D. UN ENJEU MAJEUR DE LA MISSION INTERMINISTÉRIELLE « SÉCURITÉ SANITAIRE » : LE FINANCEMENT DU PLAN GOUVERNEMENTAL DE PROTECTION CONTRE UN RISQUE DE PANDÉMIE DE GRIPPE D'ORIGINE AVIAIRE
Le premier plan gouvernemental de prévention et de lutte contre le risque de pandémie grippale d'origine aviaire a été élaboré en octobre 2004.
Le coût global de ce plan gouvernemental s'élève, d'après les informations fournies à votre rapporteure spéciale, à 700 millions d'euros sur trois ans .
D'après les informations recueillies par votre rapporteure spéciale, les articles 6 et 41 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2006 fixent le montant de la contribution de l'assurance maladie au fonds de concours mentionné à l'article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004, respectivement à 176 millions d'euros pour 2005 et 175 millions d'euros pour 2006 .
Le fonds de concours susmentionné a été créé par l'Etat et est désormais consacré à « l'achat, [au] stockage et [à] la livraison de produits destinés à la prophylaxie ou aux traitements d'un grand nombre de personnes exposées à une menace sanitaire grave, quelle que soit son origine ou sa nature » 3 ( * ) .
1. La contribution de l'assurance maladie au fonds de concours pour 2005
Selon les données de l'annexe jaune au projet de loi de finances pour 2006, intitulée « Etat récapitulatif des crédits de fonds de concours (2004/2005) », il apparaît que la prévision sur le fonds de concours n° 35.1.6.955 relatif à la « Participation de la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés à l'achat, au stockage et à la livraison de traitements pour les pathologies résultant d'actes terroristes ou de menaces sanitaires graves » est nulle en 2005 alors qu'elle était de 155,4 millions d'euros en 2004 et de 171 millions d'euros en 2003.
Votre rapporteure spéciale tient, dans un premier temps, à souligner l'incohérence qui existe entre le document budgétaire précité , d'une part, qui indique que la prévision sur le fonds de concours est nulle en 2005, et l'exposé des motifs de l'article 6 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2006, d'autre part, selon lequel « les crédits alloués sur le fonds de concours (62 millions d'euros) étant insuffisants pour constituer un premier stock stratégique de moyens de protection pour la population, une dotation de 176 millions d'euros, au titre de 2005, est demandée (...) pour permettre la préparation des plans de réponse aux menaces sanitaires graves ».
En outre, l'exposé des motifs de cet article précise également qu'afin de permettre la préparation du pays à la survenue d'une pandémie grippale, il a été décidé d'accroître, dès 2005, les réserves de moyens de protection (antiviraux, vaccins, matériels de vaccination, masques) pour la mise en oeuvre du plan gouvernemental de protection contre un risque de pandémie de grippe d'origine aviaire.
En outre, lors de la discussion de cet article 6, notre collègue député Jean-Marie Le Guen, par ailleurs coprésident de la mission d'évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale (MECSS) et président de la mission d'information sur la grippe aviaire, a indiqué que les travaux de la MECSS avaient révélé l'existence de « dérapages de l'Etat dans la gestion des crédits de l'assurance maladie » correspondant à une utilisation détournée des crédits du fonds de concours destiné auparavant à financer le seul plan Biotox, une partie de ces crédits ayant en effet servi au recrutement de fonctionnaires de l'Etat ou des agences placées sous la tutelle de l'Etat .
En réponse, M. Xavier Bertrand, ministre de la santé et des solidarités, a indiqué qu'il comprenait « l'argumentation des parlementaires et leur souhait que la question des personnels soit clarifiée ».
En outre, le ministre de la santé et des solidarités a précisé, à l'occasion de l'examen de l'article 6 du projet de loi de financement précité, que « pour 2005, le PLFSS prévoit d'abonder le fonds de 176 millions d'euros, complétant les sommes déjà mobilisées. Ce financement de l'assurance maladie sera accompagné d'un effort supplémentaire conséquent du budget de l'Etat. Je peux d'ores et déjà vous annoncer que, d'ici la fin de l'année, des crédits complémentaires seront mobilisés sur le budget de l'Etat à hauteur de 177 millions d'euros (...) afin de permettre aux pouvoirs publics de mettre en oeuvre au plus tôt les mesures de protection complémentaires nécessitées par l'actualisation du plan grippe aviaire ».
Il a indiqué que ce financement complémentaire abonderait les crédits du programme « Veille et sécurité sanitaire » de la mission interministérielle « Sécurité sanitaire », programme placé sous la responsabilité du directeur général de la santé, par ailleurs délégué interministériel à la lutte contre la grippe aviaire .
