Projet de loi de finances pour 2006 : Santé

II. PRÉSENTATION DES PROGRAMMES

A. PROGRAMME 204 : SANTÉ PUBLIQUE ET PRÉVENTION

Le programme « Santé publique et prévention » vise principalement à mettre en oeuvre les plans de santé publique, découlant en particulier de la loi n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique. Il vise également à assurer le pilotage de la politique de santé publique et contient quelques crédits destinés à assurer le financement de contentieux ou d'indemnisations.

Il se décline en quatre actions dont l'une, d'après la répartition présentée à titre indicatif par le bleu, concentre plus de 73 % des moyens :

Il convient de prendre en compte les crédits de personnels inscrits sur le programme « Conduite et soutien de la politique sanitaire et sociale » de la mission « Solidarité et intégration », qui conduisent à une majoration de 88,8 millions d'euros des crédits de ce programme.

Ce dernier se déclinera en un budget opérationnel de programme (BOP) pour l'administration centrale et des BOP déconcentrés dans les 22 régions métropolitaines, les 4 départements et les 2 collectivités territoriales d'outre-mer.

Deux opérateurs interviennent dans la mise en oeuvre de ce programme : l'Institut national de prévention et d'éducation pour la santé (INPES) et l'Institut national du cancer (INCA), qui seront financés par le BOP d'administration centrale. Les subventions accordées à ces deux opérateurs représentent 68,2 millions d'euros, soit plus d'un quart des crédits du programme.

1. Les enjeux du programme

a) Deux changements de périmètre importants

Deux changements importants de périmètre doivent tout d'abord être relevés.

L'article 33 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2006 transfère à l'assurance maladie le financement des centres d'accueil et d'accompagnement à la réduction des risques pour les usagers de drogues (CAARUD) , jusqu'à présent assuré par le budget de la santé. Le montant de ce transfert s'élève à 14,9 millions d'euros . L'exposé des motifs de cet article indique que « le financement actuel sur des crédits d'Etat est peu adapté à ces structures car il est assuré par le chapitre 39-01 du budget de l'Etat alors qu'il s'agit de services qui assument des activités de prise en charge de manière pérenne ». Si les avis recueillis lors des auditions étaient positifs, il semble que l'exposé des motifs précité ne corresponde pas exactement aux raisons ayant présidé à ce changement de mode de financement ^{1 ( * )} : votre rapporteur spécial souhaite donc que le gouvernement clarifie ce point.

A contrario, le présent projet de budget est marqué par la recentralisation des actions de prévention sanitaire auparavant exercées par les départements , en application des dispositions de l'article 71 de la loi n° 2004-809 du 13 août 2004 relative aux libertés et responsabilités locales. Le bleu comporte des informations contradictoires sur ce point, le montant des crédits inscrits au titre de ce programme s'élevant tantôt à 89 millions d'euros, tantôt à 42 millions d'euros. Votre rapporteur spécial a reçu confirmation que le montant réel des crédits inscrits sur ce budget s'élève à 41,7 millions d'euros ainsi répartis : 19,6 millions au titre la lutte contre la tuberculose, 1,4 million au titre de la lutte contre le cancer, 14,1 millions d'euros au titre des vaccinations, 5,7 millions d'euros au titre des infections sexuellement transmissibles et 0,9 million d'euros au titre des autres actions.

Cette enveloppe tient compte des conclusions d'une mission menée par les inspections générales des affaires sociales, des finances et de l'administration ^{2 ( * )} . Il en ressort que les crédits inscrits correspondent à environ 30 % du montant total des compétences qui pourraient être recentralisées (137,8 millions d'euros).

La recentralisation des compétences de certaines politiques de prévention sanitaire

L'article 71 de la loi précitée relative aux libertés et responsabilités locales a posé le principe que plusieurs actions de prévention sanitaire exercées par les conseils généraux relèveraient désormais de l'Etat : programmes de dépistage des cancers, vaccinations, lutte contre la tuberculose et la lèpre, lutte contre le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) et les maladies sexuellement transmissibles.

