E. LES DISPOSITIONS RELATIVES AUX SYSTÈMES D'INFORMATION DE SANTÉ
1. La prise en compte du constat dressé par votre commission des finances
Le présent projet de loi de financement de la sécurité sociale prend en compte les analyses antérieures de votre commission des finances relatives aux systèmes d'information de santé, ce dont votre rapporteur pour avis se félicite.
a) Les travaux de votre rapporteur pour avis sur le dossier médical personnel avaient mis en évidence plusieurs faiblesses
Il convient de rappeler que votre rapporteur pour avis, dans un rapport d'information paru en novembre 2005 42 ( * ) , s'était attaché à déterminer où la France se situait par rapport à ses principaux voisins en termes d'informatisation de son système de santé et si les conditions de mise en oeuvre du dossier médical personnel (DMP), créé par la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie, étaient réunies.
Il avait alors constaté que, si la France se situait globalement dans la moyenne des pays européens, les systèmes d'information présentaient plusieurs faiblesses auxquelles il devrait être remédié : défaillance du pilotage global de la politique d'informatisation, retard des établissements publics de santé dans ce domaine, cloisonnement des systèmes d'information et inadéquation de la formation des professionnels de santé.
Votre rapporteur spécial avait également relevé les difficultés de mise en place du dossier médical personnel (DMP), qui constitue l'une des réformes structurantes engagées au cours des années récentes. Il avait ainsi observé que le calendrier de mise en oeuvre apparaissait irréaliste et que chaque patient ne disposerait pas, en juillet 2007, d'un dossier médical personnel substantiel. Force est de constater que, malheureusement, les faits lui ont donné raison.
Au cours d'un déplacement effectué à Londres, votre rapporteur spécial avait également pu constater que la mise en place du programme anglais d'informatisation du système de santé reposait sur un triptyque essentiel, qui faisait défaut à la France : une volonté politique forte, qui s'appuie sur une « task force » administrative et des moyens budgétaires importants dans la durée.
Votre rapporteur spécial appelait alors le gouvernement à prendre la mesure des enjeux, à clarifier ses orientations ainsi que le calendrier de mise en oeuvre du DMP et à s'inspirer du modèle anglais . Il soulignait également que l'informatisation du système de santé permettrait, en premier lieu, d'améliorer la qualité du système de santé, ce qui se traduirait ensuite par des économies.
Les travaux menés par la Cour des comptes ont prolongé très largement le constat dressé par votre commission des finances.
b) Une analyse confortée par le référé de la Cour des comptes sur les systèmes d'information de santé
Le référé transmis par la Cour des comptes à votre commission des finances, sur l'interopérabilité des systèmes d'information en santé (6 ème chambre, référé n° 46485 délibéré le 15 septembre 2006), qui avait pour objet d'apprécier si des progrès en matière d'interopérabilité des systèmes d'information en santé avaient été accomplis aux cours des dernières années, notamment en vue de favoriser la mise en oeuvre du dossier médical personnel (DMP), aboutissait aux constats suivants :
- les conditions nécessaires à l'amélioration de l'interopérabilité des systèmes d'information ne sont pas encore réunies , cette situation étant largement imputable à un défaut de pilotage central ;
- l'interopérabilité requiert des choix techniques qui font défaut : l'absence d'identifiant unique du patient constitue un obstacle majeur à la mise en place du DMP ;
- cette situation résulte, en partie, d'un manque de volonté de partager l'information , ceci n'étant pas suffisamment admis par les acteurs du système de santé, ni dans son principe, ni s'agissant des données à échanger ;
- dans ce cadre, l'Etat n'a pas su organiser un pilotage efficace : d'une part, les responsabilités sont éclatées entre de multiples directions ou structures périphériques au ministère de la santé 43 ( * ) et, d'autre part, les maîtrises d'ouvrage de projets comme le DMP ou la tarification à l'activité (T2A) dans les établissements de santé ne sont pas coordonnées.
La Cour des comptes recommandait donc de renforcer le rôle et les moyens de la mission pour l'informatisation du système de santé (MISS) créée au sein du ministère de la santé et des solidarités. Elle souhaite également une redéfinition des rôles des nombreuses structures existantes , en vue d'une stricte complémentarité avec les moyens d'une MISS renforcée.