Il convient de préciser, à ce stade, que le projet de décret d'annulation, dont votre commission des finances a été destinataire le 28 novembre 2005, d'un montant de 43,8 millions d'euros en autorisations de programmes et de 744,6 millions d'euros en crédits de paiement doit permettre de gager certaines ouvertures de dépenses urgentes, dont la couverture, à hauteur de 150 millions d'euros, sur le budget de la santé, d'un besoin relatif aux mesures de prévention et de lutte contre la grippe aviaire, soit 27 millions d'euros de moins que le montant annoncé par le ministre de la santé et des solidarités .
2. La contribution de l'assurance maladie au fonds de concours pour 2006
L'article 41 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2006 fixe le montant de la contribution de l'assurance maladie au fonds de concours précité à 175 millions d'euros.
L'exposé des motifs de cet article précise que cette dotation doit permettre la préparation des plans de réponse aux menaces sanitaires graves et que « ces fonds seront utilisés en application du plan gouvernemental de protection contre un risque de pandémie de grippe d'origine aviaire à hauteur de 146 millions d'euros. Ils financeront des masques, des médicaments et du matériel de vaccination. Le complément permettra de renouveler des stocks d'antibiotiques et de prendre en charge certaines opérations initialement programmées en 2005 ».
A l'Assemblée nationale, le ministre de la santé et des solidarités a ainsi indiqué que « de 2004 à 2006, c'est un effort de plus de 700 millions d'euros que consacrera la collectivité à la protection de la population face à des menaces comme, en particulier, une éventuelle pandémie grippale. Certes, nous disposons de la contribution de l'assurance maladie au fonds de concours, mais nous bénéficions aussi d'un effort supplémentaire de l'Etat ».
3. La nécessité de clarifier le financement du plan gouvernemental de protection contre un risque de pandémie de grippe d'origine aviaire
La confusion, voulue ou non, quant aux sources et au montant des financements du plan gouvernemental interroge, à double titre, votre rapporteure spéciale.
La première interrogation porte sur les principes.
S'il est légitime de mobiliser l'assurance maladie pour la prévention et la protection du risque de pandémie grippale, doit-elle être la seule à en supporter le coût ?
En effet, au titre de ses fonctions régaliennes en matière de santé publique, l'Etat devrait s'engager dans ce financement.
La seconde interrogation porte sur la visibilité des crédits.
Votre rapporteure spéciale accueille favorablement les déclarations faites par le ministre de la santé et des solidarités s'agissant de l'inscription de 177 millions d'euros de crédits supplémentaires sur le programme « Veille et sécurité sanitaires » de la mission « Sécurité sanitaire ».
Votre rapporteure spéciale note que la commission des finances a été destinataire, le 28 novembre 2005, d'un projet de décret d'annulation d'un montant de 43,8 millions d'euros en autorisations de programmes et de 744,6 millions d'euros en crédits de paiement permettant de gager certaines ouvertures de dépenses urgentes, dont la couverture, à hauteur de 150 millions d'euros, sur le budget de la santé, d'un besoin relatif aux mesures de prévention et de lutte contre la grippe aviaire .
Toutefois, elle constate que cette somme ne correspond pas aux 177 millions d'euros annoncés par le ministre de la santé et des solidarités, ce qui contribue à brouiller davantage la lecture des crédits consacrés au financement du plan gouvernemental de prévention et de lutte contre la grippe aviaire .
S'il est concevable que le plan gouvernemental fasse l'objet « d'actualisation », compte tenu de l'évolution des connaissances quant au risque, il apparaît nécessaire que le gouvernement précise à votre rapporteure spéciale le financement de son plan.
