E. AUDITION DE M. JEAN-MARIE SPAETH, PRÉSIDENT DU CONSEIL D'ADMINISTRATION DE LA CAISSE NATIONALE D'ASSURANCE MALADIE DES TRAVAILLEURS SALARIÉS
Réunie le mercredi 24 octobre 2001, la commission a procédé à l'audition de M. Jean-Marie Spaeth, président du conseil d'administration de la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS), accompagné de M. Alain Bourez, agent-comptable de la CNAMTS, sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2002 .
Après avoir félicité M. Jean-Marie Spaeth pour sa réélection à la présidence du conseil d'administration de la CNAMTS, M. Nicolas About, président, a formulé le souhait que dans son intervention liminaire, M. Jean-Marc Spaeth puisse, notamment, commenter l'avis du conseil d'administration sur le projet de loi de financement et rappeler les positions des différentes composantes de ce conseil.
M. Alain Vasselle, rapporteur, a rappelé que depuis 1998, date de reprise de la dette du régime général par la CADES, la branche maladie était restée déficitaire. Il a considéré que, dans les faits, et contrairement aux principes posés par la «loi Veil » de juillet 1994, ces déficits avaient, en quelque sorte, été financés par les excédents de la branche famille. Compte tenu de la multiplication des prélèvements opérés désormais sur les excédents passés de la branche famille (8 milliards de francs au titre de la loi de financement pour 2001 et du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2002), il s'est interrogé sur la façon dont serait désormais assuré le financement de la dette de la branche maladie et sur le coût que celle-ci supporterait au titre des charges financières.
M. Alain Bourez a rappelé que la branche maladie du régime général avait connu des déficits répétés depuis des années : 14,7 milliards de francs en 1998, 4,7 milliards de francs en 1999, 10,5 milliards de francs en 2000 si la créance sur le Fonds de financement de la réforme des cotisations patronales de sécurité sociale (FOREC) était abandonnée.
Il a souligné que les prévisions aboutissaient à un déficit de 2 milliards d'euros en 2002 et ce, malgré les hypothèses économiques favorables qui ont été retenues. Evoquant la façon dont ces déficits étaient financés, il a expliqué que les différentes branches de la sécurité sociale bénéficiaient d'une gestion commune de leur trésorerie, les excédents de trésorerie d'une branche venant combler les besoins d'une autre. Il a cependant fait observer que si le régime général connaissait une gestion de trésorerie globale entre les branches, il faisait l'objet, en revanche, d'une gestion comptable par branche. Ainsi le produit ou la charge financière induite par la position de trésorerie de chaque branche était comptabilisé par branche, dans un compte courant journalier géré par l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale (ACOSS). Il a ajouté que ce système ne pouvait naturellement fonctionner que si la trésorerie de l'ensemble des branches restait globalement positive. Sinon, l'ACOSS devait recourir au financement sur le marché monétaire, par l'intermédiaire de la Caisse des dépôts et consignations. Le Parlement votait d'ailleurs chaque année, dans la loi de financement de la sécurité sociale, un plafond de recours à l'emprunt pour le régime général.
M. Alain Bourez a jugé, à cet égard, qu'un compte consolidé du régime général ne représentait qu'une vue de l'esprit, dans la mesure où il revenait à agréger des prestations de nature extrêmement diverses. Il a considéré, en revanche, que la consolidation des comptes des différentes caisses d'assurance maladie -CNAMTS, Caisse nationale d'assurance maladie et maternité des travailleurs non salariés des professions non agricoles (CANAM), Mutualité sociale agricole (MSA)- revêtait une véritable signification.
Il a constaté que la branche maladie du régime général avait connu des déficits importants en 1999 et 2000, alors même que ces années avaient vu une forte croissance des recettes. Il a indiqué que l'on observait un certain délai de latence entre la situation économique et le niveau des recettes, une dégradation de la conjoncture ne se traduisant, dans les recettes, que six à huit mois plus tard.
