Projet de loi de financement de la sécurité sociale de financement de la sécurité sociale pour 2004

TITRE III
-
DISPOSITIONS RELATIVES À L'ASSURANCE MALADIE

Article 15 A (nouveau)
Rapport au Parlement sur les prestations indûment versées
au titre de l'assurance maladie

Objet : Cet article prévoit que le Gouvernement transmet au Parlement, un rapport sur les sommes indûment versées au titre de l'assurance maladie.

I - Le dispositif proposé

Cet article additionnel, adopté par l'Assemblée nationale sur proposition de M. Pierre Morange, rapporteur pour les équilibres financiers, dispose que le Gouvernement transmet au Parlement, avant le 1 ^er septembre 2004, un rapport sur les prestations indûment versées au titre de l'assurance maladie.

Il a pour but de mettre à la disposition du Parlement tous les éléments d'appréciation sur l'évolution des dépenses remboursées par l'assurance maladie.

La date du 1 ^er septembre est symbolique, car ce rapport sera remis à l'aube du débat sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2005 mais également, selon toute vraisemblance, à l'orée de l'examen du projet de loi de modernisation de l'assurance maladie.

Ainsi, le Parlement disposerait, selon l'exposé des motifs « d'un état des lieux des pratiques aboutissant, tant du côté des assurés que des professionnels de santé, à verser indûment des prestations en nature et en espèces » .

II - La position de votre commission

Votre commission adhère à l'idée que l'information du Parlement doit être la plus complète possible.

Elle souligne que l'information dispensée au Parlement sur les comptes de la sécurité sociale est déjà conséquente avec les rapports de la Commission des comptes de la sécurité sociale, le rapport annuel de la Cour des comptes relatif à la sécurité sociale, les annexes du projet de loi de financement de la sécurité sociale, pour ne citer que les principaux.

En revanche, votre commission ne partage pas l'idée selon laquelle multiplier les rapports améliore l'information du Parlement.

Dans le domaine des finances sociales, un certain nombre d'acteurs sont déjà chargés d'assurer une fonction d'information et d'expertise, il leur appartient de la poursuivre et de signaler les anomalies et les fraudes constatées. L'utilisation des supports existants permettra au contraire de valoriser encore les renseignements disponibles et d'éviter une trop grande dispersion des sources d'information.

Par ailleurs, les commissions parlementaires compétentes peuvent recourir en tant que de besoin aux services de la Cour des comptes pour les assister dans le contrôle de l'application des lois de financement de la sécurité sociale.

En conséquence votre commission vous propose la suppression du présent article .

Article 15
(art. L. 5121-10 et L. 5121-20 du code de la santé publique)
Simplification de la procédure d'inscription d'un médicament
dans un groupe générique

Objet : Cet article vise à aménager la procédure d'inscription d'un médicament dans un groupe générique.

I - Le dispositif proposé

Un arrêt du Conseil d'Etat (Glaxo Wellcome - CE 31 mai 2000) a condamné l'Association française de sécurité sanitaire et des produits de santé (AFSSAPS) pour avoir inscrit, dans un groupe générique, un médicament sans avoir vérifié au préalable que les droits attachés au titre de la propriété intellectuelle ont été concédés par le médicament princeps en application de l'article L. 613-8 du code de la propriété intellectuelle.

Ainsi, selon le Conseil d'État, il revient à la charge de l'AFSSAPS d'apporter la preuve que le laboratoire générique dispose d'une licence ou que les droits sont expirés avant d'inscrire un générique au répertoire, car cette inscription vaut autorisation de commercialisation et elle fait grief au laboratoire détenteur du princeps, en incitant les pharmaciens à la substitution.

Cette obligation imposée à l'AFSSAPS de vérifier les droits de propriété entraîne des retards considérables pour la création de nouveaux groupes génériques et la commercialisation de certains médicaments. En effet, l'Agence, dont la mission principale est de veiller à la sécurité sanitaire des produits de santé, n'a ni l'expertise, ni surtout la vocation à intervenir dans les débats juridiques du droit de propriété intellectuelle en matière de médicaments.

Le Gouvernement a donc fort justement estimé qu'il est indispensable d'exonérer clairement l'AFSSAPS de la charge de cette preuve, afin d'accélérer la mise sur le marché de nouveaux génériques.

Le présent article propose une nouvelle rédaction de l'article L. 5121-10 du code de la santé publique pour que l'inscription dans le groupe générique soit faite dès l'obtention de l'autorisation de mise sur le marché (AMM) par le générique, avant l'expiration des droits de propriété intellectuelle, tout en prévoyant que la commercialisation de cette spécialité générique ne sera possible qu'après l'expiration de ces droits.

Dans cette configuration, il revient au laboratoire se proposant de mettre un générique sur le marché de s'assurer qu'il n'enfreint pas le code de la propriété intellectuelle.

Le décret en Conseil d'État créant le répertoire (article R. 5143-8 du code de la santé publique) devra également être modifié afin de préciser que l'inscription au répertoire se fera désormais au moment de l'obtention de l'AMM et non de la commercialisation.

Les estimations réalisées sur les données de juin 2003 montrent que le retard provoqué par la décision du Conseil d'État, pour inscrire des génériques au répertoire, a un coût d'un peu plus de 20 millions d'euros pour l'assurance maladie. De plus, des médicaments générant un chiffre d'affaires important vont tomber dans le domaine public dans les mois qui viennent, permettant d'envisager une réévaluation substantielle des économies potentielles pour l'assurance maladie en 2004.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

A l'occasion de l'examen du présent article, l'Assemblée nationale a adopté un amendement, déposé par M. Bruno Gilles de la commission des Affaires culturelles, familiales et sociales, visant à proposer une nouvelle rédaction du présent article.

Cette nouvelle rédaction respecte le principe visant à dispenser l'AFSSAPS de toute obligation de vérification des droits de propriété intellectuelle attachés à la spécialité princeps, mais elle introduit une obligation d'information du titulaire de l'autorisation de mise sur le marché de la spécialité de référence lorsque qu'une autorisation de mise sur le marché d'une spécialité générique est délivrée.

Une période de soixante jours est ouverte entre cette délivrance et l'autorisation de commercialisation afin, lorsque cela s'avère nécessaire, que le laboratoire commercialisant le produit princeps puisse faire valoir ses droits de propriété intellectuelle.

III - La position de votre commission

Votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.

Article 16
Validation des actes réglementaires portant baisse du taux
de remboursement de certains médicaments

Objet : Cet article a pour objet de procéder à la validation d'actes réglementaires qui ont pour effet de modifier le taux de remboursement de certains médicaments.

I - Le dispositif proposé

Le prix de vente public des médicaments est fixé par convention entre le laboratoire et le comité économique des produits de santé (CEPS), ou à défaut par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale.

La fixation du prix tient compte principalement de l'amélioration du service médical rendu apportée par le médicament, des prix des médicaments à même visée thérapeutique, des volumes de ventes prévus ou constatés ainsi que des utilisations prévisibles ou réelles d'utilisation du médicament.

Le remboursement ou la prise en charge des médicaments par la caisse d'assurance maladie sont subordonnés à leur inscription sur une liste.

L'inscription et le renouvellement de l'inscription des médicaments sur cette liste sont prononcés après avis d'une « commission de la transparence ». Cet avis doit notamment comporter le classement de ces médicaments au regard de la participation des assurés aux frais d'acquisition, dans deux catégories déterminées en fonction du « service médical rendu ».

Conformément aux dispositions de l'article R. 322-1 du code de la sécurité sociale, le taux de remboursement des médicaments, fixé au taux de droit commun de 65 %, est ramené à 35 %:

- pour les médicaments principalement destinés aux troubles et affections sans caractère habituel de gravité ;

- pour les médicaments dont le « service médical rendu » n'a pas été reconnu comme majeur ou important.

Les trois arrêtés pris en septembre 2001, décembre 2001 et avril 2003 dans le cadre de la réévaluation des produits de la pharmacopée engagée en 1999, ont ainsi ramené de 65 % à 35 % le taux de remboursement d'un millier de médicaments.

La modification du taux de remboursement de ces médicaments a été décidée, conformément aux dispositions du code de la sécurité sociale évoquées ci-dessus, après avis de la commission de la transparence.

Dans son arrêt du 20 juin 2003 (société Servier Monde), le Conseil d'État a considéré que l'avis de la commission de la transparence doit être motivé et ne peut se borner « à reprendre les termes de l'article R. 163-3 du code de la sécurité sociale, sans mentionner les raisons qui ont conduit la commission à estimer que le service médical rendu dans cette indication est insuffisant pour justifier sa prise en charge ; que, dans ces conditions, ces avis ne répondent pas aux exigences posées par les dispositions précitées de l'article R. 163-18 du même code » . Il a en conséquence annulé, pour vice de forme, la décision de modification du remboursement de certains de ces médicaments.

Puis, par huit arrêts rendus le 23 juillet 2003, le Conseil d'État a annulé l'arrêté du 14 septembre 2001 à la demande de sept autres laboratoires, pour dix spécialités différentes.

L'article 16 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 reprend la rédaction de l'article 9 de la loi relative à l'organisation du sport, déclaré contraire à la Constitution par le Conseil constitutionnel, car dépourvu de lien avec le projet de loi, dans sa décision n° 2003-481 du 30 juillet 2003.

Son objet n'est pas de remettre en cause les décisions de justice passées en force de chose jugée, mais seulement d'éviter qu'à l'avenir, et sur le même fondement, d'autres annulations ne remettent en question une politique engagée dans le domaine du médicament par le précédent gouvernement et poursuivie par le Gouvernement actuel et qui a permis une économie de plus de 500 millions d'euros.

II - La position de votre commission

Votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.

Article 17
(art. L. 162-16-5 et L. 162-17-4 du code de la sécurité sociale)
Fixation d'un prix maximum de vente aux établissements de santé
des médicaments rétrocédés disposant d'une autorisation
de mise sur le marché

Objet : Cet article vise à modifier les règles relatives à l'acquisition et à la cession des médicaments par les pharmacies hospitalières, en aménageant une nouvelle procédure d'acquisition et en fixant un prix maximum de vente.

I - Le dispositif proposé

A travers cet article, le Gouvernement propose d'établir une nouvelle procédure de fixation des prix des médicaments achetés par les établissements de santé pour être ensuite vendus dans le cadre de la rétrocession hospitalière.

La rétrocession est l'activité de distribution et de vente, par les pharmacies des établissements de santé de médicaments figurant sur une liste arrêtée par le ministre chargé de la santé (« liste rétrocession ») a priori non disponibles en officines de ville (sauf exceptions) à des patients ambulatoires (ex. : trithérapie pour les malades atteints du Sida).

Or, ces médicaments, souvent très coûteux, bénéficient d'une liberté des prix, ce qui peut conduire les laboratoires pharmaceutiques à choisir ce marché plutôt que de demander leur inscription en médecine de ville.

De leur côté, les établissements de santé, remboursés sur le prix d'achat de ces médicaments, sont parfois peu enclins à négocier les tarifs qui leur sont proposés.

Ainsi, selon une estimation provisoire de la direction générale de la comptabilité analytique, les dépenses liées à la rétrocession s'élèveraient à 1,2 milliard d'euros en 2002, soit une augmentation de 30 % par rapport à 2001.

En conséquence, le paragraphe I de cet article, qui insère un article L. 162-16-5 nouveau dans le code de la sécurité sociale, prévoit qu'un prix maximum de vente aux établissements de santé, pour les médicaments inscrits sur la liste de rétrocession et disposant d'une autorisation de mise sur le marché (AMM), sera fixé selon une procédure identique à celle applicable aux médicaments remboursables en ville, soit par la conclusion d'une convention entre les laboratoires et le comité économique des produits de santé (CEPS), soit en cas d'échec de cette négociation, par la publication d'un arrêté ministériel pris après avis du CEPS.

Le paragraphe II de cet article modifie le 1° de l'article L. 162-17-4 du code de la sécurité sociale et prévoit d'exclure la détermination, dans le cadre des conventions passées entre le comité économique des produits de santé et les laboratoires, du prix des médicaments qui ne disposent pas d'une autorisation de mise sur le marché. En effet, pour les médicaments inscrits sur la liste « rétrocession » disposant d'une autorisation temporaire d'utilisation, les préparations magistrales et les préparations hospitalières, le prix d'achat par les établissements de santé reste libre.

La Cour des comptes, dans son rapport 2002, avait souligné les risques de cette liberté tarifaire accordée aux médicaments titulaires d'une autorisation temporaire d'utilisation (ATU).

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté un amendement présenté par M. Bruno Gilles, rapporteur de la commission des Affaires culturelles, familiales et sociales, qui proposait une nouvelle rédaction de cet article.

Cet amendement prévoit que le prix de cession au public des médicaments par les établissements de santé sera égal au prix de vente déclaré par l'entreprise exploitante, majoré d'une marge.

A défaut d'acceptation du prix par le CEPS, le prix de cession sera fixé par arrêté ministériel au plus tard soixante-quinze jours après l'obtention de l'AMM. Durant cette période, pour des médicaments inscrits antérieurement sur la liste de rétrocession au titre d'une autorisation temporaire d'utilisation (ATU), la prise en charge par l'assurance maladie s'effectuera sur présentation des factures.

Le prix de cession au public sera égal à la somme de la marge et du prix de vente déclaré par l'entreprise exploitante et publié si le comité n'a pas fait opposition à ce prix.

A défaut de déclaration ou en cas d'opposition du comité, le prix de cession au public sera fixé par arrêté après avis du CEPS.

III - La position de votre commission

Votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.

Article 18
(art. L. 162-21 et L. 162-21-1 du code de la sécurité sociale)
Extension de l'obligation de tiers payant
à tous les établissements de santé

Objet : Cet article vise à étendre le bénéfice du tiers payant à l'ensemble des établissements participant à l'exécution du service public hospitalier ainsi qu'à ceux bénéficiant d'une convention avec une agence régionale d'hospitalisation.

I - Le dispositif proposé

Cet article est le premier des douze articles du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 dont les dispositions visent à mettre en oeuvre un nouveau mode d'allocation de ressources pour les établissements de santé, la tarification à l'activité (T2A).

Si l'article 18 contient la première mesure nécessaire au basculement d'un système de financement par dotation globale vers la T2A, il n'est pas pour autant l'article fondateur du nouveau mode de financement. En effet le Gouvernement a fait le choix d'une rédaction article par article qui respecte la numérotation du code de la sécurité sociale.

Cette première disposition, indispensable au passage vers un financement à l'activité, organise la généralisation du tiers payant. Elle favorisera ainsi la convergence, souhaitée par les pouvoirs publics, entre les établissements publics et les établissements privés.

En effet, la législation actuelle ne prévoyait l'application du tiers payant, c'est-à-dire le fait de dispenser les assurés sociaux de l'avance des frais d'hospitalisation pour la part garantie par les régimes obligatoires d'assurance maladie, qu'aux établissements de santé financés par dotation globale.

Le paragraphe I de cet article crée une sous-section au sein de la section V «Etablissements de soins » dans le chapitre II « Dispositions générales relatives aux soins » du titre VI « Dispositions relatives aux prestations et aux soins - contrôle médical - tutelle aux prestations sociales » du livre premier du code de la sécurité sociale. Cette nouvelle sous-section comprend les articles L. 162-20, L. 162-21, L. 162-21-1 et L. 162-22.

Le paragraphe II propose une nouvelle rédaction de l'article L. 162-21 qui dispose que « l'assuré ne peut être couvert de ses frais de traitement dans les établissements de soins de toute nature que si ces établissements sont autorisés à dispenser des soins aux assurés sociaux ». Or, la catégorie juridique correspondante la plus large, visée par la sixième partie du code de la santé publique, est l'« établissement de santé », qu'il soit public ou privé.

Le paragraphe III propose une nouvelle rédaction de l'article L. 162-21-1, article issu de l'article 4 de la loi n° 91-738 du 31 juillet 1991 portant diverses dispositions d'ordre social. Cette nouvelle rédaction étend aux établissements privés, ayant conclu un contrat pluriannuel d'objectifs avec l'agence régionale d'hospitalisation, la dispense d'avance de frais dont peuvent bénéficier les assurés sociaux.

II - La position de votre commission

Votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.

Article 19
(art. L. 162-22-1 à L. 162-22-5 du code de la sécurité sociale)
Régime tarifaire spécifique des activités de soins de suite,
de réadaptation et de psychiatrie
exercées par des établissements de santé privés.

Objet : Cet article vise à modifier la rédaction des articles L. 162-22-1 à L. 162-22-5 du code de la sécurité sociale, afin d'adapter les dispositions législatives relatives aux établissements sous objectif quantifié national à la mise de la tarification à l'activité, pour les activités psychiatriques et les soins de suite et de réadaptation.

I - Le dispositif proposé

La mise en oeuvre de la tarification à l'activité pour les activités de médecine, de chirurgie et d'obstétrique oblige à une redéfinition du périmètre couvert par l'objectif quantifié national (OQN).

En effet, seuls les soins de suite ou de réadaptation (SSR) et la psychiatrie demeurent concernés par les dispositions relatives à la classification des prestations d'hospitalisation des établissements de santé privé.

Le présent article tire les conséquences de cette évolution et adapte les dispositions relatives aux conditions d'allocation des ressources.