|
Les dépenses engagées ou restant à engager dans le cadre de la mise en oeuvre du plan gouvernemental de prévention et de lutte contre le risque de pandémie grippale d'origine aviaire Les crédits déjà engagés en 2005 : 200 millions d'euros pour l'achat de 14 millions de traitements antiviraux (doses de Tamiflu), l'achat de 50 millions masques, l'achat de vaccins H5-N1 et réservation de vaccins pandémiques). Le financement de ces achats s'est fait par le biais du recours au crédit du fonds de concours financé par une contribution de l'assurance maladie (dotation de 62 millions d'euros par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2005 et de 155 millions d'euros par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004, dont une partie pour la lutte contre le bioterrorisme) ; Les crédits restant à engager en 2005 : entre 350 et 400 millions d'euros (achats complémentaires de traitements anti-viraux, achat de masques, achat de matériel logistique de vaccination, financement de divers plans de communication) ; Les crédits à engager en 2006 : 130 millions d'euros. Les besoins de financement complémentaires se situent aujourd'hui entre 150 et 200 millions d'euros , ce qui correspond à l'annonce faite par le ministre de la santé et des solidarités lors de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2006 à l'Assemblée nationale. D'après les informations recueillies par votre rapporteure spéciale, l'inscription de 177 millions d'euros de crédits supplémentaires au programme 228 « Veille et sécurité sanitaires » de la mission « Sécurité sanitaire » devrait intervenir lors de l'examen par le Parlement, en fin d'année, du projet de loi de finances rectificative pour 2005. Source : informations recueillies par votre rappporteure spéciale auprès des services du ministère de la santé et des solidarités. |
4. Les mesures européennes de lutte contre une éventuelle pandémie de grippe aviaire
a) Les actions européennes dans le domaine de la santé animale
(1) Importations en provenance d'Asie
À titre de précaution, la Commission a adopté, dès janvier 2004, plusieurs décisions visant à interdire l'importation de viandes de volaille, de produits à base de viande non traités et d'oiseaux autres que les volailles (tels que les oiseaux d'agrément et les oiseaux de compagnie) en provenance de pays où des cas d'influenza aviaire ont été constatés. En outre, ces décisions ont été modifiées, le 18 août 2005, pour inscrire la Russie et le Kazakhstan sur la liste des pays concernés.
(2) Mesures de prévention et de lutte contre la maladie dans l'Union européenne
Il existe un large éventail de mesures, au niveau communautaire, pour prévenir et combattre l'influenza aviaire.
En avril 2005, la Commission a adopté une proposition de nouvelle directive relative à la lutte contre l'influenza aviaire, qui actualise et améliore les mesures existantes, établies par la législation en vigueur (directive 92/40/CEE). Cette proposition aborde le problème de façon globale et prend donc pleinement en compte le risque potentiel d'une épidémie de grippe due à l'influenza aviaire.
Les Etats membres ont déjà mis en place, sur une base volontaire, les principaux changements prévus par la proposition, tels que les programmes de surveillance des oiseaux domestiques et sauvages. On notera avec intérêt que l'Union européenne est la seule région du monde où de tels programmes de surveillance ont été régulièrement mis en oeuvre ces dernières années. Jusqu'à 1,2 million d'euros seront prochainement débloqués à cette fin, la Commission ayant adopté en septembre une décision approuvant le cofinancement des programmes de surveillance des différents États membres pour 2005-2006 .
En outre, le 25 août 2005, la Commission a convoqué en urgence une réunion d'experts pour examiner la situation en Asie et les mesures adoptées par les Pays-Bas. Les experts des États membres avaient conclu que l'interdiction généralisée de garder les volailles à l'extérieur n'était pas justifiée par les événements récents, en raison du très faible risque de propagation de la maladie par des oiseaux migrateurs.
Enfin, le Comité permanent de la Chaîne alimentaire et de la Santé animale, composé d'experts nationaux de l'UE, a approuvé, le 20 octobre 2005, trois propositions de la Commission européenne énonçant des mesures plus rigoureuses de protection des oiseaux en Europe . La première d'entre elles exhorte les Etats membres à confiner à l'intérieur les volailles des zones à haut risque (fermes situées près de marais ou le long des principales trajectoires migratoires), de manière à empêcher tout contact avec les oiseaux sauvages, auxquels on associe la propagation du virus au départ du Sud-Est asiatique. Cette nouvelle mesure vient renforcer une décision approuvée le 14 octobre par le Comité permanent, qui se bornait à « recommander » le confinement dans les zones touchées par la maladie
b) Le co-financement européen des plans nationaux de prévention et de lutte contre une éventuelle pandémie de grippe d'origine aviaire
La Commission européenne a proposé d'approuver les différents plans nationaux de surveillance de la grippe aviaire mis en place par les 25 Etats membres et de participer à hauteur de 50 % au financement de ces programmes de surveillance.
Ainsi, l'Union européenne a débloqué une première enveloppe de près 884.000 euros permettant de couvrir une partie des coûts liés à la mise en oeuvre de ces programmes de surveillance, pour la période située entre le mois de juillet 2005 et le mois de janvier 2006. D'autres fonds pourront être débloqués par l'UE si nécessaire. Ainsi, au total, près de 25.000 tests sur des oiseaux sauvages pourront être soumis au co-financement en 2005/2006.
