TRAVAUX DE LA COMMISSION
Réunie le mercredi 10 novembre 2004, sous la présidence de M. Nicolas About, président , la commission a procédé à l'examen du rapport sur le projet de loi n° 53 (2004-2005) de financement de la sécurité sociale pour 2005 , adopté par l'Assemblée nationale en première lecture : M. Alain Vasselle, rapporteur pour les équilibres financiers généraux et l' assurance maladie , M. André Lardeux, rapporteur pour la famille, M. Dominique Leclerc, rapporteur pour l' assurance vieillesse et M. Gérard Dériot, rapporteur pour les accidents du travail et les maladies professionnelles.
M. Alain Vasselle, rapporteur pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie, a fait observer que ce projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2005 était probablement le dernier, avant que n'intervienne la révision prévue de la loi organique relative aux lois de financement. Dans cette perspective, il a souhaité intégrer dans son rapport, outre une présentation des enjeux relatifs aux équilibres financiers généraux et à l'assurance maladie, des éléments de réflexion en vue de préparer cette réforme de la loi organique annoncée par le Gouvernement.
Observant que l'exécution de la loi de financement pour 2004 a été difficile, il a souligné le caractère historique du niveau de déficit atteint par le régime général - 14 milliards d'euros. Celui-ci est imputable à hauteur de 13,2 milliards à l'assurance maladie, mais il s'explique également, pour partie, par une croissance des recettes inférieure aux anticipations initiales.
Il a relevé que, malgré une croissance du PIB supérieure aux prévisions (2,5 % contre 1,7 %), le manque à gagner au niveau des recettes s'élèvera à 2,8 milliards d'euros, en raison du traditionnel décalage dans le temps entre la croissance économique et la croissance de la masse salariale.
En ce qui concerne le volet dépenses, M. Alain Vasselle, rapporteur pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie, a précisé que le dépassement de 1,5 milliard d'euros de l'objectif initial résulte, pour 1,3 milliard d'euros, de l'évolution de l'ONDAM dont le rythme de croissance, initialement fixé à 4,2 %, atteindrait finalement 5,2 % en 2004. Sur la base des derniers éléments statistiques disponibles, il semble toutefois que l'évolution de l'ONDAM pour 2004 ralentisse d'ici la fin de l'année et s'inscrive, in fine, en deçà de ce chiffre.
Constatant qu'en 2004, la sécurité sociale n'a pu assurer le paiement des prestations que grâce aux disponibilités de trésorerie exceptionnellement élevées qu'avait autorisé la loi de financement pour 2004 - 33 milliards d'euros - et grâce au refinancement des dettes de l'assurance maladie par la CADES à hauteur de 35 milliards d'euros, il a estimé que les prévisions du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2005 font figure, en quelque sorte, de rémission.
Grâce aux premiers effets de la réforme de l'assurance maladie, et si l'amélioration de la situation économique se confirme, le déficit du régime général pourrait être ramené de 14 à 10,2 milliards d'euros en 2005. Il a indiqué que cette prévision repose sur l'hypothèse d'un taux de croissance identique à celui de 2004 (2,5 %) et sur celle d'une augmentation modérée de la masse salariale déplafonnée de 4 %. Il a noté que la prévision de recettes des organismes de sécurité sociale s'établit en hausse de 17,3 milliards d'euros sous l'effet d'une augmentation des impositions et taxes de 5,3 milliards d'euros, résultant tout à la fois des mesures prises dans le cadre de la réforme de l'assurance maladie et de la cotisation affectée aux retraites des industries électriques et gazières, ainsi que d'une augmentation du champ des cotisations, en raison de l'évolution naturelle des prévisions de croissance de la masse salariale.
En ce qui concerne le volet des dépenses, M. Alain Vasselle, rapporteur pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie, a observé que les équilibres du projet de loi de financement de la sécurité sociale sont bâtis sur le pari de la réussite de la réforme de l'assurance maladie, la progression de l'objectif de dépenses étant limitée à 14,7 milliards d'euros, grâce à une progression de l'ONDAM de 3,2 % seulement. En effet, les mesures de responsabilisation des patients prises dans le cadre de la réforme de l'assurance maladie devraient permettre une économie de 700 millions d'euros, soit l'équivalent de 0,50 % de l'ONDAM.
Il a rappelé que les équilibres de la loi de financement de la sécurité sociale sont toutefois fragilisés dans la mesure où trois fonds sociaux - le fonds de solidarité vieillesse (FSV), le fonds de financement des prestations sociales agricoles (FFIPSA) et le fonds de réserve pour les retraites (FRR) - connaissent des difficultés structurelles.
Le FFIPSA, qui a remplacé le BAPSA et pris en charge le financement des prestations sociales, ne dispose pas, contrairement à son prédécesseur, d'une subvention d'équilibre du budget de l'État ; or, le régime de la protection sociale agricole affichera un déficit cumulé de 2,5 milliards d'euros en 2005. La situation est comparable pour le FSV, en déséquilibre depuis 2000 et qui présentera, pour sa part, à la fin de l'année prochaine, un fonds de roulement négatif de 2,6 milliards d'euros. L'existence de ces deux sources de déficits supplémentaires totalisant 5 milliards d'euros est préoccupante en plus du déficit du régime général.
Il a ensuite observé que le plan de financement du FRR avait été construit, à l'origine, sur l'hypothèse d'un abondement moyen de 5 milliards d'euros par an, mais que le fonds n'a jamais été doté des recettes pérennes nécessaires. En conséquence, selon les hypothèses les plus optimistes, le FRR pourrait, in fine, n'accumuler qu'un tiers des 150 milliards promis à sa création par le gouvernement de Lionel Jospin. Il a regretté que le fonds se trouve ainsi privé de perspectives de développement, au moment où s'accroissent les déficits des comptes sociaux.
M. Alain Vasselle, rapporteur pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie, s'est félicité que la réforme de l'assurance maladie ait été l'occasion de renforcer les dispositions relatives au principe de la compensation des pertes de recettes pour la sécurité sociale. Ce principe reste toutefois d'application difficile puisqu'il est remis en cause par la création des contrats d'avenir dans le projet de loi de cohésion sociale, et par le transfert, de la caisse nationale d'assurance maladie (CNAM) vers le fonds de financement de la CMU, de la recette tirée des droits sur les alcools. En conséquence, la CNAM perdra 370 millions d'euros, qui ne seront qu'imparfaitement compensés par une série de reclassements de mesures de recettes et dépenses, d'où il résultera, in fine, un manque d'environ 80 millions d'euros. Il a annoncé qu'il proposerait un amendement tendant à rétablir la CNAM dans ses fonds.
Sur la situation de la branche maladie, M. Alain Vasselle, rapporteur pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie, a indiqué que les deux thèmes essentiels sont, le financement d'organismes et de fonds médicaux d'une part, et les mesures relatives à la mise en oeuvre de la tarification à l'activité (T2A) d'autre part.
Sur le premier point, il a fait observer que la fixation du montant des dotations annuelles de l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux (ONIAM), du fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP) et du fonds d'amélioration de la qualité des soins de ville (FAQSV) n'avaient jamais fait l'objet, au cours des années précédentes, de débats particulièrement animés, dans la mesure où il s'agissait, dans la plupart des cas, de s'assurer que le montant de la dotation était conforme aux objectifs assignés à ces organismes.
Or, cette année, l'Assemblée nationale a supprimé, à l'initiative de sa commission des finances, la dotation annuelle de l'ONIAM. Il a estimé que cette initiative malheureuse repose sur un raisonnement purement comptable, fondé sur l'importance du fonds de roulement de cet office, mais qu'elle sous-estime l'ampleur des indemnisations à venir, notamment pour des décès résultant d'infections nosocomiales, et qu'elle adresse un signal négatif aux associations d'usagers. Il a donc annoncé qu'il présenterait un amendement tendant au rétablissement de la dotation prévue dans le projet de loi initial, soit 30 millions d'euros.