L'Etat peut toutefois signer des conventions avec les collectivités territoriales si ces dernières souhaitent continuer à exercer tout ou partie de ces compétences.

L'article 100 de la loi de finances rectificative pour 2004 ^{3 ( * )} a précisé les modalités financières du dispositif. Il ressort ainsi que les conventions entre l'Etat et les conseils généraux devaient être signées avant le 31 juillet 2005. A défaut de signature de convention à cette date, les départements verraient leur dotation globale de fonctionnement (DGF) pour 2005 servant au calcul de leur dotation 2006 « réduite d'un montant égal à la dotation générale de décentralisation attribuée lors du transfert initial de compétence en direction des départements, actualisée du taux d'évolution cumulée de la dotation générale de décentralisation jusqu'en 2005 ».

Une mission a ainsi été confiée aux inspections générales de l'administration, des affaires sociales et des finances pour déterminer le montant devant être retranché de la DGF des départements qui auraient renoncé à exercer ces compétences au profit de l'Etat. La mission aboutit à la conclusion que la réfaction maximale théorique de DGF, si tous les départements renonçaient à exercer leurs compétences, s'élèverait à 137,8 millions d'euros.

Il faut signaler que ces crédits sont inscrits « à titre conservatoire et dans l'attente d'une connaissance exhaustive du choix des départements et des montants financiers en jeu ». Le droit d'option des départements devant être connu pour le 31 juillet 2005, en application de l'article 100 de la loi de finances rectificative pour 2004 précitée, votre rapporteur spécial souhaite obtenir des précisions sur les choix effectués par les départements.

b)Les autres enjeux essentiels du programme (hors opérateurs)

L'action n° 1 « pilotage de la politique de santé publique » comporte un volant de crédits assez faible (28,3 millions d'euros). Si l'on retire la part de subvention versée à l'INPES, qui sera analysée plus loin, deux éléments importants doivent être relevés :

- les crédits d'indemnisation (1,425 million d'euros), qui correspondent aux dépenses pour frais de justice, paraissent insuffisants pour faire face aux besoins constatés les années précédentes, ce qui impliquera des redéploiements au sein du programme ^{4 ( * )} ;

- un montant de 8,4 millions d'euros sert à financer des structures associées au pilotage de la politique de santé publique , mais le ministère de la santé et des solidarités n'est pas en mesure, pour le moment, d'apprécier réellement la performance de l'utilisation de ces crédits.

L'action n° 2 « déterminants de santé » (34,7 millions d'euros), outre une part de la subvention accordée à l'INPES et des crédits limités des dépenses de communication et d'achat de matériel de prévention dans le cadre de la lutte contre la sécurité routière (253.787 euros), comprend 27 millions d'euros de dépenses d'intervention.

Sur ces 27 millions d'euros, plus de 18 millions d'euros correspondent à la mise en oeuvre de la partie sanitaire du plan gouvernemental de lutte contre les drogues illicites, le tabac et l'alcool 2004-2008 et à d'autres actions visant notamment à subventionner des réseaux de soutien ou des structures d'accueil pour toxicomanes. Ceci n'apparaît pas cohérent avec l'existence, au sein de la mission « Santé », d'un programme spécifiquement dédié à la lutte contre les drogues et les toxicomanies. Ce choix a clairement été guidé par une logique de frontières administratives , le programme « Santé publique et prévention » étant placé sous la responsabilité du directeur général de la santé tandis que le programme « Drogue et toxicomanie » est placé sous celle du président de la Mission interministérielle de lutte contre la drogue et la toxicomanie (MILDT). Aussi votre rapporteur spécial, qui ne méconnaît pas les spécificités liées à la vocation interministérielle de la MILDT, propose-t-il de transférer ces 18 millions d'euros vers le programme « Drogue et toxicomanie » .