En réponse à M. Alain Vasselle, il a précisé que les frais financiers supportés par la branche maladie en 2000, du fait de ses besoins de trésorerie, s'étaient élevés à 1,3 milliard de francs.
M. Jean-Marie Spaeth a souligné que la loi Veil de 1994, qui prévoyait une compensation intégrale par l'Etat des exonérations de cotisations sociales, constituait pour les partenaires sociaux et les conseils d'administration des caisses une référence absolue, sur laquelle ces derniers s'étaient d'ailleurs appuyés pour réfuter le financement de la réduction du temps de travail par la sécurité sociale. Il a rappelé que cette loi instituait également une séparation entre branches de la sécurité sociale. Estimant qu'en refusant de séparer les branches, on évitait de faire des choix politiques, il a considéré que les citoyens n'acceptaient de payer des impôts que s'ils savaient où allait l'argent versé. Il a jugé que la multiplication des tuyauteries incompréhensibles dans le financement de la sécurité sociale constituait un élément de déstabilisation de la collectivité nationale.
M. Jean-Marie Spaeth a considéré que l'assurance maladie obéissait à une logique d'assurance sociale fondée sur la solidarité nationale : chacun payait selon son revenu et recevait selon ses besoins. Il a opposé à ce principe la logique d'assistance, dans le cadre d'un système étatique, reposant sur des prestations versées sous conditions de ressources. Il a souligné que le débat de fond que connaissaient tous les pays était de savoir si l'on s'orientait vers un système étatiste ou si l'on restait dans une logique d'assurance sociale où le Parlement décidait de la somme à consacrer à l'enveloppe de soins.
M. Alain Vasselle, rapporteur, a précisé que l'article 5 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2002 annulait la créance de la CNAMTS sur le FOREC pour 2000 et disposait que les comptes de la CNAMTS seraient, pour cet exercice, modifiés en conséquence. Il a souhaité savoir comment les services comptables de la CNAMTS procéderaient à cette modification rétroactive des comptes clos de l'exercice 2000 et quelle interprétation la CNAMTS portait sur la régularité de cette opération, notamment au regard des règles régissant l'établissement et la clôture de ces comptes.
Evoquant l'imputation comptable de l'annulation des 7,6 milliards de francs de créances sur le FOREC , M. Alain Bourez a rappelé que le rapport présenté à la commission des comptes de la sécurité sociale de septembre 2001 avait prévu que cette opération s'imputerait en 2001. Il a exprimé sa surprise en constatant que le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2002 choisissait d'imputer cette opération sur les comptes de l'année 2000. Il a jugé que la modification a posteriori de comptes clos, approuvés par le conseil d'administration et le ministère, constituait une opération assez particulière. Reconnaissant que la loi pouvait naturellement tout faire, sauf ce qui était inconstitutionnel, il a souligné que la modification des comptes 2000 constituerait un précédent et soulèverait d'énormes problèmes techniques. Il a indiqué que la comptabilité privée prévoyait, certes, des cas très précis de modification des comptes en cas de changement de la méthode comptable, mais il a fait valoir que l'on ne situait évidemment pas dans ce cas de figure.
M. Alain Vasselle, rapporteur, a relevé que l'article 6 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2002 prévoyait l'affectation au FOREC, à compter du 1er janvier 2002, de la totalité du produit de la taxe sur les véhicules terrestres à moteur dont bénéficiait, jusqu'à présent, la CNAMTS, au titre du financement de la couverture maladie universelle « de base ». Il a souhaité que la CNAMTS communique à la commission un bilan prévisionnel de la CMU « de base » pour 2001 et 2002 et procède à une comparaison de la structure de financement ainsi mise en évidence avec le schéma initialement prévu en 1999.
M. Alain Bourez a fait part de sa perplexité devant la multiplication des jeux de passe-passe financiers entre branches et entre la sécurité sociale et le FOREC. Il a souligné que la notion de déficit supposait des possibilités de comparaison et que l'appréciation d'un niveau de déficit perdait toute pertinence si les règles du jeu changeaient sans arrêt.