Sur le deuxième point, il a noté que les articles du présent projet consacrés à la tarification à l'activité conduisent à engager une réflexion sur l'hôpital, resté à l'écart de la réforme de l'assurance maladie, bien qu'il absorbe environ la moitié des dépenses d'assurance maladie. Seul le plan « hôpital 2007 » en fait réellement état, à travers quatre grandes orientations : le soutien volontariste à l'investissement, la rénovation des règles de financement des établissements, l'assouplissement des règles de planification de l'offre de soins et la mise en oeuvre d'une nouvelle gouvernance des établissements.
A ce sujet, M. Alain Vasselle, rapporteur pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie, a rappelé que la réforme de la planification et celle de la gouvernance hospitalière constituaient un volet complémentaire indispensable des mesures d'investissement et de financement qui sont développées par ailleurs.
En matière d'investissement, 10 milliards d'euros supplémentaires seront disponibles entre 2003 et 2007 pour l'ensemble du parc hospitalier, aussi bien public que privé, pour moderniser un patrimoine immobilier vétuste, faciliter la mise en oeuvre de priorités de santé publique (plan cancer, plan urgences, plan santé mentale) et assurer le respect des normes de sécurité en vigueur.
Il a noté que, pour faciliter l'exécution de ce plan, les pouvoirs publics ont développé des modalités juridiques innovantes, comme l'aménagement des règles régissant les groupements de coopération sanitaires ou les modalités de partenariats entre les secteurs publics et privés.
Puis M. Alain Vasselle, rapporteur pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie, a rappelé que le coeur du plan « Hôpital 2007 » réside dans la mise en oeuvre de la tarification à l'activité (T2A) qui s'avère, au demeurant, complexe. Elle est censée financer, en 2012, tous les établissements en fonction de l'activité qu'ils réalisent. Dans un premier temps toutefois, seule l'activité MCO (médecine, chirurgie, obstétrique) est concernée et sa tarification repose sur la définition de groupes homogènes de séjour (GHS) auxquels est rattaché un tarif.
Il a observé que la montée en charge progressive de ce nouveau mode de financement se poursuit depuis le 1 er janvier 2004 pour les établissements de santé sous dotation globale et qu'il s'appliquera également, à compter du 1 er décembre 2004, aux établissements privés sous objectif quantifié national.
Ce processus souffre toutefois de retards qui s'expliquent par des difficultés techniques de mise en place des nouveaux systèmes d'information, mais il a souligné la démarche volontariste du Gouvernement consistant, plutôt que d'accepter de nouveaux reports, à recourir à des mécanismes transitoires permettant aux différents acteurs de s'approprier la réforme. Relève de cette inspiration la procédure des avances de trésorerie versées par les caisses aux établissements en cas d'impossibilité technique de transmission des bordereaux de facturation, proposée par le présent texte.
M. Alain Vasselle, rapporteur pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie, a ensuite abordé la situation des établissements publics. Leur cadre comptable et budgétaire actuel est conservé en 2004, mais les données du programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI) mesurant l'activité des établissements sont prises en compte pour la détermination et l'ajustement des budgets puisque 10 % de leurs activités MCO doivent également être rémunérées à l'activité. Le premier bilan réalisé par le ministre de la santé et de la protection sociale montre que 400 établissements verraient leur budget augmenter, pour un montant cumulé de 230 millions d'euros, tandis que 172 établissements verraient, à l'inverse, leur budget se réduire de 30 millions. Il en résultera que les agences régionales d'hospitalisation auront à rendre des décisions budgétaires difficiles et que l'exécution de l'ONDAM pour 2004 affichera une dépense supplémentaire de 200 millions d'euros.
Il a regretté la faiblesse des informations disponibles pour établir une évaluation transparente de la situation de l'hôpital en général, et de cette première année d'application de la tarification à l'activité en particulier, ainsi que l'absence d'un tableau de bord global permettant de retracer la situation financière des établissements hospitaliers, les dotations auxquelles ils peuvent prétendre et la situation de l'emploi ou le montant réel des reports de charges.
Cette situation est d'autant plus dommageable qu'elle aboutit à faire de l'assurance maladie un payeur quasi-aveugle et à entretenir les soupçons de dissimulation de coûts pesant sur l'hôpital public.
M. Alain Vasselle, rapporteur pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie, a estimé que l'année 2005 sera décisive : le Gouvernement doit prochainement préciser le niveau de progression de la T2A et faire connaître la part allouée au financement des missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation (MIGAC), dont l'importance est capitale, d'une part, parce qu'elle déterminera les moyens dévolus au service public de la santé, d'autre part, parce qu'elle donnera un signal clair sur la volonté du Gouvernement de développer la T2A.
L'année 2005 marquera également le début de la convergence sur les tarifs et les prestations, devant déboucher sur une échelle unique des tarifs en 2012, et la mise en oeuvre de l'objectif des dépenses d'assurance maladie commun aux activités, l'ODMCO, sous-enveloppe de l'ONDAM. Enfin les travaux préparatoires à l'extension de la T2A, ou d'un système similaire, aux activités de soins de suite ou de réadaptation et aux activités psychiatriques seront poursuivis.
M. Alain Vasselle, rapporteur pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie, a considéré que ces nombreuses mesures constituent le corps de la réforme de l'hôpital, mais qu'il y manque encore une réflexion sur l'optimisation de la qualité des soins, alors même que cette réflexion figurait au coeur de la loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie. Deux instruments devraient néanmoins permettre à la fois d'optimiser la qualité des soins, de lutter contre les abus et les gaspillages et d'étendre à l'hôpital des solutions développées dans le cadre des soins de ville : le recours à la contractualisation en vue d'améliorer les pratiques hospitalières par le biais de l'utilisation d'indicateurs quantifiés et d'un intéressement des établissements ; l'extension des compétences de la Haute autorité de santé en matière d'élaboration et de diffusion des guides de bonne pratique, d'accréditation des médecins et des équipes médicales et de certification des établissements. Il a proposé de les compléter par une association des missions régionales de santé à la diffusion des recommandations des bonnes pratiques en relation avec la Haute autorité.
Il a enfin insisté sur l'intérêt de lutter contre les abus et les gaspillages à l'hôpital, en se fondant notamment sur le rapport d'exécution de l'ONDAM 2003 publié par la CNAM qui a fait ressortir le poids croissant des prescriptions hospitalières dans les dépenses de soins de ville. Il a toutefois reconnu que plusieurs facteurs expliquaient cet état de fait et, notamment, le rôle joué par les établissements de santé en matière de permanence des soins.
Après avoir rappelé que la loi du 13 août 2004 avait renforcé, d'une part, les contrôles sur la délivrance des arrêts de travail et la rédaction des protocoles de soins destinés aux assurés souffrant d'une affection de longue durée, et prévu, d'autre part, de sanctionner les assurés, les employeurs, les médecins et les établissements de santé en cas d'inobservation des règles de demande de remboursement ou de prise en charge indues, il a considéré normal que ce contrôle s'applique aussi aux professionnels de santé libéraux et aux médecins hospitaliers.
Dans cet objectif, M. Alain Vasselle, rapporteur pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie, a indiqué qu'il proposerait un amendement organisant l'identification individuelle des médecins hospitaliers et des médecins salariés des centres de santé afin qu'ils soient soumis aux mêmes règles d'individualisation que leurs collègues libéraux, qu'ils puissent être choisis comme médecin traitant et que leurs prescriptions puissent éventuellement être contrôlées.
Abordant la question de la future réforme de la loi organique relative aux lois de financement, il a rappelé que la commission avait engagé, dès 1999, une réflexion sur les moyens d'améliorer le contenu et la présentation des lois de financement.
Il a indiqué que sa réflexion personnelle s'articule autour de trois questions : quelles modifications apporter à la construction des agrégats ? Quelles extensions du périmètre des lois de financement envisager ? Quelles améliorations d'examen et de contrôle de l'application de la loi suggérer ?
Il a d'abord considéré que les progrès réalisés dans la construction des comptes permettent désormais d'envisager, pour le futur, une présentation des recettes par branche et par régime, autorisant la confrontation du champ des recettes avec celui des dépenses, lors du vote de la loi de financement.
