MISSION « SANTÉ » - M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur spécial
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I. CADRAGE GÉNÉRAL |
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A. UNE EXÉCUTION VARIABLE SUIVANT LES PROGRAMMES |
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B. L'ANALYSE EN COÛTS COMPLETS : RÉÉVALUATION DE CERTAINS COÛTS DIRECTS ET IMPORTANCE DES COÛTS INDIRECTS |
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II. ANALYSE PAR PROGRAMMES |
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A. SANTÉ PUBLIQUE ET PRÉVENTION |
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1. L'analyse de la performance |
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2. La consommation des crédits |
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B. OFFRE DE SOINS ET QUALITÉ DU SYSTÈME DE SOINS |
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1. L'analyse de la performance |
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2. La consommation des crédits |
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a) Les crédits relatifs au niveau et à la qualité de l'offre de soins ont été marqués par le redéploiement d'une partie de la subvention destinée à la HAS |
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b) La consommation des crédits destinés à l'accessibilité de l'offre de soins a été supérieure aux prévisions de la loi de finances initiale |
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c) Les crédits de soutien sont marqués par un redéploiement important de crédits pour faire face aux frais de contentieux |
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d) Le pilotage des dépenses hospitalières doit être revu |
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C. DROGUE ET TOXICOMANIE |
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1. L'analyse de la performance |
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2. La consommation des crédits |
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a) Des difficultés à mettre en oeuvre les mesures adoptées par le Parlement |
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b) Les autres faits saillants de l'exécution budgétaire |
I. CADRAGE GÉNÉRAL
A. UNE EXÉCUTION VARIABLE SUIVANT LES PROGRAMMES
La mission ministérielle « Santé » rassemblait, en 2006, 409,4 millions d'euros d'autorisations d'engagement (AE) et 399,6 millions d'euros de crédits de paiement (CP) gérés par le ministère de la santé et des solidarités, répartis en trois programmes . Il convient toutefois de souligner que cette mission ne contenait pas de crédits de personnels , ces crédits étant inscrits sur le programme « Conduite et soutien des politiques sanitaires et sociales » de la mission « Solidarité et intégration ».
Cette mission présente la particularité d'être étroitement liée aux actions menées par la sécurité sociale, ce qui invite à relativiser la portée des crédits qui y sont inscrits. La plus grande partie des actions menées au titre du programme « Offre de soins et qualité du système de soins » sont financées sur le budget de l'assurance maladie, l'Etat n'intervenant que pour moins de 1 % du total des dépenses effectuées au titre de l'offre de soins.
Le tableau qui suit retrace les conditions générales de l'exécution 2006 des programmes relevant directement de la mission « Santé » (hors déversement analytique en provenance du programme « Conduite et soutien des politiques sanitaires et sociales » de la mission « Solidarité et intégration »).
On observe que le programme « Offre de soins et qualité du système de soins » connaît un très fort taux d'exécution, supérieur à celui des deux autres programmes. Le taux d'exécution du programme « Santé publique et prévention » est tout à fait en phase avec les crédits réellement ouverts, mais assez sensiblement inférieur aux prévisions de la loi de finances initiale, en particulier pour les autorisations d'engagement.
On note, en revanche, que le taux d'exécution des crédits du programme « Drogue et toxicomanie » est quasiment identique suivant qu'on le rapporte aux crédits votés en loi de finances initiale ou aux crédits effectivement ouverts. La consommation de crédits de paiement est, en particulier, moindre que prévue.
On relève, enfin, un accroissement du solde des engagements non couverts par des crédits de paiement, même si ce solde reste modeste (3,6 % du montant des engagements réalisés au cours de l'exercice 2006).
B. L'ANALYSE EN COÛTS COMPLETS : RÉÉVALUATION DE CERTAINS COÛTS DIRECTS ET IMPORTANCE DES COÛTS INDIRECTS
Les rapports annuels de performances présentant l'exécution des missions « Santé » et « Solidarité et intégration » permettent, quoique de manière encore lacunaire, de mieux cerner le coût complet des politiques conduites. Fondées sur la comptabilité générale , les données d'exécution relatives au coût direct des politiques diffèrent des données présentées dans les tableaux d'exécution budgétaires , dans la mesure où elles intègrent des charges ayant donné lieu à décaissement et, le cas échéant, des charges à payer et des dotations aux provisions pour risques.