Evoquant le bilan financier de la couverture maladie universelle de base, il a indiqué que le dispositif avait connu un déficit de 6,7 milliards de francs en 2000 et qu'un déficit similaire était attendu en 2001. S'agissant de l'année 2002, il s'est déclaré incapable d'évaluer le déficit prévisionnel, compte tenu des jeux de passe-passe affectant les recettes de la branche.
M. Jean-Pierre Fourcade a relevé que les dépenses imputables à la couverture maladie universelle s'avéraient moins importantes que prévu, dans la mesure où un certain nombre de personnes préféraient continuer à rester couvertes par leur régime antérieur d'assurance collective.
M. Jean-Marie Spaeth a observé que le nombre de personnes bénéficiaires de la CMU était effectivement inférieur à celui prévu initialement. Il a jugé que les prestations prises en charge par la CMU complémentaire étaient souvent insuffisantes, notamment sur les soins dentaires.
M. Alain Bourez a rappelé que le système de l'assurance personnelle, auquel avait succédé la CMU, était déjà déficitaire et que le déficit avait naturellement été accentué du fait de l'instauration de la CMU, qui couvrait une population plus importante.
M. Alain Vasselle, rapporteur, a souligné que le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2002 choisissait de compenser « intégralement » les exonérations de cotisations liées aux 35 heures grâce à un prélèvement... sur les recettes de la sécurité sociale. A ce titre, la CNAMTS bénéficiait d'une compensation de 1.132 millions d'euros (7,4 milliards de francs) qui était financée par un prélèvement net sur ses recettes de 1.227 millions d'euros (8 milliards de francs), de telle sorte que la compensation intégrale des 35 heures se traduisait par une perte supplémentaire pour la CNAMTS de 95 millions d'euros (623 millions de francs) par rapport à la non-compensation. M. Alain Vasselle, rapporteur, s'est interrogé sur les raisons susceptibles d'expliquer ce choix paradoxal d'aggraver le déficit de la branche du régime général la plus déficitaire.
M. Alain Bourez a considéré qu'en reversant 7,4 milliards de francs à l'assurance maladie, l'Etat ne faisait que rendre ce qu'il devait. Il a constaté que l'opération se traduisait néanmoins par une perte supplémentaire de 600 millions de francs pour l'assurance maladie.
M. Jean-Marie Spaeth a jugé que, s'il était légitime que les parlementaires décidassent de l'affectation de taxes, il était en revanche choquant que l'on modifie sans cesse les règles du jeu. Il a considéré qu'il devenait nécessaire de réexaminer la structure de financement de la protection sociale afin d'instituer un système plus cohérent. Il a estimé que la création du FOREC aurait au moins pour avantage d'obliger à expliquer comment on finançait les exonérations de cotisations sociales.
Il a considéré que le débat sur la protection sociale s'articulait dans l'opinion publique sur deux questions : la sécurité sociale était-elle en équilibre ? Les dépenses d'assurance maladie continuaient-elles à dériver ? Rejetant l'existence d'un rationnement des soins, il a constaté que l'on avait jamais consacré autant d'argent pour la santé, les dépenses d'assurance maladie ayant augmenté de 120 milliards de francs en cinq ans. Pour autant, les professionnels de santé exprimaient leur mécontentement, les assurés trouvaient qu'on les remboursait mal et les gestionnaires s'interrogeaient sur la signification du vote de l'ONDAM par le Parlement, dans la mesure où l'on procédait à un rebasage chaque année.
M. Gilbert Chabroux a fait valoir que la France figurait au premier rang du classement de l'Organisation mondiale de la santé (OMS).
M. Jean-Marie Spaeth a jugé que, pour autant, on ne s'interrogeait pas assez, dans notre pays, sur le besoin de santé des populations et sur l'utilité de certaines dépenses d'assurance maladie.