M. Alain Vasselle, rapporteur pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie, a ensuite jugé que la révision de la loi organique devra être également l'occasion de revoir l'articulation du partage des recettes entre loi de finances et loi de financement, qui donne lieu actuellement à des situations absurdes, comme le montre l'exemple des droits de consommation du tabac, dont l'assiette et le taux sont décidés dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale, mais pour laquelle la répartition intervient en loi de finances.
Il a enfin estimé que les objectifs de dépenses des différentes branches ne constitueront pas des agrégats, au sens plein du terme, aussi longtemps que le Parlement ne sera pas en mesure d'apprécier les dépenses de gestion administrative, l'action sociale et les dépenses de prestations.
Observant que l'ONDAM concentre à lui seul l'essentiel des griefs adressés aux lois de financement, il a déclaré vouloir s'en tenir à la formulation de deux souhaits : celui d'une meilleure coordination entre l'ONDAM et l'objectif de dépenses de la branche maladie, sans pour autant préconiser la suppression de l'un au profit de l'autre ; celui d'une meilleure ventilation de cet objectif en sous-enveloppes, afin de pouvoir débattre successivement de la médecine de ville, du médicament, de l'hôpital, du médico-social avant le vote final du Parlement.
M. Alain Vasselle, rapporteur pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie, a estimé que la redéfinition des prévisions de recettes et des objectifs de dépenses devrait aboutir à la définition d'un véritable solde pour la sécurité sociale et que, dans l'hypothèse de la réforme de ces agrégats, il serait envisageable de définir un équilibre général du « périmètre des lois de financement de la sécurité sociale » par consolidation.
Il s'est ensuite interrogé sur la pertinence de s'inspirer de la démarche qui a présidé à la réforme de la loi organique relative aux lois de finances. Si l'approche par programmes et par missions recourant à l'adoption d'indicateurs de performances ne lui semble pas transposable, telle quelle, aux lois de financement, elle pourrait toutefois s'adapter utilement à deux catégories d'objectifs : celui des dépenses de gestion administrative et d'action sociale, pour lesquelles la fixation d'objectifs et d'indicateurs de performances apparaît pertinente, et celui de l'ONDAM, dont la philosophie repose sur une maîtrise médicalisée des dépenses.
Puis il s'est préoccupé de l'extension éventuelle de la compétence des lois de financement au-delà des seuls objectifs des régimes de base de plus de 20.000 ressortissants. Parmi les modifications souhaitables, il a cité, en premier lieu, la prise en charge de l'autonomie, désormais institutionnalisée dans le cadre de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) et dont les dépenses et les recettes n'apparaissaient ni en loi de finances, ni en loi de financement. Il a évoqué, en second lieu, la place réservée à la protection sociale agricole, la suppression du BAPSA en 2004 s'étant traduite par la disparition du débat traditionnel qui avait lieu en loi de finances.
M. Alain Vasselle, rapporteur pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie, a ensuite envisagé la nécessité de rénover les modalités d'examen des lois de financement, et d'abord en confirmant la prééminence du ministre en charge de la sécurité sociale en la matière et en dotant son administration des moyens d'effectuer un tel travail.
Il paraît également nécessaire de clarifier l'environnement institutionnel des finances sociales en veillant à l'articulation de la loi de financement avec les événements de la protection sociale et, surtout, en substituant au débat relatif aux prélèvements obligatoires, qui a lieu à l'automne, un débat de printemps sur le financement de la sécurité sociale. Ce nouveau calendrier permettrait au Parlement d'intervenir, en amont, sur la construction du PLFSS. Il a regretté, à ce titre, que le gouvernement qui avait pris cet engagement en 1996 ne l'ait jamais respecté.
Enfin, l'amélioration des annexes explicatives constitue l'une des priorités de la réforme de la loi organique, car leur fiabilité conditionne la qualité du contrôle parlementaire. Il conviendrait, a minima, de créer une annexe consacrée aux recettes construites sur le modèle des « voies et moyens », d'instaurer un récapitulatif fiable des mesures nouvelles et de disposer d'un document propre aux agrégats de dépenses détaillant le contenu par catégories, par régimes et par branches. Même si, dans la plupart des cas, ces informations sont déjà disponibles, elles figurent dans divers documents, dont le rapport de la Commission des comptes, et requièrent un effort de retraitement minutieux et contraignant.
M. Alain Vasselle, rapporteur pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie, a reconnu que cette réforme entraînera nécessairement l'allongement des délais consacrés à l'examen des lois de financement de la sécurité sociale, actuellement trop courts au regard des volumes financiers qu'elles recouvrent.
Puis M. André Lardeux, rapporteur pour la famille, a présenté la situation de la branche famille, indiquant que, après cinq années d'excédents, 2004 devrait enregistrer un déficit de près de 183 millions d'euros, les recettes ayant augmenté moins que prévu et les dépenses crû plus rapidement. Il a expliqué ce dérapage par une conjoncture économique favorable à l'augmentation des prestations sous condition de ressources et un calibrage trop imprécis de la mise en oeuvre de la nouvelle prestation d'accueil du jeune enfant (PAJE).
La branche devrait à nouveau connaître un déficit en 2005, mais limité à 31 millions d'euros grâce à l'augmentation de 3,2 % des recettes, du fait du retour de la croissance, et de 2,9 % seulement pour les dépenses, les mesures nouvelles consistant essentiellement à accompagner la montée en puissance des dispositifs existants. Si ces prévisions se réalisent et que l'embellie économique se confirme, le retour à une situation excédentaire des comptes de la branche famille devrait être effectif à compter de 2006.
En 2005, la progression des recettes devrait résulter d'une hausse de 3,5 % de la contribution sociale généralisée, grâce à la croissance, d'une augmentation de 3 % des cotisations sociales et de l'accroissement de 4,2 % des remboursements de l'État à la CNAF pour les prestations servies pour son compte (l'allocation aux adultes handicapés [AAH] et l'allocation de parent isolé [API]). Cette dernière ressource n'est toutefois guère intéressante pour la branche, dans la mesure où près du tiers de cette somme est versé par l'État en année n+1, au détriment de la trésorerie de la CNAF.
Il a reconnu que cette situation devrait s'aggraver puisque, à compter de 2005, l'État remboursera à la CNAF, selon ce schéma, un troisième type de prestations : les prestations légales et l'action sociale familiale collective des fonctionnaires.
Ce transfert, dont le coût est estimé, pour 2005, à 80 millions d'euros, concerne 430.000 nouveaux allocataires et seule l'action sociale individuelle devrait rester du ressort de l'État. Sans être hostile à cette mesure censée faire économiser à l'État près de 600 emplois, le rapporteur a souhaité qu'elle constitue une opération neutre pour la branche famille.
M. André Lardeux, rapporteur pour la famille, a ensuite rappelé que les dépenses de la branche sont constituées, à 70 %, des prestations légales, dont 54 % de prestations d'entretien. L'augmentation plus limitée des prestations familiales en 2005 est due à la diminution de ces prestations d'entretien mais l'analyse est rendue délicate car la PAJE, n'y est pas incluse, curieusement, alors qu'elle entraîne la baisse mécanique de l'allocation pour jeune enfant (APJE) et de l'allocation d'adoption.
Il a considéré que l'évolution des prestations d'entretien depuis plusieurs années s'explique par la transformation des structures familiales, notamment la diminution de la taille moyenne des familles résultant des séparations et de la baisse du nombre de familles de plus de trois enfants, et par les sorties nombreuses des générations nées au début des années quatre-vingt. De ce fait, le poids des dépenses de la branche famille consacré aux prestations légales est en recul par rapport aux dépenses d'action sociale et aux aides au logement versées aux familles les plus modestes, ce constat étant renforcé par le poids grandissant des prestations légales sous condition de ressources qui représentent plus de la moitié des prestations en 2004.
Sans nier la légitimité d'une redistribution en faveur des familles les plus modestes, le rapporteur a souhaité rappeler la vocation universelle de la politique familiale, symbolisée par les allocations familiales versées à toutes les familles sans condition de ressources, à hauteur de 11,9 milliards d'euros en 2005. Pour développer ce caractère universel, il a estimé aujourd'hui nécessaire d'engager une réflexion sur les missions de la branche famille et de revaloriser plus largement la base mensuelle des allocations familiales (BMAF), pour permettre une augmentation générale de l'ensemble des prestations au-delà du taux d'inflation.
