II. LA RÉFORME PROPOSÉE : UN OBJECTIF DE LISIBILITÉ, UN ENJEU D'EFFICACITÉ AU SERVICE DE LA SANTÉ DES JEUNES
A. ASSURER LES CONDITIONS DE LA RÉUSSITE DE LA FIN DU RÉGIME ÉTUDIANT
1. Une transition en deux temps à compter de la rentrée 2018
L' article 3 du projet de loi supprime la gestion déléguée instituée en 1948 au profit des mutuelles étudiantes pour la couverture de base des étudiants au titre de la maladie et de la maternité.
Cette réforme se déclinera en deux temps :
- à compter de la rentrée universitaire 2018-2019 , les nouveaux étudiants demeureront affiliés , en qualité d'assurés autonomes, au régime et auprès de l'organisme dont ils relevaient jusqu'alors pour la couverture maladie obligatoire, c'est-à-dire celui du parent auquel ils étaient rattachés. Avec la mise en place de la PUMA, la notion d'ayant-droit majeur a disparu : toute personne résidant en France de manière stable et régulière est assurée à titre individuel dès sa majorité ou dès 16 ans à sa demande ;
- à titre transitoire, pendant l'année universitaire 2018-2019 , les étudiants précédemment rattachés à une mutuelle d'étudiants demeureront gérés par ces organismes délégataires , s'ils sont toujours étudiants ; au plus tard le 1 er septembre 2019 , ils seront rattachés aux caisses du régime général .
Cette réforme entraînera une simplification pour les jeunes et leur famille, puisqu'ils n'auront plus de démarche particulière à effectuer au moment de l'entrée dans les études. Aucune donnée n'a été transmise sur l'impact de la réforme sur les différents régimes obligatoires concernés, autres que le régime général. Parmi eux, votre rapporteur pour avis note que la mutualité sociale agricole a rendu un avis favorable sur ce projet.
Parallèlement, dès la rentrée 2018, la cotisation annuelle forfaitaire , dont le montant est de 217 euros pour l'année universitaire 2017-2018, est supprimée pour l'ensemble des étudiants. Cette cotisation, due par les jeunes de plus de 20 ans, à l'exception des boursiers de l'enseignement supérieur, est acquittée par près de 830 000 étudiants soit un tiers des effectifs d'étudiants et moins de la moitié des affiliés au régime de sécurité sociale étudiant.
Le coût de cette mesure est évalué par le Gouvernement à près de 200 millions d'euros . Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019, dans sa partie relative à l'exercice 2018, devra prendre en compte l'incidence de la suppression de cette cotisation, celle-ci n'ayant pu être anticipée dans la loi de financement pour 2018 compte tenu du calendrier de la réforme.
La suppression de la cotisation étudiante fera entrer les étudiants dans le droit commun de la PUMA. Ces derniers contribueront au financement de la sécurité sociale en fonction de leur situation et de leurs ressources. Ainsi, si l'étudiant travaille, il cotisera sur ses revenus d'activité et ses droits à prestation maladie seront ouverts à ce titre.
2. Le transfert d'une grande partie des personnels et des missions des mutuelles étudiantes au régime général
Le projet de loi prévoit le transfert de droit des contrats de travail des salariés des mutuelles d'étudiants affectés à la gestion des prestations obligatoires vers les organismes du régime général , c'est-à-dire le réseau des 102 caisses primaires ou commune d'assurance maladie de métropole, et des caisses de sécurité sociale d'outre-mer.
Comme l'a indiqué la représentante de la Cnam lors de son audition, des réunions de travail ont débuté en fin d'année 2017 avec les représentants des mutuelles étudiantes, afin de discuter des modalités opérationnelles de ce transfert. Plusieurs ateliers thématiques sont prévus, en premier lieu sur le volet « ressources humaines » pour recenser les effectifs précis concernés qui devraient être de l'ordre de 600 équivalents temps plein (ETP).
Ces effectifs concernent principalement ceux des mutuelles régionales et représentent près des trois quarts de leur masse salariale. En effet, l'adossement de la LMDE au régime général à compter d'octobre 2015 a déjà conduit au transfert d'une grande partie de ses personnels (436 ETP) ; une cinquantaine de personnes supplémentaires pourraient être concernées.
Ce précédent constitue d'ailleurs un élément rassurant pour les discussions en cours et à venir : les représentants de la LMDE entendus par votre rapporteur pour avis lui ont confirmé que ce transfert, réalisé dans des délais beaucoup plus contraints, s'était déroulé dans d'excellentes conditions pour les personnels. Comme cela a alors été le cas, aucun licenciement n'est envisagé et aucune mobilité géographique ne sera imposée aux personnels, ceux-ci conserveront leur salaire et bénéficieront d'un accompagnement individuel, notamment en termes d'adaptation au changement.
Si la réforme présentera des coûts de transition (lors de l'adossement de la LMDE, des recrutements ponctuels ont été nécessaires pour faire face à un afflux d'activité lors de la période d'affiliation), la Cnam estime que la réforme pourrait permettre à terme de dégager des économies en frais de fonctionnement , de l'ordre de 23 millions d'euros, à mettre en regard des 54 millions d'euros de remises de gestion versées en 2016 par le régime général aux mutuelles étudiantes. Les effets d'échelle et la simplification des modalités d'affiliation impacteront les coûts de gestion induits par le dispositif actuel.
Si les conditions devraient être réunies pour gérer au mieux les conséquences sur le plan humain, d'autres ateliers suivront et présentent des enjeux tout aussi essentiels pour la réussite de la réforme.
Une bonne concertation entre la Cnam et les mutuelles étudiantes sera capitale pour préparer la mutation des systèmes d'information, veiller à une bonne communication auprès des jeunes et de leurs familles , en particulier dans la période de transition, ou adapter la qualité de l'accueil et du service aux spécificités du public étudiant (offre digitale, accueil multilingue pour les étudiants étrangers...). Une attention devra également être portée à la confidentialité des remboursements, suivant la pratique des mutuelles étudiantes de demander un RIB distinct de celui des parents.
À l'initiative de l'Assemblée nationale, un bilan de la mise en oeuvre de la réforme devra être présenté au Parlement d'ici septembre 2021 , c'est-à-dire dans les deux années suivant le basculement des étudiants vers le régime général. Votre commission sera bien évidemment attentive à ce suivi.
3. La question de la représentation des étudiants dans le nouveau dispositif : garantir un certain pluralisme
Lors de l'examen du projet de loi à l'Assemblée nationale, des amendements émanant de plusieurs groupes politiques ont eu pour objet d'assurer une représentation des étudiants au sein du conseil d'administration de la caisse nationale d'assurance maladie , afin de leur permettre de rester acteurs de leur santé.
La solution de compromis adoptée à l'initiative du rapporteur, avec l'aval du Gouvernement, consiste à introduire au sein de ce conseil, avec voix délibérative, un seul représentant des associations d'étudiants, en lieu et place d'une personnalité qualifiée jusqu'alors désignée par l'Etat.
D'autres options auraient pu être envisagées, puisqu'un autre choix a été retenu dans la loi de financement pour 2018 pour associer les représentants des travailleurs indépendants, consécutivement à la suppression du régime social des indépendants (RSI).
Si l'avancée votée par les députés est saluée par la plupart des interlocuteurs entendus par votre rapporteur pour avis, elle paraît encore insatisfaisante.
Compte tenu de la diversité des associations d'étudiants, une représentation pluraliste serait préférable : c'est la raison pour laquelle votre commission propose de porter à deux le nombre de représentants des associations d'étudiants au sein du conseil de la Cnam .