Niveau du co-financement européen des plans nationaux de surveillance de l'influenza aviaire (juillet 2005 - janvier 2006)
|
Pays |
Co-financement européen (en euros) |
Nombre total de tests pratiqués sur des oiseaux domestiques pouvant être financés |
Nombre total de tests pratiqués sur des oiseaux sauvages pouvant être financés |
|
Autriche |
7.060 |
4.940 |
300 |
|
Belgique |
28.636 |
12.740 |
360 |
|
Chypre |
8.690 |
2.320 |
270 |
|
République tchèque |
9.053 |
3.860 |
320 |
|
Allemagne |
134.920 |
9.805 |
3.400 |
|
Danemark |
28.720 |
2.680 |
600 |
|
Estonie |
1.778 |
1.683 |
100 |
|
Grèce |
20.067 |
3.833 |
800 |
|
Espagne |
32.220 |
20.089 |
793 |
|
Finlande |
24.792 |
5.400 |
140 |
|
France |
226.920 |
46.505 |
2.100 |
|
Hongrie |
22.240 |
8.720 |
400 |
|
Irlande |
12.260 |
7.560 |
354 |
|
Italie |
86.960 |
32.230 |
1.500 |
|
Lituanie |
4.320 |
480 |
240 |
|
Luxembourg |
3.543 |
135 |
110 |
|
Lettonie |
3.025 |
908 |
110 |
|
Malte |
1.880 |
380 |
50 |
|
Pays-Bas |
63.934 |
18.174 |
4.400 |
|
Pologne |
38.703 |
13.081 |
200 |
|
Portugal |
25.120 |
4.870 |
1.350 |
|
Suède |
44.300 |
4.200 |
2.750 |
|
Slovaquie |
4.850 |
1.705 |
96 |
|
Slovénie |
3.539 |
1.558 |
38 |
|
Royaume-Uni |
46.193 |
7.790 |
2.000 |
|
TOTAL |
883.723 |
215.646 |
22.781 |
Source : Union européenne
En outre, il faut noter que le groupe scientifique européen de travail sur l'influenza a appelé, le 18 octobre 2005, les gouvernements des 25 Etats membres à débloquer 150 millions d'euros pour développer des vaccins prototypes contre le virus H5-N1 d'influenza aviaire.
Enfin, la Commission voudrait intervenir à concurrence de 30 % dans le financement de mesures en relation avec les virus faiblement pathogènes . Dans l'état actuel des choses, l'UE n'intervient que dans le financement des mesures d'éradication de souches hautement pathogènes de grippe aviaire.
Toutefois, une minorité de blocage d'Etats membres souhaite que les mesures d'abattage liées à des souches de grippe aviaire faiblement pathogènes soient financées à 50 % par la Commission, comme c'est déjà le cas pour les mesures d'éradication de souches hautement pathogènes. L'Estonie, la Slovénie, l'Italie, les Pays-Bas, l'Irlande, le Portugal et la Slovaquie sont tous en désaccord avec la Commission sur la question du financement.
c) Les mesures dans le domaine de la santé publique
Les caractéristiques que présentent actuellement le virus H5-N1, responsable de l'épidémie asiatique, font qu'aucune transmission interhumaine ne s'est encore produite. Tous les cas humains notifiés résultaient de la transmission du virus par des animaux infectés. En outre, ces cas de transmission sont tous survenus après des contacts directs et étroits entre les personnes atteintes et des animaux infectés. Cependant, l'Organisation mondiale de la santé (OMS) a tiré la sonnette d'alarme: une propagation de la maladie animale à une grande échelle pourrait favoriser l'émergence d'un virus muté de la grippe, totalement adapté à l'homme, qui pourrait se propager rapidement dans le monde entier à la faveur d'une nouvelle possibilité de transmission interhumaine. Cette pandémie ferait des millions de morts dans le monde.
Pour parer à cette éventualité des mesures ont été prises par la Commission européenne, qui pourront être encore renforcées au cours des semaines à venir.
Ainsi, une lettre a été adressée par le commissaire Markos Kyprianou, chargé de la santé et de la protection des consommateurs en Europe, à tous les ministres de la santé de l'Union européenne pour leur rappeler d'étendre la couverture de la vaccination antigrippale annuelle lors de la prochaine saison de grippe et d'informer la Commission des conventions d'achat préalables pour les vaccins à utiliser en cas de grippe pandémique ou d'autres mesures similaires mises en oeuvre au niveau national. En outre, les ministres ont été incités à promouvoir activement une meilleure coordination, à l'échelle européenne, des plans nationaux de préparation, en étroite coopération avec la Commission . Il convient de signaler que ces plans ont été initialement mis en place à la suite d'une demande spécifique de la Commission .