Deux faits marquants par rapport à la présentation de l'exécution budgétaire qui précède peuvent être relevés :
- d'une part, la réévaluation significative du coût direct du programme « Offre de soins et qualité du système de soins », majoré de près de 20,5 millions d'euros . Cette différence résulte de la prise en compte de dotations aux provisions pour risques, à hauteur de 32,7 millions d'euros, afin de faire face à deux litiges communautaires et d'un différentiel négatif de charges à payer (- 12,1 millions d'euros) ;
- d'autre part, l'importance des coûts indirects, qui s'élèvent à environ 40,7 % du coût complet de la mission « Santé ». Cet écart, qui résulte essentiellement de la prise en compte des dépenses de personnel, inscrites sur la mission « Solidarité et intégration », est parfois nettement plus grand : le coût direct de l'action « Niveau et qualité de l'offre de soins » ne représente ainsi que 31,7 % du coût total de cette politique.
Le tableau qui suit retrace l'exécution 2006 de la mission « Santé » en coûts complets.
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II. ANALYSE PAR PROGRAMMES
A. SANTÉ PUBLIQUE ET PRÉVENTION
1. L'analyse de la performance
Sept objectifs et 17 indicateurs de performances étaient associés au programme « Santé publique et prévention » au titre de l'exercice 2006. Seuls huit indicateurs ont été complétés s'agissant de l'exécution 2006, et six sont conformes aux cibles fixées dans le projet annuel de performances pour 2006, même si l'on peut être réservé dans un certain nombre de cas sur les moyens d'action du ministère.
Les résultats obtenus appellent deux remarques :
- d'une part, on note une forte augmentation du nombre de cas d'exposition au monoxyde de carbone par rapport au résultat atteint en 2005 (1.615 contre 1.290). Pour autant, les moyens d'action du ministère sont limités en la matière et la pertinence de cet indicateur n'apparaît pas évidente. Il pourrait être supprimé sans que l'appréciation de la performance du programme en soit altérée ;
- d'autre part, les résultats obtenus en matière d'indicateurs relatifs au dépistage du cancer sont éloignés des cibles fixées dans le projet annuel de performances pour 2006.
2. La consommation des crédits
A titre liminaire, votre rapporteur spécial constate que les éléments d'exécution budgétaire figurant dans le rapport annuel de performances sont imprécis, sinon lacunaires. Il ne peut qu'inviter la direction générale de la santé à suivre l'exemple d'autres directions de l'administration sanitaire et sociale, qui ont su témoigner d'une plus grande rigueur en la matière .
Certains éléments peuvent tout de même être relevés :
- on peut s'interroger sur la nécessité d'accorder des subventions, certes modestes (400.000 euros au total) mais très ciblées, à des opérateurs - Institut national de veille sanitaire (InVS) et Agence française de sécurité sanitaire des aliments (AFSSA) - par ailleurs subventionnés à partir du programme « Veille et sécurité sanitaires » de la mission « Sécurité sanitaire », qui relève de la responsabilité du même ministère, et de la même direction de surcroît. Ceci semble davantage relever d'une volonté d'affichage ou de fléchage des crédits qu'à un souhait d'efficacité budgétaire. On peut, en outre, émettre des réserves sur les modalités actuelles de la tutelle exercée par la direction générale de la santé sur les agences de sécurité sanitaire, comme l'a relevé récemment notre collège Nicole Bricq, rapporteure spéciale de la mission « Sécurité sanitaire » 176 ( * ) ;
- les crédits délégués aux directions régionales des affaires sanitaires et sociales au titre du dépistage du cancer du sein et du colon ont été moindres que prévus : 22,6 millions d'euros contre 25 millions d'euros prévisionnels, les besoins ayant été surévalués dans certaines régions. Votre rapporteur spécial note également que 7 millions d'euros sur ces 25 millions d'euros avaient été gelés au titre de la réserve de précaution. Le rapport annuel de performances note ainsi que le financement de ces structures de dépistage du cancer du sein et du colon a été assuré « grâce au complément apporté par les crédits recentralisation du cancer », dans des proportions qui ne sont pas précisées ;