L'actualisation des données du référé transmis à votre commission des finances à laquelle la Cour des comptes a procédé dans le cadre de son rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale paru en septembre 2007 a fait apparaitre les faits suivants :
- l'article 25 de la loi du 30 janvier 2007 44 ( * ) a prévu l'utilisation d'un identifiant unique pour tous les systèmes d'information de santé, mais le choix du système d'identification n'a pas encore été concrétisé ;
- la fiabilité de l'identification des professionnels de santé, condition nécessaire à l'échange d'informations, fait encore défaut . En effet, la carte professionnel de santé (CPS), qui remplit cette fonction, est bien diffusée parmi les professionnels de santé libéraux (environ 78 % en moyenne) mais très faiblement dans le secteur hospitalier (4 % toutes catégories confondues et 8 % pour les médecins hospitaliers) . La Cour des comptes relève que ceci résulte de l'absence fréquente de véritable politique de sécurité au sein des établissements de santé et du caractère mal adapté à certains modes de fonctionnement propres à l'hôpital de la carte actuelle. Le décret du 15 mai 2007 relatif à la confidentialité des informations médicales impose toutefois, désormais, l'utilisation de la CPS pour tout accès aux informations médicales à caractère personnel conservées sur support informatique et pour leur transmission par voie électronique ;
- les travaux de normalisation des échanges de données n'ont pas encore abouti ;
- l' atomisation du parc de logiciels des professionnels de santé constitue un frein au développement de l'interopérabilité des systèmes d'information ;
- le respect du secret médical ne constitue pas une contrainte pour les systèmes d'information médicaux au sein de l'hôpital mais en est une pour la médecine de ville, dans la mesure où les échanges d'information ne peuvent y être opérés qu'avec l'autorisation du patient ou son information ;
- les crédits alloués par l'assurance maladie par le biais du fonds d'aide à la qualité des soins de ville (FAQSV) et de la dotation nationale de développement des réseaux (DNDR) n'ont « pas fait progresser de façon significative l'interopérabilité des systèmes d'information des professionnels de santé participant aux réseaux » ;
- le trop grand nombre de structures concernées nuit à l'efficacité du système et fait ressortir une coordination insuffisante au niveau du ministère de la santé. La Cour des comptes critique également le rattachement administratif et budgétaire de la Mission nationale d'appui à l'investissement hospitalier (MAINH) à l'agence régionale de l'hospitalisation de l'Ile-de-France, ainsi que son positionnement auprès du ministre, et non de la direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins (DHOS).
c) La réorientation prônée par votre commission des finances à l'automne 2007
Compte tenu de la sévérité des observations formulées par la Cour des comptes, qui rejoignaient le constat antérieur de votre rapporteur spécial, votre commission des finances avait décidé d'organiser une audition publique des responsables concernés du ministère de la santé, de la jeunesse et des sports, qui s'est tenue le 16 octobre 2007.
Cette audition, de même que l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008, ont permis de faire partager le constat de la nécessité de mener à bien des réformes d'envergure afin de rendre les systèmes d'information de santé enfin interopérables.
La ministre de la santé, de la jeunesse et des sports, Mme Roselyne Bachelot-Narquin, a clairement exprimé, lors de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008, sa volonté, d'une part de « reprendre en main » le chantier du DMP, notamment au regard du constat posé par la mission commune d'audit confiée à l'inspection générale des finances, à l'inspection générale des affaires sociales et au conseil général des technologies de l'information, et d'autre part de mieux piloter les systèmes d'information de santé.
Son directeur de cabinet, M. Georges-François Leclerc, a par ailleurs indiqué, lors de l'audition susmentionnée du 16 octobre 2007, que des réformes de structures seraient menées en 2008, à l'issue de la révision générale des politiques publiques, en évoquant « un souhait très fort de regrouper les opérateurs dès lors que les métiers sont cohérents ». Il a également fait part de la volonté du ministère de ne plus rattacher budgétairement certaines agences, en particulier la mission d'appui à l'investissement hospitalier (MAINH) et la mission d'expertise et d'audit hospitalier MEAH), à l'agence régionale de l'hospitalisation (ARH) d'Ile-de-France.
Votre rapporteur spécial avait alors estimé, suivant les recommandations formulées par le Comité interministériel d'audit des programmes (CIAP) 45 ( * ) , que le financement de ces missions devrait relever de l'Etat, auquel incombe la responsabilité du pilotage stratégique des systèmes d'information de santé. Il considérait, par ailleurs, qu' une clarification plus générale des rôles respectifs de l'Etat et de l'assurance maladie, ainsi que des financements qu'ils supportent, était nécessaire 46 ( * ) .