Avant d'étudier les modalités nouvelles proposées par cet article, il convient de rappeler que la loi de financement de la sécurité sociale pour 2000 avait procédé à une réforme des modes de régulation des cliniques privées, fondée sur la contractualisation et sur une meilleure prise en compte de l'activité médicale dans la tarification.

Le paragraphe I de l'article crée une sous-section à la section V Etablissements de soins du chapitre II du titre VI du livre premier du code de la sécurité sociale. Cette section est intitulée « Frais d'hospitalisation afférents aux activités de soins de suite ou de réadaptation et aux activités de psychiatrie de certains établissements de santé privés ».

Le paragraphe II propose une nouvelle rédaction de l'article L. 162-22-1 du code de la sécurité sociale. Pour tenir compte de la mise en place de la T2A qui met fin à la distinction entre établissements publics et établissements privés sous OQN, au profit de nouveaux critères d'attribution des ressources et de régulation des dépenses, il substitue la référence aux établissements de santé privés pour la remplacer par une référence aux activités de psychiatrie et aux soins de suite et de réadaptation.

Le paragraphe III propose de modifier la rédaction de l'article L. 162-22-2 du code de la sécurité sociale afin de tirer les conséquences de la nouvelle rédaction de l'article précédent du même code. En conséquence, le champ d'application de l'OQN est désormais limité aux seules activités de SSR et de psychiatrie exercées par les établissements privés autres que ceux participant au service public hospitalier.

Le montant de l'objectif quantifié national sera arrêté par l'État, en fonction du montant de l'ONDAM.

Le 2° intègre la nouvelle procédure budgétaire qui ne sera plus déterminée sur la base des recettes de l'année précédente mais en fonction des prévisions d'activité de l'année à venir.

Le paragraphe IV insère, à l'article L. 162-22-3 du code de la sécurité sociale, les nouvelles modalités de détermination des tarifs et les modes de régulation applicables.

Il prévoit que l'État arrête l'évolution moyenne nationale des tarifs des prestations psychiatriques et de SSR, comme il détermine les tarifs nationaux applicables aux activités de médecine, chirurgie, obstétrique, alors que cela relevait jusqu'à présent d'un accord national conclu entre les fédérations de l'hospitalisation privée et l'État.

Enfin il organise les conditions dans lesquelles la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés diffuse des informations statistiques relatives aux dépenses imputables, par région, par établissement et par activités, aux soins de suite et de réadaptation ainsi qu'aux activités psychiatriques.

Le paragraphe V prévoit la nouvelle rédaction de l'article L. 162-22-4 du code de la sécurité sociale. Il dispose qu'un arrêté fixera les règles et critères de modulation des taux d'évolution des tarifs de prestations au sein de la région, ce qui relevait jusqu'à maintenant d'un accord régional annuel.

Enfin, le paragraphe VI prévoit que les tarifs des prestations afférentes aux activités de psychiatrie et de soins de suite et de réadaptation seront, pour les établissements privés concernés, fixés dans le cadre d'un avenant aux contrats d'objectifs et de gestion. Ils prendront effet le 1 ^er mars de chaque année.

Pour les établissements privés non signataires d'un contrat d'objectifs et de gestion, les tarifs de responsabilité applicables aux activités de psychiatrie et de soins de suite et de réadaptation seront fixés par l'État, par l'intermédiaire du directeur de l'agence régionale d'hospitalisation.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

Sur proposition de M. Jean-Luc Préel, l'Assemblée nationale a adopté un amendement qui vient compléter le paragraphe III du présent article en introduisant la prise en compte des conversions d'activités parmi les critères retenus pour la variation des sommes allouées à un établissement, dans le cadre de l'objectif quantifié national (OQN).

III - La position de votre commission

Votre commission vous propose d'adopter un amendement à cet article, afin de favoriser la cohérence entre le régime d'autorisation d'activité et les règles de financement de ces activités.

Votre commission vous propose d'adopter cet article ainsi modifié.

Article 19 bis (nouveau)
(art. L. 165-1 du code de la sécurité sociale)
Inscription des dispositifs médicaux sur la liste
des produits et prestations

Objet : Cet article vise à prévoir les modalités suivant lesquelles le directeur de l'agence régionale d'hospitalisation établit la liste des établissements de santé pour lesquels l'assurance maladie prend en charge les produits et prestations en fonction de critères géographiques ou professionnels.

I - Le dispositif proposé

Cet article additionnel a été adopté par l'Assemblée nationale à la suite d'un amendement présenté par M. Jean-Pierre Door et complète la rédaction de l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale.

Dans sa rédaction actuelle, cet article dispose que le remboursement par l'assurance maladie des dispositifs médicaux à usage individuel, des produits de santé autres que les médicaments et des prestations de services et d'adaptation associées, est subordonné à leur inscription sur une liste.

Cette liste des produits et prestations (LPP) est venue se substituer au tarif interministériel des prestations sanitaires, elle regroupe donc l'ensemble de « l'appareillage » pris en charge par l'assurance maladie.

L'amendement adopté à l'Assemblée nationale propose que le directeur de l'agence régionale d'hospitalisation établisse une seconde liste regroupant les établissements de santé pour lesquels l'assurance maladie prend en charge les dispositifs médicaux, et notamment les plus lourds tels les défibrillateurs cardiaques. Cette liste est établie en fonction des capacités hospitalières considérées comme nécessaires pour établir un maillage sanitaire qui réponde aux besoins de la population et tienne compte de l'implantation, de l'équipement des établissements et de la spécialisation de leurs équipes médicales.

Ce dispositif permettra à l'agence régionale d'hospitalisation de prévoir l'implantation d'un dispositif médical dans un établissement public ou privé en fonction des spécificités de l'établissement.

Il s'agit d'introduire plus de souplesse dans les conventions d'objectifs et de gestion qui lient les ARH et les établissements de santé en faisant en sorte « que les établissements dont l'activité le justifie ne soient pas privés de certains dispositifs au seul motif qu'ils ne figurent pas dans la nomenclature » ^{8 ( * )} .

Le ministre de la santé s'est déclaré favorable à cette proposition qui répond à une vraie demande et a indiqué qu'« il est tout à fait légitime que l'assurance maladie puisse prendre en charge l'implantation de certains dispositifs médicaux dans les établissements de soins privés » ^{9 ( * )} .

II - La position de votre commission

Votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.

Article 20
(art. L. 162-22-6 à L. 162-22-18 du code de la sécurité sociale)
Mise en oeuvre de la tarification à l'activité des établissements de santé

Objet : Cet article vise à déterminer les différentes conditions nécessaires à la mise en oeuvre de la tarification à l'activité : les activités et les établissements concernés, les tarifs et la rémunération, les sanctions éventuelles.

Cet article concentre les dispositions principales indispensables à la mise en oeuvre de la tarification à l'activité. Il détermine le champ médical de la tarification à l'activité, les établissements concernés, les modes de rémunération, la fixation des tarifs et les sanctions applicables en cas de non-respect du dispositif.

Tout au long de ses dispositions, il détaille les nouvelles modalités d'allocation des ressources en fonction des activités concernées.

Il précise les conditions dans lesquelles seront calculées les trois principales sources de financement liées à l'activité réalisée : les tarifs des groupes homogènes de séjour (GHS), les tarifs des prestations non décrites par les GHS (urgences autorisées, prélèvements d'organes, hospitalisation à domicile, consultations et actes externes), le paiement en sus de certains consommables sur la base de tarifs de responsabilité (médicaments, dispositifs médicaux implantables).

Il détermine les modalités de financement mixte et enfin, les modalités de financement ne relevant pas d'une tarification à l'activité, c'est-à-dire le financement des activités d'intérêt général et d'aide à la contractualisation (MIGAC).

Le paragraphe I de l'article vise à créer une sous-section au sein de la section V « Etablissements de soins » dans le chapitre II « Dispositions générales relatives aux soins » du titre VI « Dispositions relatives aux prestations et aux soins - contrôle médical - tutelle aux prestations sociales » du livre I ^er du code de la sécurité sociale.

Cette nouvelle sous-section est intitulée : « Frais d'hospitalisation afférents aux activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie des établissements de santé ». Elle comprend les articles L. 122-22-6 à L. 122-22-18.

Le présent article propose donc une nouvelle rédaction pour les articles L. 122-22-6 à L. 122-22-8 et crée des articles nouveaux L. 122-22-9 à L. 122-22-18 .

Cette sous-section détermine le champ des activités et des établissements concernés, à savoir l'ensemble des activités de médecine, de chirurgie, d'obstétrique et d'odontologie, y compris la dialyse en centre et l'hospitalisation à domicile.

La nouvelle rédaction de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale pose les fondations de la T2A.

Cet article détermine à la fois les prestations et actes concernés en premier lieu par la réforme : médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie, et les établissements.

Au sein de cette catégorie, il exclut de la réforme les hôpitaux locaux et les établissements dispensant des soins aux personnes incarcérées. Cette exclusion est motivée soit par l'activité de ces hôpitaux qui ne peuvent exercer des activités MCO, soit par leur spécificité (Saint-Pierre-et-Miquelon, Mayotte).

Selon les dispositions de cet article, un décret en Conseil d'État détermine :

- les catégories de prestations donnant lieu à facturation ;

- les catégories de prestations donnant lieu à une prise en charge par les régimes obligatoires de sécurité sociale ;

- les catégories de prestations pour exigence particulière qui donnent lieu à facturation sans prise en charge par les régimes obligatoires de la sécurité sociale ;

- les modalités de facturation des prestations d'hospitalisation faisant l'objet d'une prise en charge par l'assurance maladie.

L'article L. 162-22-7 est relatif aux spécialités pharmaceutiques et aux prestations (essentiellement les dispositifs médicaux implantables) qui font l'objet d'une prise en charge en sus du groupe homogène de séjour (GHS). Cette liste est fixée par arrêté des ministres en charge de la sécurité sociale et de la santé.

Ces mesures visent certains médicaments qui sont onéreux (comme certaines molécules de chimiothérapie) ou qui introduisent une hétérogénéité dans les forfaits de séjour (GHS) en raison de leur prescription variable. Cette mesure est dérogatoire à la pratique commune en vertu de laquelle les médicaments ont vocation a être inclus dans les tarifs des GHS.

A l'identique, certains dispositifs médicaux implantables, notamment les implants d'origine humaine ou comportant des produits d'origine humaine sont facturables en sus de certains GHS. Mais, de manière générale, les DMI ont vocation à être inclus dans les tarifs de GHS.

Cette possibilité d'une facturation supplémentaire est l'une des nouveautés importantes introduites dans le traitement des pathologies et elle doit permettre la diffusion des médicaments innovants dans les établissements privés qui n'avaient pas, jusqu'à présent, les moyens de prendre en charge ces dépenses.

Ces mesures auront également un effet structurant sur les pharmacies internes aux établissements de santé puisque le dispositif vise à inciter au bon usage des médicaments. A ce titre, le remboursement intégral de la part prise en charge par les organismes d'assurance maladie est subordonnée à la signature, par l'établissement et par l'agence régionale d'hospitalisation, d'un contrat de bon usage.

Un tel accord devrait permettre la refonte de la gestion des pharmacies hospitalières et améliorer substantiellement la traçabilité des médicaments.

Ces recommandations de bon usage s'appliquent également aux dispositifs médicaux implantables.

En l'absence d'un tel accord, l'établissement est sanctionné financièrement, le remboursement pouvant être réduit dans la limite de 30 % de la part prise en charge par l'assurance maladie.

L'article L. 162-22-8 vise les activités qui, par leur nature, mobilisent des moyens importants et peuvent donc bénéficier d'un financement conjoint ou mixte, sous la forme de tarifs de prestations d'hospitalisation et d'un forfait annuel. Les services d'urgences bénéficieront d'un financement de ce type, tout comme les activités de prélèvements d'organes et les prestations d'hospitalisation à domicile.

Ce tarif de prestations d'hospitalisation, encore dit « au passage », est national, sa valeur est unique quelle que soit la nature de la prise en charge, il n'est pas cumulable avec la facturation d'un groupe homogène de séjour.

La liste des activités concernées par les financements mixtes sera fixée par décret.

L'article L. 162-22 - 9 prévoit la création d'un objectif de dépenses d'assurance maladie commun aux activités de MCO incluses dans le périmètre de la T2A, ou ODMCO pour objectif de dépenses de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie.

Sont suivies au travers de cet objectif, les facturations des établissements MCO à la charge des régimes obligatoires d'assurance maladie.

L'ODMCO regroupe les GHS, les forfaits techniques (scanner, IRM, PET-Scan), le forfait de passage aux urgences, les forfaits annuels (urgences et prélèvements d'organes), les actes et consultations externes, l'hospitalisation à domicile, les suppléments journaliers (réanimation), les médicaments et les dispositifs médicaux implantables payés en sus.

Cet objectif est un sous-ensemble de l'ONDAM, il est fixé en tenant compte des prévisions d'évolution des coûts hospitaliers et des prévisions de croissance d'activités.

Le paragraphe II de l'article prévoit qu'un décret en Conseil d'État précise les modalités selon lesquelles, chaque année, sont déterminés les tarifs nationaux des prestations, les montants des forfaits annuels et, le cas échéant, les coefficients géographiques compatibles avec le respect de l'objectif.

Le décret précise en outre les conditions dans lesquelles les tarifs de responsabilité peuvent être modifiés de manière à assurer le respect de l'objectif.

L'article L. 162-22-10 précise que les établissements de santé inclus dans le périmètre facturent des groupes homogènes de séjour (GHS) ainsi que les prestations (réanimation, dispositifs médicaux implantables) sur la base d'un tarif national.

Ce tarif national est déterminé par l'État tout comme le montant des forfaits annuels (urgences, prélèvements d'organes).

Un coefficient MCO, ou coefficient correcteur, est appliqué aux tarifs nationaux, il intègre lui-même trois coefficients :

- un coefficient de haute technicité lié au classement de l'établissement. Il est destiné à rémunérer les surcoûts liés à la mise en place d'environnements particuliers dans des conditions précisées par l'arrêté de classements en soins particulièrement coûteux du 29 juin 1978 ;

- un coefficient lié aux éventuels surcoûts géographiques. Il s'agit de prendre en compte les spécificités liées à la localisation géographique de certains établissements, qui pèsent sur leurs coûts de fonctionnement ;

- un coefficient de transition qui vise à lisser l'impact de la réforme. Il est destiné à gérer la période de convergence des tarifs des GHS propres aux établissements vers les tarifs nationaux. A titre d'exemple, les tarifs des prestations d'IVG et d'urgences étant d'ores et déjà fixés sur le plan national, il n'y a pas lieu d'y appliquer un coefficient correcteur ; en revanche, une transition spécifique sera mise en place pour chacune des prestations de dialyse et d'hospitalisation à domicile.

L'article L. 162-22-11 vise à prévoir que les tarifs nationaux servent de base à la facturation des prestations, que le patient soit assuré social ou non. Il en est de même dans le cas d'un recours contre tiers. Ce dispositif permettra éventuellement d'accueillir des patients étrangers ne pouvant pas être pris en charge par leur système de santé national, par exemple en raison de phénomènes de « file d'attente ».

L'article L. 162-22-12 a pour objet de fixer la compétence des agences régionales de l'hospitalisation dans le processus d'allocation de ressources.

Le directeur de l'agence arrête, au plus tard dans un délai de quinze jours suivant la publication de l'arrêté national, les montants des forfaits annuels des établissements (forfaits mentionnés à l'article L. 162-22-8 du code de la sécurité sociale et relatifs aux activités à coûts fixes élevés).

En revanche, la fixation des tarifs des prestations d'hospitalisation, effectuée par l'arrêté interministériel visé à l'article L. 162-22-10, ne requiert par l'intervention de l'agence régionale de l'hospitalisation.

L'article L. 162-22-13 rappelle que la mise en oeuvre de ce nouveau mode d'allocation de ressources ne se traduit pas par un financement unique mais par le maintien de sources de financement déterminées en dehors du principe général de la tarification à l'activité.

Ces ressources concernent :

- les missions d'intérêt général, et en particulier l'enseignement et la recherche, l'innovation et le rôle de recours, qui constituent un ensemble de missions intrinsèquement liées ;

- l'accompagnement des contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens (CPOM), notamment la qualité et la mise en oeuvre des schémas régionaux d'organisation sanitaire (sites isolés, accueil de populations spécifiques).

Certaines activités telles que le SAMU, le centre 15, les centres anti-poison pourront également être financées au titre des MIGAC

Ces ressources attribuées au titre des missions d'intérêt général et de l'aide à la contractualisation (MIGAC) sont allouées contractuellement par les ARH aux établissements, sur leur enveloppe régionale de financement des MIGAC et en fonction de règles définies nationalement.

L'article L. 162-22-14 dispose que l'État fixe la montant de la dotation des missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation, en fonction des missions prévues dans le contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens de chaque établissement. Ce montant est fixé dans le cadre d'un avenant à ces contrats.

L'article L. 162-22-15 propose de déterminer les modalités de versement des forfaits annuels (ceux mentionnés à l'article L. 162-22-8) et des dotations de financement des MIGAC. Les versements seront réalisés par douzièmes :

- par les caisses visées à l'article L. 174-2 du code de la sécurité sociale (caisses dites « caisses pivots ») pour les établissements publics et privés auparavant financés par la dotation globale ;

- par les caisses visées à l'article L. 174-18 du code de la sécurité sociale (« caisse centralisatrice des paiements ») pour les établissements privés mentionnés au d) de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale.