M. André Lardeux, rapporteur pour la famille, a reconnu ensuite que, en raison de ces perspectives financières moins favorables, la branche famille doit arbitrer ses choix, sa marge de manoeuvre étant de surcroît réduite par des charges illégitimes.
La plus coûteuse de ces dépenses indues concerne la prise en charge des majorations de pension de retraite pour enfants depuis la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001, dont le taux est maintenu à 60 % de leur coût en 2005, soit un total de 1,97 milliard d'euros. Le rapporteur a déploré cette utilisation abusive des moyens de la branche, au détriment des mesures qu'elle pourrait prendre en faveur des familles.
Il a indiqué alors que, dans ce contexte, la CNAF a fait porter sa priorité sur l'accueil de l'enfant et sur l'aide aux familles défavorisées, comme le confirment les dispositions du présent projet de loi.
En 2004, la mesure phare a été l'institution de la PAJE pour aider financièrement 90 % des familles lors de la naissance ou de l'adoption d'un enfant, puis les assister pour assurer sa garde.
En 2005, une deuxième étape en faveur de l'accueil de l'enfant consistera à réformer le système d'adoption.
M. André Lardeux, rapporteur pour la famille, a indiqué, à ce sujet, que le nombre d'adoptions d'enfants étrangers a quadruplé en vingt ans et s'élève aujourd'hui à 5.000 enfants chaque année, pour 23.000 familles en attente d'adoption. Il a donc approuvé les propositions du Gouvernement visant notamment à faciliter les démarches des familles grâce à la création d'une agence française de l'adoption dotée de 3 millions d'euros dans le projet de loi de finances pour 2005, à mieux associer le réseau consulaire et à favoriser le développement des actions de coopération en matière de protection de l'enfance, ainsi qu'à améliorer la prise en charge, le suivi et la santé des enfants adoptés. Cette réforme est complétée par le doublement de la prime à l'adoption, prévu par le présent PLFSS, soit 1.600 euros pour un total de 2 millions d'euros, afin de tenir compte du coût des démarches entreprises par les familles adoptantes.
Il a indiqué enfin que la troisième piste choisie par le Gouvernement pour favoriser l'accueil de l'enfant consiste à développer l'offre de garde. La réforme du statut des assistants maternels est actuellement en cours d'examen et deux dispositifs sont consacrés à l'amélioration de l'offre de garde collective : un troisième fonds d'aide à l'investissement pour la petite enfance, doté de 160 millions d'euros, mis en place au mois d'avril 2004, et le développement de l'aide aux crèches privées grâce aux subventions des caisses d'allocations familiales (CAF) et au crédit d'impôt « famille » institué par l'article 98 de la loi de finances pour 2004.
Abordant l'aide aux familles défavorisées , M. André Lardeux, rapporteur pour la famille, a indiqué ensuite que, via l'action sociale des CAF qui absorbe 8 % des dépenses de la branche, le fonds national d'action sociale devrait dépasser, en 2005, 3,1 milliards d'euros, soit une augmentation de 3,2 %, moins importante que celle des années précédentes, en raison de l'arrivée à échéance de la convention d'objectifs et de gestion 2001-2004. Deux domaines de l'action sociale ont été particulièrement encouragés en 2004 et seront renforcés en 2005 : l'information des familles, avec l'installation des « Points Info Familles », et la médiation familiale.
A cet égard, il a approuvé le fait que le projet de loi de financement pour 2005 propose une réforme du mode de financement de l'union nationale des associations familiales (UNAF), en charge d'une partie de l'action sociale. En conséquence, le fonds spécial UNAF, soit 24,3 millions d'euros en 2005, se décomposera en deux enveloppes : la première, pour 80 % de la dotation, financera les quatre missions traditionnelles de l'UNAF (représentation des familles et appui au développement de la vie associative, émission d'avis aux pouvoirs publics, actions en justice, gestion des services d'intérêt général) ; le solde permettra d'engager des actions nouvelles liées à la politique familiale dans le cadre d'une convention conclue entre l'UNAF et le ministre de la famille.
Concernant les aides au logement, M. André Lardeux, rapporteur pour la famille, a indiqué que ce troisième domaine d'intervention de la branche famille concerne plus de 20 % de ses dépenses, partagés de manière non égalitaire entre trois types d'aides : l'aide personnalisée au logement en grande majorité, l'allocation de logement sociale et l'allocation de logement familiale.
Ces dépenses ne devraient s'élever qu'à 6,6 milliards d'euros en 2005, soit autant qu'en 2004 en raison notamment de mesures d'économie faites sur ce poste ; comme l'augmentation du minimum de perception de 15 euros à 24 euros qui conduit à exclure environ 75.000 familles du bénéfice de ces aides. Il a déploré cette situation et a souhaité qu'une réflexion soit menée pour prévoir le versement annuel d'une aide au logement, lorsque la mensualité est inférieure à 24 euros.
En conclusion, M. André Lardeux, rapporteur pour la famille, a considéré qu'après plusieurs années consacrées à l'accueil et à la garde des jeunes enfants et à aider les familles défavorisées, la branche famille est aujourd'hui appelée à moderniser ses instruments de gestion et à répondre à de nouveaux défis : ceux de la jeunesse, de la démographie et des familles fragiles.
La Conférence de la famille de juin 2004 a été précisément consacrée à l'adolescence et a prévu la mise en oeuvre de différentes mesures orientées vers trois objectifs : valoriser l'engagement personnel, prévenir les comportements à risques et développer l'autonomie de l'adolescent, mais sans réelles conséquences financières sur les comptes de la branche en 2005.
M. André Lardeux, rapporteur pour la famille, s'est réjoui également que Mme Marie-Josée Roig, ministre de la famille, ait choisi de travailler sur les questions de démographie et le thème des familles défavorisées en 2005 et a souhaité que la commission puisse apporter son soutien à la préparation de la prochaine Conférence de la famille. Il a ajouté que l'année 2005 serait également l'occasion de définir les priorités et les axes de travail de la branche famille pour les quatre années à venir, au travers de la négociation de la nouvelle convention d'objectifs et de gestion avec l'État.
Il a enfin fait valoir que, confrontée à de nouveaux enjeux pour lesquels elle se doit de dégager les ressources nécessaires, la branche famille doit rapidement retrouver son équilibre financier, notamment au moyen d'une clarification des charges de la CNAF.
Après avoir rappelé que le système français d'assurance vieillesse avait été fondé, à la Libération, sur les principes de répartition, de contributivité et d'équité, M. Dominique Leclerc, rapporteur pour l'assurance vieillesse , a considéré que, depuis l'échec du plan Juppé en 1995, il avait été menacé par la tentation de l'immobilisme, par le développement du corporatisme, par une contestation largement irrationnelle du principe même de la réforme et par un consensus national implicite sur les cessations précoces d'activité.
Soulignant le caractère inéluctable des échéances démographiques, caractérisées par la perspective d'un quasi-doublement de la population âgée de plus de soixante ans - 12 millions de retraités aujourd'hui, 20 millions en 2020 - en moins de deux décennies, il a souligné que le vieillissement de la population est à l'origine de la dégradation du rapport entre le nombre des retraités et celui des cotisants amenés à financer leurs pensions. Une poursuite du statu quo aurait signifié, d'une part, accepter un déficit structurel de l'assurance vieillesse, d'autre part, mettre à contribution les générations futures par le biais de l'emprunt.
Il a indiqué que l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2005 lui donne l'opportunité de présenter un premier bilan de la réforme des retraites votée en 2003, d'engager une réflexion sur les prochaines étapes de la consolidation de la branche vieillesse et de chercher les moyens d'inverser la tendance à la cessation précoce d'activité professionnelle.