2. La création d'une agence pour les systèmes d'information de santé partagés (article 35)
a) Le dispositif proposé
L'article 35 du présent projet de loi tend à instituer un nouveau groupement d'intérêt public (GIP), chargé du développement des systèmes d'information de santé partagés .
L'article, qui insère un nouvel article L. 161-36-4-3 au sein du code de la sécurité sociale, est lapidaire, puisqu'il prévoit simplement que ce GIP bénéficiera, pour son financement, d'une participation des régimes obligatoires d'assurance maladie, dont le montant sera fixé par arrêté chargé du ministre chargé de la sécurité sociale.
L'Assemblée nationale a précisé que ce GIP devrait notamment élaborer et mettre en oeuvre un identifiant de santé des bénéficiaires de l'assurance maladie pris en charge par un professionnel de santé ou un établissement de santé ou dans le cadre d'un réseau de santé. En application de l'article L. 1111-8-1 du code de la santé publique, cet identifiant devrait être utilisé :
- dans l'intérêt des personnes concernées et à des fins de coordination et de qualité des soins, pour la conservation, l'hébergement et la transmission des informations de santé ;
- pour l'ouverture et la tenue du dossier médical personnel et du dossier pharmaceutique.
Un décret, pris après avis de la Commission nationale de l'informatique et des libertés, fixera le choix de cet identifiant ainsi que ses modalités d'utilisation.
b) Les regroupements envisagés
L'exposé des motifs du présent projet de loi explicite davantage la portée de cette disposition, qui apparaît largement comme une « accroche » destinée à délivrer un message.
Ce nouveau GIP devrait ainsi regrouper les missions aujourd'hui exercées par trois organismes : le GIP DMP, le GIP carte de professionnel de santé (GIP CPS) et, pour partie, le groupement d'intérêt public pour la modernisation du système d'information hospitalier (GMSIH), au sein de son département « interopérabilité ».
L'exposé des motifs précise que cette création se justifie par la nécessité de disposer d'un opérateur de maîtrise d'ouvrage unique, regroupant l'ensemble des fonctions nécessaires au développement des systèmes d'information de santé partagés. Votre rapporteur ne peut qu'approuver cette analyse, qu'il mène depuis plusieurs années.
La mise en place de ce GIP suppose la conclusion d'une convention constitutive entre les parties concernées, qui devra être approuvée par arrêté.
La ministre de la santé a fait part, lors de l'examen de cet article par l'Assemblée nationale, de sa volonté de reprendre le chantier du DMP et a précisé le rôle qu'elle souhaitait voir cette agence jouer. Votre rapporteur pour avis lui en donne acte et se prononcera sur les résultats, les discours en la matière ayant eu, jusqu'à présent, bien du mal à se concrétiser.
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Les précisions apportées par la ministre
de la santé
« C'est vrai que le manque de coordination et de pilotage des systèmes d'information de santé pose un vrai problème. Afin de les harmoniser, la création de l'agence des systèmes d'information et la désignation d'un opérateur unique représentent une nécessité incontournable. Différentes maîtrises d'ouvrage publiques avaient été créées : le GIP DMP, le GIP CPS, le GMSIH. La nécessité de coordonner ces structures est évidente. C'est la mission de l'agence des systèmes d'information de santé partagés. En relation étroite avec les différents acteurs, l'ASIP va élaborer des normes d'interopérabilité et de sécurité de ces systèmes d'information. Surtout, elle va relancer le projet DMP dont vous m'avez tous parlé. « A mon arrivée, le projet était au point mort, victime d'une crise de crédibilité, de confiance. Un audit - qui a confirmé l'intérêt du projet, sur ce point tout le monde est d'accord - a montré la nécessité de changer d'approche. J'ai mandaté un groupe d'experts qui a créé un consensus autour d'une feuille de route claire que je vous ai présentée en juin dernier : la nature du DMP est clarifiée - il est à la fois personnel et partagé - ; il est repositionné comme un ensemble de services ; sa mise en oeuvre sera recentrée sur l'expérimentation de services sur le terrain, et non comme la simple création d'infrastructure ; un DMP socle avec une présentation basique des données de santé et des services simples sera diffusé progressivement ; simultanément, des projets pilotes vont expérimenter en région de nouveaux services à forte valeur ajoutée - rappel des vaccins, dépistages -, pour les malades et les professionnels de santé ; vision synthétique du parcours de soins ; DMP de l'enfant ; suivi des malades diabétiques ; prise en charge coordonnée des cancers. Enfin, la gouvernance sera plus rigoureuse. « Dans les prochains jours, le conseil d'administration du GIP DMP va nommer un nouveau directeur, chargé d'appliquer cette feuille de route et de préparer la mise en place de l'ASIP au cours des six prochains mois. Le plan d'action de l'ASIP vous sera présenté dès le début de 2009. Bien entendu, l'ASIP fait oeuvre de simplification en fusionnant, en rationalisant. Monsieur le rapporteur, je crois que jamais il n'a été demandé de réduire le budget alloué au projet DMP. L'enjeu est de bien utiliser les crédits. Il faut prévoir le financement, et je serai particulièrement vigilante sur la bonne maîtrise des dépenses ». Source : extrait des débats à l'Assemblée nationale, première séance du vendredi 31 octobre 2008 |
3. La possibilité d'expérimenter un dossier médical enregistré sur clé USB (article 35 bis)
A l'initiative de notre collègue Jean-Pierre Door, et sous le bénéfice de trois sous-amendements présentés par le gouvernement, l'Assemblée nationale a adopté un nouvel article 35 bis qui tend à permettre d'expérimenter, avant la généralisation du DMP, la remise d'un dossier médical implanté sur un dispositif portable d'hébergement de données informatiques - comme une clé USB - à un échantillon de bénéficiaires de l'assurance maladie atteints d'une affection de longue durée.
Le nouveau GIP chargé du développement des systèmes d'information de santé partagés sera chargé d'établir la liste des régions dans lesquelles sera menée cette expérimentation.
Ce dossier ne sera pas créé auprès d'un hébergeur de données de santé à caractère personnel et ne s'intégrera pas dans le portail du DMP, prévu par l'article L. 161-36-3-1 du code de la sécurité sociale. Un décret fixera les modalités d'application de ces dispositions et garantira notamment la confidentialité de ces dossiers.
Cet article précise également que les dispositions sanctionnant les patients et les professionnels en cas de refus d'utilisation du DMP entreront en vigueur lorsque la généralisation du DMP sera possible, ce qui est une précision de bon sens.
Votre rapporteur pour avis considère que cette expérience concrète de DMP pourrait être utile et faire prendre conscience de l'intérêt de ce dispositif. Il y est donc favorable.
4. La création d'une nouvelle agence d'appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux (article 41)
a) Une agence qui se substitue à trois structures existantes
L'article 41 du présent projet de loi de financement prévoit, par ailleurs, la création d'une nouvelle agence nationale d'appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux. Celle-ci prendra la forme d'un GIP constitué entre l'Etat, l'union nationale des caisses d'assurance maladie, la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie et les fédérations représentatives des établissements de santé et médico-sociaux.
Sa mission consistera, selon le texte du projet de loi, à appuyer l'amélioration du service rendu au patient, à moderniser la gestion et à maîtriser les dépenses dans ces établissements.
L'exposé des motifs est à cet égard plus explicite que le texte de l'article, puisqu'il est précisé que cette agence aura pour missions :
- l'élaboration et la diffusion des outils permettant aux établissements de santé et médico-sociaux d'améliorer leur performance, et le suivi de leur mise en oeuvre ;
- la fourniture d'un appui et d'un conseil opérationnel aux établissements ;
- la contribution à l'élaboration d'une stratégie et d'objectifs d'efficience, ainsi qu'à la mise en oeuvre d'un système de pilotage de la performance.
Votre rapporteur pour avis vous proposera donc un amendement précisant les missions de cette agence à la lumière de l'exposé des motifs et lui permettant de procéder à des audits de la gestion des établissements, comme c'est aujourd'hui le cas pour la mission d'expertise et d'audit hospitalier (MEAH), à laquelle elle se substitue notamment
En effet, cette agence remplacera le GMSIH - dont les références législatives sont abrogées -, ainsi que la MAINH et la MEAH.