Il est prévu que les régimes de l'assurance maladie prennent intégralement en charge les montants correspondants. Ils sont répartis entre les régimes, en fonction des charges afférentes aux frais d'hospitalisation au titre des soins dispensés l'année précédente et supportées par chacun de ces régimes dans le cadre des activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie des établissements auparavant financés par dotation globale (pour les versements opérés par les caisses pivots) et au prorata des charges afférentes aux établissements de santé privés à but lucratif (pour les versements opérés par les caisses centralisatrices des paiements). Un décret en Conseil d'État déterminera les conditions d'application de l'article.

L'article L. 162-22-16 détermine les modalités de financement des hôpitaux, qui bien qu'exerçant des activités de médecine, chirurgie, obstétrique (MCO), sont exclus du périmètre de la réforme par l'article L. 162-22-6, c'est-à-dire les hôpitaux locaux et les établissements dispensant des soins aux personnes incarcérées.

Ces hôpitaux recevront une dotation annuelle de financement.

L'article L. 162-22-17 prévoit qu'un décret en Conseil d'État organise les modalités de contrôle, après avis des organisations nationales les plus représentatives des établissements de santé, du respect par les établissements, des obligations légales et réglementaires qui s'imposent à eux. Ce contrôle est assuré par les ARH.

L'article L. 162-22-18 dispose que l'objectif du contrôle est double. Il vise à repérer les erreurs de codage des données PMSI (résumés de sorties anonymisés) susceptibles d'introduire un paiement injustifié par l'assurance maladie, mais il a également pour fonction de s'assurer que les établissements se conforment bien à leurs obligations de produire de l'information médicalisée de qualité car les données utilisées sont utilisées pour d'autres objectifs (organisation des soins par exemple).

Les contrôles pourront prendre plusieurs formes. Soit des contrôles automatisés à l'aide d'un outil informatique appelé DAtIM (dépistage des atypies de l'information médicale) dont l'objet est de détecter d'éventuelles erreurs de description, soit des contrôles classiques sur pièces et sur place menés par des médecins inspecteurs de santé publique et les médecins-conseils de l'assurance maladie.

Le constat d'une erreur entraînant un changement de GHS dans le sens d'une surfacturation conduit à la récupération de l'indu.

Le constat d'erreur préjudiciable à l'assurance maladie (caractère répétitif ou systématique, ampleur des sommes indûment perçues) entraîne l'application d'une pénalité financière.

La rédaction de l'article L. 162-22-18 dispose que la sanction est fonction du pourcentage des sommes indûment perçues par rapport aux sommes dues, dans la limite de 5 % des recettes annuelles d'assurance maladie de l'établissements ou de 5 % des recettes maladie afférentes à l'activité ou la prestation qui fait l'objet du contrôle.

Le paragraphe II de l'article crée une sous-section au sein de la section V « Etablissements de soins » dans le chapitre II « Dispositions générales relatives aux soins » du titre VI « Dispositions relatives aux prestations et aux soins - contrôle médical - tutelle aux prestations sociales » du livre I ^er du code de la sécurité sociale. Cette nouvelle sous-section (la quatrième créée par le présent projet de loi) est intitulée : Dispositions diverses.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

A l'occasion de l'examen du présent article, l'Assemblée nationale a adopté quinze amendements, dont deux déposés par le Gouvernement.

L'ampleur des modifications ainsi apportées aux dispositions prévues par l'article est variable ; elle va de la correction d'une erreur matérielle à l'aménagement du régime de sanctions prévues à l'encontre des établissements coupables de manquement aux règles de facturation.

Ont ainsi été amendés :

- l'article L. 162-22-7, sur proposition de Bruno Gilles, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, afin de prévoir que le remboursement des produits et prestations (principalement les DMI) pouvant faire l'objet d'une facturation en sus des prestations s'effectue sur la base d'une facture ;

- l'article L. 162-22-9, sur proposition de Bruno Gilles, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, afin de préciser que les évolutions de services ou d'activités doivent être prises en compte afin de déterminer l'objectif de dépenses MCO ;

- l'article L. 162-22-10, sur proposition du Gouvernement, afin de supprimer la possibilité de diminuer les tarifs de responsabilité des médicaments et des dispositifs médicaux facturables en sus des prestations d'hospitalisation dans le cadre du dispositif de régulation de l'ODMCO, d'une part, et de prévoir que les charges relatives aux activités de dialyse en centre et d'HAD sont identifiées dans le suivi des charges entrant dans le champ de l'ODMCO, que la CNAMTS communique à l'État et aux fédérations, d'autre part ;

- l'article L. 162-22-10, sur proposition de Bruno Gilles, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, en vue de permettre la médicalisation des mécanismes de régulation ;

- l'article L. 162-22-10, sur proposition de Bruno Gilles, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, afin de réaffirmer que pour les médicaments et les produits facturés en sus des tarifs de prestations, la tarif de responsabilité est égal au prix de vente ;

- les articles L. 162-22-10 et L. 162-10-13, sur proposition de Bruno Gilles, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, afin que l'État recueille l'avis des organisations les plus représentatives des établissements de santé, publics et privés, avant de procéder aux changements de tarifs, avant de fixer le montant des dotations régionales finançant les MIGAC ;

- l'article L. 162-22-13, sur proposition de Bruno Gilles, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, et de MM. Jean-Luc Préel, Olivier Jardé et Claude Leteurtre, afin de distinguer, dans les dotations régionales, ce qui ressort des missions d'intérêt général d'un côté et des aides à la contractualisation de l'autre ;

- l'article L. 162-22-13, sur proposition de Bruno Gilles, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, et de MM. Jean-Luc Préel, Olivier Jardé et Claude Leteurtre, afin d'assurer la transmission au Parlement d'un bilan annuel des dotations allouées au titre du MIGAC ;

- l'article L. 162-22-14, sur proposition de Bruno Gilles, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, afin de clarifier les compétences entre le directeur de l'agence régionale d'hospitalisation et la commission exécutive pour l'attribution des dotations relatives aux MIGAC ;

- l'article L. 162-22-18, sur proposition du Gouvernement, afin de conserver comme seul plafond pour l'application des sanctions, en cas d'erreur de facturation, le plafond de 5 % de l'ensemble des recettes d'assurance maladie de l'établissement.

III - La position de votre commission

Votre commission vous propose d'adopter deux amendements à cet article :

- le premier a pour objet d'assurer la prise en compte des créations d'établissements dans le calcul de l'objectif de dépenses en médecine, chirurgie et obstétrique ;

- le second vise à supprimer le dernier alinéa de l'article L. 162-22-10, redondant avec les dispositions contenues à l'article 22.

Votre commission vous propose d'adopter cet article ainsi amendé.

Article 21
(art. L. 174-1, L. 174-1-1, L. 174-2 et L. 174-3 du code de la sécurité sociale)
Dotation annuelle de financement pour les activités de psychiatrie,
de soins de suite et de réadaptation

Objet : Cet article vise à définir les modalités de financement des activités de soins de suite et de réadaptation à l'occasion de la mise en oeuvre de la tarification à la tarification à l'activité.

I - Le dispositif proposé

La mise en oeuvre de la tarification à l'activité concerne tous les établissements de santé titulaires d'une autorisation de court séjour, dans les disciplines médecine, chirurgie, obstétrique (MCO).

Lorsque les établissements sont titulaires d'autorisations de lits ou de places de soins de suite et de réadaptation (SSR), seule la partie des activités concernant les disciplines MCO est couverte par la réforme. Les autorisations relatives aux autres autorisations restent inchangées.

Toutefois, cette réforme rend nécessaire une adaptation des modalités de financement des activités qui restent à l'écart du nouveau mode d'allocation des ressources.

Il convient d'ailleurs de préciser que cette non-intégration s'explique par la volonté du Gouvernement de mettre en oeuvre la réforme avec pragmatisme, et c'est la raison pour laquelle il a été décidé de l'entreprendre avec des activités qui peuvent être évaluées sans ambiguïté.

Il n'est pas exclu qu'à terme les soins de suite et de réadaptation puissent faire l'objet d'un nouveau mode de tarification basé sur une notion voisine du groupe de séjour homogène (GHS). Cela semble toutefois moins probable pour les activités de psychiatrie.

L'article 21 propose de modifier la rédaction des articles L. 174-1, L. 174-1-1, L. 174-2 et L. 174-3 du code de la sécurité sociale.

Pour les activités de soins de suite et de réadaptation et de psychiatrie exercées par les établissements de santé publics ou privés à but non lucratif, le paragraphe I instaure une dotation annuelle de financement qui se substitue au dispositif actuel de la dotation globale de financement.

L'exposé des motifs indique qu'un décret en Conseil d'État fixera les conditions dans lesquelles le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation déterminera le montant de la dotation de chaque établissement. On constate qu'il s'agit là d'un aménagement à la procédure de la dotation globale.

Le paragraphe II de l'article modifie l'article L. 174-1-1 du code de la sécurité sociale et crée un objectif des dépenses d'assurance maladie (ONDAM), défini annuellement, qui correspond au montant total des dotations annuelles de financement mentionnées ci-dessus :

- les activités de psychiatrie, de soins de suite ou de réadaptation exercées par les établissements de santé mentionnés à l'article L. 174-1 du code de la sécurité sociale (établissements publics et privés auparavant financés par la dotation globale de financement) ;

- les activités des établissements ou services mentionnés à l'article L. 162-22- 16 du code de la sécurité sociale (activités de médecine, chirurgie et obstétrique non financées par la tarification à l'activité) ;

- les activités d'unités de soins de longue durée (article L. 174-5 du code de la sécurité sociale) ;

- les activités de soins dispensés par le service de santé des armées (article L. 174-15 du code de la sécurité sociale) ;

- les activités de soins dispensés par l'Institution nationale des invalides (article L. 174-15 du code de la sécurité sociale) ;

- les activités de soins de l'établissement public de santé de Mayotte (article L. 6414-7 du code de la santé publique).

Cet objectif national est fixé en fonction de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie (ONDAM).

Selon l'exposé des motifs, un décret viendra préciser que le montant est fixé par les ministres chargés de la santé, de la sécurité sociale et du budget, dans un délai de quinze jours suivant la promulgation de la loi de financement de la sécurité sociale, sur un modèle similaire à celui qui existait dans l'ancien régime d'enveloppes constitutives de l'ONDAM.

Ce montant national, après imputation de l'enveloppe consacrée au développement des réseaux, est constitué en dotations régionales qui présentent un caractère limitatif.

Le montant de chaque dotation régionale est fixé par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, en tenant compte de l'activité des établissements, des orientations des schémas d'organisation sanitaire et des priorités nationales ou locales en matière de politique sanitaire.

Cet ONDAM viendra rejoindre, l'ODMCO, dans le nouveau découpage de l'enveloppe hospitalière de l'ONDAM qui sera constitué de ces deux objectifs auxquels s'ajoutera l'enveloppe MIGAC (missions d'intérêt général et aide à la contractualisation).

Le paragraphe III vise à réécrire l'article L. 174-2 du code de la sécurité sociale afin de permettre à une même caisse (dite « caisse-pivot ») d'assurer tous les versements pour un même établissement, quel que soit le régime dont relèvent les patients.

Enfin, s'agissant de la facturation des soins et de l'hébergement des malades non couverts par l'assurance maladie, du calcul de la participation laissée à la charge des assurés et des conditions de l'exercice du recours contre tiers, le paragraphe IV de l'article propose d'adapter le périmètre de l'article L. 174-3 du code de la sécurité sociale aux activités qui restent financées par une dotation annuelle.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté cinq amendements de coordination déposés par M. Bruno Gilles, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail. Trois d'entre eux visaient respectivement à prendre en compte les spécificités des soins destinés aux détenus et des soins dispensés sur les territoires de Mayotte et de Saint-Pierre-et-Miquelon.

III - La position de votre commission

Votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.

Article 22
(art. L. 162-16-6, L. 162-17-4 et L. 165-7 du code de la sécurité sociale)
Fixation du prix de vente des médicaments aux établissements de santé

Objet : Cet article détermine les modalités de fixation du prix de vente des médicaments aux établissements de santé et les conditions dans lesquelles leur remboursement est pris en charge.

I - Le dispositif proposé

Le présent article traite des conditions d'acquisition des médicaments à l'hôpital. Il complète les dispositions proposées à l'article 17 du présent projet de loi qui organisent les conditions d'achat et de rétrocession des médicaments par les pharmacies hospitalières à destination des patients qui ne sont plus hospitalisés.

Ces deux articles (17 et 22) forment un tout cohérent qui permet de réformer la gestion du médicament à l'hôpital et de répondre ainsi aux remarques faites par la Cour des comptes dans son rapport 2002 consacré à la sécurité sociale.

Dorénavant, un plafond est fixé pour le prix de vente de ces médicaments par les laboratoires aux établissements de santé. Une marge est perçue par les établissements de manière à rémunérer le service rendu par les pharmacies hospitalières.

Ce dispositif financier est complété par l'incitation faite aux pharmacies hospitalières (article L. 162-22-7 nouveau) de conclure un contrat de bon usage des spécialités médicales et des prestations.

Le paragraphe I de cet article dispose qu'une convention entre l'entreprise exploitant le médicament et le comité économique des produits de santé fixe le prix de vente maximum aux établissements de santé des médicaments facturables en sus des tarifs des prestations.

Cette convention est fixée en application des règles énoncées par l'article L. 162-17-4 du code de la sécurité sociale qui dispose que la convention est d'une durée maximum de quatre ans.

Comme pour les autres médicaments dont le prix est fixé par convention entre le comité économique du médicament et les laboratoires, la fixation du prix tient compte de quatre facteurs :

- le service médical rendu par la spécialité pharmaceutique considérée ;

- le prix des médicaments à même visée thérapeutique ;

- les volumes de vente prévus et constatés ;

- les conditions prévisibles et réelles d'utilisation des médicaments.

Cette convention fixe également, le cas échéant, l'évolution de ce prix en fonction des volumes de ventes et des remises prévus à l'article L. 162-18 du code de la sécurité sociale. A défaut, ce prix est fixé par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale, de la santé et de l'économie, après avis du comité.

L'article propose que le tarif de responsabilité des spécialités pharmaceutiques soit égal au prix de vente maximum, sous la réserve des dispositions prévues par le II de l'article L. 162-22-10 du code de la sécurité sociale. En effet, lorsque l'état définitif des dépenses n'est pas compatible avec les objectifs de l'année en cours, une régulation prix-volume peut-être actionnée et l'État dispose en la circonstance de la possibilité de modifier le tarif de responsabilité.

L'article L. 162-16-6 du code de la sécurité sociale dispose, en outre, que l'établissement de santé bénéficie d'une partie, définie par arrêté conjoint des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, de l'écart entre le tarif de responsabilité (égal au prix de vente maximum autorisé) et le prix que l'établissement a effectivement payé. Cette disposition a pour objet d'inciter les établissements à négocier le prix d'achat des médicaments mais également de rémunérer le service rendu.

Le paragraphe II de l'article propose de rédiger l'article L. 165-7 du code de la sécurité sociale de sorte qu'il précise les modalités de facturation des frais d'acquisition et de renouvellement des dispositifs médicaux implantables, facturables en sus des tarifs des prestations.

Dans un but identique d'incitation à la négociation des prix par les acheteurs hospitaliers, il propose que l'établissement bénéficie d'une partie, définie par un arrêté conjoint des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, de l'écart entre le tarif de responsabilité et le prix qu'il a payé. Par ailleurs, il précise que les tarifs de responsabilité de ces produits et prestations peuvent être diminués par les pouvoirs publics en cas de dépassement de l'objectif de dépenses.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté un amendement déposé par M. Bruno Gilles, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, qui vise à déterminer les modalités de fixation du tarif de responsabilité en cas de non-conclusion de la convention prévue par l'article. Dans ce cas, les ministres compétents disposent d'un délai de soixante-quinze jours pour fixer le tarif de responsabilité.

Cet amendement précise qu'en aucun cas la différence entre le tarif de responsabilité et le prix de vente des établissements ne peut être facturée aux patients. Cette mesure vise à éviter de faire supporter directement aux patients la charge qui apparaitrait si le tarif de responsabilité était inférieur au tarif de la prestation.

III - La position de votre commission

Votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.

Article 23
(art. L. 161-29-1 du code de la sécurité sociale)
Réglementation de l'accès aux codes des prestations remboursables

Objet : Cet article vise à adapter la situation professionnelle des personnels des services de facturation des établissements et des services de liquidation au regard des contraintes imposées par le traitement des informations contenues sur les bordereaux de facturation.

I - Le dispositif proposé

Avec la tarification à l'activité, les personnels de service de facturation auront à gérer des bordereaux de facturation sur lesquels figureront les codes des prestations rénovées, issues du Programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI), dont l'objet est d'établir un lien entre des caractéristiques relatives à chaque patient et le coût de la prise en charge.

L'accès à ces codes peut entraîner des problèmes de rupture de confidentialité, en dévoilant des informations relatives à l'état de santé des patients.