- la consommation des crédits de l'Institut national de prévention et d'éducation en santé (INPES) , qui a reçu une subvention de 22,18 millions d'euros en provenance de ce programme et de 66,1 millions d'euros de la part de l'assurance maladie, a progressé en 2006, puisqu'elle a atteint un taux de 87,5 %, contre 82,7 % en 2005. L'écart entre les recettes et les dépenses de l'opérateur n'est toutefois pas négligeable (près de 14 millions d'euros) et votre rapporteur spécial souhaite obtenir des informations complémentaires sur le fonds de roulement de cet établissement , la subvention prévue par le projet annuel de performances pour 2007 étant en progression (23,8 millions d'euros) ;
- l'Institut national du cancer (INCa) a connu une différence bien plus importante que celle de l'INPES entre ses dépenses (95 millions d'euros) et ses recettes (125,4 millions d'euros), puisqu'elle représente 30,1 millions d'euros. Le rapport annuel de performances note que « la quasi-totalité de cet excédent s'explique par d'importants retards pris dans l'exécution du programme d'actions de l'Institut liés à la progressivité de la montée en charge de l'activité et à la période de forte instabilité institutionnelle traversée de début mars à fin septembre 2006, date de nomination du nouveau président du conseil d'administration ». Votre rapporteur spécial s'interroge toutefois sur le calibrage du montant des subventions accordées à cet institut : le taux d'exécution est certes en progression par rapport à celui de l'année 2005 - particulièrement faible : 41 % - mais l'écart demeure important. Il souhaite savoir si l'intégralité de la subvention prévue pour 2007 a été accordée et ce qu'envisage le ministère dans le cadre de l'élaboration du projet de loi de finances pour 2008.
B. OFFRE DE SOINS ET QUALITÉ DU SYSTÈME DE SOINS
1. L'analyse de la performance
Trois objectifs et trois indicateurs étaient associés au programme « Offre de soins et qualité du système de soins » en 2006, comme le montre le tableau qui suit :
Tous les objectifs fixés pour 2006 ont été atteints, voire nettement dépassés dans le cas de l'indicateur 1.1. Cela posé, deux remarques peuvent être formulées :
- d'une part, même si l'on peut se réjouir que les objectifs soient atteints, l'écart très important entre l'objectif fixé et la réalisation de l'indicateur 1.1 relatif au « taux d'atteinte des objectifs nationaux figurant dans les contrats passés entre l'Etat et les agences régionales de l'hospitalisation (ARH) » conduit à s'interroger à la fois sur l'objectif initial, probablement sous-évalué, et sur le niveau d'exigence fixé. Cet indicateur a été rempli dans un cadre expérimenté par cinq ARH. On peut relever une certaine homogénéité des résultats, à l'exception de l'ARH Lorraine, très en retrait par rapport aux autres, tandis que l'ARH Provence-Alpes-Côte d'Azur est en retard s'agissant du remplissage des indicateurs du tableau de bord de pilotage. Cet indicateur de performances est donc tout à fait pertinent dans une démarche de pilotage par la performance des ARH . En outre, votre rapporteur spécial observe que, selon les données figurant dans le rapport annuel de performances, la généralisation de cette démarche, achevée en fin 2007, s'est accompagnée d'une réévaluation à la hausse du contenu des objectifs fixés aux ARH , afin de renforcer, en particulier, les objectifs liés à la maîtrise des dépenses hospitalières et à l'efficience des établissements de santé. Cet indicateur devra donc être suivi dans la durée pour pouvoir réellement en tirer profit ;
- d'autre part, votre rapporteur spécial s'étonne que le rapport annuel de performances mentionne, « pour des raisons tenant à la pertinence de l'indicateur et à l'indépendance de la Haute autorité de santé », la suppression de l'indicateur 2.1 relatif au « taux de recommandations de la Haute autorité de santé (HAS) suivies », et son remplacement par un objectif afférent à l'année-recherche. Les objectifs définis ont été atteints et il serait intéressant de pouvoir suivre cet indicateur sur le moyen-long terme. Surtout, ainsi que l'avait déjà relevé votre rapporteur spécial lors de l'examen du projet de loi de finances pour 2006, le statut de la HAS ne doit en aucun cas conduire à l'exonérer des contraintes de performance qui s'imposent au budget de l'Etat. Votre rapporteur spécial souhaite donc que le ministère de la santé, de la jeunesse et des sports reconsidère sa position sur ce point, tout en approuvant la définition d'un nouvel indicateur relatif à l'année-recherche.