Ce GIP sera soumis aux dispositions communes à l'ensemble des GIP, sous réserve des dispositions suivantes :
- son directeur général sera nommé par arrêté des ministres chargés de la santé, de la sécurité sociale et de la solidarité ;
- outre les personnels mis à sa disposition, le groupement pourra employer des agents régis par le statut général des fonctionnaires ainsi que des médecins, des odontologistes et des pharmaciens en position d'activité, de détachement ou de mise à disposition. Il pourra également employer des agents contractuels de droit public et de droit privé, avec lesquels il pourra conclure des contrats à durée déterminée ou indéterminée.
b) Des ressources comprenant notamment des dotations versées par l'assurance maladie, la CNSA et l'Etat
Le nouvel article L. 6113-10-2 du code de la sécurité sociale précise que les ressources de cette nouvelle agence seront notamment - ce qui implique que cette liste n'est pas exhaustive - constituées par :
- une dotation des régimes obligatoires d'assurance maladie dont le montant est fixé chaque année par arrêté des ministres chargés du budget, de la santé et de la sécurité sociale ;
- une dotation versée par la CNSA ;
- des subventions de l'Etat, des collectivités publiques, de leurs établissements publics, de l'Union européenne ou des organisations internationales ;
- des ressources propres, dons et legs.
c) Les modalités de transition prévues avec les organismes existants
Le II de l'article 41 précise les dispositions transitoires.
Les droits et obligations contractés par l'ARH d'Ile-de-France pour le compte de la MEAH et de la MAINH seront transférés à l'agence nationale d'appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux à la date de publication de l'arrêté d'approbation de sa convention constitutive, de même que les droits et obligations contractés par le GMSIH. Ces transferts seront effectués à titre gratuit et ne donneront lieu ni à imposition ni à rémunération, ce qui est d'usage.
Il est également prévu que la dotation versée en 2009 par l'assurance maladie soit minorée des montants versés à ces agences par le FMESPP en 2009, ce qui est cohérent.
Il est enfin précisé que les applicables au GMSIH demeurent en vigueur jusqu'à la date de publication de l'arrêté d'approbation de la convention constitutive de cette nouvelle agence. L'Assemblée nationale a adopté un amendement de précision présenté par notre collègue député Jean-Pierre Door, « pour éviter une éventuelle sanction pour « incompétence négative » du législateur ». Cet amendement, qui visait à prévoir que la date de publication de l'arrêté d'approbation de la convention constitutive devrait intervenir avant le 1 er janvier 2012, s'insère toutefois mal dans le texte de l'article 41 et devra faire l'objet d'une modification rédactionnelle. En outre, le délai proposé est trop long et incohérent par rapport aux autres données de cet article : il devrait donc être ramené au 1 er janvier 2010. Votre rapporteur pour avis vous proposera donc un amendement en ce sens.
d) La position de votre rapporteur pour avis
Votre rapporteur pour avis approuve les dispositions de cet article, qui donne suite à ses recommandations , en permettent un regroupement des différentes structures aujourd'hui éparpillées et en mettant fin au rattachement budgétaire de certaines structures à l'ARH d'Ile-de-France.
Il juge toutefois nécessaire de préciser les missions de cette agence et, par coordination, d'abroger les références actuelles à la MAINH et à la MEAH , à compter de la publication de l'arrêté d'approbation de la convention constitutive de la nouvelle agence. Il vous proposera donc des amendements en ce sens.
* 42 Jean-Jacques Jégou, « Informatisation dans le secteur de la santé : prendre enfin la mesure des enjeux », rapport d'information n° 62 (2005-2006).
* 43 Outre la direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins (DHOS) du ministère de la santé, interviennent sur ces domaines ou projets : la mission pour l'informatisation du système de santé (MISS), la mission nationale d'appui à l'investissement hospitalier (MAINH), l'agence technique de l'information sur l'hospitalisation (ATIH), le groupement d'intérêt public carte professionnel de santé (GIP CPS), le groupement d'intérêt économique (GIE) Sesam-Vitale, le groupement pour la modernisation du système d'information hospitalier (GMSIH), le GIP DMP...
* 44 Loi n° 2007-127 du 30 janvier 2007 ratifiant l'ordonnance n° 2005-1040 du 26 août 2005 relative à l'organisation de certaines professions de santé et à la répression de l'usurpation de titres et de l'exercice illégal de ces professions et modifiant le code de la santé publique.
* 45 Avis du 18 septembre 2007 sur le programme « Offre de soins et qualité du système de soins » de la mission « Santé ». Se reporter sur ce point au rapport pour avis précité n° 73 (2007-2008) de votre rapporteur spécial sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008.
* 46 Se reporter sur l'ensemble de ces questions au rapport d'information n° 35 (2007-2008) de votre rapporteur pour avis : « Systèmes d'information de santé : le diagnostic est posé, le traitement s'impose ».