Le présent article détermine de manière précise la liste des personnes ayant accès aux codes, c'est-à-dire les personnels des services de facturation des établissements et les personnels des services de liquidation. En outre, l'accès n'est possible que dans le cadre des fonctions assurées par ces personnes et pour la durée de leur accomplissement. L'accès n'est autorisé que « dans l'intérêt de la santé publique et en vue de contribuer à la maîtrise des dépenses d'assurance maladie ».

Cet article vise donc à donner aux personnels des services de facturation des établissements et aux personnels des services de liquidation des caisses l'accès aux codes des prestations du PMSI. A cette fin, il modifie le premier et le troisième alinéas de l'article L. 161-29, article compris dans la section IV « Systèmes d'information de l'assurance maladie et cartes de santé » du chapitre premier du titre VI du livre premier du code de la sécurité sociale.

Le premier alinéa de l'article L. 161-29 du code de la sécurité sociale sera modifié afin de tenir compte des données mentionnées aux articles L. 6113-7 et L. 6113-8 du code de la santé publique (dispositions relatives au PMSI) et de l'accès nécessaire aux codes des personnels des établissements de santé chargés de la facturation, ainsi que des directeurs de ces établissements.

II - La position de votre commission

Votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.

Article 24
(art. L. 6143-1, L. 6143-3, L. 6143-4, L. 6144-1, L. 6144-3, L. 6145-1
et L. 6145-4 du code de la santé publique)
Réforme de la procédure budgétaire des établissements de santé

Objet : Cet article vise à aménager la procédure budgétaire des établissements de santé à la suite afin de l'adapter aux modalités prévues par la tarification à l'activité.

I - Le dispositif proposé

La réforme dite de la tarification à l'activité, refonde de manière importante le mode d'allocation de ressources financières versées aux établissements de santé.

Cette réforme met fin, pour les établissements visés à l'article L. 166-226 du code de la sécurité sociale, à un financement par la dotation globale.

Leur budget sera désormais constitué d'une partie de financement à l'activité pour les activités de médecine, chirurgie et obstétrique sur la base de la tarification par groupe homogène de séjour (GHS). Les établissements pourront également bénéficier d'un financement forfaitaire pour les dépenses de frais fixes relatives aux services d'urgences, les frais occasionnés par ces activités étaient également couverts par la mise en oeuvre d'un tarif dit de passage. Les missions d'intérêt général feront l'objet d'une dotation annuelle.

Enfin, les établissements publics pourront, durant la période transitoire qui s'achèvera en 2012, bénéficier d'une dotation annuelle complémentaire décroissante dans le temps.

La mise en oeuvre de ces nouvelles dispositions nécessite de réformer la procédure budgétaire, et notamment certaines procédures devenues sans objet.

Le paragraphe I propose de modifier le chapitre III du titre IV du livre I ^er de la sixième partie du code de la santé publique. L'article L. 6143-1 du code de la santé publique est modifié afin de supprimer la disposition relative à la délibération du conseil d'administration de l'hôpital sur la dotation globale.

Le conseil d'administration délibérera sur le budget prévu à l'article L. 6145-1 du code de la santé publique, ainsi que sur les propositions de dotation annuelle de financement et les tarifs des prestations mentionnés aux articles L. 162-22-16 du code de la santé publique (spécialités pharmaceutiques, cf. article 22 du projet de loi), L. 174-1 (activités de SSR et psychiatrie) et L. 174-3 (malades non couverts par un régime) du code de la santé publique.

Le paragraphe I prévoit également l'abrogation de l'article L. 6143-3 du code de la santé publique, article relatif à l'établissement d'un rapport d'activité que le directeur de l'établissement doit présenter au conseil d'administration avant le 30 juin de chaque année.

Sont également modifiés le 2° de l'article L. 6143-4 afin de préciser que les délibérations relatives au budget sont réputées approuvées par le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation, sauf opposition, pour le budget, dans un délai de trente jours suivant la publication des arrêtés prévus à l'article L. 162-22-10 (arrêtés fixant notamment les tarifs nationaux) et au dernier alinéa de l'article L. 174-1-1 du code de la sécurité sociale (arrêté fixant l'objectif des dépenses d'assurance maladie constitué notamment des activités de psychiatrie et de soins de suite ou de réadaptation exercées par les établissements de santé et les activités des unités de soins de longue durée).

Les motifs pour lesquels le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation peut refuser son approbation au budget présenté sont déterminés par décret en Conseil d'État.

Le paragraphe II vise à modifier la chapitre IV « Organes représentatifs et expression des personnels » du titre IV du livre I ^er de la sixième partie du code de la santé publique. Il propose de modifier la disposition relative aux compétences de la commission médicale d'établissement en tenant compte de la nouvelle procédure budgétaire.

Le paragraphe III modifie le chapitre V du titre IV du livre I ^er de la sixième partie du code de la santé publique.

Cette nouvelle rédaction de l'article L. 6145-1 confie au directeur de l'établissement la préparation du budget. Cette procédure tient compte des tarifs nationaux des prestations, des forfaits annuels, de la dotation de financement des activités d'intérêt général et d'aide à la contractualisation (MIGAC) et, le cas échéant, des dotations annuelles prévues aux articles L. 162-22-16 (financement des hôpitaux locaux) et L. 174-1 du code de la sécurité sociale, ainsi que de l'activité prévisionnelle de l'établissement.

Le projet de budget est présenté par le directeur de l'établissement au conseil d'administration et voté par ce dernier. Il est adressé par le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation au plus tard le 15 mars de l'année.

Dans le cas où le budget n'est pas approuvé, le directeur de l'établissement présente au conseil d'administration un nouveau budget intégrant les observations du directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation. Le budget et ses modifications sont approuvés dans les conditions prévues à l'article L. 6143-4.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté deux amendements de M. Bruno Gilles, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, l'un de précision, l'autre de portée rédactionnelle.

III - La position de votre commission

Votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.

Article 25
(art. L. 6114-1, L. 6114-2, L. 6114-4, L. 6115-3, L. 6115-4
du code de la santé publique)
Contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens et compétences
des directeurs des agences régionales de l'hospitalisation

Objet : Cet article propose de tirer les conséquences de la réforme portant financement des établissements de santé par la tarification à l'activité et d'adapter les dispositions du code de la santé publique relatives, d'une part, au contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens des établissements de santé (CPOM) et, d'autre part, aux compétences du directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation.

I - Le dispositif proposé

Le présent article adapte les mesures législatives relatives au contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens des établissements de santé (CPOM) et aux compétences du directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation pour tenir compte des nouvelles dispositions induites par la mise en oeuvre de la tarification à l'activité.

En effet, le niveau régional, et plus particulièrement les agences régionales d'hospitalisation, conservent un rôle important dans l'allocation des ressources.

L'ARH alloue aux établissements publics et privés l'enveloppe MIGAC (missions d'intérêt général et d'aides à la contractualisation) dans le cadre de la politique de contractualisation définie en commission exécutive.

Elle notifie également à chaque établissement les tarifs de groupe homogène de séjour (700 références) qui lui sont applicables.

Enfin, la dotation annuelle complémentaire versée aux établissements publics et le montant des forfaits annuels (versés dans le cadre des financements mixtes) sont fixés par le directeur de l'ARH tandis que les coefficients correcteurs dont peuvent bénéficier les établissements privés sont fixés par avenant aux contrats d'objectifs et de moyens.

Le paragraphe I de l'article modifie le chapitre IV « Contrats pluriannuels conclus entre les agences régionales de l'hospitalisation et les établissements de santé » du livre I ^er de la sixième partie du code de la santé publique.

L'article L. 6114-2 du code de la santé publique est modifié, afin de prévoir que les CPOM comportent les engagements de l'établissement en matière de missions d'intérêt général donnant lieu au versement d'une dotation de financement des missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation (MIGAC).

Le paragraphe II modifie le chapitre V « Agences régionales de l'hospitalisation » du livre I ^er de la sixième partie du code de la santé publique afin de préciser les compétences du directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation.

Dans cette nouvelle rédaction, le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation fixe, après avis de la commission exécutive de l'agence, les règles générales de modulation des tarifs des prestations et arrête les montants des forfaits annuels des établissements.

Il convient de souligner que le rôle du directeur de l'Agence régionale d'hospitalisation, ainsi que ces dispositions ont déjà été profondément modifiés par l'ordonnance n° 2003-850 du 4 septembre 2003.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté deux amendements de M. Bruno Gilles, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail :

- le premier supprimant la fixation, par avenant au contrat d'objectifs et de moyens des établissements, des montants des forfaits annuels et de la dotation MIGAC, les articles L. 162-22-12 et L. 162-22-14 du code de la sécurité sociale - dans la rédaction proposée par le présent projet de loi - prévoyant leur fixation par l'État ;

- le second précisant les compétences respectives du directeur et de la commission exécutive de l'agence régionale de l'hospitalisation.

III - La position de votre commission

Votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.

Article 26
(art. L. 162-43, L. 174-12, L. 174-14 à L. 174-17 et L. 315
du code de la sécurité sociale)
Coordinations

Objet : Mise en cohérence de plusieurs articles du code de la sécurité sociale.

I - Le dispositif proposé

Cet article procède aux aménagements rédactionnels indispensables pour mettre les articles L. 162-43, L. 174-12, L. 174-14, L. 174-15, L. 174-16, L. 174-17 et L. 315-1 du code de la sécurité sociale en cohérence avec les modifications relatives à la mise en oeuvre de la tarification à l'activité apportées par le présent projet de loi.

II - La position de votre commission

Votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.

Article 27
(art. L. 6133-2, L. 6161-4, L. 6161-7 et L. 6161-8
du code de la santé publique)
Extension des dispositions relatives à la tarification à l'activité aux établissements de santé privés participant au service public hospitalier

Objet : Cet article vise à étendre aux établissements de santé privés à but non lucratif financés par dotation globale et aux établissements privés admis à participer à l'exécution du service public hospitalier, le bénéfice de la tarification à l'activité.

I - Le dispositif proposé

Identique, dans le principe, à l'article précédent, cet article vise à procéder aux modifications nécessaires du code de la santé publique afin, selon l'exposé des motifs, d'étendre « aux établissements de santé privés à but non lucratif qui avaient opté pour le régime de financement par dotation globale et aux établissements de santé privés admis à participer à l'exécution du service public hospitalier l'ensemble des dispositions créées pour les établissements publics de santé ».

Sont modifiés l'article L. 6133-2 relatif aux groupements de coopération sanitaire et les articles L. 6161-4, L. 6161-7 et L. 6161-8 comportant des dispositions générales relatives aux établissements privés de santé.

II - La position de votre commission

Votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.

Article 28
Dispositions transitoires relatives à l'application
de la tarification à l'activité

Objet : Cet article fixe un échéancier en trois étapes pour la mise en oeuvre de la tarification à l'activité.

I - Le dispositif proposé

Le présent article propose que les dispositions des articles 18 à 27 du présent projet soient applicables à compter du 1 ^er janvier 2005, pour les établissements publics et pour les établissements privés participant au service public.

Le basculement vers la tarification à l'activité se fera dès le 1 ^er mai 2004 pour les établissements privés, cette solution a été retenue en raison de la proximité qui existe entre le système de tarification à la journée et à l'acte, actuellement en vigueur dans les établissements privés, et la tarification à l'activité.

Pour les autres établissements, le schéma proposé repose sur la mise en oeuvre de trois étapes successives.

En effet, le changement de tarification des établissements publics et privés, auparavant financés par la dotation globale, est un processus lourd et complexe. Compte tenu de l'ampleur de la réforme proposée et de ses enjeux, le Gouvernement a fait le choix du pragmatisme et d'un rythme soutenable, qui permet aux établissements de faire muter leur mode de fonctionnement et aux personnels chargés d'appliquer la réforme de s'approprier cette « révolution culturelle » ^{10 ( * )} .

En 2004 , le cadre budgétaire et comptable actuel est maintenu. Mais les données du programme de médicalisation du système d'information (PMSI) sont prises en compte pour la détermination et l'ajustement des budgets. Cette première étape s'accompagne d'une modification importante de l'organisation budgétaire (présentation des budgets, modalités d'approbation et nouvelle nature des recettes).

Dès septembre 2004, soit au moment de la préparation budgétaire, et au cours de l'année 2005 , la nouvelle procédure budgétaire se met en place avec une réforme du régime budgétaire et comptable des établissements. Les recettes liées à l'activité sortent du cadre de financement par la dotation globale. En revanche pour des raisons de faisabilité technique (modification du système d'information), les données relatives aux actes externes, aux médicaments et aux dispositifs médicaux facturables en sus transitent par les agences régionales d'hospitalisation qui notifient à la caisse-pivot de l'établissement le montant des recettes à allouer.

Enfin, à partir de 2006 , les établissements concernés pourront facturer directement à l'assurance maladie, sans l'interface de l'ARH, leurs prestations d'hospitalisation ainsi que les médicaments et dispositifs médicaux facturables en sus.

Les processus s'appliquent sous les réserves suivantes.

Le paragraphe I de l'article concerne les mesures d'application des dispositions relatives à la transmission des données d'activité des établissements et à leur exploitation par l'agence régionale de l'hospitalisation.

Le mécanisme mis en place par l'article L. 174-2 du code de la sécurité sociale devra conduire les établissements à facturer à la caisse-pivot les prestations d'hospitalisation.

Cependant, à titre transitoire, une procédure impliquant l'agence régionale de l'hospitalisation est organisée. Les établissements transmettront à l'agence leurs données d'activité (y compris celles relatives aux consultations externes ainsi que la consommation de certaines spécialités pharmaceutiques et de certains produits et prestations) qui seront également adressées à la caisse-pivot dont dépend l'établissement.

L'agence régionale de l'hospitalisation procédera, pour chaque établissement, à la valorisation de l'activité (pour la part prise en charge par les régimes obligatoires d'assurance maladie) en appliquant les tarifs des prestations et en prenant en compte la consommation de certaines spécialités pharmaceutiques et de certains produits et prestations. L'agence régionale arrêtera le montant ainsi calculé puis le notifiera à l'établissement et à la caisse-pivot.

Le paragraphe II vise à faciliter la prise en compte de la réforme par les organismes d'assurance maladie complémentaire. Il propose que, pour l'année 2005, le calcul du ticket modérateur reste assis sur les tarifs de prestations déterminés selon les modalités antérieures au projet de loi. La participation de l'assuré demeure calculée sur la base des tarifs de prestations fixés par l'agence régionale de l'hospitalisation.

Le paragraphe III propose de prévoir des dispositions transitoires relatives à la création en 2005, au sein de l'objectif national des dépenses de l'assurance maladie, d'un objectif de dépenses relatif aux activités de médecine, chirurgie et obstétrique et odontologique unique, commun aux établissements publics et privés.

Cette création impose de pouvoir reconstituer les réalisations correspondantes au titre de l'année 2004. Il est donc proposé de préciser que l'état provisoire des charges est constitué à partir des charges constatées au titre des activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie des établissements antérieurement financés par dotation globale d'une part, et des établissements de santé privés antérieurement sous objectif quantifié national, d'autre part.

Si la tarification à l'activité est applicable aux établissements de santé privés dès mai 2004, toutefois, l'impact du changement de modalités d'allocation de ressources sur le revenu des établissements conduit à prévoir un dispositif qui régule les recettes. Pour obtenir ce résultat, il a été prévu de mettre en place, durant la période de transition, un coefficient correcteur des tarifs nationaux qui est détaillé au paragraphe IV.

Les tarifs de prestations de chaque établissement seront égaux au tarif national, éventuellement corrigé d'un coefficient géographique régional, qui pourra prendre en compte certaines spécificités liées à la localisation géographique des établissements et qui pèsent sur leurs coûts de fonctionnement.

Lorsque cela s'avérera nécessaire, ce tarif national sera pondéré par un « coefficient de transition » et, le cas échéant, par un « coefficient de haute technicité » propre à l'établissement.

- Le coefficient de transition

Ce coefficient est destiné à permettre de gérer une période de convergence des tarifs des groupes homogènes de séjour (GHS) propres aux établissements vers les tarifs nationaux. Il permet donc une entrée progressive dans le nouveau système d'allocation de ressources et autorise ainsi une montée en charge progressive.

Pour la campagne tarifaire 2004, le coefficient de transition est calculé de telle sorte que les recettes que l'établissement aurait reçues en 2003 de l'assurance maladie, en application du nouveau dispositif de tarification, soient égales, à activité identique, à ses recettes d'assurance maladie de l'année 2002 majorées du taux d'évolution des tarifs au titre de l'année 2003. Le coefficient ainsi calculé a ensuite vocation à converger progressivement vers l'unité au plus tard avant le 1 ^er janvier 2009.

La convergence des coefficients de transition est organisée à deux niveaux :

- au niveau national, l'arrêté prévu à l'article L. 162-22-10 du code de la sécurité sociale fixe les coefficients moyens régionaux, ainsi que les écarts maximums qui peuvent être maintenus entre les tarifs nationaux et les tarifs des établissements des régions après application des coefficients de transition. Les coefficients de transition moyens régionaux sont déterminés chaque année « de manière à ce que l'écart entre leur valeur et la valeur un soit réduit et que ce coefficient atteigne un au plus tard en 2014 » ;

- sur le plan régional, l'arrêté prévu à l'article L. 162-22-12 du code de la sécurité sociale fixe les modalités de modulation du coefficient de transition entre les établissements de la région, dans le respect du coefficient régional et de l'écart maximum déterminé par l'arrêté visé à l'article L. 162-22-10.