M. Alain Vasselle, rapporteur, a souhaité que M. Spaeth rappelle les grandes lignes du bilan de la situation actuelle et des propositions formulées conjointement par la CNAMTS, la CANAM et la MSA à l'occasion du « Grenelle de la santé » du 25 janvier dernier. Il s'est enquis des réflexions qu'inspiraient à la CNAMTS les treize propositions de Mme Elisabeth Guigou pour la réforme des soins de ville et l'avenir de l'assurance maladie, notamment les propositions 12 (rénover le cadre conventionnel) et 13 (conforter la délégation à l'assurance maladie) ? Il a souhaité également connaître l'appréciation portée par la CNAMTS sur les amendements déposés par le Gouvernement à l'Assemblée nationale concernant la régulation conventionnelle, les aides à l'installation, les possibilités d'expérimentation dans le domaine de la permanence des soins et la création au sein de l'ONDAM d'une dotation spécifique pour le développement des réseaux.
Evoquant ces amendements, M. Jean-Marie Spaeth a considéré qu'il était normal que l'Etat souhaite planifier l'implantation de la médecine de ville et définir les modalités d'installation des médecins. Il s'est, en revanche, élevé contre l'idée que les sommes nécessaires à d'éventuelles aides à l'installation soient prélevés sur le fonds de réorientation et de modernisation de la médecine libérale (FORMMEL). Il a, en outre, considéré que, si les méthodes et moyens de ce dispositif devaient être définis par l'Etat, sa mise en oeuvre pratique ne pouvait être gérée que par les professionnels de santé et les partenaires conventionnels.
S'agissant d'un amendement rénovant le cadre conventionnel, il a fait valoir que cet amendement n'avait pas été communiqué à la CNAMTS et qu'il se trouvait donc dans l'impossibilité de se prononcer. Il a regretté vivement à cet égard que le conseil d'administration de la CNAMTS ait été amené à se prononcer sur un projet de loi de financement de la sécurité sociale au caractère très virtuel puisque l'essentiel des dispositions touchant à l'assurance maladie semblaient devoir être introduites par voie d'amendement gouvernemental à l'Assemblée nationale.
Constatant que l'ensemble des professionnels de santé paraissaient aujourd'hui conscients de la nécessité d'instituer une règle de base applicable à tous, il a suggéré la mise en place d'un système à deux étages constitué, d'une part, d'un régime interprofessionnel de base et, d'autre part, de rapports contractuels avec les professionnels de santé fondés sur un engagement collectif à adhésion individuel. Le régime interprofessionnel de base serait comparable en quelque sorte à un code du travail, dont l'acceptation par les professionnels leur permettrait d'exercer et de voir leurs actes remboursés. Le deuxième étage de ce système serait composé de conventions collectives comportant des règles acceptées volontairement sur une base individuelle.
Il a jugé qu'il convenait de mettre en place un système de régulation permettant de concilier un exercice libéral avec un financement collectif socialisé. Il a suggéré que l'on complète le paiement à l'acte par des forfaits rémunérant les autres missions du corps médical (urgence, permanence des soins...).
S'agissant des amendements relatifs au financement des réseaux et à la permanence des soins, il a considéré que tout dépendrait de la façon dont ceci serait financé et géré sur le terrain.
M. Bernard Cazeau a considéré que, si chacun payait en fonction de ses revenus, il n'était pas évident que chacun reçoive effectivement en fonction de ses besoins. Il s'est demandé, à cet égard, si les caisses d'assurance maladie faisaient effectivement tout leur possible pour éviter les dérives et si elles étaient véritablement capables de vérifier le bien-fondé de la dépense. Il s'est interrogé sur la possibilité de mettre en place un régime de base applicable à tous les médecins, compte tenu des modalités d'exercice très différentes selon les spécialités, les unes reposant sur un plateau technique, les autres sur la relation patient-médecin.