Faisant valoir le bilan encourageant de la réforme des retraites, M. Dominique Leclerc, rapporteur pour l'assurance vieillesse, a considéré que l'affirmation de son caractère généreux reposait sur des chiffres et des faits insuffisamment connus. Il a ainsi souligné l'importance du dispositif des « carrières longues » permettant aux personnes ayant commencé à travailler très jeunes de partir en retraite avant soixante ans, dont 132.000 personnes devraient bénéficier en 2004. Le présent projet de loi propose, d'ailleurs, de transposer aux trois fonctions publiques ce dispositif jusqu'alors réservé aux assurés sociaux du régime général et des régimes alignés.
Il a également précisé qu'avant de réaliser des économies structurelles, la loi du 21 août 2003 allait créer, à titre transitoire, de nombreuses dépenses supplémentaires : chaque année, la revalorisation du minimum contributif devrait coûter, d'ici 2020, 600 millions d'euros, le dispositif carrières longues, 300 millions d'euros, les mesures en faveur des pluripensionnés, 900 millions d'euros, et la création du régime de retraite complémentaire de la fonction publique, 800 millions d'euros.
Parmi les apports structurels de la réforme, il a signalé le succès du lancement de l'épargne retraite et la suppression progressive du mécanisme des transferts financiers entre régimes spéciaux, la « surcompensation », dont la commission avait régulièrement souligné les effets pervers.
M. Dominique Leclerc, rapporteur pour l'assurance vieillesse, a enfin fait observer que la quasi-totalité des mesures réglementaires d'application de la loi a été prise.
Abordant la seconde réforme importante conduite en 2004, celle du financement du régime de retraite spécial des industries électriques et gazières (IEG), il a souligné que sans le vote de la loi du 9 août 2004, les nouvelles normes comptables internationales auraient obligé EDF et GDF à provisionner, en une seule fois, dès le 1 er janvier 2005, la totalité de leurs engagements de retraite : près de 80 milliards d'euros, soit un montant trois fois plus élevé que leurs fonds propres. Pour garantir le niveau des prestations versées aux personnels électriciens et gaziers, un montage inédit d'adossement de ce régime spécial sur les régimes de retraite de droit commun a été conçu, sur lequel la commission s'était fermement prononcée en faveur du principe de neutralité de l'opération pour les assurés sociaux du secteur privé. Les engagements pris par le Gouvernement ont été tenus puisque la soulte due à la CNAV par les entreprises de la branche IEG s'élèvera finalement à 7,7 milliards d'euros et qu'elle sera calculée sur la base la plus juste, celle de la méthode prospective.
Se plaçant sur un plan prospectif, M. Dominique Leclerc, rapporteur pour l'assurance vieillesse, a estimé que la consolidation de la réforme des retraites appellera, à l'avenir, d'autres efforts financiers. Parmi les priorités s'imposant à court terme, il a identifié, d'une part, le rétablissement des équilibres financiers du Fonds de solidarité vieillesse (FSV), d'autre part, la nécessité de fournir de nouvelles ressources au Fonds de réserve des retraites (FRR). A plus long terme, il a relevé que la loi du 21 août 2003 a pour échéance l'horizon 2020 et qu'elle ne pourra, à elle seule, régler tous les problèmes posés par le vieillissement de la population, dont les effets se feront sentir jusqu'en 2040 et au-delà.
En ce qui concerne les résultats financiers du FSV, qui prend en charge les avantages non contributifs de l'assurance vieillesse, la tendance à la dégradation se poursuit et le déficit atteindra probablement 1,18 milliard d'euros en 2005. Pour sa part, le FRR, créé avec l'objectif ambitieux de détenir 150 milliards d'euros de réserve en 2020, voit ses ressources se tarir avec la disparition des versements exceptionnels, comme les licences téléphoniques UMTS. Sur la base de sa seule ressource durable, c'est-à-dire la quote-part de 65 % de la taxe de 2 % sur les revenus des capitaux, les actifs de ce fonds culmineront, au mieux, à 56 milliards d'euros en 2020. Il convient donc désormais, ou bien de donner un second souffle au FRR, en lui affectant par exemple de futures recettes de privatisation, ou bien de s'interroger sur sa légitimité et de réfléchir à l'utilité même de son maintien.
M. Dominique Leclerc, rapporteur pour l'assurance vieillesse, a ensuite indiqué que, si la réforme des retraites couvrira spontanément environ 40 % de son besoin global de financement, le solde doit résulter d'une baisse du taux de chômage - 5 % à l'horizon 2020 - autorisant un transfert des excédents de l'assurance chômage vers la branche vieillesse. Après avoir insisté sur les « engagements hors bilan », correspondant aux futures retraites des fonctionnaires, qui n'ont jamais été provisionnés - 850 milliards d'euros -, il a considéré que la loi du 21 août 2003 ne sera que la première étape d'un processus de consolidation progressif à long terme.
Puis il s'est inquiété des déséquilibres des régimes spéciaux ou des besoins de financement de celui des agents publics de La Poste, qui n'ont pas davantage été provisionnés : ces engagements de retraite s'élèvent à 18 milliards d'euros pour la RATP et à 57 milliards pour La Poste. Il a donc considéré que le schéma d'adossement retenu pour les IEG ne pourrait être généralisé à ces autres régimes sans porter atteinte à la neutralité de l'opération.
Il s'est également préoccupé de certaines « failles » du code des pensions civiles et militaires de retraite de la fonction publique susceptibles d'entraîner des surcoûts inattendus. A ce titre, il a relevé, en premier lieu, la majoration de pension, atteignant jusqu'à 75 % en Polynésie française et en Nouvelle-Calédonie, des fonctionnaires résidant outre-mer, dont la Cour des comptes a sévèrement critiqué le coût annuel, 160 millions d'euros pour 20.000 bénéficiaires, et des modalités de contrôle qu'elle juge inopérantes. Il a insisté, en second lieu, sur le problème posé par la transposition, par le juge administratif français, de la jurisprudence européenne sur l'égalité des hommes et des femmes, en matière de liquidation de pension de retraite pour les mères de trois enfants présentant quinze ans de services. L'ouverture de cet avantage familial aux hommes en a dénaturé l'esprit, en le transformant en un nouveau système de préretraite. Sachant que 30 % des hommes dans la fonction publique sont pères de trois enfants, l'impact financier annuel correspondant pourrait s'élever à terme à 1,3 milliard d'euros par an. Ce niveau de dépense insoutenable pourrait conduire à abroger purement et simplement cet avantage familial.
Enfin, M. Dominique Leclerc, rapporteur pour l'assurance vieillesse, a considéré que la loi du 21 août 2003 ne constituait qu'une condition nécessaire mais pas suffisante, du succès de la réforme et qu'il convenait désormais de faire évoluer les comportements collectifs et individuels sur deux points principaux : celui du recours aux préretraites, que certains qualifient de « drogue dure » de l'économie française, et celui du taux d'emploi des seniors.
La cessation précoce d'activité, d'abord conçue comme exceptionnelle au début des années 1980, s'est depuis lors institutionnalisée et généralisée : le nombre de personnes en préretraite ou en dispense de recherche d'activité dépasse encore aujourd'hui 480.000, soit l'équivalent d'une classe d'âge née pendant la Seconde guerre mondiale. Ce constat traduit l'existence d'un consensus national implicite entre les employeurs, les salariés et les syndicats, dont le résultat est pourtant incompatible avec l'intérêt général du pays : selon une étude réalisée pour l'ensemble des pays de l'OCDE, le coût d'opportunité global pour l'économie française de la tendance générale à la cessation précoce d'activité pourrait dépasser 10 % de sa richesse nationale potentielle.
Par ailleurs, avec seulement 40 % de personnes actives parmi les 55-64 ans, la France se classe dans les derniers rangs des pays européens, ce qui justifie de renforcer la politique publique de lutte contre les préretraites. La loi du 21 août 2003 a déjà marqué une inflexion majeure dans ce domaine, en liant les dispositifs existants à la pénibilité de certaines professions et en pénalisant les régimes de préretraites organisés par les entreprises, mais l'impact de ces mesures se trouve dans l'immédiat contrarié par les effets du dispositif « carrières longues ».
