F. LE FINANCEMENT PAR L'ASSURANCE MALADIE DE DISPOSITIFS SPÉCIFIQUES
1. L'instauration d'une d'indemnisation à l'amiable des patients contaminés par le virus de l'hépatite C (article 47)
a) L'indemnisation des patients victimes de l'hépatite C
L'article 47 du présent projet de loi de financement vise à instaurer une procédure d'indemnisation à l'amiable pour les victimes d'une contamination par le virus de l'hépatite C (VHC) lors d'une transfusion sanguine. Il en confie la gestion à l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM).
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La création de l'ONIAM par la loi du 4 mars
2002
Créé par l'article 98 de la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des maladies et à la qualité du système de santé, l'ONIAM est un établissement public administratif, placé sous la tutelle du ministre chargé de la santé. Il a pour missions principales d'indemniser les victimes d'aléas thérapeutiques et d'assurer le bon fonctionnement du dispositif de réparation des accidents médicaux. Le dispositif opérationnel de l'ONIAM repose sur : - des commissions régionales de conciliation et d'indemnisation des accidents médicaux (CRCI) qui rendent, après expertise, un avis indiquant si le dommage est indemnisable ou non (lien avec une activité ou un produit de santé, caractère de gravité des dommages subis), l'étendue des dommages subis et le régime d'indemnisation applicable ; - l' ONIAM lui-même, qui présente une offre d'indemnisation, visant la réparation intégrale des préjudices subis par la victime, lorsque le dommage résulte d'un aléa thérapeutique ou d'une infection nosocomiale aux conséquences graves. Si la responsabilité d'un professionnel ou d'un établissement de santé est engagée, l'indemnisation est à la charge de l'assureur du responsable, qui doit faire une offre à la victime. Si ce n'est pas le cas, l'indemnisation est à la charge de l'Office, au titre de la solidarité nationale. Les missions de l'ONIAM ont été élargies par la loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique, qui transfère à l'Office : - l'indemnisation des victimes d'accidents résultant de vaccinations obligatoires, aujourd'hui effectuée par la Direction générale de la santé ; - l'indemnisation des victimes contaminées par le VIH, aujourd'hui assurée par le Fonds d'indemnisation des transfusés et hémophiles (FITH) qui disparaît ; - l'indemnisation des victimes d'accidents médicaux résultant des mesures d'urgence prises en cas de menace sanitaire grave, en application du nouvel article L. 3110-1 du code de la santé publique. Par ailleurs, la loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie a créé un Observatoire des risques médicaux , rattaché à l'ONIAM, chargé de recueillir et d'analyser l'ensemble des données relatives aux accidents médicaux, affections iatrogènes et infections nosocomiales et à leur indemnisation . |
Contrairement aux personnes contaminées par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) par transfusion sanguine, pour lesquelles existe une procédure d'indemnisation de plein droit 47 ( * ) , les victimes d'une contamination par le virus de l'hépatite C ne peuvent recevoir une indemnisation qu'à l'issue d'une procédure contentieuse visant à rechercher la responsabilité sans faute de l'Etablissement français du sang (EFS).
L'article 47 tend à introduire une procédure amiable comparable à celle appliquée aux personnes contaminées par le virus du VIH .
Le I confie ainsi la gestion de cette indemnisation à l'ONIAM, déjà compétente pour les victimes du virus du VIH. Il détaille la procédure et définit les droits de la victime. Comme l'indique l'exposé des motifs de cet article, l'Etablissement français du sang (EFS), qui a aujourd'hui la charge du contentieux, ne dispose pas, en son sein, des compétences nécessaires à ce nouveau mode de traitement des litiges.
Le II modifie en conséquence les missions de l'ONIAM.
Le III complète les ressources de l'ONIAM en prévoyant une dotation versée par l'EFS couvrant l'ensemble des dépenses liées à l'indemnisation des victimes de contaminations par le virus de l'hépatite C à la suite d'une transfusion ou une injection de produits sanguins .
Le IV propose certaines dispositions transitoires et prévoit notamment que l'ONIAM se substitue, à compter de l'entrée en vigueur de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, à l'EFS dans les contentieux en cours.
Le V crée, auprès du conseil d'administration de l'ONIAM, un conseil d'orientation commun aux trois missions spécifiques de l'ONIAM : l'indemnisation des victimes de vaccinations obligatoires, du VIH et de l'hépatite C.
b) La dotation de l'ONIAM pour 2009
En application de l'article L. 1142-23 du code de la santé publique, l'Office est financé par une dotation de l'assurance maladie, dont le montant est fixé chaque année en loi de financement de la sécurité sociale.