Les tarifs de chaque établissement sont ensuite obtenus par application du coefficient de transition de l'établissement au tarif national, éventuellement corrigé du coefficient correcteur géographique, dans un avenant au contrat d'objectifs et de moyens.

- Le coefficient de haute technicité

Des disciplines médico-tarifaires ont été octroyées à certains établissements qui devaient faire face à des contraintes particulières d'environnement rendues nécessaires par les plateaux techniques et les soins rendus. Ces conditions ont été précisées dans l'arrêté de classement en soins particulièrement coûteux du 29 juin 1978.

La composante « haute technicité » du coefficient correcteur est destinée à rémunérer les surcoûts liés à la mise en place de ces environnements particuliers. Ce coefficient sera appliqué jusqu'à la mise en oeuvre des schémas régionaux d'organisation sanitaire relatifs aux activités de réanimation, de soins intensifs et de surveillance continue.

A ce moment là, ce coefficient sera remplacé par la mise en place d'un supplément journalier aux tarifs de groupes homogènes de séjour. Dans l'attente de la mise en place du dispositif en 2005, ces coefficients sont fixés, en 2004, par les accords national et régionaux mentionnés aux articles L. 162-22-3 et L. 162-22-4 du code de la sécurité sociale.

Toujours dans le souci de rendre progressif l'impact de la tarification à l'activité sur les ressources des établissements publics et privés auparavant financés par la dotation globale de financement, le paragraphe V de l'article prévoit que les prestations d'hospitalisation sont prises en charge par les organismes d'assurance maladie sous la double forme d'une fraction du tarif et d'une dotation annuelle complémentaire, correspondant à la fraction non couverte par le tarif.

La fraction du tarif qui détermine la part des ressources des établissements publics et privés auparavant financés par la dotation globale de financement est fixée par un arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

Afin d'opérer un meilleur suivi des charges constituant l'objectif de dépenses d'assurance maladie commun des activités MCO, il est distingué, dans l'arrêté fixant le montant de cet objectif, la part afférente aux dotations annuelles complémentaires.

Le montant des dotations annuelles complémentaires allouées à chaque région est fixé par l'arrêté mentionné à l'article L. 162-22-10 (arrêté fixant notamment les tarifs des prestations). Le directeur de l'agence régionale d'hospitalisation arrête ensuite le montant de la dotation de chaque établissement dans la limite de sa dotation régionale.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté trois amendements de M. Bruno Gilles, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail :

- le premier proposant de reporter la date de l'application de la réforme portant tarification à l'activité dans l'hospitalisation privée du 1 ^er mai au 1 ^er octobre 2004 ;

- le deuxième prévoyant que la transmission à l'agence régionale de l'hospitalisation d'informations relatives à la consommation de spécialités pharmaceutiques et de produits facturés en sus s'effectue simultanément à la transmission régulière des données relatives à l'activité des établissements ;

- le troisième de portée rédactionnelle.

Plus encore, avec l'accord du Gouvernement, l'Assemblée nationale a adopté un amendement présenté par M Yves Bur, visant « à accélérer le processus de convergence entre hospitalisation publique et privée en fixant l'échéance » ^{11 ( * )} de 2014 en 2012.

III - La position de votre commission

Votre commission vous propose d'adopter à cet article trois amendements.

Les deux premiers sont des amendements de coordination et visent à ramener la fin de la période transitoire prévue pour mener à bien la réforme de la tarification à l'activité de 2014 à 2012, après que l'Assemblée nationale a adopté cette mesure sans corriger toutes les dispositions visées.

Le troisième propose de fixer un objectif intermédiaire à la montée en charge de la réforme en prévoyant que la fraction du tarif des prestations d'hospitalisation ne pourra être inférieure à 50 % en 2008, c'est-à-dire au mitan de la période transitoire.

Votre commission vous propose d'adopter cet article ainsi amendé.

Article 29
(art. L. 162-22-2 à L. 162-22-5 et L. 162-22-7 du code de la santé publique)
Dispositions transitoires applicables en 2004 pour le financement
des établissements de santé

Objet : Cet article fixe le régime budgétaire, comptable et financier des établissements de santé pour 2004 et précise la date et les conditions d'application de certaines dispositions du présent projet de loi relatives à la tarification à l'activité.

I - Le dispositif proposé

L'article 28 a posé le principe d'un basculement progressif vers la tarification à l'activité, de 2004 à 2014, avec trois premières étapes fondamentales pour la mise en oeuvre des nouvelles dispositions techniques en 2004, 2005 et 2006.

Le présent article fixe le régime budgétaire, comptable et financier des établissements de santé pour 2004. En effet, les budgets seront ajustés selon les modalités d'application de la tarification à l'activité.

Le paragraphe I de l'article rappelle qu'en 2004 l'allocation des ressources versées aux établissements sous dotation globale sera gérée dans le cadre de la réglementation existante.

Toutefois, les alinéas, A, B et C de ce paragraphe I détaillent les mesures qui seront prises par dérogation au système de financement par dotation globale pour instiller les premiers éléments de tarification à l'activité dans le budget de ces établissements afin de procéder à des décisions modificatives en cours d'année, à partir du 30 juin 2004, puis à partir du 1 ^er octobre 2004, enfin au plus tard le 31 janvier 2005 ^{12 ( * )} :

- le A concerne les montants des dotations régionales notifiées par les agences régionales d'hospitalisation. Pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie, le montant de la dotation sera établi de la manière suivante. Le volume d'activité médecine, chirurgie, obstétrique (MCO) sera évalué sur la base des informations transmises par l'intermédiaire du programme de médicalisation du système d'information. Ce volume d'activité sera valorisé par application des tarifs nationaux de référence établis par le ministère de la santé et de l'évolution prévisionnelle de l'activité.

S'agissant des activités « non MCO » (activités de psychiatrie et de SSR) exercées par les établissements, les montants des dotations régionales sont fixés en fonction des informations produites en application du PMSI et des orientations des schémas d'organisation sanitaire et des priorités nationales ou locales en matière de politique nationale ;

- le B précise les critères de détermination des dépenses encadrées de l'établissement qui, pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie, dépendent de l'activité de l'établissement ainsi que de son évolution prévisionnelle valorisée aux tarifs de référence nationaux. Les orientations des schémas d'organisation sanitaire, les priorités nationales ou locales en matière de politique sanitaire et les dispositions du contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens peuvent également être prises en compte. Pour les activités non MCO, les critères sont identiques mais non hiérarchisés, les données d'activités issues du PMSI n'intervenant pas (psychiatrie) ou marginalement (soins de suite ou de réadaptation) ;

- le C fixe les modalités de transmission des données d'activité et de la consommation de certaines spécialités pharmaceutiques et de certains produits et prestations qui peuvent faire l'objet d'un paiement en sus du groupe homogène de séjour et qui doivent donc être prises en compte dans la procédure budgétaire.

Un décret viendra préciser que le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation pourra réviser le montant des dépenses autorisées et fixer les éléments de tarification.

Le paragraphe II de l'article propose des adaptations à apporter aux dispositions législatives en vigueur pour permettre la mise en place de la tarification à l'activité en 2004 dans le cadre du dispositif contractuel propre à l'objectif quantifié national (OQN).

L'article L. 162-22-2 du code de la sécurité sociale est modifié pour définir les modalités de calcul des nouveaux tarifs des prestations afin de rendre les tarifs compatibles avec le respect de l'OQN arrêté pour 2004. L'article L. 162-22-3 est modifié pour que l'accord tarifaire national fixe les nouveaux tarifs des prestations, des coefficients géographiques et des coefficients de transition qui feront l'objet, dès 2004, d'un premier effort de convergence. Par cohérence, les modifications apportées aux articles L. 162-22-4, L. 162-22-5 et L. 162-22-7 visent à étendre le champ de compétence des accords tarifaires nationaux et régionaux.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté quatre amendements déposés par M. Bruno Gilles, rapporteur de la commission des Affaires culturelles, familiales et sociales : trois amendements de nature rédactionnelle et un amendement complétant le dispositif transitoire s'agissant des médicaments et de certains dispositifs médicaux facturés en sus par les établissements de santé privés.

III - La position de votre commission

Votre commission vous propose d'adopter un amendement à cet article pour aligner le calendrier budgétaire propre à l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP) sur le droit commun du calendrier budgétaire des établissements de santé. Cette mesure technique permet de faciliter l'entrée de l'AP-HP dans ce nouveau mode d'allocation de ressources qu'est la tarification à l'activité.

Votre commission vous propose d'adopter cet article ainsi modifié

Article additionnel après l'article 29
Création d'un comité chargé de l'évaluation de la réforme
de la tarification à l'activité

Objet : Cet article vise à créer un comité placé auprès du ministre en charge de la santé et dont la mission sera d'évaluer le déroulement de la réforme de la tarification à l'activité.

I - Le dispositif proposé

Cet article additionnel est proposé par la commission des Affaires sociales du Sénat qui a considéré que l'ampleur des modifications induites par le passage à la tarification à l'activité justifiait la création d'un comitéd'évaluation.

Cette structure n'est pas destinée à évaluer la faisabilité de la réforme mais à apprécier les conditions de son exécution. Aussi, il n'est prévu de la constituer que le 1 ^er octobre 2004.

La présidence du comité est confiée au directeur général de l'ANAES afin de garantir la sécurité, la qualité et l'efficacité de la mise en oeuvre de la réforme de l'allocation de ressources versée aux établissements de santé.

II - La position de votre commission

Votre commission vous propose d'adopter cet article additionnel dans la rédaction qu'elle vous soumet.

Article 30
(art. L. 6133-5 du code de la santé publique)
Harmonisation des modalités de rémunération des médecins
exerçant au sein de groupements de coopération sanitaire

Objet : Cet article vise à explorer, dans le cadre d'une expérimentation menée à l'intérieur de groupements de coopération sanitaire réunissant au moins un établissement public et un établissement privé, des solutions visant à homogénéiser les modes de rémunération des médecins.

I - Le dispositif proposé

La loi du 2 juillet 2003 habilitant le Gouvernement à simplifier le droit l'autorisait à réformer les dispositifs de coopération et de collaboration entre les établissements de santé publics et privés. Ces mesures s'inscrivaient dans le prolongement du plan « Hôpital 2007 » et devaient permettre la création d'un Groupement de coopération sanitaire (GSC) élargi, souple et polyvalent qui remplacerait à terme les autres formules de coopération.

Le titre III (articles 14 à 20) de l'ordonnance du 4 septembre 2003 portant simplification de l'organisation et du fonctionnement du système de santé ^{13 ( * )} , organise une nouvelle formule de coopération sanitaire qui inclut à la fois les actions menées par deux ou plusieurs établissements (politique d'investissement) et la participation des professionnels médicaux qui se voient reconnaître la possibilité d'assurer des prestations médicales, au bénéfice des patients pris en charge, par l'un ou l'autre des établissements de santé membres du groupement.

Le dispositif prévu par le présent article s'inscrit dans le prolongement des dispositions promulguées par ordonnance. Il fait l'objet d'une inscription dans le PLFSS 2004 car ces mesures excèdent le périmètre de l'habilitation accordée au Gouvernement par la loi du 2 juillet 2003.

Elles visent à organiser une expérimentation relative à la rémunération des médecins libéraux et des praticiens hospitaliers exerçant au sein des groupements de coopération sanitaire, pour une durée maximale de trois ans, à compter du 1 ^er janvier 2004.

Dans le cadre de cette expérimentation, les médecins libéraux pourront être rémunérés par l'assurance maladie sous la forme de financements forfaitaires, tandis que les praticiens hospitaliers pourront être rémunérés dans des conditions dérogatoires à celles découlant de leur statut.

Plusieurs conditions doivent être réunies pour la mise en oeuvre de cette expérimentation qui s'adresse aux groupements de coopération sanitaire comprenant au moins un établissement public et un établissement privé.

Doivent être obtenues : la délivrance d'une autorisation par le directeur de l'agence régionale d'hospitalisation, une décision conjointe du directeur de l'agence régionale d'hospitalisation et du directeur de l'union régionale des caisses d'assurance maladie (URCAM) pour la rémunération des médecins libéraux, la conclusion d'une convention conclue entre le groupement et le directeur de l'agence régionale d'hospitalisation pour la rémunération des praticiens hospitaliers.

Les modalités d'évaluation de ces expérimentations seront fixées par voie réglementaire.

Selon l'exposé des motifs, ces mesures ont pour objet de lever les obstacles à la coopération résultant des modalités différentes de rémunération et de responsabilité des médecins.

II - La position de votre commission

Votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.

Article 31
(art. L. 322-3 et L. 324-1 du code de la santé publique)
Médicalisation des critères de prise en charge
des affections de longue durée

Objet : Cet article vise à aménager la procédure d'accès au bénéfice de l'exonération du ticket modérateur pour les assurés sociaux souffrant d'une affection de longue durée.

I - Le dispositif proposé

Les dépenses remboursées aux patients atteints d'une affection de longue durée (ALD) représentent plus de la moitié du total des dépenses remboursées par l'assurance maladie. Cette situation est due notamment au taux de prise en charge plus élevé de ces personnes puisqu'elles sont exonérées du ticket modérateur pour les frais liés au traitement de leur affection de longue durée.

La progression des dépenses remboursées à ces patients est plus rapide que celle des dépenses remboursées aux autres assurés et elle représente les deux tiers de la croissance des dépenses de soins de ville entre 2000 et 2002. Cette progression est due en particulier au fait que le nombre de personnes admises en ALD s'accroît de plus en plus vite, notamment en raison de la prise en charge très précoce des ALD alors même que les patients ont une vie normale (diabètes même à un stade non invalidant). Or, la mise sous ALD a pour conséquence d'entraîner l'exonération du ticket modérateur d'un grand nombre de prestations, dont il est le plus souvent difficile de contrôler, a posteriori , le lien avec l'ALD elle-même.

La concentration de ces remboursements est particulièrement forte sur les frais de transport (entre 70 % et 85 % du total des remboursements) ou les médicaments (50 %).

Dans ces conditions, il est indispensable d'améliorer très significativement la maîtrise de ces dépenses :

- en donnant une base législative au protocole de soins sur la base duquel est déclenchée l'exonération ;

- en permettant une définition plus précise des prestations faisant l'objet de l'exonération.

Cet article propose de distinguer les actes et traitements liés à la pathologie qui a provoqué la reconnaissance de l'affection de longue durée de l'assuré social, des autres soins non directement liés à l'affection principale, ce qui soulève certaines difficultés d'appréciation.

En limitant la participation de l'assuré aux actes et prestations figurant dans le protocole mentionné à l'article L. 324-1 du code de la sécurité sociale, il risque d'entraîner des difficultés importantes pour les patients présentant une pathologie lourde leur ayant ouvert le droit à l'exonération du ticket modérateur.

En effet, ces patients nécessitent des soins continus et adaptés en permanence aux évolutions des données scientifiques et à l'évolution de leur état de santé.

L'automaticité du lien entre protocole et remboursement, et la nécessité de mettre en oeuvre un nouvel examen pour actualiser au fur et à mesure que cela s'avère nécessaire, les protocoles initiaux, sont susceptibles de retarder leur prise en charge médicale ou de laisser à leur charge une part des dépenses de soins liés à leur pathologie.

Pour que le patient bénéficie de la prise en charge à 100 %, le médecin devra, à chaque modification thérapeutique ou à chaque nouvelle investigation, établir un nouvel examen conjoint avec le médecin conseil. Le risque d'inflation de ces protocoles est donc majeur ; or, il faut rappeler que le médecin perçoit une rémunération à hauteur de C 2,5 soit 50 euros pour l'établissement d'un protocole.

Sur le plan administratif, ce lien avec le protocole risque de limiter l'exonération du ticket modérateur aux affections de longue durée disposant de référentiels alors qu'il existe un grand nombre d'autres situations prévues par le code de la sécurité sociale.

Cette disposition implique également une adaptation des systèmes d'information à la disposition des services administratifs des organismes pour permettre un remboursement différencié des actes et prestations selon chaque protocole individualisé.

Outre la question du secret médical qu'elle soulève, cette mise en oeuvre pourrait conduire à une gestion par individu des actes et prestations exonérés. La technique médicale évoluant ainsi que l'état du patient, une actualisation permanente des données serait nécessaire.

Par cohérence, le paragraphe II complète le 3° et le 4° de l'article L. 322-3 précité afin de préciser que la possibilité de limiter ou de supprimer la participation est limitée aux actes et prestations figurant dans le protocole de diagnostic et de soins.

Enfin, le paragraphe III prévoit que les dispositions prévues par cet article sont applicables aux examens effectués à compter du 1er janvier 2004.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

Lors de l'examen de cet article, la commission des Affaires culturelles, familiales et sociales de l'Assemblée nationale l'avait supprimé en raison de ses imperfections de rédaction.