L'action n° 3 « pathologies à forte morbidité/mortalité » concentre l'essentiel des crédits du programme (190,4 millions d'euros) et soulève une réelle difficulté. En effet, votre rapporteur spécial ne peut que constater que les crédits demandés ne pas sont pas intégralement justifiés au premier euro : un différentiel de 100.000 euros apparaît entre le montant de crédits de paiement demandés pour cette action (190.374.874 euros) et la justification des éléments de la dépense par nature figurant dans les tableaux du bleu (190.274.874 euros). Un écart de 105.000 euros se retrouve également sur les autorisations d'engagements.

En conséquence, pour se conformer à la justification des crédits au premier euro présentée par le ministère, votre rapporteur spécial vous propose de réduire les crédits de paiement de ce programme de 100.000 euros et les autorisations d'engagements de 105.000 euros et de les transférer vers le programme « Offre de soins et qualité du système de soins ».

Cette action n° 3 contient trois types de dépenses : des dépenses marginales (640.796 euros) correspondant à des dépenses de fonctionnement liées à l'action cancer en région, des subventions à l'INPES et à l'INCA et des dépenses d'intervention, pour un montant de 137,4 millions d'euros, destinées au développement des plans et des programmes de santé publique visant des pathologies particulières ainsi qu'aux compétences recentralisées qui ont déjà fait l'objet de développements précédemment.

La justification au premier euro des dépenses d'intervention est imparfaite et manque de précision puisque, compte tenu des arrondis auxquels il est procédé dans les explications figurant dans le bleu, le montant des différentes actions menées paraît excéder le montant des crédits de paiement inscrits.

Cette situation est d'autant plus fâcheuse que les approximations concernent un élément clé de ce programme , à savoir le financement des plans de santé publique. En l'état, et sous réserve des remarques précédentes, on se bornera à constater que la priorité est donnée à la lutte contre le cancer, à laquelle devraient être consacrés 49,3 millions d'euros. La lutte contre le VIH/SIDA se verrait dotée de 36,3 millions d'euros, tandis que 3,2 millions d'euros serviraient à financer des actions de lutte contre les hépatites, 5,8 millions d'euros des actions destinées à la santé mentale et à la prévention du suicide et 1,2 million d'euros des autres dépenses.

L'action n° 4 « qualité de la vie et handicaps » (6,1 millions d'euros) comprend, outre une part de la subvention versée à l'INPES, deux types de dépenses : 80.000 euros de dépenses de communication et 3,7 millions d'euros liés aux plans et programmes de santé publique visant à la qualité de vie des personnes malades.

c) Les enjeux liés aux opérateurs

Dans la conduite de ce programme, la direction générale de la santé s'appuie sur deux opérateurs : l'INPES et l'INCA.

L'INPES, dont la dotation au titre de la mission « Santé » devrait atteindre 22,9 millions d'euros, devrait recevoir 53,3 millions d'euros de l'assurance maladie, soit plus du double des crédits versés par l'Etat, et 3 millions de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) au titre du financement de la prévention des maladies chroniques et du vieillissement. Avec un prélèvement sur fonds de roulement d'environ 6 millions d'euros contre 23,5 millions d'euros en 2005, son budget total devrait connaître une baisse de 14,5 millions d'euros ainsi s'établir à 85,8 millions d'euros. L'INPES s'appuie sur 118,5 ETPT pour conduire ses actions.

Les moyens de l'INCA devraient atteindre 90 millions d'euros en 2006 (contre 75,9 millions d'euros en 2005), dont 45,23 millions d'euros provenant de la mission « Santé ». La montée en puissance de cette structure créée en 2004 se poursuit : elle devrait ainsi bénéficier de 140 ETPT, soit une croissance de 20 ETPT par rapport à 2005.

Les auditions auxquelles a procédé votre rapporteur spécial ont souligné que les relations entre ces deux opérateurs ne sont pas encore stabilisées .

2. Les objectifs et indicateurs

Les remarques effectuées par votre commission des finances dans son rapport sur les objectifs et indicateurs de performance restent largement valables ^{5 ( * )} .

