralentissement des dépenses de santé caractérise la période 2004-2008 par rapport à la période précédente, au cours de laquelle se sont conjugués une certaine atonie des recettes et un rythme d'évolution de dépenses particulièrement soutenu. Il faut rappeler que le déficit de l'assurance maladie est passé de 2 à 11 milliards entre 2001 et 2003, les dépenses relevant du champ de l'Ondam ayant augmenté respectivement de 5 % et de 7,1 % au cours de ces deux années.
1. Un apport substantiel de nouvelles recettes
Au cours des années qui ont suivi la réforme de 2004, l'assurance maladie a bénéficié de recettes nouvelles importantes . Cet apport financier a résulté d'abord de la situation économique générale favorable, en particulier sur le marché de l'emploi, mais aussi de l'attribution de recettes nouvelles durables (comme le relèvement du taux de la CSG à partir de 2004) et de l'affectation de diverses recettes non reconductibles.
Entre 2003 et 2007, la masse salariale est passée de 2 % à 4,8 % en taux annuel. Sa progression a été soutenue, en 2006 et 2007, par de fortes créations d'emplois. Cette augmentation a entraîné celle des recettes du régime général : les cotisations, les remboursements d'exonérations et la plus grande partie de la hausse des revenus perçus au titre de la CGS lui sont en effet directement liés.
- Compte tenu de son influence sur l'évolution des cotisations sociales, la progression de la masse salariale a un impact très fort sur le solde financier des différentes branches de la sécurité sociale. A titre d'exemple, la révision à la baisse (0,3 %) de la croissance de la masse salariale en 2008, par rapport aux prévisions initiales correspond à une perte de recettes d'environ 580 millions d'euros pour le régime général.
Par ailleurs, des recettes nouvelles ont été attribuées à l'assurance maladie pour un total de 4 milliards d'euros en 2006 et 2007. Une partie provient du relèvement du taux de CSG supporté par les ménages (élargissement de l'assiette de prélèvement sur les revenus salariaux), décidé par le Gouvernement à l'occasion de la réforme de l'assurance maladie, qui s'est traduit par une recette supplémentaire de 2 milliards intégralement affectée à la Cnam.
Des recettes non reconductibles ont également amélioré le solde de l'assurance maladie. Le Hcaam évalue leur montant à 2,6 milliards pour la période 2004-2006. La Cnam a également perçu 1,3 milliard au titre des recettes non reconductibles, en 2007 et 2008.
Enfin, il n'est pas inutile de souligner que la réduction du déficit de la branche maladie entre 2004 et 2008 ne s'est pas accompagnée d'un désengagement des régimes obligatoires de base. Le taux global de prise en charge des dépenses de santé est resté quasiment stable, à un niveau élevé (77 %).
2. L'évolution irrégulière des dépenses
Sur la période 1997-2003, les dépenses de santé avaient connu une très forte augmentation, tandis que la croissance économique ralentissait à partir de 2001. En moyenne, elles ont alors progressé de 1,3 % plus vite que le Pib, contribuant ainsi à creuser le déficit de l'assurance maladie.
Depuis la réforme de 2004, le rythme d'évolution des dépenses s'est infléchi. Sur la période 2004-2007, la hausse moyenne des dépenses d'assurance maladie est inférieure à celle de la richesse nationale, puisque les dépenses dans le champ de l'Ondam ont progressé un peu moins vite que le Pib en valeur (16,9 % contre 18,7 %).
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Taux d'évolution du Pib et de l'Ondam |
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en pourcentage |
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2006 |
2007 |
2008 |
2009 (*) |
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Pib en valeur prévu par la CCSS |
3,6 |
4,1 |
4,1 |
3,1 |
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Pib en valeur |
4,7 |
4,7 |
3,5 |
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Taux d'Ondam voté en LFSS initiale |
2,5 |
2,8 |
2,8 |
3,3 |
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Taux d'Ondam réalisé |
3,1 |
4,2 |
3,3 |
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* Prévisions |
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Cette moindre évolution des dépenses résulte de la réforme engagée en 2004 et, notamment, de la mise en oeuvre de la maîtrise médicalisée dans le domaine des soins de ville et du plan médicament qui a permis une économie de plus de 3 milliards d'euros depuis sa mise en oeuvre en 2005.
Cette amélioration n'est pas allée sans rechute, comme en 2007 où, malgré la mise en oeuvre de la procédure alerte prévue en cas de risque d'un dépassement sérieux de l'Ondam, les dépenses d'assurance maladie ont connu une augmentation de près de 3 milliards par rapport aux objectifs affichés.
Le fait de pouvoir contenir la hausse des dépenses de santé à un niveau inférieur à la progression de la richesse nationale ne constitue donc pas un acquis.
* 14 Projet de loi de programmation des finances publiques pour les années 2009 à 2012. Ce texte a été examiné par le Sénat le 6 novembre 2008.