Ces dispositions ont été rétablies en séance publique sur proposition du Gouvernement. Néanmoins le dispositif retenu est plus souple et insiste principalement sur le rôle du médecin conseil en donnant une valeur législative au protocole de diagnostic et de soins qui permet la reconnaissance de l'affection de longue durée et en rendant opposables les recommandations actuellement élaborées par le Haut comité médical de la sécurité sociale.

III - La position de votre commission

Compte tenu des précisions qui y ont été apportées, votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.

Article 31 bis (nouveau)
Spécifications relatives à la carte Vitale

Objet : Cet article prévoit l'ajout d'une photo d'identité du titulaire sur chaque carte Vitale.

I - Le dispositif proposé

Cet article additionnel, adopté par l'Assemblée nationale sur proposition de MM. Yves Bur et Rudy Salles, dispose qu'une photographie d'identité du titulaire devra désormais figurer sur chaque carte Vitale, afin d'en faire une véritable carte d'identité de santé.

Cette mesure vise à lutter contre les comportements frauduleux, qu'il s'agisse de vols ou d'utilisation d'une même carte par des utilisateurs autres que les ayants droit du titulaire.

II - La position de votre commission

Votre commission, comme l'ont fait les orateurs à l'Assemblée nationale, ne peut manquer d'attirer l'attention du Gouvernement sur de possibles pratiques frauduleuses et leurs conséquences sur les finances de l'assurance maladie, notamment dans les établissements de santé, où l'admission peut-être enregistrée sans vérification d'identité.

Toutefois, l'adjonction d'une photographie d'identité sur les cartes Vitale est une opération extrêmement coûteuse, de l'ordre de 300 millions d'euros, qui peut s'avérer problématique lorsque la carte est utilisée pour le compte d'un ayant droit du titulaire, le cas le plus fréquent étant celui du conjoint présentant la carte au titre d'enfants communs.

Sans sous-estimer la possibilité de fraudes existantes, mais compte tenu du coût très élevé de la mesure et des problèmes pratiques qu'elle est susceptible de poser, votre commission propose la suppression de cet article .

Article 32
(art. L. 321-1 du code de la santé publique)
Caractère non remboursable des actes et prestations de soins
effectués en dehors de toute justification médicale

Objet : Cet article exclut du bénéfice de la couverture de frais à laquelle peuvent prétendre les assurés sociaux, les actes et prestations effectués en dehors de toute prestation médicale.

I - Le dispositif proposé

L'article L. 321-1 du code de la sécurité sociale dispose que les assurés sociaux peuvent bénéficier d'une couverture des frais de médecine, de soins dentaires ou encore des examens de laboratoire.

Selon cet article, l'assuré peut donc prétendre au remboursement des dépenses qu'il a été effectuées dans des conditions régulières sur prescription de son médecin traitant, seul qualifié pour apprécier les actes nécessaires au rétablissement du patient.

Toutefois, le code de la sécurité sociale ne définit pas avec exhaustivité les soins et services couverts par les remboursements. La définition d'un tel « paniers de soins » est d'ailleurs régulièrement évoquée dans les débats relatifs à la médicalisation des dépenses de santé.

Les dispositions proposées par le présent article complètent la rédaction de l'article L. 321-1 afin d'exclure du remboursement les actes et prestations effectués en dehors de toute justification médicale, principalement ceux réalisés dans le but de délivrer à l'assuré un certificat médical nécessaire à l'obtention d'une licence sportive ou la délivrance d'un brevet ou permis.

Cette mesure vise à responsabiliser l'assuré en lui proposant de distinguer les actes effectués en raison de son état de santé de ceux nécessaires pour répondre à des exigences législatives, réglementaires ou contractuelles.

II - La position de votre commission

Bien que dubitative sur la portée réelle de cette mesure, votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.

Article 33
(art. L. 162-4, L. 162-8 et L. 162-13-3 du code de la sécurité sociale)
Indication sur l'ordonnance du caractère non remboursable des actes
et prestations effectués en dehors de toute justification médicale

Objet : Cet article vise à étendre le champ de l'obligation d'inscrire sur l'ordonnance le caractère non remboursable des actes et prestations réalisés par les médecins à d'autres actes médicaux, effectués en dehors de toute justification médicale ou en dehors des indications prévues pour ces actes, et à d'autres professionnels de santé.

I - Le dispositif proposé

Le dispositif prévoit notamment l'obligation pour les professionnels de santé prescripteurs d'indiquer si leur prescription est faite dans le cadre des indications médicales ouvrant droit à la prise en charge.

Cette mesure vient en coordination de l'article précédent qui dispose que les actes non justifiés médicalement ne peuvent pas faire l'objet d'un remboursement par les régimes obligatoires d'assurance maladie. Il a donc été jugé opportun d'étendre le champ du dispositif aux actes que le médecin prescrit dans ce cadre (ex. les analyses de biologie).

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté trois amendements de M. Bruno Gilles, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail :

- le premier étendant l'obligation d'inscrire sur l'ordonnance le caractère non remboursable des actes ou prestations prescrits ne remplissant pas les conditions de prise en charge prévues par les différentes nomenclatures, par cohérence avec l'article 34 du projet de loi ;

- le deuxième supprimant la référence à l'article L. 321-1 du code de la sécurité sociale susceptible de créer une ambiguïté sur la portée de l'obligation des professionnels de santé de ne pas établir de feuilles de soins lorsque les actes effectués ne sont pas remboursables ;

- le dernier est rédactionnel.

III - La position de votre commission

Votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.

Article 33 bis (nouveau)
(art. L. 161-31 du code de la sécurité sociale)
Information des assurés sociaux

Objet : Cet article crée l'obligation pour les pharmaciens d'informer l'assuré social porteur de la carte Vitale du coût, pour les régimes d'assurance maladie, des médicaments prescrits.

I - Le dispositif proposé

Cet article additionnel a été adopté par l'Assemblée nationale à la suite d'un amendement présenté par M. Bruno Gilles, rapporteur de la commission des Affaires culturelles, familiales et sociales, et cosigné par M. Bernard Perrut.

Cet amendement propose de compléter la rédaction de l'article L. 161-31 du code de la sécurité sociale qui précise les conditions dans lesquelles est délivrée la carte électronique individuelle inter-régimes, ou carte Vitale.

Le dispositif proposé vise à ce que l'assuré social porteur de la carte Vitale puisse immédiatement connaître le coût des médicaments qui viennent de lui être prescrits et qui sont à la charge de l'assurance maladie. Il appartient au pharmacien qui délivre les médicaments de remettre à l'assuré un relevé de dépenses.

Cette mesure s'inscrit dans une démarche de responsabilisation des assurés.

A l'occasion de ce débat, le ministre de la santé a fait part de son accord quant à la nécessité d'informer les assurés mais s'est inquiété de la faisabilité du dispositif et de la charge qu'il fait peser sur les pharmaciens en leur imposant un surcroît de travail administratif.

II - La position de votre commission

Tout en partageant les réserves exprimées par le ministre de la santé, votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.

Article 34
(art. L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale)
Mise en oeuvre de la classification commune des actes médicaux

Objet : Cet article vise, d'une part, à préciser que l'inscription sur la liste des actes ou prestations remboursables peut être subordonnée au respect d'indications thérapeutiques ou diagnostiques, à l'état du patient ou à des conditions particulières de prescription ou de réalisation de ceux-ci ; il permet, d'autre part, de faciliter la mise en oeuvre de la classification commune des actes médicaux (CCAM).

I - Le dispositif proposé

Cet article vise à améliorer le dispositif de prise en charge des actes et prestations des médecins et auxiliaires médicaux. Ce faisant, il introduit le principe d'opposabilité des indications de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) puis de la classification commune des actes médicaux (CCAM), permettant ainsi, notamment, la prise en charge du traitement de maladies « orphelines » comme l'agénésie dentaire.

Les dispositions prévues par cet article contribuent par ailleurs à la mise en oeuvre opérationnelle de la CCAM en précisant que l'ANAES devra se prononcer sur l'inscription de tous nouveaux actes dans la CCAM et non sur l'ensemble des 6.000 actes du stock actuel, disposition souhaitée par la CNAMTS en accord avec l'ANAES.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté deux amendements de M. Bruno Gilles, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail :

- le premier prévoyant que les dispositions relatives à la nomenclature générale des actes professionnels et à la classification commune des actes médicaux (CCAM) prévues par le présent article visent également les professionnels salariés de centres de santé ou intervenant dans les établissements ou services médico-sociaux ;

- le second de clarification rédactionnelle.

III - La position de votre commission

Votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.

Article 35
(art. L. 162-5-11 à L. 162-12-19, L. 162-14, L. 645-2 et L. 722-4
du code de la sécurité sociale)
Modernisation du régime juridique des accords de bon usage des soins
et des contrats de bonne pratique

Objet : Cet article vise à aménager les modalités relatives à la conclusion des accords de bon usage de soins et des contrats de bonne pratique.

I - Le dispositif proposé

Le paragraphe I de cet article modifie la rédaction de l'article L. 162-12-7 du code de la sécurité sociale, qui prévoit actuellement que des accords de bon usage de soins (AcBUS) peuvent être conclus entre les caisses d'assurance maladie et les représentants des professionnels de santé, afin de déterminer des objectifs médicalisés d'évolution des pratiques ainsi que les actions permettant de les atteindre.

L'exemple toujours cité, l'AcBus signé entre la CNAMTS et les représentants des médecins généralistes le 26 août 2002, a permis la mise en place d'une nouvelle tarification pour les visites à domicile, en fonction de la justification médicale.

Le présent article vise à aménager les procédures relatives à la conclusion des AcBus sur deux points.

- Tout d'abord, lorsque les accords comporteront des engagements relatifs à la sécurité, la qualité ou l'efficience des pratiques, ils ne pourront être conclus qu'après avoir reçu l'avis favorable de l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (ANAES), qui disposera d'un délai de deux mois pour se prononcer.

Cette démarche s'inscrit dans une perspective générale d'évaluation du service médical rendu par les accords conventionnels voulue par le ministre de la santé et qui trouve sa place dans une démarche plus large de maîtrise médicalisée des dépenses.

Lors de son audition devant la commission des Affaires sociales du Sénat, le mercredi 29 octobre, Jean-Marie Spaeth, président du conseil d'administration de la CNAMTS a tenu à préciser « qu'il était partisan d'une intervention de l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (ANAES) mais que cette intervention, légitime, devait avoir lieu en amont du processus conventionnel ». Les représentants des syndicats de médecins auditionnés par votre rapporteur ont eux aussi fait part de leur crainte que cette intervention de l'ANAES soit cause d'une réduction de la liberté contractuelle.

- La seconde modification proposée par l'article est relative au processus d'approbation des accords. Il est prévu que les accords régionaux ne seront plus approuvés par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, mais par le directeur de la caisse nationale d'assurance maladie qui est nommé en conseil des ministres et disposera d'un délai de 45 jours pour se prononcer.

Cet aménagement de la procédure a pour objectif de favoriser le développement des AcBus régionaux dont la mise en oeuvre, selon l'exposé des motifs, « est actuellement retardée par un dispositif lourd d'approbation ».

Le paragraphe II de cet article prévoit que les aménagements proposés pour les AcBus (avis favorable de l'ANAES et approbation des contrats régionaux par le directeur de la CNAMTS) sont également appliqués aux contrats de bonne pratique.

Prévus par l'article L162-12-18 du code de la sécurité sociale, les contrats de bonne pratique précisent les objectifs d'évolution de la pratique des professionnels et fixent les engagements pris par ces derniers. Le contrat comporte nécessairement des engagements relatifs à l'évaluation de la pratique professionnelle et aux actions de formation continue,. Le principe du contrat de bonne pratique doit être inscrit dans la convention nationale dont relève le professionnel de santé, tandis que l'adhésion se fait sur une base individuelle.

Outre des propositions d'aménagements semblables à celles retenues pour les AcBus, le présent article prévoit que les contrats de bonne pratique ouvrent droit à un complément forfaitaire de rémunération ou à la majoration de la prise en charge, par les caisses d'assurance maladie, d'une partie des cotisations d'allocations familiales (article L. 242-11 du code de la sécurité sociale).

Il est également prévu, dans le cadre de la réforme de l'organisation de la permanence des soins mise en place par le ministre de la santé sur la base du volontariat, que le contrat de bonne pratique peut comporter des engagements spécifiques en matière de permanence des soins.

Le paragraphe III, qui modifie l'article L. 162-12-19 du même code, prévoit par ailleurs la consultation de l'ANAES en cas de recours au pouvoir de substitution du ministre, c'est-à-dire lorsque, dans certains cas limités, les AcBUS et les contrats de bonne pratique sont définis par arrêté ministériel.

Afin de tenir compte des modifications introduites par le présent article, les paragraphes IV , V et VI procèdent enfin à des modifications de cohérence des articles L. 162-5-11, L. 645-2, L. 722-4 et L. 162-14 du code de la sécurité sociale.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

Les dix amendements adoptés par l'Assemblée nationale sont de trois ordres :

- tout d'abord l'intervention de l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé a été aménagée. Le caractère obligatoire de la consultation de l'ANAES pour les accords qui comportent des engagements relatifs à la sécurité, la qualité ou l'efficience des pratiques a été maintenu. Toutefois, la conclusion de ces accords n'est plus suspendue à un avis favorable de l'Agence, mais à l'émission d'un avis simple qui permet de préserver l'autonomie des partenaires conventionnels ;

- ensuite, alors que le souhait du Gouvernement était d'assouplir la procédure d'approbation en transférant cette compétence vers le directeur de la CNAMTS, pour ce qui concerne les accords régionaux, l'Assemblée nationale a souhaité confier cette compétence à la CNAMTS et à au moins une autre caisse nationale d'assurance maladie.

Ce choix présente l'intérêt de faire approuver ces accords par deux caisses d'assurance maladie dont au moins la CNAMTS, mais l'Assemblée nationale ne précise pas l'autorité compétente au sein des caisses, président ou conseil d'administration.

Une fois approuvés, les accords sont transmis aux pouvoirs publics (État ou représentants de l'État dans les régions) et s'ils concernent les médecins libéraux, aux URML ;

- enfin, l'Assemblée nationale est revenue sur le caractère automatique de la rémunération qui peut être prévue en contrepartie de l'accord, pour la transformer en simple possibilité à apprécier en fonction des engagements.

III - La position de votre commission

Votre commission vous propose d'adopter à cet article cinq amendements.

Il s'agit de revenir en partie à la procédure prévue initialement par le Gouvernement en confiant au directeur de la CNAMTS, après avis favorable du directeur d'au moins une autre caisse nationale d'assurance-maladie, l'approbation des Acbus (un amendement) et contrats de bonne pratique (un amendement).

Cette solution prend en compte la nécessité de ne pas retarder l'approbation des accords par une procédure trop lourde et assure la participation de deux caisses d'assurance maladie au moins, à cette procédure.

Les trois autres amendements ont pour objet de substituer l'appellation « contrat de pratique professionnelle » à celle aujourd'hui utilisée de « contrat de bonne pratique » qui semble porter un jugement négatif sur les pratiques des professionnels de santé qui n'adhèrent pas à ces contrats.

Votre commission vous propose d'adopter cet article ainsi amendé.

Article 36
(art. L. 183-1-1 du code de la sécurité sociale)
Conventions entre les URCAM et des groupements
de médecins libéraux

Objet : Cet article vise à mettre en oeuvre un nouveau dispositif contractuel, conclu entre les URCAM et des groupements organisés de professionnels de santé.

I - Le dispositif proposé

Instituées par l'ordonnance du 24 avril 1996, les Unions régionales des caisses d'assurance maladie (URCAM) rassemblent les caisses des régimes de base d'assurance maladie ayant une représentation territoriale sur la région considérée. Elles sont chargées de définir, dans leur ressort territorial, une politique commune de gestion du risque, notamment dans les domaines des dépenses de soins de ville.

Le présent article prévoit donc que les URCAM, qui n'assurent aujourd'hui aucun rôle propre dans la vie conventionnelle, peuvent passer des conventions avec des groupements organisés de professionnels de santé conventionnés exerçant à titre libéral.

Ces conventions, d'un genre nouveau, peuvent porter sur l'évaluation et l'amélioration des pratiques, la mise en oeuvre de références médicales ou encore des actions de prévention. Les conventions prévoient le montant des financements alloués à la structure en contrepartie des engagements. Elles s'inscrivent dans un mouvement plus large de développement et d'extension des instruments utiles à une amélioration de l'efficience des soins.

Il convient de souligner que ce dispositif juridique n'est pas proposé à titre expérimental et, lors des débats à l'Assemblée nationale, le ministre de la santé a précisé ^{14 ( * )} que le présent dispositif était la transcription juridique, et la généralisation, de pratiques existantes, citant l'exemple d'un accord conclu « avec les médecins de montagne, afin de définir les bonnes pratiques et les modalités d'exercice sur cette partie du territoire ».

Votre rapporteur a pu constater, lorsqu'il a reçu les syndicats de médecins, combien le principe de cet article, et sa rédaction, provoquaient des réactions brutales.

Pêle-mêle, il est reproché à ces dispositions d'ouvrir la porte à une remise en cause des conventions nationales en permettant un système de conventionnement individuel et de contester le principe de la représentativité syndicale en faisant référence à des groupements organisés.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

A l'occasion de l'examen du présent article, l'Assemblée nationale a adopté cinq amendements, déposés par la commission des Affaires culturelles, familiales et sociales, le Gouvernement et M. Yves Bur.