M. Jean-Marie Spaeth a constaté que les caisses n'avaient pas véritablement les moyens de sanctionner les dérives. Il a regretté que les références médicales opposables (RMO), qui rappelaient ce qu'il convenait de ne pas faire en matière médicale, aient cessé de se développer depuis que la CNAMTS n'était plus chargée de les négocier. Il a expliqué que le rôle de la médecine-conseil avait évolué et que celle-ci s'efforçait désormais de développer des recommandations médicales positives en précisant, par exemple, quelle était la meilleure façon de soigner l'hypertension artérielle. Il a souligné que l'objectif était de donner un contenu médical aux dépenses que le Parlement vote, ce qui permettrait alors de définir de véritables politiques de santé.
Convenant que l'on ne pouvait pas mélanger toutes les spécialités médicales, il a estimé qu'il importait de distinguer l'acte intellectuel du généraliste et le plateau technique. Il a jugé qu'il était nécessaire de revaloriser financièrement l'acte intellectuel afin de troquer du volume contre un meilleur prix. Il s'est dit, à cet égard, en désaccord profond avec le système de baisse des lettres-clés, qui tuait le dialogue conventionnel et suscitait inévitablement un rattrapage sur le volume.
M. Gilbert Chabroux a regretté que l'audition de M. Spaeth soit surtout consacrée au financement de la sécurité sociale et assez peu à la nécessaire réforme de l'assurance maladie. Il a souhaité que l'audition du président du conseil d'administration de la CNAMTS soit aussi l'occasion d'évoquer les voies de réforme de l'assurance maladie et les propositions formulées en ce sens par les partenaires sociaux.
M. Nicolas About, président , a souligné qu'il s'agissait là d'un vrai débat que la commission pourrait éventuellement avoir à l'occasion d'une autre audition postérieurement à l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale.
M. Jean-Marie Spaeth a considéré que notre système de santé devait rester le meilleur au monde. Jugeant normal que les dépenses de santé augmentent, il a estimé que le fait de ne pas savoir à quoi avait servi cette augmentation posait néanmoins un problème.
S'agissant du médicament, il a relevé que la France disposait de la pharmacopée la plus importante au monde. Il a regretté que les 20 % de médicaments offrant un service médical rendu insuffisant voient simplement leur taux de remboursement baisser, ce qui transférait la charge financière sur l'assurance complémentaire, alors qu'il conviendrait de cesser complètement de les rembourser. Il a souhaité la mise en place par la CNAMTS d'un prix de référence pour les médicaments.
M. Jean-Marie Spaeth a jugé que le Parlement et l'Etat devaient jouer leur rôle en définissant les droits de chacun en matière de santé. Il a souhaité un Etat stratège qui donne de l'horizon à la politique de santé. Rappelant qu'il était favorable au principe des lois de financement de la sécurité sociale, il a néanmoins souligné la nécessité d'une pluriannualité pour l'élaboration et le suivi de la politique de santé.
M. André Lardeux a mis l'accent sur les effets de seuil très rigides caractérisant la CMU. Il a souligné que les préfets étaient aujourd'hui contraints de se tourner vers les conseils généraux pour la prise en charge des personnes dépassant de peu ces seuils.
M. Jean-Marie Spaeth a rappelé que, pour sa part, la CNAMTS jugeait qu'il aurait mieux valu, au moment de l'institution de la CMU, solvabiliser les personnes afin précisément d'éviter les problèmes de seuil. Constatant que les personnes bénéficiaires de l'allocation aux adultes handicapés (AAH) et du minimum vieillesse étaient volontairement exclues du dispositif, soit au total 2,5 millions de personnes, il a fait observer que l'on demandait au fonds d'action sociale de la CNAMTS, doté de 400 millions de francs seulement, de prendre en charge ces personnes, ce qui s'avérait impossible. Il a préconisé un dispositif de sortie en sifflet sous la forme d'une solvabilisation individuelle, financée par les excédents du fonds de financement de la CMU complémentaire.