À cette fin, la Commission a examiné le document de travail concernant la préparation à une pandémie de grippe et les plans d'intervention communautaires, adopté en mars 2004. En vue d'assurer des approches coordonnées et efficaces dans toute l'Union, ce document fournit des informations auxquelles les États membres pourront se référer utilement pour établir et actualiser leurs plans nationaux de préparation.
La Commission a également élaboré, conjointement avec le Centre européen de prévention et de contrôle des maladies (CEPCM), un document d'orientation technique sur les procédures de communication aux États membres, au CEPCM et à la Commission des cas humains de grippe due au virus H5-N1. Ce document est destiné, en particulier, à fixer des critères pour la notification des cas entre les États membres. Le CEPCM travaille aussi à l'établissement de lignes directrices pour l'évaluation des risques, aux fins d'une meilleure appréciation du risque.
Pendant l'été, et à la suite des foyers de grippe aviaire en Russie et au Kazakhstan, il a été demandé aux États membres d'informer régulièrement la Commission, par le système d'alerte précoce et de réaction de l'UE, de toutes les mesures de santé publique entreprises et prévues au niveau national.
De manière plus générale et dans le prolongement de l'atelier conjoint organisé par la Commission avec les États membres et l'OMS en mars dernier, la Commission collabore avec le CEPCM et l'OMS pour évaluer l'état de préparation de certains États membres (Royaume-Uni, Pologne, Grèce) et pays tiers (Turquie), par des visites dans les pays concernés, en sus d'une étude globale sur les progrès accomplis qui devrait être achevée d'ici l'automne.
En ce qui concerne les traitements par des médicaments antiviraux et d'éventuels vaccins, et en réponse à la requête adressée aux ministres de la santé d'informer la Commission de leurs politiques en matière de médicaments, y compris la constitution de stocks, la Commission reçoit désormais des informations pertinentes, qui sont régulièrement synthétisées et communiquées à tous les États membres, ainsi qu'au CEPCM.
Les services de la Commission continueront également, en collaboration avec l'Agence européenne des médicaments (EMEA), à dialoguer avec les fabricants de vaccins antigrippaux, en vue d'améliorer la disponibilité de ces vaccins dans l'éventualité d'une pandémie.
Il importe aussi de garder à l'esprit, dans ce contexte, que le Collège a adopté, en avril dernier, une proposition de règlement du Parlement européen et du Conseil instituant un Fonds de solidarité qui permettra le remboursement d'une partie des coûts engendrés par l'utilisation de vaccins et de médicaments antiviraux en cas de grippe pandémique . En outre, au titre de l'actuel programme-cadre de recherche, la Commission cofinance un certain nombre de projets de recherche destinés à améliorer la disponibilité des vaccins dans l'éventualité d'une pandémie .
Les services de la Commission organiseront prochainement un exercice de poste de commandement afin de tester les communications, les échanges d'informations et les contacts entre les autorités compétentes au niveau de l'Union européenne, ainsi que la coordination et l'interopérabilité des plans nationaux.
Une aide financière est accordée dans le cadre de la collaboration internationale avec les pays asiatiques actuellement touchés par l'influenza aviaire . Cette aide est destinée à améliorer leurs capacités de surveillance et de lutte contre la maladie.
Votre rapporteure spéciale note avec intérêt la volonté de coordination, voulue par la Commission européenne, des plans nationaux de prévention et de lutte contre la grippe aviaire mis en oeuvre par les 25 Etats membres. Cette coordination supranationale se manifeste au travers, non seulement, de la définition, à l'échelon communautaire, de mesures de prévention en matière de santés animale et humaine, mais aussi du co-financement de certaines de ces mesures .
* 3 Jusqu'au vote de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2005, ce fonds de concours, créé en 2001, avait uniquement pour vocation de protéger les « personnes exposées à un agent microbien, toxique, chimique ou radiologique utilisé dans le cadre d'un acte terroriste », donc de financer le plan communément appelé « Biotox ». L'élargissement de ses missions, par l'article 37 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2005, à toute menace sanitaire grave quelle que soit sa nature avait précisément pour vocation de faire participer l'assurance maladie à la prévention et au traitement des crises sanitaires graves d'origine non terroriste telle que des épidémies (pandémie grippale) ou des alertes liées à des risques environnementaux. La contribution de l'assurance maladie à ce fonds aux missions élargies avait été fixée à 62 millions d'euros en 2004.