Après avoir observé que d'autres pays industrialisés, comme la Finlande, sont parvenus à accroître le taux d'activité des seniors, M. Dominique Leclerc, rapporteur pour l'assurance vieillesse, a noté l'amorce d'un retournement de tendance en France, mais la persistance de comportements individuels et collectifs tend à tempérer ce timide jugement optimiste.
En conclusion, M. Dominique Leclerc, rapporteur pour l'assurance vieillesse, a exprimé une double conviction : celle que la réforme des retraites ne sera jamais terminée et qu'elle demandera des ajustements réguliers, raisonnables et orientés sur le long terme ; celle que la logique de la réforme de 2003, au-delà de la dimension financière, vise surtout à prévenir l'apparition de conflits entre les générations ou entre ressortissants du régime général, des régimes spéciaux et de ceux des fonctions publiques.
Enfin, M. Gérard Dériot, rapporteur pour les accidents du travail et les maladies professionnelles, a abordé l'examen de la branche accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP) de la sécurité sociale, dont les dépenses pour 2005 devraient avoisiner les 10,5 milliards d'euros.
Il a rappelé tout d'abord que le nombre d'accidents du travail tendait à diminuer depuis plusieurs années mais que les maladies professionnelles devenaient plus fréquentes, à cause notamment des maladies périarticulaires et des pathologies liées à l'amiante, en forte augmentation.
Il a souligné que la branche faisait face à une situation financière dégradée, en raison, principalement, de l'augmentation des dépenses d'indemnisation des salariés victimes de l'amiante. A la différence des autres branches de la sécurité sociale, son déficit devrait encore s'accroître l'an prochain, pour s'établir à 704 millions d'euros, soit 200 millions de plus qu'en 2004.
La branche AT-MP a pâti ces dernières années du faible dynamisme de la masse salariale, qui a pesé sur la progression de ses recettes, composées à 95 % de cotisations patronales. En 2005, la masse salariale devrait progresser plus rapidement, grâce à une conjoncture économique mieux orientée, sans que cette amélioration soit toutefois suffisante pour compenser la progression attendue des dépenses.
Ses charges sont composées aux trois quarts de dépenses de prestations et, pour le quart restant, de dépenses de transfert et de gestion courante. Ce sont les dépenses de transfert qui devraient progresser le plus vivement l'an prochain. Ces transferts alimentent, en premier lieu, l'assurance maladie, au titre de la compensation pour la prise en charge de dépenses indues. Ils abondent, en outre, les deux fonds de l'amiante : le fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante (FIVA) et le fonds de cessation anticipée d'activité des travailleurs de l'amiante (FCAATA). Les dotations à ces fonds sont en hausse de 200 millions d'euros par rapport à 2004, afin de leur permettre de financer l'indemnisation d'un nombre croissant de victimes de l'amiante.
M. Gérard Dériot, rapporteur pour les accidents du travail et les maladies professionnelles, a ajouté que ce contexte financier tendu rendait d'autant plus nécessaire une réforme de la branche.
Il a alors évoqué la conclusion prochaine d'une convention d'objectifs et de gestion avec l'État. Ses principaux axes sont l'amélioration de la prévention des risques professionnels et de l'accompagnement des victimes en vue de leur réinsertion professionnelle, la lutte contre la sous-déclaration des accidents du travail et des maladies professionnelles, par un renforcement du partenariat avec les médecins du travail et les services hospitaliers, et l'amélioration de l'appareil statistique et du système d'information de la branche.
M. Gérard Dériot, rapporteur pour les accidents du travail et les maladies professionnelles, a ensuite présenté la nouvelle contribution mise à la charge des entreprises qui ont exposé leurs salariés à l'amiante, destinée à compléter les recettes du FCAATA . Calculée par référence au coût de l'allocation de cessation anticipée d'activité, elle est plafonnée à 2,5 % de la masse salariale et à 2 millions d'euros par entreprise. Son rendement attendu est de l'ordre de 120 millions d'euros par an. Considérant que cette mesure ne règle pas les problèmes financiers observés, il a souhaité une meilleure programmation pluriannuelle des transferts au FCAATA et au FIVA, ainsi que la définition d'une clé de répartition équitable des charges liées à l'amiante entre l'État et la branche.
Il a ensuite présenté les récentes initiatives gouvernementales dans le domaine de la prévention des risques professionnels. Il a rappelé que, parmi les objectifs de la loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique, figuraient quatre objectifs relatifs à la santé au travail (nombre d'accidents routiers mortels liés au travail, contraintes articulaires, exposition au bruit et aux substances cancérigènes). Le plan « santé-environnement », présenté le 21 juin par le Premier ministre, contient également des mesures visant à réduire les expositions professionnelles à certaines substances pathogènes et à renforcer les capacités d'évaluation des risques sanitaires liés à l'utilisation des substances chimiques dangereuses. Il sera complété prochainement par le plan « santé au travail », encore en cours d'élaboration.
M. Gérard Dériot, rapporteur pour les accidents du travail et les maladies professionnelles, s'est ensuite interrogé sur les perspectives de réforme à plus long terme du système de réparation des accidents du travail et des maladies professionnelles, et notamment sur l'éventualité d'un passage à une réparation intégrale, et non plus forfaitaire, du préjudice subi par les victimes. S'appuyant sur les travaux de la commission présidée par M. Michel Laroque, il a souligné le coût potentiellement très élevé d'une telle mesure, difficilement compatible avec la situation financière de la branche, déjà grevée par les charges liées à l'amiante.
Il a enfin indiqué attendre avec intérêt les propositions de réforme de la branche que les partenaires sociaux doivent présenter au Gouvernement et au Parlement, d'ici un an, comme les y invite la loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie.
Constatant que la quasi-totalité des régimes sociaux présentait désormais des comptes déficitaires, M. Bernard Cazeau a souligné le niveau exceptionnel atteint par ces déséquilibres financiers. Il a observé que le montant total des déficits successifs repris, depuis sa création, par la caisse d'amortissement de la dette sociale (CADES) dépassait 103 milliards d'euros, dont 21 milliards étaient imputables à la période pendant laquelle M. Alain Juppé était Premier ministre, 13,2 milliards à celle où M. Lionel Jospin lui succéda et plus de 50 milliards depuis l'arrivée aux affaires de M. Jean-Pierre Raffarin.
Il a estimé que l'objectif d'une progression de 3,2 % de l'ONDAM en 2005 n'était pas crédible. Il a également déploré l'absence de compensation, à la sécurité sociale, des financements nécessaires à la mise en oeuvre des contrats d'avenir, dont le projet de loi de cohésion sociale proposait la création.
Abordant la réforme de l'assurance maladie, il a considéré que la plus grande partie des efforts d'économie demandés reposera sur les assurés sociaux. Après avoir critiqué l'absence de prise en compte, d'une part, des surcoûts entraînés par cette réforme, d'autre part, des autres mesures intervenues depuis, comme la revalorisation à hauteur de 150 millions d'euros des honoraires des chirurgiens, il a considéré que le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2005 reposait sur des hypothèses fantaisistes et avait pour objectif essentiel de gagner du temps, tout en accréditant à tort l'idée du lancement d'une réforme structurelle.
M. François Autain s'est interrogé sur la possibilité de réaliser les économies prévues dans le cadre de la maîtrise médicalisée des dépenses de santé. Il a estimé que ce projet de loi reposait sur des prévisions irréalistes, notamment pour ce qui concerne la fixation de l'objectif de l'ONDAM, dont il a prédit qu'il serait dépassé en 2005, comme cela avait été le cas les années précédentes.
Après avoir considéré qu'il ne fallait pas stigmatiser l'hôpital public et ses personnels, il a jugé que l'attention portée aux économies de gestion ne devait pas occulter le manque de moyens financiers, rappelant à ce titre que la fédération hospitalière de France (FHF) estimait à 4,8 % l'accroissement minimal de l'ONDAM.
S'agissant du volet recettes du projet de loi de financement de la sécurité sociale, il a regretté qu'il n'ait pas été procédé à un alignement de l'assiette des cotisations sociales du secteur public sur celle du secteur privé, ce qui aurait permis de dégager 2,5 milliards d'euros de recettes supplémentaires par an.