2. La consommation des crédits
Ainsi qu'il a été précédemment relevé, le taux global de consommation des crédits du programme « Offre de soins et qualité du système de soins » est élevé et supérieur à celui des autres programmes de la mission « Santé ». Il n'appelle pas de remarque globale.
a) Les crédits relatifs au niveau et à la qualité de l'offre de soins ont été marqués par le redéploiement d'une partie de la subvention destinée à la HAS
Il convient tout d'abord de relever une consommation moindre que prévue des crédits de paiement dédiés à la réalisation de concours (1,95 million d'euros contre une prévision de 2,55 millions d'euros dans le projet annuel de performances pour 2006).
Le principal élément notable de l'exécution de cette action tient toutefois à la réduction de 3,5 millions de la subvention accordée à la HAS (6,11 millions d'euros contre 9,65 millions d'euros), compte tenu de l'importance de son fonds de roulement (45 millions d'euros) et de ses réserves de trésorerie immédiate (35 millions d'euros). L'importance de ces deux sommes au regard de la faible réduction de la subvention versée conduira votre rapporteur spécial, lors de l'audition de la ministre de la santé, de la jeunesse et des sports, à solliciter de plus amples informations s'agissant de l'état actuel de la trésorerie de cet établissement.
b) La consommation des crédits destinés à l'accessibilité de l'offre de soins a été supérieure aux prévisions de la loi de finances initiale
La consommation des crédits relatifs à l'accessibilité de l'offre de soins, inscrits sur l'action n° 2 de ce programme, s'est révélée supérieure aux prévisions initiales (1,68 million d'euros de CP contre 1,49 million d'euros inscrits en loi de finances initiale). On rappellera que ces crédits sont destinés au développement de la télémédecine dans le cadre des contrats de plan Etat-Régions et au soutien au développement des réseaux de santé, essentiellement par le biais d'une subvention accordée à la Coordination nationale des réseaux. Cette surconsommation reste toutefois modeste si on la rapporte à l'ensemble des crédits et des enjeux du programme.
c) Les crédits de soutien sont marqués par un redéploiement important de crédits pour faire face aux frais de contentieux
Trois données ressortent de l'analyse des crédits de soutien :
- les subventions versées aux opérateurs (ARH, agence technique de l'information sur l'hospitalisation -ATIH- et groupement d'intérêt public « Carte professionnelle de santé » -GIP CPS) sont conformes aux crédits inscrits en loi de finances initiale ;
- conformément aux observations de votre rapporteur spécial lors de l'examen du projet de loi de finances pour 2006, les crédits inscrits en loi de finances pour faire face aux contentieux (875.000 euros) se sont révélés très inférieurs aux besoins puisque 4,1 millions d'euros ont été dépensés à ce titre. Il convient toutefois de relever qu'une réévaluation a été menée dans le cadre de la loi de finances pour 2007 pour tenir compte des données de l'exécution 2006 : 4 millions d'euros ont ainsi été prévus pour 2007 ;
- a contrario , les subventions d'investissement accordées dans le cadre de contrats de développement passées avec des collectivités d'outre-mer se sont révélées moins importantes, en raison de « difficultés de définition des besoins au début de ce premier exercice en forme LOLF » et d'une décision, en cours d'exercice, de concentrer les dépenses, en particulier en AE, sur les collectivités territoriales.
