Projet de loi de financement de la sécurité sociale de financement de la sécurité sociale pour 2009 : Assurance maladie

B. 2009-2012 : QUATRE ANNÉES POUR RÉTABLIR LES COMPTES.

Le défi à relever pour les quatre années à venir est le suivant : réduire le déficit de l'assurance maladie de 4 milliards d'euros et permettre au régime général de retrouver une situation financière excédentaire qu'il n'a plus connue depuis vingt ans.

En soi, l'objectif ne paraît pas inaccessible dès lors que les efforts accomplis durant les cinq derniers exercices (2004-2008) ont permis de diminuer le déficit de l'assurance maladie de 7,6 milliards d'euros : il est ainsi passé de 11,3 milliards à 4 milliards d'euros entre 2004 et 2008.

1. Un quatrième scénario de retour à l'équilibre en quatre ans

Les quatre derniers projets de loi de financement, pour les années 2006 à 2009, ont donné lieu à autant de schémas de retour à l'équilibre des comptes présentés dans leur annexe B respective.

Prévisions figurant à l'annexe B pour les soldes du régime général de la loi de financement pour 2006 au projet de loi de financement pour 2009
(en milliards d'euros)
	2006	2007	2008	2009	2010	2011	2012
MALADIE
LFSS 2006	- 6,1	- 3,5	- 1,7	0,6
LFSS 2007
Scénario haut	- 6,1	- 3,9	- 1,5	1,4	3,9
Scénario bas	- 6,1	- 3,9	- 2,3	- 0,1	2,4
LFSS 2008
Scénario haut	- 5,9	- 6,2	- 4,2	- 4,0	- 2,8	- 1,4	0,0
Scénario bas	- 5,9	- 6,2	- 4,2	- 4,7	- 4,1	- 3,6	- 3,0
PLFSS 2009		- 4,6	- 4,0	- 3,4	- 2,3	- 1,2	0,1

Ces projections n'ont pas convaincu la Cour des comptes qui a estimé que le ministère de la santé avait proposé une évolution des dépenses de santé très volontariste lors des deux premiers exercices. Par ailleurs, elle a jugé irréaliste le niveau des soldes fixé dans les scénarios soumis au vote du Parlement « même pour le scénario économique le plus prudent (qualifié de bas), au risque de décrédibiliser l'exercice du cadrage pluriannuel » . Votre commission a, elle aussi, souligné dans différents rapports le caractère extrêmement volontariste de ces scénarios.

D'autres considérations sont de nature à jeter un doute sur la pertinence de ces propositions. Ainsi, chaque année, les normes de progression de l'Ondam accompagnant chacun de ces scénarios ont systématiquement été revues à la hausse. Le cadrage pluriannuel annexé à la loi de financement de la sécurité sociale pour 2006 a prévu une norme de progression de l'Ondam de 2,2 % en valeur pour la période 2007-2009. Ce taux était de 2,8 % dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 et variait suivant les scénarios entre 3,1 % et 3,6 % dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008.

La Cour des comptes estime que ces Ondam pluriannuels ont été fixés en fonction de l'objectif de retour à l'équilibre des comptes de l'assurance maladie et « non au regard de l'évolution tendancielle des dépenses d'assurance maladie et des mesures susceptibles de l'infléchir ».

Cette année-là, le Gouvernement a d'ailleurs entendu ces critiques : par rapport aux propositions initiales et au regard des exécutions passées de l'Ondam, le taux d'évolution proposé pour 2008, puis dans le scénario 2009 (3,3 %), semble crédible.

La Cour des comptes considère néanmoins qu'en l'état actuel de la présentation du cadrage pluriannuel, l'Ondam pluriannuel est « insuffisamment documenté pour constituer un levier de régulation contraignant pour l'ensemble des acteurs » ^{15 ( * )} .

2. Prendre en charge 20 milliards de dépenses nouvelles

Les projections établies dans la même annexe B font apparaître une croissance des produits évaluée à 21,3 milliards d'euros sur la période 2009-2012 et une évolution des dépenses estimée à 17,8 milliards.

Retour à l'équilibre des comptes du régime général d'assurance maladie
(en milliards d'euros)
Maladie	2007	2008	2009	2010	2011	2012
Recettes	144,4	151,0	157,3	163,9	171,1	178,6
Dépenses	149,0	155,0	160,7	166,3	172,3	178,5
Solde	- 4,6	- 4,0	- 3,4	- 2,4	- 1,2	0,1
Source : annexe B du PLFSS pour 2009

Pour les recettes, la programmation pluriannuelle est fondée sur une hypothèse de croissance du Pib de 2,5 % par an à partir de 2010 (1 % en 2009), un éventuel rebond anticipé permettant le rattrapage partiel des retards de croissance accumulés en 2008 et 2009.

La progression de la masse salariale s'établirait à 3,5 % en 2009, puis à 4,6 % les années suivantes.

A cette date, le retour à l'équilibre est prévu pour 2012. Il se fera sans hausse des prélèvements obligatoires et, éventuellement, avec un redéploiement des ressources entre les différentes branches de la sécurité sociale, prioritairement en direction de l'assurance vieillesse.

Il faut donc comprendre que les 21,3 milliards de recettes supplémentaires à percevoir en 2012 proviendront, dans leur très grande majorité, de taxes et prélèvements déjà affectés à l'assurance maladie. Or, le ralentissement de la croissance économique compresse à la fois l'emploi et les recettes de la sécurité sociale qui proviennent largement des cotisations et de la CSG. Un point de croissance en moins par an réduit de 1,93 milliard d'euros le solde du régime général, dont 890 millions au titre de l'assurance maladie.

Dans son scénario, le Gouvernement a fait le choix d'agir sur les dépenses. Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 indique que cet effort de maîtrise des dépenses concernera :

- la régulation des soins de ville, avec une meilleure association des organismes complémentaires à la gestion de ce secteur, et le développement de l'analyse médico-économique ;

- l'amélioration de l'efficience de la dépense hospitalière ;

- le renforcement de la gestion du risque.

On observera, pour le déplorer, que cette régulation des dépenses d'assurance maladie ne fait l'objet d'aucun chiffrage particulier pour les années 2010 à 2011. L'expérience des années précédentes montre toutefois qu' une économie annuelle de 2 milliards d'euros constitue un objectif crédible .

* ¹⁵ Cour des comptes, la sécurité sociale, septembre 2008.