L'ONIAM a ainsi été doté de 70 millions d'euros chaque année au titre des exercices 2002, 2003 et 2004 et de 30 millions d'euros en 2005. Pour les années 2006 et 2007 , aucune dotation de l'assurance maladie n'a été versée, étant donné les importants fonds de roulement de l'ONIAM, qui se sont élevés à près de 200 millions d'euros en 2004 et 2006.
Budgets et résultats cumulés de l'ONIAM
(en millions d'euros)
Source : annexe 8 du
présent projet de loi de financement
En 2007, le rythme des dépenses annuelles s'est accéléré pour atteindre 82 millions d'euros, soit une augmentation de 66 % par rapport à 2006. La croissance de ces dépenses résulte de plusieurs facteurs :
- un nombre croissant de dossiers entrant dans le dispositif (+ 25 % en 2007/2008) ;
- une augmentation du montant moyen des indemnisations (près de 100.000 euros) ;
- la clôture par l'office d'un plus grand nombre de dossiers par mois.
Pour 2008, les dépenses prévisionnelles de l'ONIAM s'élèveront à 117 millions d'euros, selon l'annexe 8 du présent projet de loi de financement.
Pour 2009, l'article 47 du présent projet de loi de financement fixe la dotation d l'ONIAM à 117 millions d'euros . Compte tenu du montant du fonds de roulement, qui ne permettra plus une reprise de même niveau que les années précédentes, et dans la perspective d'un maintien de la croissance des dépenses d'indemnisation observée en 2008, votre rapporteur pour avis estime souhaitable de doter l'ONIAM d'une dotation de 117 millions d'euros.
2. Les crédits du FIQCS, du FMESPP et de l'EPRUS pour 2009 (article 48)
L'article 5 du présent projet de loi de financement porte rectification des montants des crédits alloués pour 2008 au fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins (FIQCS), au fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP), et à l'établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (EPRUS).
L'article 48 du présent projet de loi de financement fixe pour 2009 les crédits alloués à ces fonds ou établissements publics.
Ces deux articles, qui prévoient un gel important des crédits alloués pour 2008 et une nette diminution de ceux prévus pour 2009, donnent raison à votre rapporteur pour avis qui, lors de l'examen du projet de loi de financement pour la sécurité sociale pour 2008, avait attiré l'attention sur un risque de sur-dotation du FIQCS, du FMESPP et de l'EPRUS.
De façon générale, votre rapporteur pour avis se félicite de la diminution des dotations accordées pour 2009 à ces fonds, qui tient ainsi compte des sous-consommations récurrentes de crédits constatées ces dernières années.
a) Le fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins (FIQCS)
L'article 5 prévoit un gel des crédits du FIQCS de 70 millions d'euros pour 2008 en raison notamment des retards pris dans la mise en oeuvre du dossier médical personnel . Le fonds avait déjà subi une annulation de 70 millions d'euros en 2007 et de 50 millions d'euros en 2006.
L'article 48 fixe, quant à lui, à 240 millions d'euros la dotation accordée pour 2009 par les régimes obligatoires d'assurance maladie au FIQCS, soit une diminution de 60 millions d'euros par rapport à 2007, c'est-à-dire environ l'équivalent des sous-consommations de crédits constatées ces dernières années.
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Le Fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins (FIQCS) Entré en vigueur le 1 er juillet 2007, le FIQCS, qui succède à Fonds d'aide à la qualité des soins de ville (FAQSV) et à la dotation nationale des réseaux (DNDR), a repris les financements disponibles à cette date sur ces deux fonds. Ses missions sont définies par l'article L. 221-1-1 du code de la sécurité sociale. Le I de cet article dispose ainsi que le FIQCS a pour missions : - de financer des actions et des expérimentations concourant à l'amélioration de la qualité et de la coordination des soins dispensés en ville, par l'octroi d'aides à des professionnels de santé exerçant en ville, à des regroupements de ces mêmes professionnels ou à des centres de santé ; - de financer le développement de nouveaux modes d'exercice et de réseaux de santé liant des professionnels de santé exerçant en ville et des établissements de santé et médico-sociaux ; - de financer des actions ou des structures concourant à l'amélioration de la permanence des soins et notamment les maisons médicales de garde ; - de concourir au financement d'actions ou de structures visant au maintien de l'activité et à l'installation de professionnels de santé pour favoriser un égal accès aux soins sur le territoire ; - de financer des actions favorisant un exercice pluridisciplinaire et regroupé des professionnels de santé ; - de contribuer à la mise en oeuvre du dossier médical personnel et, notamment, au développement d'une offre d'hébergement des données de santé des assurés sociaux permettant le partage de données médicales. |
Votre rapporteur pour avis rappelle, en outre, que la Cour des comptes, dans son rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale de septembre 2007, avait critiqué les résultats atteints par ce fonds s'agissant de l'interopérabilité des systèmes d'information de santé. Elle avait ainsi noté que les crédits alloués par l'assurance maladie, par le biais du fonds d'aide à la qualité des soins de ville (FAQSV) et de la dotation nationale de développement des réseaux (DNDR), n'avait « pas fait progresser de façon significative l'interopérabilité des systèmes d'information des professionnels de santé participant aux réseaux ».