d) Le pilotage des dépenses hospitalières doit être revu
Un récent rapport d'audit de modernisation 177 ( * ) se montre critique sur le pilotage actuel des dépenses hospitalières par les 26 agences régionales de l'hospitalisation (ARH), dont on rappellera qu'elles ont reçu 19,6 millions d'euros en 2006 en provenance de ce programme. Ce rapport constate en effet que :
- les ARH ne disposent à ce jour ni de référentiels communs avec les établissements pour le suivi de la performance, ni d'outils nationaux d'aide à la décision, ni d'analyse structurée des causes des différences observées sur les coûts entre les établissements de l'échelle nationale de coûts ou sur les durées moyennes de séjour dans l'ensemble des établissements ;
- elles ne conçoivent pas leur mission au quotidien en fonction de l'amélioration de la performance hospitalière ;
- la politique menée par la direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins (DHOS) en matière d'amélioration de la performance et de l'efficience n'est pas perçue comme une priorité. Il précise que les structures qui s'intéressent à la traduction concrète de la performance et de l'efficience sont extérieures à la DHOS.
Votre rapporteur spécial, qui est aussi rapporteur pour avis du projet de loi de financement de la sécurité sociale, suivra avec attention les suites données à cet audit de modernisation, le pilotage des dépenses hospitalières constituant un enjeu majeur de maîtrise des dépenses publiques.
C. DROGUE ET TOXICOMANIE
1. L'analyse de la performance
Les indicateurs de performance associés au programme ont pour l'essentiel été renseignés, donnant toutefois des résultats mitigés. Votre rapporteur spécial observe, en particulier, que les coopérations formalisées entre la MILDT et ses interlocuteurs chargés de mettre en place des dispositifs connexes ont mieux fonctionné que prévu au niveau central, mais qu'un écart significatif existe au niveau local.
Il note également que la capacité de la MILDT à susciter des financements additionnels provenant de partenaires privés s'est révélée nulle en 2006.
2. La consommation des crédits
a) Des difficultés à mettre en oeuvre les mesures adoptées par le Parlement
L'exécution du programme « Drogue et toxicomanie » a été marquée, en 2006, par des difficultés à mettre en oeuvre un transfert de crédits entre programmes opéré par le Parlement lors de l'examen du projet de loi de finances pour 2006.
Il convient en effet de rappeler que, à l'initiative de votre commission des finances et contre l'avis du gouvernement, le Parlement avait transféré plus de 18 millions d'euros - correspondant à la mise en oeuvre de la partie sanitaire du plan gouvernemental 2004-2008 de lutte contre les drogues illicites, le tabac et l'alcool, et à d'autres actions visant notamment à subventionner des réseaux de soutien ou des structures d'accueil pour toxicomanes - du programme « Santé publique et prévention » vers le programme « Drogue et toxicomanie ». Il était en effet apparu à votre rapporteur spécial que cette répartition des crédits des crédits entre les programmes avait été uniquement guidée par une logique de frontières administrative s, le programme « Santé publique et prévention » étant placé sous la responsabilité du directeur général de la santé, tandis que le programme « Drogue et toxicomanie » est placé sous celle du président de la Mission interministérielle de lutte contre la drogue et la toxicomanie (MILDT).
Cette décision a été « mal reçue » par la direction générale de la santé, ainsi que votre rapporteur spécial avait pu le constater à l'occasion d'un contrôle mené en 2006. Ainsi, elle s'est « efforcée » de retarder ou de bloquer la mise en oeuvre de la décision prise par le Parlement. Le rapport annuel de performances dresse le bilan des difficultés rencontrées au cours de l'exercice.