Sur la question des pensions de réversion, il a considéré qu'il convenait non pas de revoir les dispositions réglementaires aujourd'hui contestées, mais de modifier les termes de la loi du 21 août 2003 elle-même.
Mme Sylvie Desmarescaux s'est inquiétée des conséquences de la suppression des allocations logement dans le cadre de la branche famille.
M. Guy Fischer a considéré que ce projet de loi de financement de la sécurité sociale ne comportait pas de véritables propositions, alors même qu'existaient des besoins importants dans des domaines comme l'accès aux soins, la prévention et la prise en charge des personnes les plus démunies. Il a estimé que les mesures de redressement de l'assurance maladie pesaient très largement sur les salariés, alors même que leur pouvoir d'achat tendait à baisser, comme le montrait l'exemple des négociations salariales en cours dans la fonction publique.
Après avoir constaté que les interventions des quatre rapporteurs avaient toutes mis en évidence l'accroissement des déficits sociaux, il s'est déclaré à son tour opposé à toute stigmatisation du fonctionnement de l'hôpital public. Il a jugé que la notion de maîtrise médicalisée des dépenses de santé traduisait en réalité une volonté de restriction des volumes de soins. Il a enfin déploré l'absence de mesure nouvelle pour la branche accident du travail-maladie professionnelle.
M. Alain Gournac a contesté l'interprétation erronée faite des propos de M. Alain Vasselle qui tendrait à assimiler la promotion des économies de gestion dans les hôpitaux à une volonté de stigmatiser leurs personnels. Il a estimé que la situation de « payeur aveugle » dans laquelle se trouvait la CNAM à l'égard des établissements hospitaliers n'était pas acceptable, de même que le fait que 65 % des ordonnances ne permettaient pas d'identifier le nom du médecin. S'agissant de la branche vieillesse, il a estimé qu'il conviendrait de consolider l'acquis de la réforme des retraites et de traiter alors le problème des régimes spéciaux.
M. Jean-Marc Juilhard s'est inquiété, comme l'avait fait M. Alain Vasselle, du fait que la transformation du Budget annexe des prestations sociales agricoles (BAPSA) en Fonds de financement de la protection sociale agricole (FFIPSA) puisse aboutir à remettre en cause la protection sociale agricole. Après avoir rendu hommage à l'action et au rôle assuré par la Mutualité sociale agricole dans ce domaine, il a souhaité que soit organisé, dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale, un débat sur le FFIPSA.
Après avoir estimé que ce projet de loi de financement pour la sécurité sociale illustrait l'ampleur des difficultés auxquelles le Gouvernement avait à faire face pour réformer les régimes sociaux, Mme Bernadette Dupont a regretté que la politique familiale ne se fonde plus, depuis 1981, sur un modèle familial. Elle s'est interrogée sur le statut des personnels de l'union nationale des associations familiales (UNAF) et, s'agissant de la question de l'amiante, elle s'est demandé s'il était possible d'évaluer précisément les futurs besoins d'indemnisation.
Mme Marie-Thérèse Hermange a souhaité obtenir des précisions sur l'extension des contrats d'objectifs avec les caisses d'allocations familiales. Elle a fait part de ses réserves quant à la perspective d'une contractualisation des relations entre l'UNAF et la CNAF et a estimé que le soutien aux structures collectives ne devait pas aboutir à pénaliser les modes de garde individuels. Faisant référence au passage du rapport de M. Alain Vasselle consacré au fonds de solidarité vieillesse (FSV) et au Fonds de réserve pour les retraites (FRR), elle a considéré qu'il serait utile de procéder à un recensement et à une évaluation des dépenses de l'ensemble des fonds de financement et organismes divers créés, dans le cadre de la protection sociale, au cours des dix dernières années.
M. Jean-Pierre Godefroy s'est inquiété de l'indemnisation des victimes de l'amiante. Faisant référence aux nombreux cas de personnes concernées à la direction des constructions navales (DCN), notamment parmi celles qui ont construit les sous-marins nucléaires français, il s'est indigné que la caisse des dépôts et consignations (CDC) refuse d'autoriser les conjoints de personnes décédées à bénéficier du cumul d'une pension de réversion avec le montant de l'indemnisation de l'amiante. Il a indiqué que, bien que la DCN ait reconnu le caractère de faute inexcusable de l'exposition de ses personnels à l'amiante, la CDC fondait son refus sur une mesure réglementaire ancienne, datant de 1965 et avait même réclamé le remboursement de sommes très importantes, jusqu'à 23.000 euros, à certaines veuves d'anciens salariés de la DCN.
Mme Raymonde Le Texier s'est étonnée du fait que M. André Lardeux ait considéré dans son rapport que la taille moyenne des familles françaises avait diminué en raison de l'augmentation du nombre des divorces.
Répondant à l'ensemble des intervenants, M. Alain Vasselle, rapporteur pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie , a indiqué que la branche famille ne connaissait pas une situation de déficit structurel, que le résultat négatif enregistré en 2004 correspondait à une évolution certes négative, mais transitoire, du fonds de roulement, et que le montant des excédents accumulés par cette branche atteignait 2,5 milliards d'euros. Il a également précisé que la gestion des allocations familiales de la fonction publique d'État, et sans doute également prochainement celle de la fonction publique territoriale, était en passe d'être transférée à la CNAF.
Il a observé que la somme de 103,8 milliards d'euros citée par M. Bernard Cazeau correspondait au total des déficits successifs des comptes sociaux repris par la CADES depuis sa création et incluait les montants estimés pour l'année 2004 et prévus pour 2005. Il a précisé que sur ce capital emprunté, 17,9 milliards d'euros avaient toutefois été remboursés à ce jour, mais que l'ensemble des frais financiers acquittés par la CADES atteignait déjà 19,2 milliards d'euros.
S'agissant de l'ONDAM pour 2005, il a jugé que l'objectif d'une progression contenue à 3,2 % apparaissait certes ambitieux, mais réaliste, compte tenu des premiers effets de la maîtrise médicalisée des dépenses de santé et de la mise en oeuvre de la nouvelle gouvernance de l'assurance maladie.
Sur la question de la multiplication des fonds de financement, il a souligné qu'il convenait de procéder à une analyse au cas par cas, et de bien distinguer par exemple le FSV, dont l'utilité apparaissait incontestable, du FOREC que la commission s'était réjouie de voir disparaître après avoir déploré sa création à de nombreuses reprises.
S'agissant de la perspective de voir supprimer l'allocation logement, M. André Lardeux, rapporteur pour la famille, a indiqué qu'une telle mesure relevait du domaine réglementaire, mais qu'il veillerait à relayer les inquiétudes exprimées par Mme Sylvie Desmarescaux. Il a précisé que le personnel de l'UNAF rassemblait au total 6.000 personnes et bénéficiait du concours extérieur de 23.000 bénévoles.
M. Dominique Leclerc, rapporteur pour l'assurance vieillesse , a indiqué que le Conseil d'orientation des retraites rendrait prochainement son avis sur la question des pensions de réversion.
M. Gérard Dériot, rapporteur pour les accidents du travail et les maladies professionnelles , a insisté sur les résultats d'une étude publiée en 2003 prévoyant que le montant total des indemnisations qui seraient versées, au cours des vingt prochaines années, au titre de l'amiante, pourrait atteindre 26,8 à 37,2 milliards d'euros.
Puis la commission a procédé à l'examen des articles et des amendements présentés par les rapporteurs.
La commission a adopté sans modification l'article premier (approbation du rapport annexé).
A l'article premier bis (modalités du contrôle de gestion des établissements de santé par la Cour des comptes), outre deux amendements rédactionnels, elle a adopté un amendement prévoyant d'une part que le programme de travail établi et mis en oeuvre par la Cour des comptes en liaison avec les chambres régionales des comptes sera trisannuel et limitant, d'autre part, le champ de ce programme à l'évaluation du contrôle de gestion.
Elle a adopté deux amendements de précision à l'article premier ter (rapport au Parlement sur les compensations d'exonérations par l'État).