En effet, plusieurs indicateurs ne sont pas suffisamment ciblés pour permettre d'apprécier la performance des actions menées par le ministère de la santé et des solidarités dans le cadre de cette mission, notamment les indicateurs suivants : « consommation annuelle d'alcool par habitant de plus de quinze ans », « pourcentage de la prévalence du tabagisme quotidien dans la population », « nombre de cas d'exposition au monoxyde de carbone », « pourcentage des jeunes de 18 à 24 ans ayant utilisé un préservatif lors de leur dernier rapport »...

Le ministère de la santé et des solidarités estime que les principaux leviers d'action correspondant à ces indicateurs concernent l'action de la direction générale de la santé, de ses services déconcentrés, de l'INPES, des professionnels de santé et des associations.

Votre rapporteur spécial considère que, dans le cadre du travail de réflexion sur les indicateurs qui se poursuit, un effort particulier doit être mené pour mieux faire ressortir la performance des actions menées dans le cadre de ce programme, suivant la démarche qui a été menée avec succès dans le cadre du programme « Offre de soins et qualité du système de soins ».

Par ailleurs, il serait souhaitable de compléter l'objectif n° 1 « rédiger et publier dans les meilleurs délais les textes d'application des lois et transposition de directives européennes » par un indicateur faisant apparaître le délai moyen de rédaction des textes d'application.

Les principales observations et questions de votre rapporteur spécial sur
le programme 204 :« Santé publique et prévention »

1) La justification au premier euro souffre d'imprécisions et devra être améliorée et développée à l'avenir ;

2) Pour correspondre à la justification au premier euro présentée dans le bleu, les crédits de paiement du programme doivent être réduits de 100.000 euros et les autorisations d'engagement de 105.000 euros au titre de l'action n° 3, votre rapporteur spécial proposant que ces crédits soient transférés vers le programme « Offre de soins et qualité du système de soins » ;

3) Afin de clarifier la répartition des crédits entre les programmes de la mission, 18.061.178 euros doivent être transférés de l'action n° 2 vers le programme « Drogue et toxicomanie » (action n° 1) ;

4) Les relations entre l'INPES et l'INCA doivent être précisées et stabilisées ;

5) Les crédits prévus pour faire face aux frais de justice paraissent insuffisants ;

6) L'objectif n° 1 « rédiger et publier dans les meilleurs délais les textes d'application des lois et transposition de directives européennes » devrait comprendre un indicateur faisant apparaître le délai moyen de rédaction des textes d'application ;

7) La réflexion sur les indicateurs doit, de manière générale, être poursuivie , certains d'entre eux ne permettant pas d'apprécier la performance des actions conduites par le ministère dans le cadre de cette mission ;

8) Quels départements ont choisi de signer des conventions avec l'Etat pour conserver leurs compétences en matière de politiques prophylactiques ?

9) Quelles sont les raisons exactes ayant conduit à transférer le financement des centres d'accueil et d'accompagnement à la réduction des risques pour les usagers de drogues (CAARUD) à l'assurance maladie ?

* ¹ Au demeurant, votre rapporteur spécial relève que le chapitre 39-01 n'existe plus dans le cadre de la nouvelle présentation budgétaire.

* ² Mission relative à la réfaction à opérer sur la dotation globale de fonctionnement (DGF) des départements, en application de l'article 71 de la loi du 13 août 2004 portant recentralisation de certaines compétences de prévention sanitaire, octobre 2005, IGA n° 05-049-01, IGAS n° 2005-146, IGF n° 2005-M-066-01.

* ³ Loi n° 2004-1485 du 30 décembre 2004.

* ⁴ Les frais de justice, auparavant crédits évaluatifs, deviennent limitatifs avec la mise en oeuvre de la LOLF. Les dépassements éventuels impliqueront donc des redéploiements au sein du programme. Notre collègue Roland du Luart a consacré des développements à ce changement d'approche dans le cadre de son rapport d'information n° 478 (2004-2005), « La LOLF dans la justice : indépendance de l'autorité judiciaire et culture de gestion ».

* ⁵ Sur ce point, se reporter au rapport d'information n° 220 (2004-2005) de notre collègue Jean Arthuis, « LOLF : culte des indicateurs ou culture de la performance ? ».