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L'analyse des difficultés présentée dans le rapport annuel de performances « Pour l'intégration des crédits sanitaires, la MILDT a dû modifier son organisation et créer 26 UO MILDT/DRASS et définir un protocole d'accord avec la DGS pour les dossiers des associations. « Toutefois, la gestion de ces crédits transférés a généré des difficultés d'application : « Les unes tiennent à l'intégration de crédits sanitaires relevant de dispositifs pérennes dans un programme de coordination interministérielle : les objectifs et indicateurs du programme MILDT s'appliquent difficilement à ces crédits qui restent juxtaposés artificiellement dans le programme. « D'autres tiennent en outre à la différence du niveau de déconcentration : départemental en préfecture pour la MILDT, régional en DRASS pour la DGS. « Par ailleurs, la MILDT et la DGS financent souvent le même réseau associatif : sur projets très ciblés pour la MILDT, sur le fonctionnement pour la DGS. « Ces modifications ont pu générer des incompréhensions de la part des acteurs locaux et des associations. « Enfin, la MILDT, responsable du programme drogue et toxicomanie et des crédits afférents, a parfois eu des difficultés à piloter les dispositifs correspondant aux crédits transférés qui avaient déjà fait l'objet de prévisions d'emplois au titre du programme santé publique et prévention. « La MILDT a donc souhaité pour 2007 privilégier son rôle de coordination interministérielle et non de gestion directe des dispositifs sanitaires : les crédits correspondant figurent à nouveau, en 2007, sur le programme santé publique et prévention ». |
Ces difficultés ne devraient plus se représenter, puisque la loi de finances pour 2007 est revenue au statu quo ante , en retransférant les crédits liés à la mise en oeuvre de la partie sanitaire du plan gouvernemental 2004-2008 de lutte contre les drogues illicites, le tabac et l'alcool vers le programme « Santé publique et prévention ».
Votre rapporteur spécial considère toutefois, notamment au regard des données figurant dans le rapport annuel de performances, que le débat sur le positionnement de ce programme, et plus généralement de la MILDT, n'est pas clos. En effet, on peut se demander s'il est souhaitable de maintenir un programme, par ailleurs de faible importance budgétaire, spécifiquement dédié à une structure. En outre, en terme de cohérence de l'action publique, il peut sembler curieux qu'une association reçoive des crédits en provenance de deux programmes figurant au sein d'une même mission, en fonction de logiques et de critères différents, sinon contradictoires.
b) Les autres faits saillants de l'exécution budgétaire
Votre rapporteur spécial souhaite relever les données suivantes :
- les crédits rattachés au programme par voie de fonds de concours se sont révélés supérieurs aux prévisions (1,99 million d'euros pour une prévision de 1,2 million d'euros) . Ce fonds de concours est en réalité un fonds de concours « par assimilation », puisqu'il correspond au montant des biens de trafiquants saisis puis vendus et de numéraires saisis par la police et la gendarmerie ;
- l'action n° 2 « expérimentation de nouveaux dispositifs partenariaux de prévention, de prise en charge et d'application de la loi » a été marquée par une sous-consommation de crédits , seuls 2,5 millions d'euros ayant été dépensés alors que 5,5 millions d'euros avaient été inscrits en loi de finances. Ceci provient du fait que la MILDT prévoyait au départ de lancer, à titre expérimental, trois communautés thérapeutiques en 2006, pour un coût d'environ à 1,2 million d'euros par structure en année pleine. L'année 2006 a finalement été consacrée à la définition du cahier des charges de ces nouvelles structures, qui ne seront finalement pas financées à partir de ce programme, mais par l'assurance maladie , ainsi que le prévoit la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 ;
- les crédits accordés aux opérateurs ont connu des évolutions différentes : les subventions accordées au GIP DATIS (drogue alcools tabac info service) et à l'association Toxibase ont été supérieures aux crédits inscrits en loi de finances initiale, tandis que les crédits dévolus au centre interministériel de formation anti-drogue (CIFAD) et à l'Observatoire français des drogues et des toxicomanies (OFDT) ont été inférieurs aux prévisions. Votre rapporteur spécial regrette l'absence d'informations concernant l'activité de l'association Toxibase dans le rapport annuel de performances. Il relève, par ailleurs, le faible écho rencontré par les lignes téléphoniques « Ecoute cannabis » (38 appels par jour) et « Ecoute alcool » (51 appels par jour, contre une moyenne de 480 appels par jour pour la ligne « Drogue info service ») gérées par le GIP DATIS.
* 176 « Les agences en matière de sécurité sanitaire : de la réactivité à la stratégie », rapport d'information n° 355 (2006-2007).
* 177 Rapport d'audit de modernisation sur les agences régionales de l'hospitalisation et le pilotage des dépenses hospitalières, Inspection générale des finances n° 2006-M-081-02, Inspection générale des affaires sociales n° RM2007-018P, avril 2007.