b) Le fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP)
L'article 5 du présent projet de loi de financement de la sécurité sociale procède, s'agissant du FMESPP, à l'annulation de 100 millions d'euros de crédits pour 2008. L'exposé des motifs du présent article justifie ce gel par « le décalage croissant entre les montants engagés annuellement par les agences régionales de l'hospitalisation au titre du FMESPP et les montants effectivement décaissés par le gestionnaire du fonds ». Votre rapporteur pour avis avait explicitement attiré l'attention sur ce point lors de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 et s'était interrogé sur la nécessité d'accorder à ce fonds une dotation de 301 millions d'euros.
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Suivi des crédits du FMESPP depuis 2000 |
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(en millions d'euros) |
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2000 |
2001 |
2002 |
2003 |
2004 |
2005 |
2006 |
2007 |
2008 |
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Dotation |
121,9 |
205,8 |
244 |
450 |
470 |
405 |
327 |
376 |
301 |
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Dotation cumulée au fonds |
167,6 |
327,7 |
571,7 |
1021,7 |
1491,7 |
1896,7 |
2223,7 |
2599,7 |
2900,7 |
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Consommation annuelle |
17,2 |
81,7 |
247,3 |
374,1 |
458,5 |
406,1 |
274,8 |
183,5 |
nd |
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Consommation de crédits cumulés |
17,2 |
98,9 |
346,2 |
720,3 |
1178,8 |
1584,9 |
1844,6 |
2028,1 |
nd |
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Taux de réalisation annuelle |
39,70% |
101,40% |
83,10% |
97,60% |
100,30% |
84% |
48,80% |
nd |
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|
Taux de réalisation cumulée |
30,20% |
60,60% |
70,60% |
79,10% |
83,30% |
83% |
78% |
nd |
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Solde cumulé |
312,9 |
311,8 |
379,1 |
572,8 |
nd |
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Source : annexe 8 du présent projet de loi de financement |
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(en millions d'euros)
Source : commission des finances
L'article 48 prévoit, pour 2009, une dotation au FMESPP de 190 millions d'euros , contre 301 millions d'euros en 2008.
Il autorise, en outre, le fonds à prendre en charge le financement des missions de conception des modalités de financement des activités de soins des établissements de santé et de conduite des expérimentations prévues dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 exercées par l'agence technique de l'information sur l'hospitalisation (ATIH) .
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Les missions du Fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés Les missions de ce fonds, définies par l'article 40 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001 48 ( * ) , ont progressivement été élargies et qu'il participe aujourd'hui au financement : - des contrats d'amélioration des conditions de travail ayant fait l'objet d'un accord négocié entre les responsables d'établissements et les organisations syndicales ; - des actions de modernisation sociale ; - des aides individuelles destinées à favoriser la mobilité et l'adaptation des personnels des établissements de santé engagés dans des opérations de recomposition et de modernisation ; - des dépenses de fonctionnement et d'investissement liées à la modernisation des établissements de santé publics et privés et des groupements de coopération sanitaire. Il finance par ailleurs les missions créées dans le cadre du plan « Hôpital 2007 » : la mission d'expertise et d'audit hospitaliers (MEAH), la mission tarification à l'activité (MT2A), la mission nationale d'appui à l'investissement (MAINH) et les missions régionales ou inter-régionales d'appui à l'investissement et les missions régionales ou inter-régionales d'expertise et d'audit hospitaliers placées auprès des directeurs d'agence régionale de l'hospitalisation. |
c) L'établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (EPRUS)
L'article 5 prévoit le gel de 20 millions d'euros des crédits alloués à l'EPRUS pour 2008. L'article 48 inscrit, quant à lui, une dotation de 44 millions d'euros pour 2009 , contre 75 millions d'euros en 2008.
On rappellera que l'EPRUS, opérateur rattaché à la mission « Santé » en 2009 49 ( * ) , bénéficie également d'une dotation de l'Etat, s'élevant à 43,8 millions d'euros en AE et à 72,8 millions d'euros en CP pour 2009.