Tout d'abord, afin d'éviter tout télescopage avec le dispositif conventionnel existant, l'Assemblée nationale a apporté des précisions sémantiques en remplaçant le mot « convention » par le mot « contrat » qui apparaît ici plus pertinent et en substituant l'expression « réseaux professionnels » à la notion de « groupement organisé de professionnels ».

Comme pour l'article précédent, l'Assemblée nationale a ensuite modifié la procédure d'approbation en l'ouvrant à une autre caisse que l'assurance maladie, modification indispensable dans la mesure où les URCAM réunissent les trois caisses d'assurance maladie.

L'Assemblée nationale a également prévu d'affiner le dispositif en organisant la consultation des Unions régionales des médecins libéraux (URML) qui disposent de trente jours pour donner un avis sur le contrat qui leur est transmis.

Enfin, cette possibilité de contractualisation, initialement prévue pour les médecins libéraux, a été élargie aux médecins exerçant dans des centres de santé.

III - La position de votre commission

Votre commission vous propose d'adopter à cet article trois amendements.

Le premier est un amendement de coordination.

Le deuxième précise que la saisine des URML ne concerne que les contrats conclus dans le cadre de l'activité libérale des médecins.

Le troisième aligne la procédure d'approbation des contrats sur celle nouvellement prévue pour les déclinaisons régionales des dispositifs conventionnels, c'est-à-dire en accordant cette compétence au directeur de la CNAMTS, après avis favorable du directeur d'une autre caisse d'assurance maladie.

Votre commission vous propose d'adopter cet article ainsi amendé.

Article 37
(art. L. 162-12-20 du code de la sécurité sociale)
Modernisation du régime juridique des contrats de santé publique

Objet : Cet article vise à aménager les modalités relatives à la conclusion de contrats de santé publique, sur le modèle des nouvelles procédures prévues pour les accords de bon usage de soins et les contrats de bonne pratique.

I - Le dispositif proposé

Institués par la loi du 6 mars 2002 relative à la rénovation des rapports conventionnels entre professions de santé libérales et organismes d'assurance maladie, les contrats de santé publique sont prévus par les conventions des professions concernées et reposent sur le principe de l'adhésion individuelle.

Alors que les contrats de bonne pratique comportent des engagements relatifs à la maîtrise médicalisée des dépenses (évaluation, formation continue, recommandations de bonne pratique,...), les contrats de santé publique se composent d'engagements relatifs à la participation des professionnels soit à des actions destinées à renforcer la permanence et la coordination des soins, soit à des actions de prévention.

Comme pour les accords de bon usage de soins et pour les contrats de bonne pratique, cet article prévoit l'intervention de l'ANAES, la possibilité d'une déclinaison régionale et l'aménagement des procédures d'approbation des contrats régionaux.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

A l'occasion de l'examen du présent article, l'Assemblée nationale a adopté quatre amendements, tous déposés par la commission des Affaires culturelles, familiales et sociales.

Tout d'abord l'intervention de l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé a été aménagée. Le caractère obligatoire de la consultation de l'ANAES pour les accords qui comportent des engagements relatifs à la sécurité, la qualité ou l'efficience des pratiques a été maintenu. Toutefois, la conclusion de ces contrats n'est plus suspendue à un avis favorable de l'Agence, mais à l'émission d'un avis simple qui permet de préserver l'autonomie des partenaires conventionnels.

Ensuite, alors que le souhait du Gouvernement était d'assouplir la procédure d'approbation en transférant cette compétence vers le directeur de la CNAMTS, pour ce qui concerne les accords régionaux, l'Assemblée nationale a souhaité confier cette compétence aux caisses d'assurance maladie signataires de la convention. L'Assemblée nationale ne précise pas l'autorité compétente au sein des caisses, directeur ou conseil d'administration, ni l'éventuelle obligation de présence de la CNAMTS parmi les signataires.

Une fois approuvés, les accords sont transmis aux pouvoirs publics (État ou représentants de l'État dans les régions) et s'ils concernent les médecins libéraux, aux URML.

Enfin, l'Assemblée nationale est revenue sur le caractère automatique de la rémunération qui peut être prévue en contrepartie de l'accord, pour la transformer en simple possibilité à apprécier en fonction des engagements.

III - La position de votre commission

Votre commission vous propose d'adopter à cet article un amendement. Il s'agit de revenir en partie à la procédure prévue initialement par le Gouvernement en confiant au directeur de la CNAMTS, après avis favorable du directeur d'au moins une autre caisse nationale d'assurance maladie, l'approbation des contrats de santé publique. Cet amendement harmonise les procédures d'approbation des Acbus, contrats de bonne pratique et des contrats de santé publique, lorsqu'ils sont conclus régionalement.

Cette solution prend en compte la nécessité de ne pas retarder l'approbation des accords par une procédure trop lourde et assure la participation de deux caisses d'assurance maladie au moins, à cette procédure.

Votre commission vous propose d'adopter cet article ainsi amendé.

Article 38
(article 25 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 1999)
Extension des missions et dotation de financement
du fonds d'aide à la qualité des soins de ville

Objet : Cet article élargit les missions du Fonds d'aide à la qualité des soins de ville (FASQV) et fixe sa dotation pour l'année 2003.

I - Le dispositif proposé

Le Fonds d'aide à la qualité des soins de ville (FAQSV) a été créé au 1 ^er janvier 1999 par l'article 25 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 1999. Il distribue des aides destinées à l'amélioration de la qualité et de la coordination des soins de ville ; ces aides sont attribuées à des professionnels de santé, médecins et auxiliaires médicaux, individuellement ou collectivement, et aux centres de santé. Elles peuvent également soutenir le développement de nouveaux modes d'exercice et de réseaux de soins.

L'article 39 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2002 a élargi les missions du fonds au financement des aides aux professionnels de santé, autres que des médecins, en vue de faciliter leur installation dans des zones rurales ou urbaines où est constaté un déficit en matière d'offre de soins. Cette disposition n'a cependant jamais été appliquée, faute de textes réglementaires.

L'article 48 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2003 a étendu les missions du fonds au financement des actions d'évaluation des pratiques professionnelles des médecins libéraux organisées par les unions régionales des médecins exerçant à titre libéral (URML).

Le paragraphe I de cet article prévoit d'accorder au FASQV une dotation d'un montant de 15 millions d'euros au titre de l'exercice 2004, contre 20 millions d'euros en 2003 et fixe le montant maximal des dépenses du fonds à 106 millions d'euros, comme dans la LFSS 2003.

La différence significative, entre les dépenses susceptibles d'être engagées au titre de l'année 2004 et les moyens financiers nouveaux attribués au fonds pour la même année, s'explique par l'existence de réserves importantes. A l'occasion de son rapport 2003, la Cour des comptes a d'ailleurs estimé que le fonds est sous-utilisé.

Le paragraphe II de cet article vise à étendre les missions du FAQSV au financement de l'expérimentation relative à l'hébergement des données personnelles de santé, prévue entre le 1 ^er janvier 2004 et le 31 décembre 2006, sur la base des conclusions rendues au ministre de la santé par le professeur Marius Fieschi, auquel il avait été confié une mission exploratoire sur le développement des dossiers médicaux partagés.

II - La position de votre commission

Votre commission vous présente un amendement qui a pour objet d'autoriser le FAQSV, à titre dérogatoire, à assurer le financement d'une mission chargée de conduire les expérimentations dans des conditions fixées par arrêté du ministre chargé de la santé et de l'assurance maladie.

Votre commission vous propose d'adopter cet article ainsi amendé.

Article 39
(article 40 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001)
Extension des missions et dotation de financement du Fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés

Objet : Cet article vise à autoriser le Fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés à attribuer des aides aux groupements de coopération sanitaire ainsi qu'aux établissements de santé participant à l'expérimentation de l'évaluation des pratiques professionnelles sous l'égide de l'ANAES.

I - Le dispositif proposé

L'article 26 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2003 a consacré l'absorption du Fonds pour la modernisation des cliniques privées (FMCP) dans le Fonds de modernisation des établissements de santé (FMES), rebaptisé Fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP).

Cette fusion visait à simplifier le dispositif de financement complémentaire que constituent les fonds et recentrait leur mission sur l'accompagnement financier de la modernisation sociale et technique des établissements de santé.

Dans le cadre du plan « Hôpital 2007 », le FMESPP constitue une source de financement essentielle des investissements prévus à hauteur de 6 milliards d'euros entre 2003 et 2007, soit une augmentation de l'investissement moyen annuel de 30 %, aussi bien dans les établissements de santé publics que privés, participant ou non au service public hospitalier.

Les dispositions prévues par le présent article s'inscrivent dans le prolongement des mesures adoptées l'année dernière, elles accompagnent la progression du plan « Hôpital 2007 » au fur et à mesure de sa mise en oeuvre.

Le paragraphe I modifie l'article 40 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001 pour étendre le bénéfice des aides du Fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés aux groupements de coopération sanitaire.

Cette disposition vise à prendre en compte les effets de l'ordonnance du 4 septembre 2003 portant simplification de l'organisation et du fonctionnement du système de santé ^{15 ( * )} dont le titre III simplifie les formules de coopération en promouvant le groupement de coopération sanitaire (GCS).

Un groupement de coopération sanitaire peut être constitué entre des établissements de santé, des établissements médico-sociaux et des professionnels médicaux libéraux. Il a vocation à réaliser ou gérer, pour le compte de ses membres, des équipements d'intérêt commun, y compris des plateaux techniques.

Les buts poursuivis par les groupements de coopération sanitaire justifient que le législateur leur ouvre le bénéfice des financements accordés par le Fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés.

Le 2° de ce paragraphe étend les mission du FMESPP au financement des charges supportées par les établissements de santé retenus pour participer aux expérimentations menées en vue de la validation des référentiels de qualité, sous l'égide de l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (ANAES).

Le 3° de ce paragraphe étend ses dispositions à Mayotte.

Le paragraphe II prévoit que le montant de la participation obligatoire des régimes d'assurance maladie au financement du Fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés est fixé à 470 millions d'euros pour l'année 2004. Ce montant se décompose comme suit :

- 135 millions d'euros au titre des actions de modernisation sociale et de promotion professionnelle ;

- 15 millions d'euros au titre du financement des missions nationales mises en place pour l'accompagnement du plan « Hôpital 2007 » (mission nationale d'appui à l'investissement hospitalier et ses correspondants régionaux, missions d'expertise et d'audit hospitaliers, mission pour l'expérimentation de la tarification à l'activité) ;

- 320 millions d'euros pour le financement du plan d'investissement « Hôpital 2007 ».

Cette dotation 2004 portera à près de 1,3 milliard d'euros le montant total des crédits alloués au fonds depuis sa création.

II - La position de votre commission

Votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.

Article 40
Dotation de financement de l'Office national d'indemnisation
des accidents médicaux (ONIAM)

Objet : Cet article fixe à 70 millions d'euros la dotation de l'ONIAM en 2004.

I - Le dispositif proposé

L'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM) est un établissement public administratif créé par la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé.

Placé sous la tutelle du ministre chargé de la santé et présidé par notre ancien collègue le professeur Claude Huriet, l'ONIAM a pour missions principales d'indemniser les victimes d'aléas thérapeutiques et d'assurer le bon fonctionnement du dispositif de réparation des accidents médicaux institué par la loi du 4 mars 2002.

L'objectif de ce dispositif est d'améliorer la réparation des dommages liés à une activité de prévention, de diagnostic ou de soins en permettant aux victimes d'accidents médicaux, d'affections iatrogènes ou d'infections nosocomiales, ou à leurs ayants droit, d'obtenir, dans le cadre d'une procédure amiable, la réparation intégrale des dommages subis, que ces dommages résultent d'une faute ou non.

Concrètement, ce dispositif repose sur :

- des commissions régionales de conciliation et d'indemnisation des accidents médicaux (CRCI) qui rendent, après expertise, un avis indiquant si le dommage est indemnisable ou non (lien avec une activité ou un produit de santé, caractère de gravité des dommages subis), l'étendue des dommages subis et le régime d'indemnisation applicable ;

- l'ONIAM, qui présente une offre d'indemnisation lorsque le dommage résulte d'un aléa thérapeutique.

Si la responsabilité d'un professionnel ou d'un établissement de santé est engagée, l'indemnisation est à la charge de l'assureur du responsable, qui doit faire une offre à la victime. Si ce n'est pas le cas, l'indemnisation est à la charge de l'Office, au titre de la solidarité nationale. Par ailleurs, afin de préserver les droits de la victime, l'Office se substitue à l'assureur qui refuse de faire une offre, ainsi que dans le cas où les plafonds de garantie sont atteints ou en l'absence d'assurance du responsable.

La loi du 4 mars 2002 a également confié à l'ONIAM la mission d'indemniser, pour le compte de l'État, les victimes d'accidents vaccinaux résultant de vaccinations obligatoires.

Enfin, la loi du 30 décembre 2002 relative à la responsabilité civile médicale, qui résulte de la proposition de loi déposée par M. Nicolas About, président de notre commission, a confié deux nouvelles missions à l'ONIAM :

- l'indemnisation des dommages graves résultant d'infections nosocomiales ;

- l'indemnisation des victimes de la maladie de Creutzfeldt-Jacob après traitement du nanisme hypophysaire par hormone de croissance, dans le cadre d'un transfert à l'Office des obligations de l'association France-Hypophyse, aujourd'hui disparue.

En application de l'article L. 1142-23 du code de la santé publique, l'ONIAM est financé par une dotation de l'assurance maladie, dont le montant est fixé chaque année en loi de financement de la sécurité sociale.

L'article 47 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2003 (n° 2002-1487 du 20 décembre 2002) a ainsi doté l'ONIAM de 70 millions d'euros pour 2002 et 2003.

Le budget alloué a permis à l'Office de recruter son personnel et de fournir aux commissions régionales de conciliation et d'indemnisation les moyens nécessaires à leur fonctionnement (rémunération des présidents et des secrétariats organisés en quatre pôles administratifs implantés à Bagnolet, Nancy, Bordeaux et Lyon), pour un total de quarante-huit agents.

A ce jour, quatorze commissions fonctionnent, présidées par sept magistrats, et couvrent les régions les plus importantes en termes démographiques, soit 85 % de la population. Huit commissions métropolitaines sont en attente de la nomination de leur président. Cette nomination est subordonnée à la publication d'un décret autorisant un magistrat à présider plus de deux commissions. Ce décret, ainsi que l'arrêté nommant les présidents, devrait être publié incessamment.

Plus d'un millier de dossiers de demande d'indemnisation ont été d'ores et déjà déposés et sont en cours d'instruction au sein des commissions régionales. La montée en charge du dispositif s'effectue de manière régulière : 250 à 300 nouveaux dossiers sont déposés tous les mois. Compte tenu du délai de six mois prévu par la loi pour l'instruction des dossiers par les commissions, les premières indemnisations par l'ONIAM devraient intervenir au début de l'année 2004.

Le présent article fixe à 70 millions d'euros la dotation de l'ONIAM en 2004, reconduisant ainsi le montant attribué en 2002 et 2003. Cette dotation permettra à l'ONIAM de faire face dans de bonnes conditions aux conséquences financières de la montée en charge du dispositif : entre 3.000 et 4.000 nouveaux dossiers de demande d'indemnisation devraient ainsi être déposés en 2004.

II - La position de votre commission

Votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.

Article 41
(art. L. 6416-1 du code de la santé publique)
Mise en oeuvre de la décentralisation sanitaire à Mayotte

Objet : Cet article prévoit l'intégration des dispensaires mahorais à l'établissement public de santé de Mayotte et organise les conditions de financement de cette intégration.

I - Le dispositif proposé

L'organisation sanitaire de Mayotte repose sur un hôpital et plusieurs dispensaires.

L' hôpital , qui n'a longtemps été qu'un service non personnalisé de la collectivité départementale, a été érigé en établissement public de santé par l'ordonnance n° 96-1122 du 20 décembre 1996.

Les dix-neuf dispensaires , qui dépendent actuellement de la collectivité départementale, sont désormais rattachés, depuis l'ordonnance n° 2002-411 du 27 mars 2002 ^{16 ( * )} , pour leur gestion à l'établissement public de santé. L'établissement reçoit, à ce titre, une dotation de financement de l'État.

Le présent article prévoit l'intégration - et non plus le rattachement pour la gestion - au 1 ^er janvier 2004 à l'établissement public de santé des activités des dispensaires relevant des missions de l'établissement public et organise les conditions de financement de cette intégration.

Il précise, tout d'abord, les conditions de cette intégration :

- les droits et obligations, créances et dettes, nés des activités des dispensaires relevant des missions de l'établissement public de santé et antérieurs à la date d'intégration, demeurent à la charge de la collectivité départementale ;

- les modalités de mise à disposition de l'établissement public des personnels, locaux et équipements concernés par ces activités sont définies par convention entre la collectivité départementale et l'établissement public. Mais, en l'absence de convention constatée au 29 février 2004, un décret sera alors chargé de les définir.

Il détermine également les modalités de financement de cette intégration.