A l'article premier quater (modernisation des conventions d'objectifs et de gestion), outre un amendement de précision, la commission a adopté un amendement indiquant que les conventions d'objectifs et de gestion (COG) et leurs avenants sont adressés aux commissions en charge des affaires sociales de chaque assemblée. Elle a également adopté un amendement visant à supprimer le principe d'un bilan d'application des COG rédigé au cours des trois premières années et à permettre aux présidents des conseils de surveillance des caisses de sécurité sociale de recourir, pour l'établissement de leur rapport sur l'application des COG, à une mission d'appui de l'inspection générale des affaires sociales. Elle a enfin adopté un amendement fixant un cadre légal commun aux COG pouvant être conclues avec tous les organismes, cohérent avec le socle que constituent les conventions du régime général.
Elle a adopté sans modification l'article premier quinquies (rapport sur la situation du fonds de financement des prestations sociales agricoles) et l'article 2 (assujettissement des institutions financières à la contribution sociale de solidarité des sociétés).
Elle a adopté un amendement de suppression de l 'article 2 bis (modalités de recouvrement des indus par les caisses de sécurité sociale).
A l'article 2 ter (modification du régime de la procédure de recours contre tiers), elle a adopté un amendement ayant pour objet de renvoyer à un arrêté ministériel la réévaluation de l'indemnité de procédure perçue par les organismes de sécurité sociale dans le cadre du recours contre tiers.
Elle a adopté sans modification l'article 3 (mesures garantissant la continuité des missions de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie).
Après l'article 3 , elle a adopté un amendement, portant article additionnel , visant à insérer les dispositions figurant actuellement à l'article 5 bis et à assurer la compensation intégrale, pour la caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAM) de l'affectation de la cotisation sur les boissons alcoolisées au fonds de financement de la couverture maladie universelle (CMU) à compter de 2005.
Elle a adopté les articles 4 (prévision de recettes pour 2005) et 5 (prévisions révisées de recettes pour 2004) sans modification.
En conséquence de l'amendement voté à l'article 3, elle a adopté un amendement de suppression de l'article 5 bis (modification du taux de droit de consommation sur les tabacs affectés à la Caisse d'assurance maladie).
Avant l'article 6 , elle a adopté un amendement, portant article additionnel , prévoyant l'identification personnelle des professionnels de santé hospitaliers.
Elle a adopté les articles 6 (tarification à l'activité), 6 bis (information de la Haute autorité de santé), 7 (avances de trésorerie aux établissements privés et aux professionnels exerçant à titre libéral dans ces établissements), 8 (possibilité de majorations des prix et des tarifs de responsabilité des médicaments et des dispositifs médicaux dans les départements d'outre-mer), 9 (financement et missions du Fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés) et 10 (fongibilité entre les différentes enveloppes de l'ONDAM) sans modification.
Après l'article 10 , elle a adopté un amendement, portant article additionnel , ayant pour objet de favoriser, par l'intermédiaire des missions régionales de santé puis des agences régionales de santé, la diffusion des recommandations de bonne pratique et des guides de bon usage de soins élaborés par la Haute autorité de santé.
Elle a adopté l'article 11 (exonération du ticket modérateur pour les consultations de prévention destinées aux adolescents en classe de cinquième) sans modification.
A l'article 12 (affiliation des enseignants et documentalistes contractuels ou agréés des établissements privés sous contrat au régime d'assurance maladie des fonctionnaires), elle a adopté un amendement visant à fixer les cotisations des employeurs au régime d'assurance maladie à un niveau identique à celui applicable au régime général salarié, dans le cadre de l'affiliation des maîtres et documentalistes contractuels ou agréés au régime de prise en charge du risque maladie des fonctionnaires.
Elle a adopté l'article 13 (dotation de financement du Fonds d'aide à la qualité des soins de ville) sans modification.
Avant l'article 14 , elle a adopté un amendement, portant article additionnel , visant à inscrire le principe de la liste d'opposition des cartes Vitale dans la loi.
La commission a adopté ensuite un amendement visant à rétablir l'article 14 (dotation de financement de l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales) dans sa rédaction initiale.
Elle a adopté sans modification les articles 15 (participation de l'assurance maladie au financement de stocks de produits de prophylaxie et de traitement nécessaires en cas de menace sanitaire grave), 15 bis (recouvrement des indus par les caisses d'assurance maladie auprès des établissements de santé) et 15 ter (extension du domaine de l'expertise médicale).
A l'article 15 quater (contribution forfaitaire due par les assurés), elle a adopté un amendement de cohérence et un amendement de précision.
Elle a adopté sans modification les articles 16 (fixation de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie révisé pour 2004), 17 (fixation de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie pour 2005), 18 (fixation de l'objectif de dépenses de la branche maladie pour 2005), 19 (contribution de la branche accidents du travail et maladies professionnelles au Fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante) et 20 (contribution de la branche accidents du travail et maladies professionnelles au Fonds de cessation anticipée d'activité des travailleurs de l'amiante).
A l'article 21 (contribution des entreprises ayant exposé leurs salariés à l'amiante au Fonds de cessation anticipée d'activité des travailleurs de l'amiante), elle a adopté deux amendements visant respectivement à préciser que l'assiette de calcul de la contribution de l'employeur au FCAATA est égale au montant de l'allocation majorée de 40 % et à faire recouvrer ladite contribution par les caisses de mutualité sociale agricole auprès des entreprises concernées pour les salariés relevant ou ayant relevé du régime de protection sociale agricole.
Après l'article 21 , elle a adopté un amendement, portant article additionnel , prévoyant que la fixation des éléments de calcul de cotisations par la commission des accidents du travail et des maladies professionnelles se fait uniquement en fonction de l'équilibre financier de la branche accidents du travail maladies professionnelles et non pas de l'équilibre financier général de la sécurité sociale.
Elle a adopté sans modification les articles 21 bis (procédure d'inscription sur la liste des entreprises ouvrant droit au bénéfice de la cessation d'activité), 22 (montant du versement de la branche accidents du travail à la branche maladie au titre de la sous-déclaration des accidents du travail et des maladies professionnelles) et 23 (fixation de l'objectif de dépenses de la branche accidents du travail et maladies professionnelles pour 2005).
Elle a adopté un amendement de suppression de l'article 24 A (allongement de la durée du congé de maternité en cas de naissance prématurée) l'estimant satisfait par l'article premier septies du projet de loi pour l'égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées.
Elle a adopté sans modification les articles 24 (majoration de la prime d'adoption), 25 (réforme du mode de financement de l'Union nationale des associations familiales), 26 (prise en charge par la Caisse nationale d'allocations familiales des majorations de pension pour enfants) et 27 (fixation de l'objectif national de dépenses de la branche famille pour 2005).
A l'article 28 (modalités de versement de la soulte due par la Caisse nationale des industries électriques et gazières en contrepartie de son adossement à la Caisse nationale d'assurance vieillesse des travailleurs salariés), la commission a adopté un amendement de précision et un amendement rédactionnel.
Elle a adopté les articles 29 (régime de retraite anticipée des fonctionnaires territoriaux et hospitaliers relevant de la Caisse nationale des retraites des agents des collectivités locales), 30 (objectif de dépenses de la branche vieillesse pour 2005), 31 (objectifs de dépenses révisés pour 2004), 32 (dispositions relatives au recouvrement de certaines contributions) et 32 bis (mission de la caisse maritime d'allocations familiales) sans modification.
A l'article 33 (facturation par les établissements de santé aux caisses d'assurance maladie), elle a adopté un amendement visant à corriger une erreur matérielle.
Elle a adopté sans modification l'article 34 (amélioration de la qualité des comptes sociaux).
Elle a adopté un amendement de suppression de l'article 34 bis nouveau (création d'un mécanisme d'alerte des dépenses de sécurité sociale), jugeant que le dispositif d'alerte sur l'évolution des dépenses de sécurité sociale devrait plutôt être débattu dans le cadre de la réforme de la loi organique relative aux lois de financement.
Elle a adopté enfin sans modification l'article 35 (fixation des plafonds d'avance de trésorerie pour 2005).
La commission a adopté le projet de loi ainsi amendé .