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L'établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (EPRUS) L'EPRUS est un établissement public de l'Etat à caractère administratif, placé sous la tutelle du ministère chargé de la santé. Il a pour mission : - la gestion administrative et financière de la réserve sanitaire , sachant que la coordination et la doctrine de recours à la réserve sanitaire relève de la compétence de la direction générale de la santé (DGS) ; - l'acquisition, la fabrication, l'importation, le stockage, la distribution et l'exportation de produits et services nécessaires à la protection de la population face à des menaces sanitaires graves ou pour répondre à des besoins de santé publique non couverts par ailleurs du fait notamment d'une rupture de commercialisation. L'EPRUS agit, dans ce cas, à la demande du ministre chargé de la santé et les produits resteront la propriété de l'Etat ; - la mise en place, en son sein, d'un établissement pharmaceutique chargé de la fabrication et de l'exploitation de produits de santé nécessaires. L'article L. 3135-4 du code de la santé publique prévoit que les recettes de l'EPRUS sont constituées par : - des taxes prévues à son bénéfice ; - des redevances pour services rendus ; - le produit des ventes des produits et services ; - les reversements et remboursements mentionnés à l'article L. 162-1-16 du code de la sécurité sociale ; - une contribution à la charge des régimes obligatoires d'assurance maladie dont le montant est fixé chaque année par la loi de financement de la sécurité sociale , répartie entre les régimes selon les règles définies à l'article L. 174-2 du code de la sécurité sociale ; - des subventions, notamment de l'Etat ; - des produits divers, dons et legs ; - des emprunts. Il est précisé que le montant de la contribution à la charge de l'assurance maladie ne peut excéder 50 % des dépenses effectivement constatées de l'établissement. Cette disposition résulte d'un amendement adopté par le Sénat, à l'initiative de sa commission des affaires sociales, lors de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2007. Cette disposition portait sur le fonds de prévention des risques sanitaires (FOPRIS), auquel l'EPRUS succède. |
Lors de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008, votre rapporteur pour avis, comme notre collègue Nicole Bricq, alors rapporteure spéciale de la mission « Sécurité sanitaire » 50 ( * ) , s'étaient interrogés sur la qualité de gestion de cet établissement, qui faisait notamment apparaître un fonds de roulement très élevé à la fin de l'année 2007, soit 252,88 millions d'euros. Celui-ci s'élèverait désormais à 189,2 millions d'euros selon les données du projet annuel de performances de la mission « Santé ».
V otre rapporteur pour avis ne méconnaît pas les difficultés liées à la mise en place récente de cette agence et continuera à être attentif à la gestion financière de celle-ci
Il s'interroge, par ailleurs, sur la participation, en la matière, de l'assurance maladie . En effet, si elle peut légitimement être mobilisée pour financer des mesures de prévention et de protection de la population face à un risque de pandémie grippale, il semble, en revanche, que l'achat des produits nécessaires pour faire face à ces menaces devrait relever, par nature, du budget de l'Etat au titre de ses missions régaliennes , en matière de santé publique et de sécurité civile.
3. Les mesures relatives à l'épargne retraite des personnels hospitaliers (article 48 bis)
L'Assemblée nationale a adopté, à l'initiative du gouvernement, un article 48 bis tendant à proposer le versement d'une contribution à l'organisme agréé par l'Etat pour la gestion et la mutualisation de la contribution à l'action sociale des personnels hospitaliers .
Selon les données fournies par Mme Roselyne Bachelot, ministre de la santé, de la jeunesse et des sports, lors de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, la complémentaire retraite des hospitaliers, produit d'épargne retraite souscrit dans le cadre d'un contrat de groupe, concerne près de 350.000 personnels hospitaliers.
Considérant comme majeur le risque social que représenterait la disparition de ce régime, le gouvernement a confié à un médiateur le soin de faire aboutir les difficiles négociations entre les partenaires concernés pour le consolider financièrement. Un plan de consolidation de la complémentaire retraite des hospitaliers reposant sur un effort partagé du gestionnaire de cette complémentaire, des souscripteurs et de l'État, a été adopté.
Mme Roselyne Bachelot, ministre de la santé, de la jeunesse et des sports, a indiqué que « l'Etat était évidemment soucieux de sauver ce régime complémentaire de retraite, au même titre d'ailleurs que l'IRCANTEC ».
* 47 Article 47 de la loi n° 91-1406 du 31 décembre 1991 portant diverses dispositions d'ordre social.
* 48 Loi n° 2000-1257 du 23 décembre 2000.
* 49 L'EPRUS était auparavant rattaché à la mission « Sécurité sanitaire ».
* 50 Rapport n° 91(2007-2008), tome III, annexe 30.