A l'heure actuelle, le financement des dispensaires est à la charge de la collectivité départementale, qui reçoit de l'État une dotation annuelle de 5 millions d'euros. Or, en l'absence d'actualisation, le montant de cette dotation est devenu bien inférieur au coût effectif global des dispensaires (leur coût prévisionnel estimé pour 2004 est de 18,5 millions d'euros), ce qui pèse lourdement sur les finances de la collectivité départementale.

Le présent article modifie ces conditions de financement, en distinguant entre les dépenses engagées au titre de la prise en charge des assurés sociaux mahorais et celles engagées pour la prise en charge des personnes non couvertes par le système de protection sociale, alignant de la sorte les modalités de financement des dispensaires sur celles de l'établissement public de santé.

Le financement des dispensaires sera, pour les premiers, assuré par le régime de l'assurance maladie. Pour les seconds, dès lors que leurs ressources sont inférieures à un plafond, il sera pris en charge par l'État et la collectivité départementale.

L'Assemblée nationale a adopté cet article sans modification.

II - La position de votre commission

Le présent article s'inscrit dans la continuité d'un processus, engagé par l'ordonnance du 20 décembre 1996, tendant à améliorer le système sanitaire de Mayotte.

Ce processus repose sur un double constat, qu'avait déjà formulé votre commission tant au moment de l'examen du projet de loi d'habilitation que du projet de loi de ratification de cette ordonnance ^{17 ( * )} . Elle avait alors observé que « la situation sanitaire de Mayotte reste aujourd'hui extrêmement préoccupante » et que « la collectivité territoriale n'a plus les moyens de financer seule ce système de santé, pourtant modeste ».

La logique d'ensemble de ce processus d'amélioration de la santé publique mahoraise vise à rapprocher l'organisation sanitaire applicable à Mayotte du droit commun.

De fait, le présent article s'inscrit effectivement dans cette perspective, notamment pour son volet financier, en mettant à la charge du régime local d'assurance maladie une dépense jusqu'à présent théoriquement supportée par l'État, mais largement assumée en pratique par la collectivité départementale. Le transfert de charges pour le régime d'assurance maladie s'élèvera, en 2004, à 13,6 millions d'euros.

Ce schéma de financement semble alors ne permettre de prévenir qu'imparfaitement une tendance qu'avait fermement critiqué en son temps votre commission : « L'effort financier considérable accompli en faveur de Mayotte, dans le cadre de l'ordonnance, est essentiellement à la charge des régimes d'assurance maladie de métropole. Il conviendra donc d'être vigilant afin d'éviter, au cours des prochaines années, une progression non maîtrisée des dépenses de l'établissement public de santé territorial de Mayotte. » ^{18 ( * )}

L'établissement public de santé de Mayotte est, en effet, actuellement financé pour ses recettes de fonctionnement, à 82 %, par le régime d'assurance maladie métropolitain et à 11 % par deux subventions de l'État (5,5 %) et de la collectivité départementale (5,5 %), la Caisse de prévoyance sociale de Mayotte ^{19 ( * )} ne prenant en charge que le solde (7 %). Dès lors, si une part croissante des ressources de la caisse est affectée au financement des dispensaires, la dotation globale qu'elle verse à l'établissement public de santé ne pourra, à ressources égales, que diminuer.

Pour autant, eu égard à la nécessité de poursuivre l'amélioration de la santé publique à Mayotte, à la situation financière de la collectivité départementale et à la prise en charge par l'État du coût de fonctionnement des dispensaires induit par la couverture des soins des non-assurés sociaux - et notamment des étrangers en situation régulière ou irrégulière ^{20 ( * )} -, lequel s'est d'ailleurs engagé, selon les termes de l'exposé des motifs, à actualiser sa dotation, pour les années à venir, en fonction des coûts constatés, votre commission considère que la solution proposée par cet article semble sans doute la plus praticable.

Sous réserve de ces observations, elle vous propose d'adopter cet article sans modification.

Article 42
Participation de la Caisse nationale d'assurance maladie
des travailleurs salariés au financement du plan Biotox en 2003

Objet : Cet article vise à reconduire, pour l'année 2003, la participation de l'assurance maladie à un fonds de concours exceptionnel destiné à financer l'acquisition de moyens de prophylaxie dans le cadre du plan Biotox.

I - Le dispositif proposé

Adopté le 26 septembre 2001, le plan Biotox détermine les responsabilités incombant à chaque ministère en cas d'acte terroriste de nature biologique. L'originalité de ce plan, aboutissement d'un travail interministériel engagé en 1999, est de mettre en exergue la spécificité du risque biologique qui n'était pas expressément pris en compte dans les dispositifs précédents (Piratox).

La plan d'intervention Biotox comporte quatre axes d'action : la prévention, la surveillance, l'alerte et l'intervention en cas de crise. Il permet de réagir à des attentats revendiqués ou à des menaces sérieuses, face à des objets suspects ou des enveloppes susceptibles de contenir un agent biologique, lors de la découverte d'une souche de nature biologique dans un endroit anormal, ou encore dans en cas de découverte d'un malade avéré.

Le ministère de la santé est concerné en premier chef pour décliner au niveau sanitaire les modes d'intervention nécessaires. Ainsi, la circulaire DHOS/HFD n° 2002/284 du 3 mai 2002 traite de l'organisation du système hospitalier en cas d'afflux des victimes.

Le plan Biotox fait également appel aux compétences de l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé qui a établi des recommandations thérapeutiques pour les personnes exposées à un agent infectieux. Des plans détaillés spécifiques ont par ailleurs été mis au point comme le plan variole, défini par le décret n° 2003-313 du 3 avril 2003.

Le financement du plan Biotox s'effectue selon deux modalités : les crédits budgétaires et l'assurance maladie, en fonction de la nature des opérations à financer.

Le recours à des financements assurés par la caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés est destiné à permettre la constitution de stocks de précaution nécessaires à une mobilisation rapide des produits de prophylaxie ou de traitement nécessaires en cas d'exposition d'un grand nombre de personnes à des agents microbiens, toxiques ou chimiques.

Inscrit dans la loi de financement pour la sécurité sociale pour 2002, pour qui un montant de 198,18 millions d'euros, il a permis l'acquisition, le stockage et la livraison de matériels associés aux pathologies résultant d'actes terroristes :

- antibiotiques : 174 millions d'euros,

- antidotes : 6,42 millions d'euros,

- pastilles d'iode : 5,93 millions d'euros,

- vaccins : 11,57 millions d'euros.

Pour 2004, la participation de la CNAMTS à ce fonds de concours est fixée à hauteur de 154,4 millions d'euros.

II - La position de votre commission

Lors des débats relatifs au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2002, votre commission s'était interrogée sur la pertinence qu'il y avait à recourir à l'assurance maladie pour financer l'acquisition de vaccins, alors que la lutte contre le bioterrorisme relève des missions régaliennes de l'Etat.

A cette occasion, elle avait proposé que le fonds national d'assurance maladie de la CNAMTS participe de façon exceptionnelle en 2001, sous forme d'avance, à hauteur de 1,3 milliard de francs, aux dépenses du plan Biotox, solution qui n'avait pas été retenue par l'Assemblée nationale.

Saisi par plusieurs sénateurs, le Conseil constitutionnel ^{21 ( * )} avait considéré que « par la création d'un tel dispositif, le législateur poursuit, dans l'intérêt général, des objectifs de sauvegarde de la santé publique ; qu'ainsi la participation à ce fonds de la CNAMTS prévue par l'article 42 (LFSS 2002) n'est pas étrangère à ses missions ». Il avait également précisé que le législateur était fondé de « prévoir à titre exceptionnel, une contribution majoritaire de la CNAMTS ».

Or, il semble que le présent article porte atteinte au caractère exceptionnel de la contribution demandée à la CNAMTS, dès lors que l'acquisition, le stockage et la livraison de matériels associés aux pathologies résultant d'actes terroristes est une opération qui doit être renouvelée régulièrement pour tenir compte de la péremption des vaccins.

En outre, le caractère répétitif de cette contribution nuit au travail de clarification des relations financières entre l'État et la sécurité sociale. Il conviendrait donc de surseoir à cette opération dans l'attente des propositions du Haut conseil de l'assurance maladie sur les compétences respectives sur l'avenir de l'État et de l'assurance maladie.

En conséquence, votre commission vous propose la suppression du présent article .

Article 42 bis (nouveau)
(art. L. 314-6 du code de l'action sociale et des familles)
Fixation du taux d'évolution de la masse salariale pour la négociation
des conventions collectives du secteur médico-social

Objet : Cet article modifie la procédure d'agrément des conventions collectives du secteur social et médico-social, en rendant opposable aux partenaires sociaux de cette branche un taux d'évolution de la masse salariale fixé par arrêté ministériel.

I - Le dispositif proposé

Les mesures de revalorisations des salaires inscrites dans les conventions collectives constituent le principal facteur d'évolution de la masse salariale des établissements sociaux et médico-sociaux et donc, des dépenses de fonctionnement de ces établissements.

Dans la mesure où ces dépenses de fonctionnement sont susceptibles d'être prises en charge, selon les cas, par l'Etat, les départements ou l'assurance maladie, l'article L. 314-6 du code de l'action sociale et des familles impose que les conventions collectives de toute nature (conventions de branche, d'entreprise ou d'établissement ou encore accords de retraite) doivent être agréées par les pouvoirs publics avant de pouvoir entrer en vigueur.

L'agrément est délivré, selon le type d'établissement, par arrêté du ministre des affaires sociales ou du ministre de la santé, après avis d'une commission, composée notamment d'élus locaux, chargée de vérifier que les conséquences financières des accords qui lui sont soumis sont compatibles avec les enveloppes financières prévues en loi de finances (pour les établissements financés par l'Etat) ou fixées en application de l'ONDAM (pour les prestations prises en charge par l'assurance maladie).

Une fois l'accord agréé, sa mise en oeuvre est opposable aux financeurs. C'est la raison pour laquelle la commission consultative adopte le plus souvent une position très prudente : dans la mesure où les autorités compétentes en matière de financement ne peuvent refuser de prendre en charge les éventuels dérapages liés à l'application d'accords agréés, la commission préfère donner un avis négatif, faute de pouvoir évaluer précisément l'impact financier des accords qui lui sont soumis.

Le présent article, introduit à l'Assemblée nationale à l'initiative de son rapporteur pour les recettes et l'équilibre général, vise à améliorer cette procédure d'agrément, par la fixation d' un taux annuel d'évolution de la masse salariale, opposable aux partenaires sociaux : les négociations salariales pourraient alors se dérouler en toute connaissance de cause, sur la base d'une enveloppe financière prédéterminée et les accords qui en résulteraient se verraient moins souvent opposer un refus d'agrément.

II - La position de votre commission

Votre commission est dubitative quant à l'amélioration réelle apportée par un tel aménagement de la procédure d'agrément des accords collectifs applicables aux établissements sociaux et médico-sociaux, tant en matière de maîtrise des dépenses publiques qu'en terme de responsabilisation des partenaires sociaux.

Dans la mesure où la plupart des accords collectifs ont des conséquences financières pluriannuelles, la fixation d'un taux de progression de la masse salariale à l'horizon d'un an ne paraît pas pertinente. La principale difficulté rencontrée par la commission consultative est en effet d'évaluer les conséquences des accords qui lui sont soumis au-delà de l'année en cours.

Par ailleurs, cette nouvelle règle pourrait être source d'insécurité juridique pour les établissements : si, une fois agréé, l'accord se révélait avoir des conséquences financières plus importantes que prévues, les autorités de tutelle pourraient se prévaloir de l'opposabilité du taux de progression de la masse salariale pour s'affranchir de la règle selon laquelle tout accord agréé est opposable aux financeurs.

Enfin, loin de responsabiliser les partenaires sociaux, votre commission affirme que la fixation d'un taux directeur d'évolution de la masse salariale aurait un effet exactement inverse : la fixation d'un tel taux reporterait sur les autorités de tutelle la responsabilité de la politique salariale dans ce secteur, les chefs d'établissement pouvant ensuite s'abriter derrière le taux fixé par l'Etat pour justifier leur inaction.

Votre commission estime qu'en réalité les partenaires sociaux peuvent d'ores et déjà avoir une idée de l'enveloppe financière autorisée , à la lumière de l'ONDAM, dans sa composante médico-sociale, et des dotations budgétaires définies en loi de finances. Il convient de leur laisser la liberté de répartir cette progression des dépenses de fonctionnement entre les différentes catégories de dépense, et notamment entre augmentation salariale et création de postes.

Au demeurant, votre commission s'interroge sur la constitutionnalité d'une telle limitation de la liberté contractuelle des partenaires sociaux.

Sous ces réserves, votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification

Article 43
Fixation de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie
révisé pour 2003

Objet : Cet article fixe à 124,7 milliards d'euros l'ONDAM révisé pour 2003.

I - Le dispositif proposé

En application du 4° du I et du II de l'article L.O. 111-3 du code de la sécurité sociale, cet article fixe à titre rectificatif l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (ONDAM) de l'ensemble des régimes obligatoires de base de la sécurité sociale à 124,7 milliards d'euros pour 2003, ce qui correspond à un dépassement de 1,2 milliard d'euros par rapport au chiffre prévu par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2003 ^{22 ( * )} .

II - La position de votre commission

Votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.

Article 44
Fixation de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie
pour 2004

Objet : Cet article fixe à 129,7 milliards d'euros l'ONDAM pour 2004.

I - Le dispositif proposé

En application du 4° du I de l'article L.0. 111-3 du code de la sécurité sociale, cet article fixe à 129,7 milliards d'euros l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (ONDAM) de l'ensemble des régimes obligatoires de base de la sécurité sociale pour 2004.

Ce montant correspond à une augmentation de 4 % des dépenses par rapport aux prévisions actuelles pour l'ONDAM 2003 ^{23 ( * )} .

II - La position de votre commission

Votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.

Article 45
Fixation de l'objectif de dépenses de la branche maladie pour 2004

Objet : Cet article fixe à 143,6 milliards d'euros en 2004 l'objectif de dépenses de la branche maladie pour l'ensemble des régimes obligatoires de base comptant plus de 20.000 cotisants.

En application du 3° du I de l'article L.O. 111-3 du code de la sécurité sociale, cet article fixe à 143,6 milliards d'euros en 2004 l'objectif de dépenses de la branche maladie, maternité, invalidité et décès pour l'ensemble des régimes obligatoires de base de la sécurité sociale comptant plus de 20.000 cotisants, actifs ou retraités titulaires de droits propres.

On notera que, pour la deuxième fois seulement, les objectifs de dépenses de la branche maladie figurent à la suite des mesures qui la concernent et qu'un article spécifique est consacré à l'objectif de dépenses de chaque branche.

Votre commission vous propose d'adopter un amendement à cet article.

Cet amendement vise à soustraire de l'objectif pour 2004, les sommes prévues pour assurer le financement des dépenses supplémentaires au titre de la couverture maladie universelle complémentaire (CMUC), transférées du budget de l'État vers la CNAMTS.

Votre commission considère qu'il est opportun de surseoir à cette mesure. En effet, la répartition des charges entre régime obligatoire et régime complémentaire est au coeur de la réflexion du Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie et il convient donc de ne pas se prononcer sur ces dispositions avant l'achèvement de ses travaux.

Votre commission vous propose d'adopter cet article ainsi amendé.

* ⁸ Jean-François Mattei, Assemblée nationale, 2 ^ème séance du jeudi 30 octobre.

* ⁹ Ibidem.

* ¹⁰ Yves Bur, Assemblée nationale, 2ème séance du jeudi 30 octobre.

* ¹¹ Yves Bur, Assemblée nationale, 2 ^ème séance du jeudi 30 octobre.

* ¹² Source : mission tarification à l'activité, ministère de la santé.

* ¹³ Ordonnance n° 2003-850 du 4 septembre 2003 portant simplification de l'organisation et du fonctionnement du système de santé ainsi que des procédures de création d'établissements ou de services sociaux ou médico-sociaux soumis à autorisation.

* ¹⁴ Séance du vendredi 31 octobre 2003.

* ¹⁵ Ordonnance n° 2003-850 du 4 septembre 2003 portant simplification de l'organisation et du fonctionnement du système de santé ainsi que des procédures de création d'établissements ou de services sociaux ou médico-sociaux soumis à autorisation.

* ¹⁶ Telle que codifiée à l'article L. 6416-1 du code de santé publique.

* ¹⁷ Pour plus de précisions, on se reportera aux rapports de notre collègue Jean-Louis Lorrain sur le projet de loi d'habilitation (Sénat, n° 72, 1996-1997) et sur le projet de loi de ratification (Sénat, n° 293, 1997-1998).

* ¹⁸ Rapport n° 293, 1997-1998.

* ¹⁹ Qui est principalement financée par le produit d'une contribution sociale de 2 % sur les revenus.

* ²⁰ Votre commission s'était à cet égard inquiétée d'une situation pouvant devenir préoccupante si des parts croissantes de la population anjouanaise prennent l'habitude de se faire soigner gratuitement à Mayotte.

* ²¹ DC n° 2001-453 DC du 18 décembre 2001

* ²² L'analyse de l'évolution de l'ONDAM 2003 figure dans l'exposé général consacré à l'assurance maladie du présent rapport.

* 23 L'analyse de cette disposition figure dans l'exposé général consacré à l'assurance maladie du présent rapport.